= PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. MOEWARDI

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK & MEDIKOLEGAL
Jl. Kol. Soetarto 132 Surakarta 57126 Telp. (0271) 637415 Fax. 637412

SURAT PENGANTAR JENAZAH

Bersama ini diserahkan jenazah almarhum/ almarhumah Kepada Instalasi Kedokteran
Forensik & Medikolegal RSUD. Dr. Moewardi Surakarta dengan Surat Keterangan
Kematiannya.

Nama : …………………………………… No. RM : ………………………...

Umur : ……………………… tahun. Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan
Warga Negara : ………………………………….. Agama : ………………………...
Alamat : …………………………………………………………………………………

Yang meninggal pada hari ………… tgl/bln/thn ………………….. pkl …………………….....

Setelah dirawat di ……………………. mulai dari tgl/bln/pkl …………………………………..
Sampai dengan tgl/bln/thn/pkl ……………………………………………………………………..
*) Keterangan: * Perlu / tidak perlu di otopsi
* Mempunyai / tidak mempunyai keluarga
* Boleh / tidak boleh dimandikan di rumah

Mohon untuk mendapatkan perawatan dan penyelesaian selanjutnya.

Diterima padatgl/bln/thn/pkl ……………………………………………………………………......

Yang menerima Yang menyerahkan.

…………………………………. …………………………
td tgn & nama lengkap td tgn & nama lengkap

Dibuat rangkap 2 lembar.

1. Untuk Instalasi Kedokteran Forensik & Medikolegal
2. Untuk ditempel di Rekam Medik

*) Coret yang tidak perlu