PEMERINTAH KOTA MAKASSAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAMANGAPA
Jln Tamangapa Raya NO. 264 (0411) 494014 Makassar

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS LABORATORIUM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : L/P
Umur :
Alamat :
Telp/Hp :

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri sebagai orang tua/wali

dari :
Nama : L/P
Umur :
Dengan ini menyatakan SETUJU / TIDAK SETUJU untuk dilakukan
tindakan medis berupa
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang
berhubungan derngan penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan
dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai
penjelasan yang diberikan.
Makassar , ………………
Petugas laboratorium Yang membuat pernyataan

Diana Majid S.ST ( …………………………………. )

Nip.197302171994032004