LEMBAR KUESIONER

Judul Penelitian : Pengaruh Focus Group Discussion (FGD) terhadap sikap

pencegahan ISPA pada balita di wilayah Puskesmas Cikarang
Utara Kecamatan Karang Asih Kabupaten Bekasi Tahun 2019
Peneliti : Dian Er Shandi

Petunjuk pengisian :

1. Isilah kuesioner ini dengan lengkap sesuai pertanyaan dalam kuesioner.

2. Jawablah pertanyaan pada kuesioner dengan menuliskan atau memberikan tanda
checklist (√) tempat yang sudah disediakan sesuai perintah pada masing-masing
kuesioner (kuesioner A dan B)
3. Mohon untuk tidak berkerjasama dalam mengerjakan kuesioner ini dengan orang
lain
4. Isilah kuesioner dengan jujur, sesuai keadaan dan pendapat anda.
5. Apabila ada kesulitan atau hal yang kurang jelas , diperbolehkan bertanya kepada
peneliti.
6. Waktu mengerjakan 10-15 menit.
7. Apabila anda menjawab semua pertanyaan dalam kuesioner ini anda dipersilahkan
menyerahkan kuesioner kepada peneliti
8. Sebelumnya peneliti ucapkan terima kasih atas kerjasama Anda untuk mengisi
kuesioner.

-Selamat mengisi kuesioner-

Kuesioner A
Data Demografi Responden

Isilah pertanyaan dibawah ini dengan pada tempat yang disediakan sesuai dengan
kondisi anda.

Identitas Responden

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Pendidikan terakhir : 1. Tamat SD

2. Tamat SLTP

3. Tamat SLTA

4. Akademi/ Perguruan Tinggi

Pekerjaan :1. Ibu Rumah Tangga

2. Wiraswasta

3. Buruh

4. Pegawai Swasta

5. Pegawai Negeri

Usia Balita : ......... tahun ........ bulan

Berat/Tinggi badan balita : ......... Kg ......... cm

Status Imunisasi Balita : 1. Mendapatkan Imunisasi

2. Tidak mendapatkan imunisasi

Kuesioner B
Sikap tentang ISPA
Isilah pertanyaan dibawah ini dengan menuliskan checklist (√) pada kotak kategori
jawaban.

No Pertanyaan Sangat Setuju Tidak Sangat

Ragu-
Setuju Setuju Tidak
ragu
Setuju

1. Menurut saya ISPA hanya batuk 1 2 3 4 5

pilek biasa dan tidak perlu diobati
karena akan sembuh dengan
sendirinya.
2. Menurut saya batuk dan pilek bisa 5 4 3 2 1
menyebabkan anak sesak nafas.

3. Menurut saya ISPA (batuk dan 5 4 3 2 1

pilek) merupakan penyakit yang
menular.
4. Menurut saya ISPA (batuk dan 5 4 3 2 1
pilek) merupakan penyakit yang
berbahaya

5. Menurut saya pneumonia (batuk 5 4 3 2 1

pilek berat) merupakan salah satu
penyakit infeksi pernafasan yang
berbahaya.
6. Menurut saya batuk dan pilek 5 4 3 2 1
dapat dicegah.
7. Menurut saya imunisasi pada anak 5 4 3 2 1
harus diberikan untuk mencegah
penyakit seperti batuk dan pilek.
8. Menurut saya pencahayaan rumah 5 4 3 2 1
yang kurang (gelap) dapat
menyebabkan batuk pilek pada
anak,
9. Menurut saya asap kendaraan dan 1 2 3 4 5
asap rokok tidak berpengaruh
terhadap terjadinya batuk pilek.
10. Menurut saya lingkungan yang 1 2 3 4 5
kurang bersih tidak berpengaruh
terhadap terjadinya batuk dan
pilek?
11. Menurut saya batuk disertai sesak 5 4 3 2 1
nafas bisa membuat anak sulit
bernafas dan kekurangan oksigen.
12. Menurut saya apabila batuk pilek 5 4 3 2 1
tidak diobati akan menyebabkan
penyakit berat.
13. Menurut saya dengan mengindari 5 4 3 2 1
polusi udara dapat mencegah batuk
pilek
14. Menurut saya cuci tangan dengan 1 2 3 4 5
sabun serta air mengalir tidak
berpengaruh terhadap batuk dan
pilek,
15. Menurut saya batuk dan pilek 1 2 3 4 5
cukup hanya diobati dengan cara
tradisional
16. Menurut saya apabila anak 1 2 3 4 5
mengalami batuk pilek boleh
bermain agar ia senang
17. Menurut saya orang dewasa yang 1 2 3 4 5
terkena batuk pilek tidak
berpengaruh terhadap penyebaran
virus ke anak-anak