Protokol F1. Kevindo Putra Jaya

PROTOKOL ETIK PENELITIAN KESEHATAN
KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN (KEPK)

UNIVERSITAS PERINTIS INDONESIA
No. Registrasi KEPPKN Kemenkes RI: 0116221371
No. Registrasi protokol (diisi sekretariat)
F1. Mengikutsertakan Manusia Sebagai Subyek

Isilah form dibawah dengan uraian singkat dan berikan tanda contreng (X/V) pada kotak atau lingkari pada salah satu
pilihan jawaban yang menggambarkan penelitian.
P : Nomor Urutan Protokol CIOMS 2016 – Lampiran 1
S : Standar Kelaikan Etik (WHO-2011 dan Pedoman KEPPKN 2017)
C :Check List/Daftar Tilik
G : Guideline CIOMS 2016
IC : CIOMS 2016 – Lampiran 2
Isian protocol yang tidak sesuai, silakan dikosongkan/ diisi tidak relevan.
1. Judul Penelitian
Hubungan Kecanduan Game Online Terhadap Kualitas Tidur Pada Mahasiswa S1
Keperawatan Universitas Perintis Indonesia Tahun 2023
Lokasi Penelitian:
Universitas Perintis Bukittinggi
Waktu Penelitian direncanakan (mulai – selesai):

Bulan Juli-Agustus tahun 2023
a. Apakah penelitian ini multi-senter? (melibatkan beberapa lokasi yang berbeda) Tidak
b. Jika Multi senter apakah sudah mendapatkan persetujuan etik dari senter/institusi
Tidak
yang lain (lampirkan jika sudah ada)
*Hapus yang tidak sesuai
2. Identifikasi Penelitian
a. Peneliti Utama (siapkan lampiran CV peneliti utama)

Nama : Kevindo Putra Jaya
Program studi/ Departemen : Program Studi Keperawatan Program Sarjana
Fakultas/ Institusi : Ilmu Kesehatan Universitas Perintis Indonesia
b. Anggota Peneliti
Nama :-
Departemen/ Institusi :-
c. Pembimbing/ Supervisor
Pembimbing 1 : Ns. Dia Resti DND, M.Kep
Pembimbing 2 : Ns. Kalpana Kartika, M.Si
d. Sponsor penelitian :-
KEPK Universitas Perintis Indonesia - (revised , 29042021)

Page 1
3. Ringkasan usulan penelitian

a) Ringkasan pelaksanaan penelitian dalam 250-500 kata.
( Ditulis dalam bahasa yang mudah difahami oleh “awam” yang bukan dokter/ profesi kesehatan, bisa berisi
ruang lingkup penelitian anda).
Penelitian ini membahas tentang hubungan kecanduan game online terhadap kualitas tidur
pada mahasiswa S1 keperawatan universitas perintis indonesia. Masalah dalam penelitian
ini yaitu Peneliti telah melakukan survei awal yang dilakukan terhadap mahasiswa S1
Keperawatan Universitas Perintis Tahun 2023, dari sebanyak 132 mahasiswa dari 3 (Tiga)
Tingkat yaitu dari Tingkat 1, Tingkat 2, dan Tingkat 3, yang terdiri dari 17 Laki-laki
Mahasiswa S1 Keperawatan dan 115 Perempuan Mahasiswa S1 Keperawatan. Dan dari
wawancara yang telah dilakukan pada tanggal 6 februari 2023 secara online kepada
sebanyak 10 mahasiswa didapatkan sebanyak 8 mahasiswa mengalami kecanduan game
online dan Sebanyak 2 tidak kecanduan game online. Variabel independent yaitu
kecanduan game online dengan variabel dependent yaitu kualitas tidur. Jenis penelitian ini
yaitu kuantitatif menggunakan desain penelitian deskriptif analitik dengan metode
pendekatan cross sectional, teknik sampling yang digunakan dalam penelitian ini adalah
simple random sampling yang berjumalah 79 orang. Pengolahan data dengan
menggunakan komputerisasi SPSS. Alat ukur yang akan digunakan dalam penelitian ini
adalah lembar kuisoner.
b) Justifikasi penelitian.
(Tuliskan mengapa penelitian ini harus dilakukan, kontribusinya untuk penduduk diwilayah penelitian dan/atau
untuk daerah/ provinsi/ negara).
Berdasarkan survei awal yang dilakukan terhadap mahasiswa S1 Keperawatan Universitas
Perintis Tahun 2023, dari sebanyak 132 mahasiswa dari 3 (Tiga) Tingkat yaitu dari
Tingkat 1, Tingkat 2, dan Tingkat 3, yang terdiri dari 17 Laki-laki Mahasiswa S1
Keperawatan dan 115 Perempuan Mahasiswa S1 Keperawatan. Dan dari wawancara yang
telah dilakukan pada tanggal 6 februari 2023 secara online kepada sebanyak 10 mahasiswa
didapatkan sebanyak 8 mahasiswa mengalami kecanduan game online dan Sebanyak 2
tidak kecanduan game online. Dari 8 mahasiswa yang kecanduan game online, seluruhnya
mengalami gangguan terhadap kualitas tidurnya. Dari mahasiswa yang kecanduan game
online, rata-rata mereka memiliki kualitas tidur yang buruk. Salah satunya adalah
kurangnya jam tidur, lamanya proses sebelum tidur dan durasi tidur yang singkat.
Berdasarkan data yang telah dipaparkan diatas penyusun berminat masalah dengan judul

Page 2
“Hubungan Kecanduan Game Online Terhadap Kualitas Tidur Pada Mahasiswa S1

Keperawatan Universitas Perintis Indonesia Tahun 2023”
4. Isyu Etik yang mungkin dihadapi

a) Pendapat peneliti tentang isyu etik yang mungkin dihadapi dalam penelitian ini, dan bagaimana cara
menanganinya (hal-hal yang mungkin dapat merugikan atau mengganggu subjek).
Peneliti tidak melakukan intervensi hanya berupa mendapatkan data dari kuesioner yang
diberikan sehingga isyu etik yang muncul disini hanya bagaimana data tersebut tetap
dirahasiakan oleh peneliti dengan dipastikan nama responden dibuat dalam inisial
responden sehingga tetap terjaga kerahasiaannya.
b) Bagaimana cara peneliti memberikan jaminan terhadap keamanan dan kelayakan dari penelitian
yang dilakukan terhadap subjek.
Peneliti memberikan formulir berupa informed consent untuk disetujui dan di tanda tangani
calon responden sebelum melakukan penelitian pada responden yang mana dinyatakan
bahwa data yang didapat oleh peneliti akan digunakan hanya untuk keperluan penelitian.
c) Ringkasan Singkat Tinjauan Pustaka

(Ringkasan hasil hasil studi sebelumnya sesuai topik penelitian, termasuk yang belum dipublikasi yang
diketahui para peneliti dan sponsor, dan informasi penelitian yang sudah dipublikasi).
Hasil penelitian (Manuputty, 2019) tentang “Hubungan Antara Kecanduan Bermain Game
Online Dengan Kualitas Tidur Pada Gamer Online Pengguna Komputer Di Warung
Internet M2G Supernova Malalayang” didapatkan hasil yaitu sebagian besar responden
kecanduan bermain games online sebesar (55,8%). Pada penelitian ini diperoleh bahwa
anak- anak remaja lebih suka bermain game online serta tidak mampu mengatur waktu
untuk bermain game online.
5. Kondisi Lapangan Penelitian

a) Gambaran singkat tentang lokasi penelitian
Universitas Perintis Bukittinggi
b) Informasi kelayakan, keamanan dan ketepatan fasilitas penelitian.

Tempat penelitian layak sehingga kerahasiaan sampel atau responden tetap terjaga.
c) Informasi demografis/ epidemiologis yang relevan tentang daerah penelitian.

Page 3
Lokasi penelitian ini dilakukan di kampus Universitas Perintis Bukittinggi, Jl. Kusuma Bakhti,
Gulai Bancah, Kec. Mandiangin Koto Selayan, Kota Bukittinggi, Sumatera Barat
6. Disain Penelitian
a) Tujuan penelitian, hipotesa, pertanyaan penelitian, asumsi dan variabel penelitian.
1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui Hubungan Kecanduan Game Online Terhadap Kualitas
Tidur Pada Mahasiswa S1 Keperawatan Universitas Perintis Indonesia Tahun
2023.
2. Tujuan Khusus
Tujuan khusus dari penelitian ini adalah :
a. Untuk mengetahui distribusi frekuensi mahasiswa S1 Keperawatan
Universitas Perintis Indonesia yang kecanduan game online Tahun 2023
b. Untuk mengetahui distribusi frekuensi mahasiswa S1 Keperawatan
Universitas Perintis yang mengalami gangguan kualitas tidur Tahun 2023
c. Untuk mengetahui Hubungan Kecanduan Game Online Terhadap Kualitas
Tidur Pada Mahasiswa S1 Keperawatan Universitas Perintis Indonesia
Tahun 2023
Dalam penelitian ini, Hipotesa penelitian : Ha : Ada Hubungan Kecanduan Game Online
Terhadap Kualitas Tidur Pada Mahasiswa S1 Keperawatan Universitas Perintis Indonesia
Tahun 2023. Ho : Tidak Ada Hubungan Kecanduan Game Online Terhadap Kualitas Tidur
Pada Mahasiswa S1 Keperawatan Universitas Perintis Indonesia Tahun 2023.
Asumsi peneliti menurut peneliti Fenomena game online menyebabkan remaja menjadi
kecanduan sampai waktu untuk istirahat/tidur dipakai untuk bermain game online
akibatnya, muncul masalah baru yaitu menjadi buruk maka dampak lanjutnya akan
menimbulkan stress dan pada ujungnya depresi.
Variabel independent yaitu kecanduan game online dengan variabel dependent yaitu
kualitas tidur.
b) Deskipsi detil tentang disain penelitian.

Jenis penelitian ini yaitu kuantitatif menggunakan desain penelitian deskriptif analitik
dengan metode pendekatan cross sectional yaitu untuk melihat variabel independen
(kecanduan game online) dengan variabel dependen (kualitas tidur) secara bersamaan pada

Page 4
mahasiswa universitas perintis tahun 2023.
c) Bila ujicoba klinis, deskripsi harus meliputi apakah kelompok treatmen ditentukan secara random,
(termasuk bagaimana metodenya) dan apakah blinded atau terbuka.
(Bila bukan ujicoba klinis cukup tulis: tidak relevan).
Tidak relevan
7. Sampling
a) Jumlah subyek yang dibutuhkan sesuai tujuan penelitian dan bagaimana penentuannya secara
statistik.
Jumlah sampel yang di gunakan sebanyak 79 orang, apabila sampel yang didapatkan tidak
memenuhi sebanyak keseluruhan sampel yaitu sebanyak 79 responden, maka sampel yang
digunakan adalah sampel yang didapatkan seadanya saja atau sebanyak sampel yang
didapat ketika penelitian dilakukan.
b) Kriteria partisipan atau subyek dan justifikasi exclude/include. (P-3)

a. Kriteria inklusi
1) Bersedia menjadi responden
2) Responden yang kecanduan game online
3) Responden yang masih aktif menjadi mahasiswa universitas perintis
tahun 2023
4) Berada pada keadaan sadar dan penuh kooperatif
5) Responden yang tidurnya kurang dari 7 jam per hari nya.
b. Kriteria eksklusi
1) Mahasiswa yang mengalami gangguan komunikasi
2) Mahasiswa yang tidak kooperatif
c) Sampling kelompok rentan.

(Alasan melibatkan anak anak atau orang dewasa yang tidak mampu memberikan persetujuan setelah
penjelasan, atau kelompok rentan, serta langkah langkah bagaimana meminimalisir bila terjadi resiko)
Tidak relevan
8. Intervensi
(penelitian menggunakan data sekunder, data sumber dari dokumen tersimpan/ rekam medis, cukup tulis
tidak relevan, lanjut ke manfaat).
a) Deskripsi dan penjelasan semua intervensi.

Page 5
(semua aktivitas yang melibatkan subjek, metode administrasi treatmen, perlakuan kepada sampel, instrument
dan pengukuran, termasuk rute administrasi, dosis, interval dosis, dan masa treatmen produk yang digunakan,
investigasi dan komparator, metode pengambilan sampel/ spesimen)
Tidak relevan
b) Rencana dan jastifikasi untuk meneruskan atau menghentikan standar terapi selama penelitian.
Tidak relevan
c) Treatmen/ pengobatan lain yang mungkin diberikan atau diperbolehkan, atau menjadi kontraindikasi,
selama penelitian.
Tidak relevan
d) Test klinis, atau tes laboratorium, atau test lain yang harus dilakukan terhadap sampel/ spesimen.
Tidak relevan
e) Monitor Hasil
Sampel dari form laporan kasus yang sudah distandarisir, metode pencatatan respon terapeutik (deskripsi dan
evaluasi metode dan frekuensi pengukuran), prosedur follow-up, dan, bila mungkin, ukuran yang diusulkan
untuk menentukan tingkat kepatuhan subyek yang menerima treatmen.
Tidak relevan
9. Penghentian Penelitian dan Alasannya

a) Aturan atau kriteria kapan subyek bisa diberhentikan dari penelitian atau uji klinis, atau, dalam hal
studi multi senter, kapan sebuah pusat/lembaga di non aktipkan, dan kapan penelitian bisa dihentikan
(tidak lagi dilanjutkan).
Tidak relevan
10. Adverse Event dan Komplikasi (Kejadian Yang Tidak Diharapkan)

a) Metode pencatatan dan pelaporan adverse events atau reaksi, dan syarat penanganan komplikasi.
Tidak relevan
b) Risiko-2 yang diketahui dari adverse events, termasuk risiko yang terkait dengan masing masing
rencana intervensi, dan terkait dengan obat, vaksin, atau terhadap prosudur yang akan diuji cobakan
Tidak relevan
11. Penanganan Komplikasi

a) Rencana detil bila ada risiko lebih dari minimal/ luka fisik, membuat rencana detil.
(adanya asuransi, dan/atau, adanya fasilitas pengobatan/ biaya pengobatan)
Tidak relevan
b) Kompensasi jika terjadi disabilitas atau kematian.

Tidak relevan

Page 6
12. Manfaat
a) Manfaat penelitian secara pribadi bagi subyek dan bagi yang lainnya.
Penelitian ini merupakan pengalaman yang cukup berharga bagi peneliti untuk menambah
pengalaman dan wawasan tentunya, dan peneliti sendiri bisa mengaplikasikan ilmu yang
diperoleh selama menempuh pendidikan. Manfaat bagi sampel/ responden agar menambah
wawasan serta pengetahuan terkait dengan pencegahan dan penanganan kecanduan game
online terhadap kualitas tidur mahasiswa S1 keperawatan.
b) Manfaat penelitian bagi penduduk, termasuk pengetahuan baru yang kemungkinan dihasilkan oleh
penelitian ini.
Penelitian ini diharapkan dapat bermanfaat dan memberikan informasi, wawasan dan
pengetahuan terhadap mahasiswa S1 keperawatan terhadap pencegahan dan penanganan
kecanduan game online terhadap kualitas tidur.
13. Jaminan Keberlanjutan Manfaat.

a) Kemungkinan keberlanjutan akses bila hasil intervensi menghasilkan manfaat yang signifikan,
a. modalitas yang tersedia,
b. pihak pihak yang akan mendapatkan keberlansungan pengobatan, organisasi yang akan membayar,
c. berapa lama
Tidak relevan
14. Informed Consent
a) Cara yang dilakukan peneliti untuk mendapatkan informed consent dan prosedur yang direncanakan
untuk mengkomunikasikan informasi penelitian kepada calon subyek, termasuk nama dan posisi wali
bagi yang tidak bisa memberikannya.
Yaitu dengan cara menjelaskan terlebih dahulu apa maksud dan tujuan peneliti, dan
menjelaskan informasi yang diberikan oleh calon responden akan dirahasiakan dan hanya
digunakan untuk kepentingan peneliti. Dan memberikan lembaran informed consent
apabila disetujui dan ditanda tangani oleh responden.
b) Khusus Ibu Hamil, adakah perencanaan untuk memantau kesehatan ibu dan kesehatan anak jangka
pendek maupun jangka panjang? Jelaskan.
Tidak relevan

Page 7
15. Daftar pustaka penelitian

(referensi artikel atau sumber bacaan peneliti dalam rancangan rencana penelitian).
Adiningtiyas, Sri Wahyuni. 2017. Peran Guru Dalam Mengatasi Kecanduan Game Online.
Jurnal Program Studi Bimbingan Konseling
Amanda R.A, 2016, Pengaruh Game Online Terhadap perubahan prilaku
agresif remaja di Samarinda. E-Jurnal Komunikasi.
Amalia, I. N. and C. B. Ropyanto (2017). Hubungan Antara Kualitas Tidur Dengan
Kelelahan Fisik Pada Lansia, Faculty of Medicine.
Astuti, Tri Widya. 2018. Kontribusi Kecanduan Game Online Terhadap Prokrastinasi
Akademik Pada Mahasiswa. Jurnal Wahana Konseling
Azizah, Nur. 2018. Perbedaan Tingkat Adiksi Game Online Pada Remaja Dari Pola Asuh
Orang Tua. Jurnal Psiklogi Dan Psikologi Islam
Bainbridge, Online Multiplayer Games, (Chapell Hill:Morgan & Claypool, 2017), Hal 133
Departemen Pendidikan dan Kebudayaan, Kamus Besar Bahasa Indonesia, (Jakarta: Balai
Pustaka, 2015), hlm. 1045
Desriyanti. 2018. Analisis Pemggunaan Internet Sebagai Referensi Dalam Meningkatkan
Prestasi Mahasiswa Di Fakultas Teknik Universitas Muhammadiyah Ponorogo.
Multitek Indonesia. Vol 7. No. 1
Deodo, Laufi Dian Saputra. 2017. Hubungan Kecemasan Dengan Kualitas Tidur Pada
Mahasiswa Tingkat Akhir. Edu Masda Journal
Dewangga Lanang,Kebiasaan Bermain Game Online terhadap Motivasi Belajar Bahasa
Inggris Pada Siswa SDN Pacar Kembang 1 Surabaya, (Surabaya:STIKOSA,
2015)
Doi, Y., et al. (2000). "Psychometric assessment of subjective sleep quality using the
Japanese version of the Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI-J) in psychiatric
disordered and control subjects." Psychiatry research 97(2-3): 165-172.
Eryzal Novrialdy, Kecanduan Game Online Pada Remaja: Dampak Dan Pencegahannya,
Surabaya : Jurnal Buletin Psikologi Volume 27 Nomor 2, 2019, Hal 148
Hayati. 2020. Hubungan Kebiasaan Bermain Game Online Pada Anak Usia Sekolah
Dengan Kebutuhan Istirahat Dan Tidur Di SD Negeri Kisaran Kabupaten Asahan. Jurnal
Kesehatan Global
Hairil Akbar, “Penyuluhan Dampak Perilaku Kecanduan Game Online Terhadap
Kesehatan Remaja Di SMA Negeri 1 Kotamobagu,” Tadrib: Jurnal Community

Page 8
Engagement & Emergence 1, no. 2 (2020), hlm. 42

Https:Databoks.Katadata.Co.Id/Datapublish/2022/06/10/Apjii-Penetrasi-Internet-
Indonesia-Capai-7702-Pada-2022
KBBI. 2020. Arti kata – Kamus Besar Bahasa Indonesia (KBBI) Game Online. Richard L
Archer Computers In Human Behavior
Kemenkes. 2019. Bermain Game : Mengisi Waktu Luang, Bersenang-Senang Atau
Ketergantungan. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia 2018
Krisnawati, E. (2009). Pengaruh Pelatihan Kontrol Diri Terhadap Tingkat Internet
Addiction Pada Mahasiswa. Skripsi. Yogyakarta : Universitas Islam Indonesia.
Kusumadewi, Theodora Natalia. 2019. Hubungan Antara Kecanduan Internet Gane Online
Dengan Keterampilan Sosial Remaja. Jurnal Psikologi 2009
Masya, H, dan Candra, D. A. 2016, Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi
Perilaku Gangguan Kecanduan Game Online Pada Peserta Didik
Kelas X Di Madrasah Aliyah Al Furqon Prabumulih Tahun Pelajaran
2015/2016. KONSELI: Jurnal Bimbingan Dan Konseling (E-
Journal), 3(2)
Nursalam. 2013. Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan : Pendekatan Praktis. Jakarta :
Salemba Medika
Potter, Perry. 2010. Fundamental of Physiology: Nursing concept, practical. Edisi 7. Vol.3.
EGC. Jakarta.
Satrio, Arif Putra Pratama. 2007. Hubungan Kecanduan Bermain Game Online Pada
Smarthphone (Mobile Online Games) Terhadap Prestasi Akademik Mahasiswa
Angkatan 2013 Fakultas Kedokteran Universitas Lampung. Jurnal Ilmiah
Kesehatan Diagnosis
Sari, Galuh Anggraini. 2020. Hubungan Antara Loneliness Dan Kecanduan Game Online
Pada Mahasiswa IAIT Kediri
Smith, A.M. Dixit. 2018. Hubungan Penggunaan Smartphone Dengan Kualitas Tidur Pada
Remaja Di SMK Negeri 3 Bandung
Syahran, Ridwan. 2015. Ketergantungan Online Game Dan Penanganannya. Jurnal
Psikologi Pendidikan Dan Konseling
Wiguna et al. 2020. Hubungan Kecanduan Bermain Game Online Dengan Motivasi
Belajar Pada Anak Usia 10-12 Tahun. Jurnal Surya Muda
Wulandari, R. (2015). Hubungan Antara Kontrol Diri Dengan Kecanduan Game online

Page 9
Pada Remaja di Warnet Lorong Cempaka Dalam Kelurahan 26 Ilir Palembang.

Skripsi. Palembang : Universitas Bina Darma.
16. Wali
a) Adakah wali yang berhak bila calon subyek tidak bisa memberikan informed consent?
Tidak relevan
b) Bagaimana informed consent dari wali tersebut diperoleh.

Dengan cara menandatangani formulir informed consent yang telah disediakan oleh
peneliti apabila calon responden setuju untuk dilakukan penelitian.
17. Insentif
a) Deskripsi insentif, kompensasi, atau bujukan pada calon subyek untuk ikut berpartisipasi, seperti
uang, hadiah, layanan gratis, atau yang lainnya.
Karena responden sudah berpartisipasi dalam penelitian yang dilakukan peneliti dengan
antusias menandatangani inform concent yang di berikan oleh peneliti dan melakukan
pengisian kusioner yang diberikan oleh peneliti maka peneliti memberikan reward kepada
responden berupa snek kepada responden.
b) Perencanaan untuk menginformasikan hasil penelitian pada subyek atau partisipan (P-24)
Tidak relevan
18. Penjagaan Kerahasiaan

a) Langkah singkat menjaga privasi dan kerahasiaan data pribadi, dan penghormatan privasi subjek,
termasuk kehati-hatian untuk mencegah bocornya rahasia hasil test genetik pada keluarga kecuali atas
izin dari subjek penelitian.
Untuk menjaga kerahasiaan data pribadi subjek dan menghormati privasi subjek maka
peneliti tidak mencantumkan nama dan diganti hanya dengan memberikan inisial
responden dan kode.
b) Informasi kepada subjek tentang simpanan identitas subyek, dimana dan bagaimana data subjek bisa
dibuka bila terjadi emergensi.
Tidak relevan
c) Bagaimana kemungkinan penggunaan lebih jauh dari data personal atau material biologis subjek.
Tidak relevan

Page 10
19. Rencana Analisis & Monitor Keamanan

a) Deskripsi rencana analisa statistik, dan kriteria bila atau dalam kondisi bagaimana akan terjadi
penghentian prematur keseluruhan penelitian.
Tidak relevan
b) Rencana memonitor keberlangsungan keamanan obat atau intervensi lain yang dilakukan dalam
penelitian atau trial, dan, bila diperlukan, pembentukan badan independen untuk data dan safety
monitoring.
Tidak relevan
20. Konflik Kepentingan

a) Pengaturan dalam mengatasi konflik finansial atau yang lainnya yang bisa mempengaruhi keputusan
para peneliti atau personil lainya (kemungkinan adanya conflict of interest).
Tidak relevan
b) Deskripsi rencana pelibatan komunitas, dan sumber sumber yang dialokasikan untuk aktivitas
aktivitas pelibatan tersebut.
(Isian ini menjelaskan apa yang sudah/ akan dilakukan dan kapan kepastian masyarakat terlibat selama riset,
apakah tujuan riset sesuai kebutuhan masyarakat, dan diterima oleh mereka).
Penelitian akan dilakukan pada bulan juli dan subjek akan terlibat selama sebulan waktu
penelitian dan tujuan dari penelitian sesuai dengan kebutuhan subjek yaitu mengetahui
hubungan antara Kecanduan Game Online Terhadap Kualitas Tidur Pada Mahasiswa S1
Keperawatan Universitas Perintis Indonesia Tahun 2023
21. Hak atas Data

Deskripsi hak atas data, akses dan pengguna data, terutama sekali bila sponsor adalah industri,
kontrak yang menyatakan siapa pemilik hak publiksi hasil riset, dan kewajiban untuk menyiapkan
laporan hasil riset.
Hak atas data digunakan oleh peneliti, namun untuk hasil riset bisa juga digunakan oleh
pembimbing
22. Publikasi
a) Rencana publikasi hasil (seperti epidemiology, generik, sosiologi) yang bisa berisiko berlawanan
dengan kemaslahatan komunitas, masyarakat, keluarga, etnik tertentu dengan meminimalisir risiko
kemudharatan/ kerugian kelompok.
Tidak relevan
b) Bila hasil riset negatip, memastikan bahwa hasilnya tersedia melalui publikasi atau dengan
melaporkan ke otoritas pencatatan obat obatan.
Tidak relevan

Page 11
23. Pendanaan
Sumber dan jumlah dana riset, lembaga penyandang dana, dan deskripsi komitmen finansial sponsor
pada kelembagaan penelitian, pada para peneliti, para subyek riset, dan bila ada pada komunitas.
Tidak ada sumber dana lain ataupun sponsor terkait dengan penelitian yang dilakukan.
24. Komitmen Etik

Pernyataan 1.
Peneliti utama menyatakan bahwa prinsip prinsip yang tertuang dalam pedoman ini akan dipatuhi.
Pernyataan 2.
Peneliti menyatakan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan data akan ditangani sesuai standar
peraturan etik untuk mengambil langkah yang diperlukan.
Bukittinggi, 12 Juli 2023
( Kevindo Putra Jaya )
Lampiran yang disiapkan peneliti dikirim ke email:

a) CV Peneliti Utama
b) Surat Pernyataan Peneliti

Page 12

Protokol F1. Kevindo Putra Jaya

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Protokol F1. Kevindo Putra Jaya

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROTOKOL ETIK PENELITIAN KESEHATAN

KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN (KEPK)

No. Registrasi protokol (diisi sekretariat)

F1. Mengikutsertakan Manusia Sebagai Subyek

Waktu Penelitian direncanakan (mulai – selesai):

a. Peneliti Utama (siapkan lampiran CV peneliti utama)

KEPK Universitas Perintis Indonesia - (revised , 29042021)

3. Ringkasan usulan penelitian

KEPK Universitas Perintis Indonesia - (revised , 29042021)

“Hubungan Kecanduan Game Online Terhadap Kualitas Tidur Pada Mahasiswa S1

4. Isyu Etik yang mungkin dihadapi

c) Ringkasan Singkat Tinjauan Pustaka

5. Kondisi Lapangan Penelitian

b) Informasi kelayakan, keamanan dan ketepatan fasilitas penelitian.

c) Informasi demografis/ epidemiologis yang relevan tentang daerah penelitian.

KEPK Universitas Perintis Indonesia - (revised , 29042021)

b) Deskipsi detil tentang disain penelitian.

KEPK Universitas Perintis Indonesia - (revised , 29042021)

mahasiswa universitas perintis tahun 2023.

b) Kriteria partisipan atau subyek dan justifikasi exclude/include. (P-3)

c) Sampling kelompok rentan.

a) Deskripsi dan penjelasan semua intervensi.

KEPK Universitas Perintis Indonesia - (revised , 29042021)

9. Penghentian Penelitian dan Alasannya

10. Adverse Event dan Komplikasi (Kejadian Yang Tidak Diharapkan)

11. Penanganan Komplikasi

b) Kompensasi jika terjadi disabilitas atau kematian.

KEPK Universitas Perintis Indonesia - (revised , 29042021)

13. Jaminan Keberlanjutan Manfaat.

14. Informed Consent

KEPK Universitas Perintis Indonesia - (revised , 29042021)

15. Daftar pustaka penelitian

KEPK Universitas Perintis Indonesia - (revised , 29042021)

Engagement & Emergence 1, no. 2 (2020), hlm. 42

KEPK Universitas Perintis Indonesia - (revised , 29042021)

Pada Remaja di Warnet Lorong Cempaka Dalam Kelurahan 26 Ilir Palembang.

b) Bagaimana informed consent dari wali tersebut diperoleh.

18. Penjagaan Kerahasiaan

KEPK Universitas Perintis Indonesia - (revised , 29042021)

19. Rencana Analisis & Monitor Keamanan

20. Konflik Kepentingan

21. Hak atas Data

KEPK Universitas Perintis Indonesia - (revised , 29042021)

24. Komitmen Etik

Bukittinggi, 12 Juli 2023

( Kevindo Putra Jaya )

Lampiran yang disiapkan peneliti dikirim ke email:

KEPK Universitas Perintis Indonesia - (revised , 29042021)

Anda mungkin juga menyukai