SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Lizari Juani Putri

Tempat/tanggal lahir : Tembilahan/ 02 juni 1993

Alamat rumah : JL. Pelajar No. 34, rt/rw: 002/017, kel: Langgini, Kec:
Bangkinang Kota, Kab: Kampar, Prov: Riau

Pekerjaan : Dokter

Unit Kerja : RS Tandun PT Nusa Lima Medika

Alamat Kantor : Desa Talang Danto, Kec. Tapung Hulu

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memiliki tempat

praktek sebagai Dokter Internsip di RS Tandun PT Nusa Lima Medika, Puskesmas
Suka Ramai dan Puskesmas Tapung.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bangkinang, November 2021

Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

(dr...........................................)