PEMERINTAH KOTA MAKASSAR

DINAS KESEHATAN KOTA MAKASSAR

PUSKESMAS CENDRAWASIH
Jl. Cendrawasih No. 404 Telp. 0411-851944 Makassar 90134

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
Telp :
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendii sebagai orang tua/suami/istri/wali/saya sendiri :
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
Telp. :
Dengan ini menyatakan “SETUJU” untuk dilakukan tindakan medis berupa ……………………………………………………..
………………………………………….dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti. Segala hal dari yang berhubungan
dengan penyakit tersebut. Serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi
sesuai penjelasan yang diberikan.
Makassar, 20…
Petugas Yang membuat pernyataan

( ) ( )

PEMERINTAH KOTA MAKASSAR

DINAS KESEHATAN KOTA MAKASSAR
PUSKESMAS CENDRAWASIH
Jl. Cendrawasih No. 404 Telp. 0411-851944 Makassar 90134

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
Telp :
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendii sebagai orang tua/suami/istri/wali/saya sendiri :
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
Telp. :
Dengan ini menyatakan “TIDAK SETUJU” untuk dilakukan tindakan medis berupa ……………………………………………
………………………………………….dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti. Segala hal dari yang berhubungan
dengan penyakit tersebut. Serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi
sesuai penjelasan yang diberikan.
Makassar, 20…
Petugas Yang membuat pernyataan

( ) ( )