PELAKSANAAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

OLEH BPJS KESEHATAN

Unit Kerja
PT. Askes Indonesia (Persero)
Jl. Letjen. Soeprapto - Cempaka
PT. Askes (Persero) Putih Jakarta Pusat, Indonesia -
10510
 SOSIALISASI
BPJS
Pengantar
Kepesertaa
n Iuran
Manfaat Jaminan
Kesehatan
Alur Pelayanan

PT. Askes (Persero)

 I

PENGANT
AR

PT. Askes (Persero)

 JAMSOST • Tenaga kerja swasta;
KONDISI SBLM 1 EK ASKES • PNS/Pensiunan/PK/ Veteran &
TASPEN Kel;
JANUARI 2014 ASABRI • Tabungan asuransi PNS;
• TNI/POLRI/PNS Kemenhan & Kel.
 Jaminan sosial baru mencakup sebagian kecil masyarakat
 Belum mampu memberikan perlindungan yang adil dan memadai
Perlu
SJSN(SISTEMJAMINANSOSIALNASIONAL)

Sikronisasikan berbagai bentuk jaminan sosial

Menjangkau kepesertaan yang lebih luas serta
memberikan
manfaat yang lebih besar bagi peserta
4
BPJS
 PEMBENTUKAN BADAN PEYELENGGARA
JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN

UU nomor 40 tahun UU nomor 24 tahun 2011

2004 Sistem Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial Jaminan Sosial
Nasional
Program jaminan sosial :
Jaminan Kesehatan
Jaminan Kecelakaan Kerja
Jaminan Hari Tua Transformasi
Jaminan Pensiun PT Askes
Jaminan Kematian (Persero)
menjadi BPJS
Kesehatan
Diawali dengan program
jaminan kesehatan JAMINAN
(penjelasan psl 14 ayat KESEHATA
(1) N
Health Insurance NASIONAL
 1 Januari 1 Juli 2029
PT ASKES 2014 2015
Jamkesmas BPJS
Kes
Kemk
Jkes
es
Kemhan
TNI, BPJS
POLRI BPJS BPJS Ketena
PT Ketenagakerjaan
Ketenagakerjaan ga
Jamsostek JKK, Jkem, JHT, JP kerjaan

PT PT
TASPEN TASPEN

PT ASABRI PT ASABRI

8
 DASAR
HUKUM

1. UU nomor 40 Tahun 2004 : SJSN

2. UU nomor 24 Tahun 2011 : BPJS
3. PP No. 101 Tahun 2012 :
Penerima Bantuan Iuran (PBI)Jaminan
Kesehatan
4. PERPRES RI No. 12 Tahun 2013 : Jaminan
Kesehatan
 Sistem Jaminan Sosial
Nasional
3 Azas 5 Program 9
Kemanusiaan Jamina Prinsip Kegotong-royongan
n Nirlab
Manfaa Kesehata
a
t n
Keterbukaa
n Kehati-hatian
Keadilan sosial Jamina Akuntabilitas
bagi n Kecelakaan Portabilitas
seluruh Kerja Kepesertaan wajib
rakyat Jaminan Dana amanat
Hasil pengelolaan
Hari Tua dana digunakan
Indonesi seluruhnya untuk
Jamina
a pengembangan
n Pensiun program dan sebesar-
besarnya untuk
Jamina kepentingan peserta
n
PT. Askes (Persero)
Kematia
 PERTANYAANNYA: SIAPAKAH
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS)
KESEHATAN?
Jawabannya: PT Askes (Persero) yang
BERTRANSFORMASI Menjadi BPJS Kesehatan Per 1
2013 2014 Januari
- CAKUPAN
2014
2019 SEMESTA
2019

ASKE
S PRIVATE
Badan Hukum Badan Hukum PUBLIK
Di bawah Menteri BUMN Langsung Bertanggung Jawab Kepada
Semula Hanya Untuk
PRESIDEN
Jaminan Kesehatan PNS dan
Pensiunan TNI/POLRI + Prts Untuk Mengelola Jaminan Kesehatan
Kem + Vet SELURUH RAKY
PT. Askes AT INDONESIA
(Persero)
 I
I
KEPESERTAAN JAMINAN
KESEHATAN

PT. Askes (Persero)

 Pengertian Peserta & Manfaat

• Peserta adalah setiap orang, termasuk

orang asing yang bekerja paling singkat
6 (enam) bulan di Indonesia, yang
telah membayar iuran
• Manfaat adalah faedah jaminan
sosial yang
menjadi hak Peserta dan/atau yang
menjadi hak Peserta dan/atau
anggota keluarganya
 Peserta Jaminan
Kesehatan Peserta
Jaminan
Kesehatan
Bukan Penerima Penerima
Bantuan Iuran Bantuan
(PBI) Iuran (PBI)
Pekerj Pekerj Bukan Orang Tidak
Fakir
Penerima
a Penerim
a Pekerj Mampu
a a Miskin
Upah Bukan
Upah

1. PNS (Pusat & 1. Investor

Daerah)
2. TNI
2. Pemberi Kerja
3. POLRI 3. Penerima Pensiun
4. Pejabat Negara 4. Veteran
5. Pegawai Pemerintah
Non PNS 5. Perintis K
6. Pegawai Swasta 6. Tidak termasuk 1- Kepesertaan
7. Tidak termasuk 1-6 5
PT. Askes (Persero) Bersifat
 Peserta Jaminan
Kesehatan
Anggota
Keluarga
Anak kandung, anak tiri
Isteri/Suami yang dan/atau anak angkat
sah dari yang sah dari peserta
peserta

Belum pernah Belum berusia 21 th atau

menikah atau belum berusia 25 th
tidak mempunyai yang masih melanjutkan
penghasilan pendidikan formal
sendiri

PT. Askes (Persero)

1. Jumlah peserta dan anggota keluarga yang
ditanggung oleh kesehatan paling
jaminan banyak 5 (lima)
orang.
2. Peserta yang memiliki jumlah keluarga lebih dari
5 (lima) orang termasuk peserta, dapat
mengikutsertakan anggota keluarga yang lain
dengan membayar iuran tambahan.
 II
I
IURA
N

PT. Askes (Persero)

 Pengertian
Iuran
Iuran Jaminan Kesehatan adalah
sejumlah uang yang dibayarkan secara
teratur oleh Peserta, Pemberi Kerja dan/
atau Pemerintah untuk program
Jaminan Kesehatan dl .
 IURA
N
• Dibayar
PB oleh KLS III : Rp
pemerintah 19.225,-
I

Pekerja • Dibayar oleh PNS: 3% + 2 %

Penerim Pemberi Kerja dan BU : 4% + 0,5%
a Upah Pekerja 4% + 1% (JULI
15)

Pekerja • Dibayar oleh KLS III : Rp

Bukan peserta 25,500,- II :
Penerima yang bersangkutan Rp 51,000,-
I : Rp 80,000,-
Upah (BPJS
Mandiri
PT. Askes (Persero)
 BESARAN IURAN NON
SARARAN
PESERTA
PBI
PROSENTASE
KONTRIBUSI
Keterang
an
UPAH
PNS/TNI/POLRI/PE 5 2% OLEH DARI GAJI
N % PNS/TNI/POLRI/PENSIU POKOK
SIUNAN NAN DAN
3% OLEH PEMERINTAH TUNJANGAN
PEKERJA PENERIMA 4,5 4% PEMBERI KERJA
UPAH % DAN
5 0,5% PEKERJA
% PER 1 JULI 2015
4% PEMBERI KERJA
DAN
PEKERJA BUKAN NILAI 1%
1. RpPEKERJA 1. Ranap kelas
PENERIMA UPAH NOMINA 25,500,- 3
L 2. Rp 2. Ranap kelas
Catatan: 51,000,- 2
Batas atas upah (ceiling wage) untuk pekerja penerima
3. Rp upah swasta ditetapkan 2 kalikelas
3. Ranap PTKP-
K1 (Rp 4.725.000,-) sedangkan Batas bawah upah adalah UMK di masing-masing kabupaten
80,000,- 1 27
 PEMBAYARAN IURAN

Bagi Pekerja Penerima Upah Non

Pemerintah
• Badan Usaha dan badan lainnya mendaftarkan langsung kepada
BPJS Kesehatan
• Mengisi formulir di Kantor BPJS Kesehatan
• Pembayaran ke Bank persepsi yang bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan (transfer)
• Pembayaran iuran bulanan dibayarkan paling lambat tanggal 10
bulan berjalan melalui bank persepsi yang bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan, apabila tanggal 10 (sepuluh) jatuh
pada hari libur, maka iuran dibayarkan pada hari
kerja berikutnya.
• Iuran Jaminan Kesehatan dapat dibayarkan untuk lebih dari 1
(satu) bulan yang dilakukan di awal.

PT. Askes (Persero)

 LAIN-
• LAIN
TAMBAHAN IURAN JAMINAN KESEHATAN BAGI PEKERJA YANG MEMILIKI ANGGOTA
KELUARGA LEBIH DARI 5 (LIMA ) ORANG
» Iuran Jaminan kesehatan bagi anggota keluarga yang lain dibayar
oleh peserta
» Besar iuran Jaminan Kesehatan bagi anggota keluarga yang
lain sebesar 1% (satu persen) dari gaji atau upah peserta
pekerja penerima upah per orang per bulan

• JIKA TERJADI KETERLAMBATAN PEMBAYARAN IURAN ATAU MENUNGGAK

PEMBAYARAN IURAN MAKA APABILA DALAM KURUN WAKTU 45 HARI SEJAK
PELUNASAN, PESERTA SAKIT DAN HARUS RAWAT INAP MAKA DIKENAKAN DENDA
PELAYANAN
• BESARAN DENDA PELAYANAN ADALAH 2,5 % DARI TARIF INA CBGs DIKALIKAN
DENGAN JUMLAH BULAN MENUNGGAK
 I
V
MANFAAT JAMINAN
KESEHATAN

PT. Askes (Persero)

Manfaat Jaminan
Kesehatan
Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan
promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan
medis habis pakai sesuai dengan indikiasi medis yang diperlukan

1. Manfaat Medis yang tidak terikat dengan besaran iuran yang

dibayarkan
2. Manfaat non medis yang ditentukan berdasarkan skala
besaran
iuran yang dibayarkan, termasuk didalamnya manfaat
akomodasi

Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas

kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS
Kesehatan

PT. Askes (Persero)

Pelayanan Kesehatan Yang
Dijamin
Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama (RJTP dan
RITP)

Pelayanan Kesehatan Rujukan

Tingkat Lanjutan (RJTL dan
RITL)

Pelayanan Kesehatan Lain

yang ditetapkan oleh Menteri
PT. Askes (Persero)
 Cakupan
Pelayanan

Yan Kes RJ Tk Pertama (PPK 1/Klinik Pratama)

 Administrasi pelayanan termasuk pemberian rujukan;

 Pelayanan promotif dan preventif;
 pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
 Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;
 Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
 Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis;
 Ambulan
 Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama;
 Gula Darah Sewaktu
 pemeriksaan darah sederhana (Hemoglobin, apusan darah tepi,
trombosit, leukosit, hematokrit, eosinofil, eritrosit, golongan
darah, laju endap darah, malaria)
 urin sederhana (warna, berat jenis, kejernihan, pH,
leukosit, eritrosit),
 feses sederhana (benzidin test, mikroskopik cacing),
 Menjalankan PRB dan Prolanis
 Menjalankan 4 Fungsi Penguatan Primer
 Cakupan
Pelayanan

Yan Kes RJ Tk Pertama (Klinik Pratama)

 Pelayanan Gigi;
1) administrasi pelayanan
2) pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis
3) premedikasi
4) kegawatdaruratan oro-dental
5) pencabutan gigi sulung (topikal, infiltrasi)
6) pencabutan gigi permanen tanpa penyulit
7) obat pasca ekstraksi
8) tumpatan komposit/GIC
9) odontektomi sederhana
10)pelayanan gigi lain yang dapat dilakukan di
faskes tingkat pertama
11)Pembuatan gigi palsu (prothesa gigi)
 Pelayanan Kesehatan Yang
Dijamin
Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan (Rumah Sakit), meliputi pelayanan
kesehatan yang mencakup:

2. Rawat Inap yang Meliputi:

a) Perawatan inap non intensif;
dan
1. Rawat Jalan yang Meliputi:
b) Perawatan inap di ruang
a)Administrasi pelayanan;
intensif.
b)Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi
spesialistik oleh dokter spesialis dan
subspesialis;
c)Tindakan medis spesialistik sesuai dengan
indikasi medis;
d) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
e) Pelayanan alat kesehatan implan;
f)Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai
dengan indikasi medis;
g)Rehabilitasi medis;
h) Pelayanan darah;
i) Pelayanan kedokteran forensik; dan
j) Pelayanan jenazah di Fasilitas Kesehatan.

PT. Askes (Persero)

 Manfaat Akomodasi (Pasal 23
PERRES 12/2013)
Peserta
Bukan Penerima
Penerima Bantuan Iuran Bantuan
(PBI) Iuran (PBI)
Pekerja Pekerja Bukan
Penerim Penerima Upah Bukan Orang Tidak
Fakir
a Upah
(BPJS Mandiri) Pekerj Mampu
a Miskin

Kelas I Kelas I, Kelas I,

Kelas Kelas
dan II dan II dan
II III III III III

PT. Askes (Persero)

 Manfaat
Akomodasi
a. Ruang Perawatan Kelas III bagi:
• Peserta PBI Jaminan Kesehatan; dan
• Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk
Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas III.

b. Ruang Perawatan Kelas II bagi:

• Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I
dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;
• Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil
golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;
• Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil
golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;
• Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang
I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;
• Peserta Pekerja Penerima Upah bulanan sampai dengan 2 (dua) kali penghasilan tidak kena
pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota keluarganya; dan
• Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran
untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas II;

PT. Askes (Persero)

 Manfaat
Akomodasi
c. Ruang Perawatan Kelas I
bagi:
• Pejabat Negara dan anggota keluarganya;
• Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun pegawai negeri sipil golongan ruang III
dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;
• Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil
golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;
• Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai Negeri
Sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;
• Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri yang setara Pegawai Negeri Sipil
golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;
• Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta anggota keluarganya;
• Peserta Pekerja Penerima Upah bulanan lebih dari 2 (dua) kali penghasilan tidak
kena
pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota keluarganya;
dan
• Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran
untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas I.

PT. Askes (Persero)

 PENINGKATAN KELAS PERAWATAN

1) Peserta yang menginginkan kelas perawatan yang

lebih tinggi dari pada haknya, dapat
meningkatkan haknya dengan mengikuti asuransi
kesehatan tambahan, atau membayar sendiri
selisih antara biaya yang dijamin oleh BPJS
Kesehatan dengan biaya yang harus dibayar
akibat peningkatan kelas perawatan.
2) Dikecualikan dari ketentuan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), bagi peserta PBI Jaminan
Kesehatan tidak diperkenankan memilih kelas yang
lebih tinggi dari haknya.
 Pelayanan Kesehatan Yang Tidak
Dijamin
a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur
sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;
b.pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang
tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus
gawat darurat;
c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan
kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat
kecelakaan kerja atau hubungan kerja;
d. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
e. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
f. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
g.Pelayanan meratakan gigi (ortodensi);
h.gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat
dan/atau alkohol;

PT. Askes (Persero)

 Pelayanan Kesehatan Yang Tidak
Dijamin
i. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat
melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
j. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk
akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology
assessment);
k. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai
percobaan
(eksperimen);
l. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
m. perbekalan kesehatan rumah tangga;
n.pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap
darurat, kejadian luar biasa/wabah;
o.biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan
Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.
PT. Askes (Persero)
 V

ALUR
PELAYANAN

PT. Askes (Persero)

 Alur Pelayanan
Kesehatan
Peserta
Rujuk / Rujuk
Faskes Balik
Primer
Emergency Rumah
Sakit

Klai
m

BPJS
Branch Office

PT. Askes (Persero)

Terima
Kasih

PT. Askes (Persero)