POTENSI

FRAUD DI
RUMAH SAKIT
dr. Immanuel Natanael Tarigan
BINTEK TERPADU RUMKIT TNI AD
Dasar Hukum

• Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 76 Tahun 2016

Tentang Pedoman Dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional

• Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 16 Tahun 2019

Tentang Pencegahan dan Penanganan Kecurangan (Fraud) serta Pengenaan
Sanksi Administrasi terhadap Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan
Program Jaminan Kesehatan
 Pasal 95
Ketentuan lebih lanjut mengenai
upaya pencegahan dan penanganan
Kecurangan (fraud) dan pengenaan
sanksi administrasi diatur dalam
Peraturan Menteri
Kep Bersama Menkes,
Dirut BPJS Kes, Ketua
KPK Nomor
HK.03.01/Menkes/347/201
7, Nomor SPJ-121/01-
55/07/2017, dan Nomor PERMENKES
245 Tahun 2017 tentang
Tim Bersama Penanganan NO 16 TAHUN 2019
Kecurangan (Fraud) Dalam
Pelaksanaan Program
Jaminan Kesehatan
Nasional

Mencabut Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 36

Tahun 2015 tentang Pencegahan Kecurangan
(Fraud) Dalam pelaksanaan Program Jaminan
Kesehatan pada Sistem Jaminan Sosial Nasional
 PERMENKES NO 16 TAHUN 2019 TTG PENCEGAHAN DAN PENANGANAN KECURANGAN
(FRAUD) SERTA PENGENAAN SANKSI ADMINISTRASI TERHADAP KECURANGAN (FRAUD)
DALAM PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

Tindakan yang dilakukan dengan

sengaja untuk mendapatkan
keuntungan finasial dalam Program
DEFINISI FRAUD Jaminan Kesehatan dalam sistem
jaminan sosial nasional melalui
perbuatan curang tidak sesuai
dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
 SISTEM PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD)

1.BPJS Kesehatan
1. Penyusunan kebijakan dan pedoman
2.Dinkes pencegahan kecurangan (fraud)
Kab/Kota 2. Pengembangan budaya pencegahan
kecurangan (fraud)
3.FKRTL yang 3. Pengembangan pelayanan kesehatan
bekerjasama dg • MEMBANGUN berorientasi kendali mutu dan
kendali biaya
BPJS SISTEM
4. Pembentukan tim pencegahan
Kesehatan kecurangan

6
 N FRAUD
ELEME
KESENGAJAAN

TIDAK SESUAI KEUNTUNGAN

KETENTUAN FINANSIAL

KERUGIAN PIHAK
TERTENTU
PIHAK YANG MELAKUKAN KECURANGAN (FRAUD)

Fasilitas
Kesehatan atau Penyedia Obat Pemangku
Peserta BPJS BPJS
Pemberi dan Alat Kepentingan
Kesehatan Kesehatan
Pelayanan Kesehatan lainnya
Kesehatan

8
 Titik Potensi Fraud
Di RS

1. Eligibility Profil kelas/tipe RS, kompetensi, SIP, STR,

2. Surat Rujukan sarana prasarana, spesialisasi/ Tempat
3. Prosedur lainnya kekhususan, jam poli
Praktek,
spesialisasi

Prosedur
Canggih, Alkes,
Pely. Top UP/
Non CBG

Pembayaran Koding Klaim

Berlebih INA CBG

Obat
 FRAUD PADA RS

1. memanipulasi diagnosis dan/atau tindakan;

2. penjiplakan klaim dari pasien lain (cloning);
3. klaim palsu (Phantom billing);
4. penggelembungan tagihan obat dan/atau alat kesehatan (Inflated bills);
5. pemecahan episode pelayanan sesuai dengan indikasi medis tetapi tidak sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan;
6. pemecahan episode pelayanan yang tidak sesuai dengan indikasi medis (services unbundling or
fragmentation);
7. rujukan semu (self-referals);
8. tagihan atau klaim berulang (repeat billing);
 FRAUD PADA RS

1. memperpanjang lama perawatan (prolonged length of stay);

2. memanipulasi kelas perawatan (manipulation of room charge);
3. menagihkan tindakan yang tidak dilakukan ;
4. melakukan tindakan pengobatan yang tidak sesuai dengan indikasi medis ;
5. admisi yang berulang (readmisi);
6. menarik biaya dari Peserta tidak sesua i dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
7. memberi dan/atau menerima suap dan/atau imbalan terkait dengan Jaminan Kesehatan;
8. memalsukan Surat Izin Praktek Tenaga Kesehatan dan Surat Izin Operasional Fasilitas
Kesehatan.
 PENCEGAHAN KECURANGAN PADA
PELAYANAN RUMAH SAKIT Pencegahan
Kecurangan
dilakukan di
Pelayanan Administrasi Setiap Titik
Layanan
 Eligibilitas Peserta terkoneksi data
kependudukan Kemendagri
Pasien Datang  Pengembangan Eligibilitas dengan sidik jari
 Aplikasi Eligibilitas tersentralisasi  Konfirmasi pada Peserta
 Customer Visit
Surat Rujukan Elektronik
Pemeriksaan Dokter/Pemeriksaan
Penunjang

Terbukti Kecurangan Pasca Klaim Pengajuan Klaim RS

 Teguran Lisan  Audit Klaim unit pelayanan  Verifikasi Internal

 Teguran Tertulis  Analisis Data Utilisasi  Aplikasi Verifikasi
 Pemberhentian  Deteksi Kecurangan  Early Warning System
 Pemecatan  Audit Internal verifikasi
 Pengembalian kerugian  Audit Eksternal  Pengembangan E-Claim

12
 • Verifikasi
Layanan resume medis
Pasien • Verifikasi kode

Analisis
fraud

Pengajuan
Klaim Alur Kerja Tim
Fraud
(simplifikasi)
 Alur Kerja Tim Fraud (simplifikasi)

Analisis Konfirmasi pada

Alarm oleh
Keseluruhan Klaim Analisis Tim Fraud pemberi layanan Keputusan Tim
Verifikator/Koder
(per TXT) (DPJP)
Contoh analisia klaim:

1. Penulisan kode diagnosis yang berlebihan/upcoding

2. Admisi yang berulang/readmisi
3. Pemecahan episode pelayanan/service unbundling or fragmentation
4. Menambah panjang waktu penggunaan ventilator
5. Severity level III
6. Indikasi rawat inap (indikasi LOS <2 hari) kecuali pelayanan kemoterapi dan
Radioterapi
 Potensi Readmisi

Secara sistem Jarak pasien pulang antara Admisi

sebelumnya dengan admisi selanjutnya kurang dari 7
hari maka akan terindikasi potensi readmisi 
diperlukan konfirmasi resume medis kepada DPJP
terkait, untuk mengetahui perjalanan penyakit
pasien.

04/11/2021 16
Kesimpulan

• Saat ini masih belum ada panduan teknis mengenai batasan fraud

• Diperlukan sistem yang dibangun di rumah sakit  bagian dari upaya pencegahan fraud

• Melakukan evaluasi “potensi” fraud secara berkala

• Membentuk budaya anti fraud

THANK
S!