KLAIM PELAYANAN KB
FKTP :
BULAN : JANUARI TAHUN : 2020
PELAYANAN KB
NOMOR ALAMAT NO TELEPON/ SUNTIKAN IUD/IMLAN
N NAMA TANGGAL JUMLAH
IDENTITAS PESERTA HP KB MOP/
O PESERTA PELAYANAN TAGIHAN
BPJS YANG PEMASANGAN PENCABUTAN VASEKTOMI
KEBERAPA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
……………………………….
Pimpinan FTKP