DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.

03
RUMAH SAKIT TK IV 04.07.03 dr.ASMIR SALATIGA

Ringkasan Pasien Keluar

Diisi Oleh Perawat Ruangan

No RM
Tgl Lahir: ………………………………………………………
Nama:…………………………………………………………..
Umur :…………. J.K: L / P
Alamat:…………………………………………………………
DEB:……………………………………………………………..
No DEB:………………………………………………………..
Ruang Rawat/Kelas:……………………………………..
Pangkat :………………………………………………………
NRP/ NIP:……………………………………………………..
Kesatuan :…………………………………………………….
Tgl MRS :………………………………………………………
Tgl Keluar :……………………………………………………
Dokter: 1.
2.

Diisi Oleh Dokter Penanggung Jawab

Riwayat Penyakit Sekarang (Anamnesa) :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pemeriksaan Fisik :

Pemeriksaan Penunjang:

Hasil Laboratorium, Rontgen Dan Konsultasi :

Indikasi Rawat Inap :

Diagnosa Utama : ICD 10 :

Diagnosa Tambahan :
1.
2.
3.
4.
5.

Komplikasi :

Pengobatan Selama Perawatan :

Tindakan : ICD 9 :
1.
2.
3.
Cara Pulang : Persetujuan APS Lain-lain:…… Dirujuk Ke…….
Keadaan Pasien Saat Keluar Rumah Sakit : Sembuh Membaik Tidak Ada Perubahan
Meninggal < 48 Jam Meninggal > 48 Jam
Instruksi Tindak Lanjut :
 Kontrol :
Tanggal / Hari Poliklinik Dokter

 Terapi setelah perawatan :

 Apabila ada tanda-tanda kegawatdaruratan (perdarahan, gatal/alergi, sesak napas, mual

muntah, sakit kepala) segera dibawa ke unit gawat darurat 24 jam.

Salatiga ..............20.....
Jam .........
Dokter yang merawat
Ket :
 Putih (Status)
 Kuning (Pasien)
RM 16/RI
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.03
RUMAH SAKIT TK IV 04.07.03 dr.ASMIR SALATIGA

 Merah (Klaim) (................................)

RM 16/RI