PENGISIAN LEMBAR VERIFIKASI

DAN PENANDAAN LOKASI OPERASI

HIMPUNAN
PERAWATKAMAR BEDAH Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman
INDONESIA ............................. 00 1/3

STANDAR Tanggal Terbit Ditetapkan di……….

Direktur Utama
PROSEDUR
OPERASIONAL ...........................

PENGERTIAN Adalah prosedur yang berisi langkah – langkah kegiatan persiapan

pasien praoperasi diruangan dengan menggunakan Lembar Verifikasi
dan Penandaan Lokasi Operasi
TUJUAN Sebagai acuan untuk melakukan persiapan pasien di rawat jalan,
gawat darurat dan rawat inap yang akan dilakukan operasi untuk
menjamin keselamatan pasien operasi melalui proses:
1. Verifikasi (identifikasi dan asesmen pra-operasi)
2. Penandaan lokasi prosedur (marking)
KEBIJAKAN Memastikan pasien yang tepat untuk mendapatkan tindakan bedah
atau prosedur infasif pada lokasi yang benar (SK Direktur ...... tentang
Kebijakan Penerapan Keselamatan Pasien di ....... dalam hal
Identifikasi Pasien)
PROSEDUR Dilakukan oleh Dokter Operator
1. Tulislah pada kolom identitas pasien sesuai dengan identitas
pasien.
2. Tulislah nama dokter operator & dokter anaestesi pada kolom
yang tersedia.
3. Tulislah data asesmen pra operasi pasien meliputi : data
subyektif (anamnesis) dan data obyektif (pemeriksaan fisik)
secara singkat yang memberikan dasar penegakan diagnosis
praoperasi dalam kolom yang tersedia.
4. Verifikasi hal-hal yang harus tersedia pada saat operasi, meliputi :
a. Dokumen RM :
i. Riwayat penyakit dan hasil pemeriksaan fisik
ii. Informed Consent yang harus terisi lengkap
b. Hasil pemeriksaan penunjang yang berhubungan dengan
tindakan operasi, telah terlabel secara benar sesuai dengan
identitas pasien
c. Kebutuhan bahan dan alat pada saat tindakan operasi (misal :
implant, darah, C arm, dll)
5. Tuliskan diagnosis praoperasi secara lengkap dan rencana
tindakan operasi yang akan dilakukan pada kolom yang tersedia.
6. Tuliskan estimasi / perkiraan waktu yang dibutuhkan pada
kolom istimasi waktu.
7. Lakukan Penandaan Lokasi Insisi / Insersi Alat (Marking) :
a. Berikan tanda garis (–) / lingkaran (O) / panah ()
menggunakan marker pada pada tubuh pasien
b. Apabila tidak memungkinkan melakukan penandaan pada
tubuh pasien, gambarkan lokasi insisi operasi dan insersi
alat pada gambar dan diskripsikan secara singkat area
tersebut pada kolom yang tersedia
8. Bubuhkan tanda tangan dan nama terang pada kolom tanda
tangan dokter operator.

Dilakukan oleh dokter anestesi

9. Lakukan evaluasi data asesmen pasien pra operasi.
10. Tuliskan rencana tindakan anestesi.
11. Bubuhkan tanda tangan dan nama terang dokter anestesi.

Dilakukan oleh perawat ruangan asal pasien

12. Check-recheck dan edukasi persiapan pasien praoperasi
sesuai dengan kebutuhan operasi dalam daftar checklist
persiapan pasien.
13. Bila belum dilakukan segera lakukan dan beri tanda centang
(V) pada kotak petama.

2
Rev.00
 14. Tulis obat – obat yang telah diberikan dan jam pemberian.
15. Tulis catatan alergi bila ada riwayat alergi obat atau zat tertentu.
16. Lakukan timbang terima dengan perawat kamar operasi sesuai
dengan SPO timbang terima.

Catatan :
 Asesmen pra operasi, Verifikasi dan Penandaan Lokasi
Operasi harus sudah dilakukan pada saat pendaftaran sebagai
pasien operasi
 Lembar Verifikasi dan Penandaan lokasi prosedur harus terisi
lengkap sebelum pasien dibawa ke kamar operasi.
UNIT TERKAIT SMF
Instalasi Gawat Darurat
Instalasi Rawat Jalan
Instalasi Rawat Inap
Instalasi Radiologi
Instalasi Bedah Sentral

3
Rev.00