KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN

FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU

Jl. KH. Ahmad Dahlan No.112, Pringsewu Barat, Kec. Pringsewu, Kabupaten Pringsewu, Lampung 35373
Email : komite_etik@umpri.ac.id
Formulir Pengajuan Uji Etik (Ethical Clearance) Fakultas Kesehatan Universitas Muhammadiyah Pringsewu

A. Informasi Umum
1. Peneliti Utama (nama dan gelar) Gunawan
Keahlian/Spesialisasi Keperawatan
Jabatan/kedudukan Mahasiswa Prodi S1 Keperawatan Konversi
Telp. Rumah: HP.: 085367097653 e-mail:
gunawan.2020206203213p@student.
umpri.ac.id
2. Asal Instansi Pengusul: Telp.:0729 225 37
Prodi S1 Ilmu Keperawatan Fakultas Kesehatan Universitas Fax.: (0729) 7081112
Muhammadiyah Pringsewu Email:@umpri.ac.id
Sponsor (Individu/Swasta/hibah Individu
Nasional/Hibah Internasional)
Nama Pembimbing 1 & 2/Peneliti Lain:
Ns. Gunawan Irianto, M.Kep., Sp.Kom
Ns. Pira Prahmawati, M.Kes

3. Judul Penelitian: HUBUNGAN INDEK MASA TUBUH DENGAN DERAJAT KERUSAKAN SENDI PASIEN
OSTEOARTHRITIS DI POLI KLINIK RSUD JEND. AHMAD YANI METRO TAHUN 2022.

4. Multisenter  Ya
 Tidak
5. Penelitian
 Bukan kerja sama
 Kerjasama nasional
 Internasional, jumlah negara sebutkan:
 Melibatkan Ketua Peneliti asing (lampirkan ijin)
6. Diisi apabila melibatkan Ketua Peneliti asing
No. Nama, gelar, intitusi Ketua Peneliti Tugas & fungsi Telp., Fax, HP, e-mail:
asing
1.
2.
3.
7. Tempat Penelitian (Sebutkan nama rumah sakit, ruang perawatan, poliklinik atau tempat pelayanan
kesehatan lainnya): UPTD Puskesmas Tanjung Harapan Lampung Timur

8. Rencana Waktu Penelitian: Mulai: 20 Mei 2022 Selesai: 20 Juni 2022

1 bulan
9. Waktu Pengumpulan Data Mulai: Maret – Juni 2022

10. Apakah Protokol ini Pernah Diajukan ke Komisi Etik Lain?

 Ya  Diterima
Jika ya lampirkan fotocopy dokumen!  Ditolak
 Tidak
11. Alokasi dan Rincian Dana Penelitian:
1. Kertas A4 @ Rp. 45.000 (2 rim) = Rp. 90.000,-
 KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU
Jl. KH. Ahmad Dahlan No.112, Pringsewu Barat, Kec. Pringsewu, Kabupaten Pringsewu, Lampung 35373
Email : komite_etik@umpri.ac.id
2. Fotocopy Rp.347.000,-
3. Kompensasi -
Jumlah total = Rp. 437.000,-
B. Penelitian Survei/Registri/Epidemiologi-Humaniora-BBT & Non klinis lainnya
B.1. Metode Penelitian
1. Ringkasan usulan penelitian mencakup alasan/motivasi dilakukannya penelitian, tujuan/objektif dan
manfaat penelitian, serta risiko yang mungkin timbul disertai cara mengatasinya (ditulis dalam bahasa
yang mudah dipahami oleh orang yang bukan dokter):

Alasan/Motivasi Dilakukannya Penelitian :

Prevalensi gangguan musculoskeletal di dunia khususnya osteoarthritis pada tahun 2020 yang terjadi
pada penduduk berusia >40 tahun yaitu sekitar 654,1 juta kasus. Insiden global gabungan
osteoarthritis adalah 203 per 10.000 orang dalam setahun pada penduduk berusia >20 tahun.
Prevalensi arthritis/penyakit sendi termasuk osteoarthritis penduduk umur >15 tahun di Indonesia
pada hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2018 adalah sebesar 7,3% dengan kasus tertinggi terjadi di
wilayah Sumatera Utara yaitu sebesar 13,26% dan kasus terendah terjadi di wilayah Sulawesi Barat
yaitu 3,16%. Sementara untuk wilayah Provinsi Lampung mendekati angka nasional yaitu mencapai
7,61% dengan kasus tertinggi terjadi di Kabupaten Pesisir Barat yaitu 20,27% terendah terjadi di
Kabupaten Lampung Selatan dan untuk Wilayah Kota Metro adalah 4,89% atau mengalami peningkatan
dibandingkan pada Riskesdas 2013 yaitu 3,1%. Berdasarkan data medical record RSUD Jend. Ahmad
Yani Metro, jumlah pasien osteoarthritis yang menjalani perawatan di Poliklinik cukup tinggi, pada
tahun 2019 yaitu sebanyak 427 pasien, tahun 2020 sebanyak 384 pasien dan tahun 2021 sebanyak 218
pasien. Faktor resiko yang menyebabkan tingginya angka kejadian osteoarthritis cukup banyak di
antaranya usia, obesitas, jenis kelamin, trauma, infeksi sendi, genetic, riwayat peradangan sendi,
gangguan neuromukular dan metabolik. Berat badan berlebih juga memiliki kontribusi yang besar
terhadap terjadinya osteoarthritis dan derajat kerusakan sendi karena peningkatan berat badan akan
menimbulkan beban yang diberikan pada lutut semakin besar saat berjalan. Berdasarkan prasurvei
yang dilakukan di Poliklinik RUSD Jend. Ahmad Yani Metro terhadap 10 pasien osteoarthritis,
ditemukan sebanyak 6 orang (60%) penderita osteorthritis yang memiliki indek masa tubuh kategori
gemuk dan 4 orang (40%) kategori normal. Pada pasien yang memiliki berat badan kategori gemuk 5
orang (83,3%) mengalami kerusakan sendi derajat 3 dan 1 orang (16,7%) mengalami kerusakan sendi
derajat 2. Sedangkan dari 4 pasien yang memiliki berat badan normal seluruhnya mengalami
osteoarthritis derajat 2.
Tujuan/objektif dan manfaat penelitian:
Secara umum, tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan indek masa tubuh dengan
derajat kerusakan sendi di Poliklinik RSUD Jend. Ahmad Yani Metro Tahun 2022.
Manfaat peneliti ini meliputi manfaat praktis yaitu hasil penelitian ini dapat memberikan tambahan
informasi dalam dunia kesehatan terkait hubungan indek masa tubuh dengan derajat kerusakan sendi
penderita osteoarthritis. Sedangkan manfaat praktis penelitian ini yaitu diharapkan hasil penelitian ini
dapat menjadi bahan masukan dalam mengembangkan penelitian yang lebih lanjut serta dapat menjadi
data awal untuk melakukan penelitian yang berkaitan dengan derajat kerusakan sendi penderita
osteoarthritis..
Risiko yang mungkin timbul:
Tidak ada resiko/ bahaya yang diakibatkan oleh keterlibatan responden sebagai subjek dalam penelitian
ini, karena dalam penelitian ini peneliti menggunakan data skunder.
2 Rancangan  Observasi  Eksploratif  Kualitatif/Etnografis
Penelitian  Participatory
 Deskriptif  Studi Kasus
 Seri Kasus
 Potong lintang
 Registri
 KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU
Jl. KH. Ahmad Dahlan No.112, Pringsewu Barat, Kec. Pringsewu, Kabupaten Pringsewu, Lampung 35373
Email : komite_etik@umpri.ac.id
 Analitik Korelasi
 Kasus Kontrol
 Kohort
 Intervensi  Studi  Eksperimental Semu
Eksperimental  Eksperimental Murni
 Mixed methods  Triangulasi  A one - phased
Design  Convergence
 Data Transformation
 Validating Quantitative Data
 Multilevel
 Embedded  Embedded Eksperimental
Design  Embedded Correlational
 Explanatory  Quan Emphasized
Design  Qual Emphasized
 Exploratory  Intrument Development
Design  Taxonomy Development
3. Unit Sampel
 Bahan Biologi Tersimpan (BBT) Linked (sampel yang diambil tidak hanya dari BBT saja tetapi
perlu ada kontak langsung kepada pemilik sampel)
 BBT Unlinked (sampel yang diambil hanya dari BBT tanpa harus ada kontak langsung ke
pemilik sampel)
 Individu
 Masyarakat
 Institusi (lampirkan draft surat permohonan izin ke institusi yang bersangkutan
4. Cara Penetapan Besar Sampel
 Berdasarkan besaran masalah dan presisi perkiraannya
 Berdasarkan jumlah kebutuhan minimal dalam kegiatannya
 Participant observation
 Indepth interview
 Berdasarkan total populasi (sensus)
5. Cara Penarikan Sampel
a. Probability  Acak sederhana  Acak sistematik  Acak bertingkat
 Lain-lain, sebutkan:
b. Non Probability  Purposive Samples  Quota Samples
 Snow Ball  Concecutive Samples
 Lain-lain, sebutkan: Total sampling
6. Jenis Data
 Data Primer  Rentan  Usia Anak < 12 tahun
 Narapidana
 Orang dengan gangguan fungsi kognitif/tidak sadar
 Ibu Hamil
 TNI dan Kepolisian
 Lainnya, sebutkan : .................................................
Tidak Rentan
 Data Sekunder
7. Cara Pengumpulan Data (boleh lebih dari satu)
 Wawancara  Pemeriksaan Laboratorium  Penelusuran Dokumen
 Pemeriksaan fisik  Pengamatan  Kuesioner
 Lain-lain, sebutkan:
 KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU
Jl. KH. Ahmad Dahlan No.112, Pringsewu Barat, Kec. Pringsewu, Kabupaten Pringsewu, Lampung 35373
Email : komite_etik@umpri.ac.id
8. a) Perkiraan Waktu yang Diperlukan untuk Waktu pengumpulan data : 45 menit
b) Masalah etik (nyatakan pendapat anda tentang masalah etik yang mungkin akan dihadapi dalam
penelitian Saudara):
 Respect for person (menghormati harkat dan martabat manusia):
Penelitian ini menghargai hak-hak responden, yaitu peneliti hanya mengambil data sekunder
dari meical record yang diperlukan meliputi indek masa tubuh dan hasil radiologi
 Beneficence (bermanfaat) Non-maleficence (tidak merugikan):
Responden yang terlibat dalam penelitian ini tidak dirugikan karena tidak terlibat langsung.
 Justice (keadilan):
Subjek diperlakukan sama dan tidak dibeda-bedakan.
9. Data penelitian terdahulu sebagai penunjang perumusan masalah (dapat lebih dari satu jurnal):
 Nama peneliti: Mutiwara
Judul penelitian: Hubungan Indeks Massa Tubuh dengan Derajat Kerusakan Sendi pada Pasien
Osteoartritis Lutut di RSUP Dr. M. Djamil Padang.
Hasil Penelitian: Kesimpulan dari penelitian ini adalah terdapat hubungan bermakna antara
indeks massa tubuh dengan derajat kerusakan sendi pada pasien osteoarthritis.
 Nama peneliti: Khaidar
Judul penelitian: Hubungan Antara Indeks Massa Tubuh dengan Derajat Keparahan Radiologis Kell
Green Lawrence Penderita Osteoarthritis Lutut Pada Lansia di Klinik Pelayanan Kesehatan
Masyarakat (KPKM) Reni Jaya UIN Syarif Hidayatullah Jakarta
Hasil Penelitian: terdapat hubungan yang sangat lemah antara kedua variabel. Tanda positif
menunjukkan hubungan searah yaitu menyatakan bahwa semakin tinggi IMT maka semakin berat
derajat keparahan OAnya
10. Bagaimana Cara Memilih Subjek Penelitian?
a. Kriteria inklusi
1) Hasil pemeriksaan radiologi menderita osteoarthritis lutut
2) Memiliki kelengkapan data
b. Kriteria eksklusi
a. Tidak dilakukan pemeriksaan radiologi
b. Memiliki riwayat cidera ataupun infeksi pada areal lutut

C. Proses Mendapatkan Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP)/Informed Consent (IC) –

(Diisi bila menggunakan data primer)
1. Kepada siapa PSP dijelaskan?  Individu  Kelompok  Wali
2. a. Siapa yang memberikan penjelasan?
b. Kapan akan dijelaskan?
c. Apakah subjek diberi waktu cukup untuk membuat keputusan?
c. Tempat memberikan penjelasan:
d. Siapa yang menandatangani PSP?
e. Siapa yang menyaksikan penandatanganan PSP?
3. Masalah etik yang mungkin akan dihadapi subjek
a. Risiko penelitian
1. Menggangu kegiatan pelayanan kesehatan rutin  Ya  Tidak
2. Menimbulkan efek samping terhadap subjek  Ya  Tidak
3. Bertentangan dengan norma, adat istiadat setempat  Ya  Tidak
4. Timbulnya kerugian ekonomi, stigmatisasi dari subjek  Ya  Tidak
b. Manfaat untuk ikut serta
1. Bertambahnya pengetahuan baru  Ya  Tidak
 KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU
Jl. KH. Ahmad Dahlan No.112, Pringsewu Barat, Kec. Pringsewu, Kabupaten Pringsewu, Lampung 35373
Email : komite_etik@umpri.ac.id
2. Mendapatkan pelayanan kesehatan  Ya  Tidak
3. Insentif  Uang tunai  Tidak
 Barang/Cendramata
4. Kompensasi  Asuransi  Uang tunai
Tidak  Lain-lain
c. Mempengaruhi secara berlebihan (Bujukan) Ya Tidak
1. Hubungan antara Ketua Peneliti dengan subjek  Tidak  Ada
2. Bila ada:  Dokter-pasien  Guru/dosen  Atasan-bawahan  Lain-lain
murid/mahasiswa
d. Jika penelitian ini menggunakan orang sehat, jelaskan cara pemeriksaan kesehatannya:

Jika penelitian ini menggunakan orang sakit, jelaskan cara mendiagnosis dan nama dokter yang
bertanggung jawab:
Penelitian ini menggunakan data orang sakit yaitu penderita osteoarthiris yang terdapat dalam
medical record, diagnosa dilakukan oleh dokter spesialis radiologi.

D. Isi Penjelasan/Informasi ke Subjek – (Diisi bila menggunakan data primer)

1. Apakah Narasi dalam Persetujuan Setelah Penjelasan Subjek Menerangkan Tentang:
a. Keterangan ringkasan penelitian  Ya  Tidak

b. Perlakuan yang diterapkan pada subjek Ya  Tidak  Not Avaliable

c. Manfaat untuk subjek Ya  Tidak  Not Avaliable

d. Bahaya potensial  Ya  Tidak  Not Avaliable

e. Hak untuk mengundurkan diri  Ya  Tidak  Not Avaliable

f. Adanya insentif untuk subjek (bila ada)  Ya  Tidak  Not Avaliable

g. Jenis insentif yang diberikan (bila ada)  Ya  Tidak  Not Avaliable

h. Jenis kompensasi (bila ada)  Ya Tidak  Not Avaliable

2. Pengambilan Spesimen (bila tidak, langsung ke poin 3)
a. Apakah ada spesimen yang diambil dari subjek Tidak  Ya, sebutkan

b. Adakah keterangan jumlah spesimen yang diambil  Ya  Tidak

c. Adakah keterangan tentang frekuensi pengambilan  Ya  Tidak

d. Adakah keterangan tentang cara pengambilan  Ya  Tidak

e. Adakah keterangan tentang cara penanganan  Ya  Tidak

f. Adakah keterangan tentang risiko potensial pengambilan  Ya  Tidak

g. Apakah ada tindakan invasif pada subjek  Tidak  Ya, sebutkan

3. Kerahasian Subjek
a. Adakah keterangan tentang kerahasian subjek?
Subjek dirahasiakan dengan mengganti nama subjek menjadi inisial.
a. Adakah keterangan tentang kerahasian spesimen?
 KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU
Jl. KH. Ahmad Dahlan No.112, Pringsewu Barat, Kec. Pringsewu, Kabupaten Pringsewu, Lampung 35373
Email : komite_etik@umpri.ac.id
Peneliti tidak menggunakan spesimen dalam penelitian.
b. Adakah keterangan tentang kerahasian data?
Data penelitian dirahasiakan hanya untuk kepentingan penelitian saja.
4. Kontak person peneliti, sebutkan: 085367097653
Kontak person institusi peneliti, sebutkan: 0729 225 37

E. Pernyataan
1. Pernahkah ketua pelaksana penelitian terlibat/dihukum karena tindak kriminal/disiplin oleh masyarakat
atau organisasi kedokteran swasta/suatu badan yang berwenang?
 Tidak  Ya, jelaskan:
2. Berapa lama data penelitian akan disimpan oleh Peneliti Utama ? 1 tahun setelah penelitian selesai.
3. Apa tindakan pencegahan yang dilakukan untuk menjaga kerahasian data kesehatan?
 Dokumen/berkas penelitian akan disimpan pada lokasi yang aman dan hanya dapat diakses oleh
petugas yang terlibat dalam penelitian
 Data dikomputer hanya diperuntukkan bagi petugas yang terlibat dalam penelitian dan dapat
diakses dengan menggunakan password dan akses pribadi
 Sebelum mengakses setiap informasi yang berkaitan dengan penelitian, petugas harus
menandatangani formulir pernyataan persetujuan untuk melindungi keamanan dan kerahasiaan
informasi kesehatan subjek
 Sebelum membuka berkas penelitian, petugas harus menandatangani persetujuan untuk
menjaga kerahasiaan dokumen
 Apabila memungkinkan, indentifikasi subjek penelitian dihapus (anonim) dari informasi yang
berhubungan dengan penelitian
 Lainnya, jelaskan
4. Isi formulir ini akan saya pertanggungjawabkan dan akan dilaksanakan sesuai dengan proposal/usulan
penelitian yang diajukan serta sesuai dengan prinsip etika penelitian.

Metro, 23/05/2022
Mengetahui,
Pembimbing I Peneliti Utama,

Ns. Gunawan Irianto, M.Kep., Sp.Kom Gunawan

 KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU
Jl. KH. Ahmad Dahlan No.112, Pringsewu Barat, Kec. Pringsewu, Kabupaten Pringsewu, Lampung 35373
Email : komite_etik@umpri.ac.id
BIO DATA PENELITI UTAMA

Nama lengkap : Gunawan

NIP / NPM : 2020206203213P
Tempat/tgl. lahir : Kedaton, 06 Juni 1971
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat & No. Telp. : Jl. Sukarso No. 23 Metro Pusat Kota Metro (085367097653)

Pendidikan (dari Sarjana Muda/ yang sederajat keatas)

Tempat Pendidikan Kota/Negara Tahun Lulus Bidang Studi

Poltekes Tanjung Karang Bandar Lampung 2000 DIII keperawatan

Pengalaman Penelitian

Judul Penelitian Tahun

Asuhan Keperawatan Pada Tn. S Dengan Hipertensi 2000

di RSUD Jend. Ahmad Yani Metro tahun 2000
 KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU
Jl. KH. Ahmad Dahlan No.112, Pringsewu Barat, Kec. Pringsewu, Kabupaten Pringsewu, Lampung 35373
Email : komite_etik@umpri.ac.id
BIO DATA PENELITI LAIN/PEMBIMBING

Nama lengkap : Ns. Gunawan Irianto, M.Kep., Sp.Kom

N.I.P. :
Tempat/tgl.lahir : Jakarta, 20 November 1974
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Alamat & No.Telp. : Bandar Lampung (082372955590)

Pendidikan (Dari Sarjana Muda/ yang sederajat keatas)

Tempat Pendidikan Kota/Negara Tahun Lulus Bidang Studi

Universitas Indonesia (UI) Jakarta/Indonesia 1998 S1 Keperawatan
Universitas Indonesia (UI) Jakarta/Indonesia 2005 Megister Keperawatan
Universitas Indonesia (UI) Jakarta/Indonesia 2006 Spesialis Keperawatan Komunitas
Mhasa University Malaysia 2018-saat ini PhD Nursing Program

Training, Workshop and conferrence

Tentang Tempat, Tahun

1. Basic Advance Hypnnotherapy ForNurse (ESA Holistic Nursing Centre) Bandar Lampung, 2013
2. Basic Trauma and Cardiac Life Support (BT-CLSAGD118JKT) Bandar Lampung, 2013
3. Panel Expert Soal Uji Kompetensi Ners Nasional Gel.I Jakarta, 2012
4. PelatihanPenetapanStandarNilaiBatasLulusUjiKompetensiNers2012 Jakarta, 2012
5. Workshop Item Development dan Standart Setting Uji Kompetensi Ners Jakarta, 2012
6. “2ndHPEQ International Conferrence” asparticipant Bali, 2011
7. Pelatihan Metodologi Penelitian Bagi Dosen PTS diLingkungan Kopertis Prabumulih, 2011
Wilayah II
8. “International Conferrenceon Mathematics, Evolutionand Development”, Shanghai, China 2010
Shanghai Institute of Biological Science
9. Pelatihan: “Manajemen Kepemimpinan dan Penataran Perguruan Tinggi Bandar Lampung, 2010
Bagi Pimpinan Perguruan Tinggi Swasta”, Kopertis Wilayah II
10. Training For Trainersfor Careand Controlof Tuberculosis and Multi Drugs Jakarta, 2010
Resistent Tuberculosis (PPNI-ICN)
11. Workshop: “WoundCare”, Universitas Malahayati Bandar Lampung, 2010
12. “Audit Mutu Akademik Internal” Training Palembang, 2009
13. ”Penyusunan Kurikulum Berbasis Kompetensi” Training. Kopertis Wil.II Bandar Lampung, 2009
14. Pelatihan Jenjang Jabatan Akademik bagi Dosen PTS diLingkungan Kopertis Bandar Lampung, 2009
wilayah II
15. Seminar Kesehatan Reproduksi Pada Remaja: “Melindungi dari kehamilan Bandar Lampung, 2009
yang tidak diinginkan, Penyakit menular Seksual dan HIV-AIDS” sebagai
Pembicara
16. Seminar dan WorkShop: “Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah Bandar Lampung, 2009
(Homecare) bagi Dhu’afa dan Rcruitment Relawan” Sebagai Pembicara
dan Trainer
17. International Conferrence: “Healthand ChangingWorld” asparticipan Bangkok, Thailad, 2008
tandoral presentation
18. Loka Karya KBK:“Pembelajaran SCL dan Soft Skill”(AIPNI-DIKTI)