A. Informasi Umum
1. Peneliti Utama (nama dan gelar) Desy Noviati
Keahlian/Spesialisasi
Jabatan/kedudukan
Telp. Rumah: HP.: 082280241341 e-mail:
desy.142012017060@student.umpri.a
c.id
2. Asal Instansi Pengusul: Prodi S1 Keperawatan Fakultas Telp.: (0729) 225 37
Kesehatan Universitas Muhammadiyah Pringsewu Fax. : (0729) 225 37
Email: komite_etik@umpri.ac.id
Sponsor (Individu/Swasta/hibah
Nasional/Hibah Internasional)
Nama Pembimbing 1 & 2/Peneliti Lain:
1. Ns. Tiara, S.Kep.,MNS
2. Ns. Idayati, S.Kep.,M.K
3. Judul Penelitian: Hubungan Tingkat Pengetahuan Dan Sikap Masyarakat Dengan Penyebaran
Covid 19 Di Desa Pringsewu Selatan Kecamatan Pringsewu tahun 2021
4. Multisenter Ya
Tidak
5. Penelitian
Bukan kerja sama
Kerjasama nasional
Internasional, jumlah negara sebutkan:
Melibatkan Ketua Peneliti asing (lampirkan ijin)
6. Diisi apabila melibatkan Ketua Peneliti asing
No. Nama, gelar, intitusi Ketua Peneliti Tugas & fungsi Telp., Fax, HP, e-mail:
asing
1.
2.
3.
7. Tempat Penelitian (Sebutkan nama rumah sakit, ruang perawatan, poliklinik atau tempat pelayanan
kesehatan lainnya): Desa Pringsewu Selatan Kecamatan Pringsewu
Tujuan Penelitian:
Mengetahui Hubungan Tingkat Pengetahuan dan Sikap Masyarakat dengan Penyebaran
COVID-19 di Desa Pringsewu Selatan Kec. Pringsewu
Manfaat Penelitian:
1. Bagi Universitas Muhammadiyah Pringsewu
Penelitian ini memberikan wawasan dalam pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.
Dan diharapkan dapat menjadi referensi untuk mengembangkan penelitian hubungan tingkat
pengetahuan dan sikap masyarkat terhadap penyebaran covid-19.
2. Bagi Peneliti
Memberikan infomasi dan referensi mengenai hubungan tingkat pengetahuan dan sikap masyarkat
terhadap penyebaran covid-19.
3. Bagi Perawat
Dengan adanya penelitian ini diharapkan tenaga kesehatan khususnya perawat dapat menambah
pengetahuan, wawasan dan informasi dalam penyebaran covid-19
4. Bagi Peneliti Selanjutnya
Hasil penelitian ini dapat dijadikan referensi untuk penelitian selanjutnya dengan mengggunakan
variable yang berbeda, sehingga hasil penelitian selanjutnya lebih bervariasi untuk menyelsaikan
masalah pada masyarakat.
E. Pernyataan
1. Pernahkah ketua pelaksana penelitian terlibat/dihukum karena tindak kriminal/disiplin oleh masyarakat
atau organisasi kedokteran swasta/suatu badan yang berwenang?
Tidak Ya, jelaskan:
2. Berapa lama data penelitian akan disimpan oleh Peneliti Utama ? …. tahun setelah penelitian selesai.
3. Apa tindakan pencegahan yang dilakukan untuk menjaga kerahasian data kesehatan? setengah tahun
setelah penelitian selesai
Dokumen/berkas penelitian akan disimpan pada lokasi yang aman dan hanya dapat diakses oleh
petugas yang terlibat dalam penelitian
Data dikomputer hanya diperuntukkan bagi petugas yang terlibat dalam penelitian dan dapat
diakses dengan menggunakan password dan akses pribadi
Sebelum mengakses setiap informasi yang berkaitan dengan penelitian, petugas harus
menandatangani formulir pernyataan persetujuan untuk melindungi keamanan dan kerahasiaan
informasi kesehatan subjek
Sebelum membuka berkas penelitian, petugas harus menandatangani persetujuan untuk
menjaga kerahasiaan dokumen
Apabila memungkinkan, indentifikasi subjek penelitian dihapus (anonim) dari informasi yang
berhubungan dengan penelitian
Lainnya, jelaskan
4. Isi formulir ini akan saya pertanggungjawabkan dan akan dilaksanakan sesuai dengan proposal/usulan
penelitian yang diajukan serta sesuai dengan prinsip etika penelitian.
KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU
Jl. KH. Ahmad Dahlan No.112, Pringsewu Barat, Kec. Pringsewu, Kabupaten Pringsewu, Lampung 35373
Email : komite_etik@umpri.ac.id
INFORMASI
Saya adalah Desy Noviati yang berasal dari Fakultas Kesehatan Universitas Muhammadiyah
Pringsewu Program Studi S1 Ilmu Keperawatan yang sedang melakukan penelitian untuk
mengetahui “Hubungan Tingkat Pengetahuan Dan Sikap Masyarakat Dengan Penyebaran Covid 19
Di Desa Pringsewu Selatan Kecamatan Pringsewu tahun 2021” mengundang Anda untuk
berpartisipasi dalam penelitian ini, keikutsertaan Anda dalam penelitian ini bersifat sukarela, jadi
Anda dapat memutuskan untuk berpartisipasi atau sebaliknya.
Tujuan Penelitian:
Mengetahui Hubungan Tingkat Pengetahuan dan Sikap Masyarakat dengan Penyebaran COVID-19
di Desa Pringsewu Selatan Kec. Pringsewu
Mengapa Subjek terpilih:
1. Responden dengan usia 17-45 tahun
2. Responden yang mampu berkomunikasi dengan baik
3. Responden yang menyetujui informed consent
Tata Cara/Prosedur:
Tata cara untuk mengumpulkan data yang pertama yaitu mengobservasi pasien setelah itu
menjelaskan maksud dan tujuan dalam penelitian, peneliti memberikan informed consent dan
meminta pasien untuk menandatanganinya dan setelah itu memberikan lembar kuesioner tentang
pengetahuan, kusioner sikap dan kusioner prilaku masyarakat terhadap penyebaran covid-19
Manfaat langsung ke subjek adalah meningkatkan pengetahuan dan sikap responden dalam menghadapi
adanya pandemi dengan paham mematuhi protocol kesehatan sesuai prosedur guna meningkatkan kualitas
hidup.
KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU
Jl. KH. Ahmad Dahlan No.112, Pringsewu Barat, Kec. Pringsewu, Kabupaten Pringsewu, Lampung 35373
Email : komite_etik@umpri.ac.id
Manfaat umum adalah dapat meningkatkan pengetahuan masyarakat dalam tindak pencegahan covid-
19 serta masyarakat dapat mematuhi protocol kesehatan untuk memutus rantai penyebaran virus
covid-19
Prosedur alternatif:
“tidak ada”
Kerahasiaan data:
Indentitas responden sangat di utamakan kerahasiaan nya dalam penelitian ini sehingga peneliti
tidak mencantumkan nama hanya memberikan kode pada setiap lembar persetujuan dan menulis
inisial nama. Data dari responden yang berasal dari mengisi kuisoner akan dirahasiakan dan akan
digunakan hanya untuk kepentingan penelitian, setelah data penelitian selesai digunakan data
tersebut nantinya akan dimusnakan dengan cara dibakar oleh peneliti sehingga kerahasiaan data
dari subjek penelitian tetap terjaga kerahasianya
Perkiraan jumlah subjek yang akan diikut sertakan:
Jumlah subjek yang ikut dalam penelitian ini sebanyak 93 responden
Kesukarelaan:
Prinsip penelitian ini adalah sukarela dan tidak ada paksaan dari pihak manapun
Periode Keikutsertaan Subjek:
Subjek mengikuti keikutsertaan dalam 1 kali pertemuan tanpa ada tambahan waktu dilain waktu
penelitian.
Subjek dapat dikeluarkan/mengundurkan diri dari penelitian:
Apabila subjek mengalami keberatan peneliti tidak akan menjadikannya sebagai subjek/responden
dalam penelitian atau subjek boleh mengundurkan diri.
Kemungkinan timbulnya pembiayaan dari perusahaan asuransi kesehatan atau peneliti:
Tidak Relevan
Pertanyaan:
Tuliskan contact person yang bisa dihubungi oleh subjek
Nama : Desy Noviati
Instansi : Fakultas Kesehatan Universitas Muhammadiyah Pringsewu
Nomor Hp/WA : 082280241341
KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU
Jl. KH. Ahmad Dahlan No.112, Pringsewu Barat, Kec. Pringsewu, Kabupaten Pringsewu, Lampung 35373
Email : komite_etik@umpri.ac.id
Saya telah membaca atau memperoleh penjelasan, sepenuhnya menyadari, mengerti, dan
memahami tentang tujuan, manfaat, dan risiko yang mungkin timbul dalam penelitian, serta telah
diberi kesempatan untuk bertanya dan telah dijawab dengan memuaskan, juga sewaktu-waktu
dapat mengundurkan diri dari keikut sertaannya, maka saya setuju/tidak setuju*) ikut dalam
penelitian ini, yang berjudul:
Saya dengan sukarela memilih untuk ikut serta dalam penelitian ini tanpa tekanan/paksaan
siapapun. Saya akan diberikan salinan lembar penjelasan dan formulir persetujuan yang telah saya
tandatangani untuk arsip saya.
Saya setuju:
Ya/Tidak*)
Nama Saksi:
Pengalaman Penelitian
Pengalaman Penelitian
Hubungan usia menarche dengan usia menopause di desa negeri katon 2014
kecamatan roworejo kabupaten pesawaran
Hubungan pengetahuan tentang kesehatan reproduksi dengan sikap seks pranikah 2015
pada remaja kelas IX di SMP 11 Maret ambarawa kabupaten pringsewu
Hubungan tingkat pengetahuan dengan kepatuhan menjalankan terapi diet pada 2016
penderita diabetes mellitus di Rumah Sakit Urip Sumoharjo
Hubungan dukungan social dengan kejadian post partum blues diwilayah kerja 2014
puskesmas sukoharjo kabupaten pringsewu lampung