Peran Dan Fungsi Verifikator Internal

Dalam Pencegahan Fraud serta

Dispute Klaim
 OUTLINE
1. Tugas dan Kompetensi Verifikator Internal
2. Pencegahan Fraud
3. Penyelesaian Dispute Klaim
4. Keseimpulan
 Kompetensi Verifikator Internal
1. Memahami Sistem INA-CBG
2. Memahami Koding (ICD-10 dan ICD 9CM)
3. Lebih baik yang berlatar belakang medis (Perawat atau Dokter)
4. Menguasai Regulasi terkait implementasi JKN
 Bisnis Proses
Potensi FRAUD/
Potensi DISPUTE
Pelayanan Verifikator Internal

Rekam Medis Proses Klaim

E-Klaim
(Resume) Resume

Instalasi Rekam
Medis Vedika

Vidi
Vclaim (logic Verifikasi
terstandart)
 Mengapa ada Potensi Fraud dalam
JKN?

Penyebab fraud (Shahriari, 2001) :

1.Ketidakseimbangan antara
sistem layanan kesehatan dan
beban layanan kesehatan
2.Penyedia layanan tidak
memberi insentif yang
memadai
3.Kekurangan pasokan peralatan
medis
4.Inefisiensi dalam sistem
5.Kurangnya transparansi dalam Adanya peluang Pemahaman yang belum
fasilitas kesehatan baik ttg kapitasi & INA CBG
6.Tenaga medis bergaji rendah Ketidaktahuan
Belum ada sistem/upaya
7.Faktor budaya Belum ada sanksi pencegahan fraud
 Pelaku Kejadian Fraud
Sesuai dengan Permenkes 36 Tahun 2015 :
1. Kejadian fraud oleh peserta PESERTA

2. Kejadian fraud oleh penyelenggaran program dalam

hal ini petugas BPJS Kesehatan atau pembayar
asurasi lain/asuransi private PROVIDER
JKN BPJS

3. Kejadian fraud oleh pemberi pelayanan kesehatan

(pemberi pelayan kesehatan seperti dokter, perawat,
farmasis, atau lainnya) atau Institusi pelayanan
PENYEDIA
OBAT &

kesehatan, institusi penelitian kesehatan)

ALKES

4. Kejadian fraud oleh penyedia obat dan alat kesehatan

 Potensi Kecurangan di
FKRTL
NO TIPE FRAUD
Upcoding
1 Upcoding  Tindakan yang ditagihkan tidak sesuai dengan
2 Type of room change diagnosa DPJP/laporan operasi
 Penentuan kode diagnosa utama tidak sesuai dengan
3 Unnecessary treatment kondisi pasien
4 No Medical Value  Penambahan diagnosis/prosedur yang tidak sesuai
dengan kondisi riil
5 Service Unbundling or Fragmentation
6 Phantom Prosedur
7 Standard of care
8 Cancelled Service
9 Readmisi
Phantom Biling
10 Phantom Billing Data tidak sesuai antara yang terdapat dalam Rekam Medis
11 Inflated Bills dengan data pengajuan klaim. Pasien tidak di rawat inap
ditagihkan menjadi rawat inap
12 Repeat billing
13 Length of Stay
14 Cloning
15 Penggunaan Ventilator berlebih
16 Iur Biaya
17 Self Referral
TOTAL
Kegiatan Pencegahan Fraud
di FKRTL (1)
Manajemen Rumah Sakit
• Membentuk Tim Anti-Fraud dalam JKN
• Penguatan tim verifikator/investigator/auditor
internal pada SPI
• Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap
pelaksanaan SPO/PPK/CP
• Membentuk Tim Edukasi kepada pasien dan tenaga
kesehatan
• Membuat kebijakan prosedur dan pengendalian
efektif untuk menghalangi, mencegah, mengetahui,
melaporkan dan memperbaiki potensi Fraud
• Memberlakukan sistem remunerasi berbasis kinerja
untuk pembagian jasa
• Evaluasi pembiayaan dan mutu pelayanan post-claim
memanfaatkan data SIMRS dan feedback klaim
 Tim Anti-Fraud di Rumah Sakit

KETUA

SEKRETARIS

KOMITE PEREKAM
SPI KODER FARMASI DLL
MEDIK MEDIK

Membentuk Tim Anti-Fraud di setiap RS, yang

terdiri dari unsur SPI, Komite Medik, Perekam
Medik, Koder, dan unsur lain yang terkait
 Kegiatan Pencegahan Fraud
di FKRTL (2)

Dokter
• Edukasi tentang langkah-langkah pencegahan dan
sanksi Fraud
• Memberikan pemahaman mengenai sistem
pembiayaan dalam JKN dan penggunaan sistim
coding yg berlaku
• Menyusun dan meningkatkan ketaatan dalam
implementasi SPO/PPK/CP
• Menulis dan memberikan resume medis secara
benar, jelas, lengkap dan tepat waktu
Kegiatan Pencegahan Fraud
di FKRTL (3)
Koder
a) Edukasi tentang potensi fraud serta
upaya pencegahannya
b) Pelatihan dan edukasi coding yang
benar
c) Penyesuaian beban kerja koder dengan
jumlah tenaga dan kompetensinya.
d) Meningkatkan interaksi petugas koder
dengan DPJP atau staf klinis dalam
memastikan diagnosis dan prosedur
 Strategi Pencegahan Fraud
di Fasilitas Kesehatan (1)
Pencegahan dilakukan secara sistemik, terstruktur dan komprehensif
dengan melibatkan seluruh sumber daya manusia di rumah sakit

Tujuan Umum :
Menghindari terjadinya penyimpangan dalam pelaksanaan
Program Jaminan Kesehatan Nasional

Tujuan Khusus
• Mengidentifikasi kegiatan yang beresiko tinggi menjadi tindakan
kecuranan atau penyalahgunaan dari regulasi maupun sistem yang
ada dalam implementasi JKN
• Mencegah pelaku potensial melakukan penyimpangan dalam
pelaksanaan JKN untuk mendapatkan keuntungan
• memperkuat pengendalian di internal faskes
Tugas Tim Anti-Fraud :
 Mensosialisasikan perubahan dan budaya
kerja yang baru yang berorientasi pada
kendali mutu dan kendali biaya
 Mendorong pelaksanaan Good Corporate
dan Good Clinical Governance
 Melakukan upaya pencegahan fraud
 Monitoring dan evaluasi
 Pelaporan

Dalam melakukan tugasnya, Tim Anti Fraud

bekerjasama dengan BPJS Kesehatan
 PENANGANAN FRAUD
SEBELUM TIM BERSAMA SESUDAH TIM BERSAMA

BPJSK

KECUR
KPK ANGA DINKES Tim Bersama dlm Penanganan
Kecurangan JKN
KECURANGAN
N

KEMKES
 Tim Ber sama Penanganan
Kecurangan JKN

Pokja Pencegahan Pokja Deteksi Pokja Penyelesaian

• menyusun pedoman
- menyusun pedoman deteksi • menyusun pedoman
pencegahan kecurangan
kecurangan dalam JKN yang penyelesaian kecurangan
JKN yang harus
mencakup tata cara pertukaran data, dalam JKN yang
dilakukan oleh fasilitas
analisis data yang berpotensi mencakup tingkatan
kesehatan
kecurangan dalam JKN dan kecurangan, tata cara
• Mengkoordinasikan
mekanisme tindak lanjut penyelesaian, dan sanksi
pakar/ahli dan atau
- Mengkoordinasikan pakar/ahli dan yang akan diterapkan
instansi terkait yg
atau instansi terkait yg diperlukan • Mengkoordinasikan
diperlukan dlm
dalam rangka penyusunan pakar/ahli dan atau
pedoman pencegahan
pedomandeteksi kecurangan dalam instansi terkait yg
kecurangan JKN
JKN diperlukan dalam rangka
- melakukan deteksi awal atas data penyusunan pedoman
yang berpotensi kecurangan dalam penyelesaian kecurangan
JKN sebagai dasar pelaksanaan dalam JKN
piloting
 MEKANISME
PENYELESAIAN DISPUTE
KLAIM INA-CBG
Dasar Hukum
Permenkes No. 28 Tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN
Permenke No. 5 Tahun 2016 Tentang Penyelenggaraan Klinis (Clinical
Advisori)
SE Direktur Pelayanan BPJS Kesehatan No.51 Tahun 2016 Tentang
Penatalaksanaan Penyelesaian Dispute Klaim
 PMK No. 28 Tahun 2014
BAB. VII
Monitoring, Evaluasi dan Penanganan Keluhan
 Dasar Masalah
Masalah
Administratif

Masalah Jenis Perbedaan

Perawatan persepsi
tentang ICD

Masalah Medis
Tahapan Penyelesaian Masalah

Tim Monev Pusat & Kemkes

Tim Monev Profinsi

Tim Monev Kab/Kota

Cara musyawarah
 SE Direktur Pelayanan BPJS Kesehatan
Nomor 51 Tahun 2016
TTG Penatalaksanaan Penyelesaian Dispute Klaim

Jenis Dispute Kantor Cabang Divisi Regional Kantor Pusat

Waktu (hari kerja)

Dispute Koding 5 hari 5 hari 14 hari

Dispute Medis 14 hari 14 hari 21 hari

Kesimpulan
1. Sebelum melakukan koding sebaiknya dilakukan evaluasi diagnosis
yang akan dikoding
2. Tetapkan kode sesuai dengan aturan koding yang berlaku
3. Lakukan analisis post klaim
4. Lakukan sosialisasi koding secara internal
TERIMA
KASIH

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

Untuk Indonesia yang lebih sehat

24