Anda di halaman 1dari 1

REKAPITULASI PELAYANAN

KLAIM PELAYANAN KB
FKTP :
BULAN : JANUARI TAHUN : 2020
PELAYANAN KB
NOMOR ALAMAT NO TELEPON/ SUNTIKAN IUD/IMLAN
N NAMA TANGGAL JUMLAH
IDENTITAS PESERTA HP KB MOP/
O PESERTA PELAYANAN TAGIHAN
BPJS YANG PEMASANGAN PENCABUTAN VASEKTOMI
KEBERAPA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Makassar, 31 Januari 2020

……………………………….
Pimpinan FTKP

Anda mungkin juga menyukai