Lembar Persetujuan

KUSIONER PENELITIAN
TINGKAT PENGETAHUAN, SIKAP, DAN PERILAKU IBU DALAM
PENANGANAN DIARE PADA BALITA DI DUSUN SUNGAI SARI DESA SUNGAI
BUNTU KECAMATAN PEDES, KABUPATEN KARAWANG
TAHUN 2018

Bapak/Ibu yang terhormat,

Saat ini mahasiswa/i Kesehatan Lingkungan IKI (Institut Kesehatan Indonesia)

Jakarta sedang mengadakan PBL (Praktek Belajar Lapangan) mengenai tingkat pengetahuan,
sikap, dan perilaku ibu dalam penanganan diare di Dusun Sungai Sari Desa Sungai Buntu
Kecamatan Pedes, Kabupaten Karawang. PBL ini bertujuan untuk mengetahui bagaimana
tingkat pengetahuan, sikap, dan perilaku ibu dalam menangani diare.
Praktek Belajar Lapangan ini dilakukan secara sukarela, ibu diberikan kesempatan
untuk menanyakan hal-hal yang berhubungan dengan diare dan penanganannya. Hal yang
berhubungan dengan hasil praktek belajar lapangan akan kami simpan sebagai rahasia. Bila
disetujui mohon kiranya surat persetujuan ini ditandatangani.

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :.......................................................................
Umur :.......................................................................
Pekerjaan :.......................................................................
Alamat :.......................................................................

Adalah orang tua/wali dari anak

Nama :.......................................................................
Umur :.......................................................................

Bersama ini menyatakan mengerti sepenuhnya tujuan dan manfaat praktek belajar lapangan
ini, serta bersedia ikut serta dalam pbl ini.

Karawang, 2018

Orang tua/wali Penanggung jawab

( ) ( )
 KUESIONER PENELITIAN
TINGKAT PENGETAHUAN, SIKAP, DAN PERILAKU IBU
DALAM PENANGANAN DIARE PADA BALITA

A. Data Responden
I. Data Responden : Kode Responden :
1. Umur :
2. Alamat :...........................................................................
...........................................................................
3. Pendidikan : a. Tidak Sekolah
b. SD
c. SMP
d. SMA
e. Perguruan Tinggi
4. Pekerjaaan : a. Ibu rumah tangga
b. PNS
c. Petani
d. Wiraswasta
e. Buruh
f. Lainya .......................
5. Pernah mendapatkan informasi tentang perawatan diare:
a. Pernah b. Tidak Pernah
B. Kuesioner Pengetahuan Tentang Diare

Petunjuk pengisian :
Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan tepat dan benar. Berilah tanda check list ( ) pada
kotak yang disediakan sesuai dengan jawaban anda.
NO PERTANYAAN BENAR SALAH
1. Bila anak diare maka saya segera
memberikan oralit/larutan gula garam
2. Air tajin dan air kelapa dapat
diberikan pada balita
3 Air gula garam tidak dapat
mengantikan cairan oralit yang dapat
mencengah dehidrasi
4 Bubur atau campuran tepung lainya,
dicampur dengan kacang-kacangan,
sayur atau ikan dapat diberikan pada
balita diare
5. Bila anak saya diare maka saya akan
puasakan anak saya
6 Dengan meminum oralit anak saya
terhindar dari dehidrasi
7. Bila anak saya diare saya akan tetap
memberikan formula
8. Sup sayur dan rebusan tahu atau
kentang dapat mencengah dehidrasi
9. Memberikan minuman lebih banyak
dari biasanya pada anak diare adalah
suatu pencengahan dehidrasi

10. Diare yang tidak diobati tidak bisa

mengakibatkan gizi buruk