Protokol Etik Penelitian Kesehatan

Yang Mengikutsertakan Manusia Sebagai Subjek

Isilah form dibawah dengan uraian singkat dan berikan tanda contreng (X/V) pada kotak atau
lingkari pada salah satu pilihan jawaban yang menggambarkan penelitian.
P: Nomor Urutan Protokol CIOMS 2016 – Lampiran 1;
S: Standar Kelaikan Etik (WHO-2011 dan Pedoman KEPPKN 2017);
C: Check List/Daftar Tilik
G: Guideline CIOMS 2016
IC: CIOMS 2016 – Lampiran 2

Daftar Isi:

A. Judul Penelitian (p-protokol no 1)*

B. Ringkasan usulan penelitian (p-protokol no 2)
C. Isu Etik yang mungkin dihadapi
D. Ringkasan Daftar Pustaka
E. Kondisi Lapangan
F. Disain Penelitian
G. Sampling
H. Intervensi
I. Monitor Hasil
J. Penghentian Penelitian dan Alasannya
K. Adverse Event dan Komplikasi (Kejadian Yang Tidak Diharapkan)
L. Penanganan Komplikasi
M. Manfaat
N. Jaminan Keberlanjutan Manfaat
O. Informed Consent
P. Wali
Q. Bujukan
R. Penjagaan Kerahasiaan
S. Rencana Analisis
T. Monitor Keamanan
U. Konflik Kepentingan
V. Manfaat Sosial

W. Hak atas Data

X. Publikasi

Y. Pendanaan
Z. Komitmen Etik
AA. Daftar Pustaka
AB. Lampiran
1. CV Peneliti Utama
2. Sampel Formulir Laporan kasus
 2

Protokol Etik Penelitian Kesehatan

Yang Mengikutsertakan Manusia Sebagai Subyek

Isilah form dibawah dengan uraian singkat dan berikan tanda contreng (X/V) pada kotak atau
lingkari pada salah satu pilihan jawaban yang menggambarkan penelitian.
P: Nomor Urutan Protokol CIOMS 2016 – Lampiran 1;
S: Standar Kelaikan Etik (WHO-2011 dan Pedoman KEPPKN 2017);
C: Check List/Daftar Tilik
G: Guideline CIOMS 2016
IC: CIOMS 2016 – Lampiran 2

A. Judul Penelitian (p-protokol no 1)*

Studi Deskriptif Tentang Perilahku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) Pada Santriwati di Madrasah
Tsanawiyah Pondok Pesantren Darul Muttaqien Kecamatan Parung Kabupaten Bogor Tahun 2022
_

1. Lokasi Penelitian :

Parung, Bogor, Jawa Barat

_

2. Waktu Penelitian direncanakan (mulai – selesai) :

Bulan Mei - Juni 2021

_

Ya Tidak
3. Apakah penelitian ini multi-senter v
4. Jika Multi senter apakah sudah mendapatkan persetujuan etik dari v
senter/institusi yang lain (lampirkan jika sudah)

Identifikasi (p10)

1. Peneliti
(Mohon CV Peneliti Utama dilampirkan)
Peneliti Utama (PI) : Efriza Zahwa
Institusi : Politeknik Kesehatan Kemenkes Jakarta II
Anggota Peneliti :-
Institusi :-
2. Sponsor (p9)
Nama : -
Alamat :-
 3

B. Ringkasan usulan penelitian (p-protokol no 2)

1. ringkasan dalam 200-400 kata, (ditulis dalam bahasa yang mudah difahami oleh “awam”
bukan dokter/profesi)

Penelitian ini berjudul “Studi Deskriptif Tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat pada
Santriwati di Madrasah Tsanawiyah Pondok Pesantren Darul Muttaqien Kecamatan Parung
Kabupaten Bogor, Jawa Barat Tahun 2022”. Penelitian ini bertujuan untuk memperoleh gambaran
Perilaku Hidup Bersih dan Sehat pada Santriwati di Madrasah Tsanawiyah Pondok Pesantren Darul
Muttaqien Penelitian ini akan dilakukan pada bulan Mei-juni 2022 di Pondok Pesantren Darul
Muttaqien Bogor Jawa Barat. Data yang telah dipeoleh selanjutnya akan dianalisis secara univariat
menggunakan aplikasi SPSS. Analisis univariat dilakukan untuk mengetahui distribusi frekuensi
responden untuk setiap variable yang akan dianalisis yaitu meliputi Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS)
menggunakan jamban bersih dan sehat, pemberantasan sarang nyamuk dan membuang sampah
pada tempatnya. Dalam analisis ini penulis menggunakan Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 2269/MENKES/PER/XI/20011 Tentang Pedoman Pembinaan Perilaku Hidup
Bersih dan Sehat (PHBS) dan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1429/MENKES/SK/XII/2006 Tentang Penyelenggaraan Kesehatan Lingkungan Sekolah.

2. Justifikasi penelitian (p3). Tuliskan mengapa penelitian ini harus dilakukan, manfaat nya
untuk penduduk diwilayah penelitian ini dilakukan (Negara, wilayah, lokal)- Standar 2/A
(Adil)

Berdasarkan studi pendahuluan yang dilakukan pada bulan Maret 2022 dan dengan izin yang
diberikan oleh Lembaga Pendidikan Pondok Pesantren pada santriwati pada jenjang pendidikan
Madrasah Tsanawiyah, diperoleh hasil yaitu sebanyak 10% (52 orang) dari total keseluruhan
santriwati yang belum mencuci tangan pakai sabun sebelum makan, dan sebelum melakukan
kegiatan, sebanyak 15% (70 santri) dari total keseluruhan santriwati yang belum menjaga personal
hygiene atau kebersihan diri contohnya yaitu santri tidak mandi minimal 2 kali sehari dan menjemur
handuk di dalam kamar, ditemukan genangan air yang terdapat jentik nyamuk yaitu di tempat men-
jemur pakaian santriwati, dan terdapat sampah berserakan di sekeliling lingkungan asrama maupun
kelas serta belum terdapat pemilahan sampah,
Dari permasalahan tersebut dapat menimbulkan penyakit berbasis lingkungan sebagaimana
seperti data yang diperoleh yaitu penyakit yang diderita oleh santriwati Madrasah Tsanawiyah pada
bulan Maret tahun 2022 dari Poliklinik Darul Muttaqien terdapat 8 orang mengalami ISPA (Infeksi
Saluran Pernafasan Akut), 7 orang yang mengalami diare, dan 6 orang yang terkena Dermatitis
(Penyakit Kulit).
Dari beberapa masalah tersebut maka penulis ingin mengambil judul tentang Studi Deskriptif
tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat di Pondok Pesantren Darul Muttaqien untuk mengetahui
Bagaimana Gambaran Perilaku Hidup Bersih dan Sehat pada Santriwati di Pondok Pesantren Darul
Muttaqien Parung Kabupaten Bogor Provinsi Jawa Barat padatahun 2022
_

C. Isu Etik yang mungkin dihadapi

1. Pendapat peneliti tentang isyu etik yang mungkin dihadapi dalam penelitian ini, dan
bagaimana cara menanganinya (p4) – sesuaikan dengan 7 butir standar kelaikan etik (S) dan
G berapa
 4

Ada kemungkinan pihak pondok pesantren tidak bersedia memberikan informasi tentang
beberapa aspek yang sifatnya rahasia dan tidak boleh diketahui pihak luar, dan solusinya peneliti
akan memberikan penjelasan bahwa hasil penelitian tidak untuk disebarluaskan dan akan diolah
secara pribadi.
Ada kemungkinan responden malu atau tidak jujur dalam menjawab pertanyaan peneliti, maka
peneliti dari awal akan berbicara terus terang bahwa data ini harus diambil sejujur-jujurnya agar
dapat menjadi data yang factual yang dapat digunakan sebagai bahan evaluasi dan perbaikan bagi
pondok pesantren dan pemerintah setempat.
_

D. Ringkasan Daftar Pustaka

1. Ringkasan hasil hasil studi sebelumnya sesuai topik penelitian, termasuk yang belum
dipublikasi yang diketahui para peneliti dan sponsor, dan informasi penelitian yang sudah
dipublikasi, termasuk jika ada kajian-kajian pada hewan. Maksimum 1 hal (p5)- G 4

Tidak relevan karena belum pernah dilakukan sebelumnya.

_

E. Kondisi Lapangan
1. Gambaran singkat tentang lokasi penelitian lihat P-2

Penelitian ini berlangsung di Pondok Pesantren Darul Muttaqien terletak di Jl Raya Parung Bogor
KM 41Jabon, Mekar, Jabon Mekar, Kec. Parung, Kabupaten Bogor, Jawa Barat 16330.

_
3. Informasi ketersediaan fasilitas yang layak untuk keamanan dan ketepatan penelitian

Fasilitas yang tersedia sudah cukup lengkap dan dalam kondisi baik.
_
4. Informasi demografis / epidemiologis yang relevan tentang daerah penelitian

Pondok Pesantren Darul Muttaqien terletak di Jl Raya Parung Bogor KM 41Jabon, Mekar, Jabon
Mekar, Kec. Parung, Kabupaten Bogor, Jawa Barat 16330.
_

F. Disain Penelitian
1. Tujuan penelitian, hipotesa, pertanyaan penelitian, asumsi dan variabel penelitian (P-1; S-
1,2)

Tujuan Umum : untuk mengetahui Gambaran Perilaku Hidup Bersih dan Sehat pada Santriwati
di Pondok Pesantren Darul Muttaqien Parung Kabupaten Bogor Provinsi Jawa Barat pada tahun
2022
a. Tujuan Khusus :
(1) Dapat mengetahui gambaran Perilaku Hidup Bersih dan Sehat seperti Cuci
Tangan Pakai Sabun (CTPS), menggunakan jamban bersih dan sehat,
memberantas sarang nyamuk, sarana tempat sampah di Pondok Pesantren Darul
Muttaqien Parung Kabupaten Bogor Provinsi Jawa Barat pada tahun 2022.
(2) Dapat mengetahui Faktor Predisposisi (Predispoding Factor) yang meliputi
pengetahuan, sikap, usia, jenis kelamin, dan kelas di Pondok Pesantren Darul
Muttaqien Parung Kabupaten Bogor Provinsi Jawa Barat pada tahun 2022.
(3) Dapat mengetahui Factor pendukung perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)
yang meliputi Air Bersih ,Toilet, Fasilitas CTPS, Sarana Pembuangan Sampah,
Bebas Jentik Nyamuk, Sarana Olahraga di Pondok Pesantren Darul Muttaqien
Parung Kabupaten Bogor Provinsi Jawa Barat pada tahun 2022.
 5
(4) Dapat mengetahui Faktor Penguat (Reinforcing Factor) meliputi sikap dan
perilaku guru di Pondok Pesantren Darul Muttaqien Parung Kabupaten Bogor
Provinsi Jawa Barat pada tahun 2022.
b. Hipotesis :
(1) Hasil Gambaran Perilaku Hidup Bersih dan Sehat pada Santriwati di Pondok
Pesantren Darul Muttaqien Parung Kabupaten Bogor Provinsi Jawa Barat pada
tahun 2022 telah memenuhi syarat
(2) Hasil Gambaran Perilaku Hidup Bersih dan Sehat pada Santriwati di Pondok
Pesantren Darul Muttaqien Parung Kabupaten Bogor Provinsi Jawa Barat pada
tahun 2022 tidak memenuhi syarat
c. Pertanyaan Penelitian : Bagaimana Gambaran Perilaku Hidup Bersih dan Sehat pada
Santriwati di Pondok Pesantren Darul Muttaqien Parung Kabupaten Bogor Provinsi
Jawa Barat pada tahun 2022 ?
d. Variabel Penelitian :
(1) Variabel terikat/dependen : Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)
(2) Variabel bebas/independent : Faktor Predisposisi, Faktor Pendukung, Faktor
Penguat.
_

2. Deskripsi detil tentang desain penelitian.

Jenis penelitian deskriptif bertujuan untuk mengetahui dan memahami gambaran

tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat pada santriwati Madrasah Tsanawiyah di
Pondok Pesantren Darul Muttaqien Kecammatan Parung Kabupaten Bogor, Jawa Barat
pada tahun 2022.
_

3. Bila ujicoba klinis, deskripsi harus meliputi apakah kelompok treatmen ditentukan secara
random, (termasuk bagaimana metodenya) P-5, 21 dan apakah blinded atau terbuka. (Bila
bukan ujicoba klinis cukup tulis: tidak relevan) (p12)

Tidak relevan
_

G. Sampling
sampel yang diambil sebanyak 92 santriwati dan 70 guru di Pondok Pesantren Darul Muttaqien.
_

4. Kriteria partisipan atau subyek dan justifikasi exclude/include. (P-3)

1. Kriteria Inklusi
a. Santriwati Madrasah Tsanawiyah Pondok Pesantren Darul Muttaqien
b. Guru Madrasah Tsanawiyah Pondok Pesantren Darul Muttaqien

2. Kriteria Eksklusi
_
 6

5. Sampling kelompok rentan: alasan melibatkan anak anak atau orang dewasa yang tidak
mampu memberikan persetujuan setelah penjelasan, atau kelompok rentan, serta langkah
langkah bagaimana meminimalisir bila terjadi resiko (P-15 sd 19) (p15)

Tidak relevan
_

H. Intervensi
(pengguna data sekunder, kualitatif, cukup tulis tidak relevan, lanjut ke manfaat)
1. Desripsi dan penjelasan semua intervensi (metode administrasi treatmen, termasuk rute
administrasi, dosis, interval dosis, dan masa treatmen produk yang digunakan (investigasi
dan komparator

Tidak relevan
_

6. Rencana dan jastifikasi untuk meneruskan atau menghentikan standar terapi selama
penelitian
(p 4 dan 5)

Tidak relevan
_

7. Treatmen/Pengobatan lain yang mungkin diberikan atau diperbolehkan, atau menjadi

kontraindikasi, selama penelitian

Tidak relevan
_
 7

I. Monitor Hasil
1. Sampel dari form laporan kasus yang sudah distandarisir, metode pencatatan respon
terapeutik (deskripsi dan evaluasi metode dan frekuensi pengukuran), prosedur follow-up,
dan, bila mungkin, ukuran yang diusulkan untuk menentukan tingkat kepatuhan subyek
yang menerima treatmen (lihat lampiran) (p17)

Tidak relevan
_

J. Penghentian Penelitian dan Alasannya

1. Aturan atau kriteria kapan subyek bisa diberhentikan dari penelitian atau uji klinis, atau,
dalam hal studi multi senter, kapan sebuah pusat/lembaga di non aktipkan, dan kapan
penelitian bisa dihentikan (tidak lagi dilanjutkan)

Tidak relevan
_

K. Adverse Event dan Komplikasi (Kejadian Yang Tidak Diharapkan)

1. Metode pencatatan dan pelaporan adverse events atau reaksi, dan syarat penanganan
komplikasi (P-4, 6)


Tidak relevan
_

2. Risiko-2 yang diketahui dari adverse events, termasuk risiko yang terkait dengan masing
masing rencana intervensi, dan terkait dengan obat, vaksin, atau terhadap prosudur yang
akan diuji cobakan (P-4, 5)

Tidak relevan
_

L. Penanganan Komplikasi (p-14)

1. Rencana detil bila ada risiko lebih dari minimal/ luka fisik, membuat rencana detil,

Dibawa ke pelayanan Kesehatan terdekat.

_

2. Adanya asuransi,

Tidak ada
_

3. Adanya fasilitas pengobatan / biaya pengobatan

Biaya ditanggung peneliti

_

4. Kompensasi jika terjadi disabilitas atau kematian (P-14)

Tidak relevan
_
 8

M. Manfaat
1. Manfaat penelitian secara pribadi bagi subyek dan bagi yang lainnya (P-4)

Bagi Mahasiswa
1. Menambah pengalaman dan wawasan tentang :
a. Perilaku Hidup Bersih dan Sehat di tatanan sekolah
2. Menambah pengalaman, wawasan, dan pengetahuan mengenai bidang ilmu kesehatan
lingkungan khususnya mengenai PHBS.
Bagi Institusi Pendidikan
Manfaat bagi institusi pendidikan adalah hasil penelitian dapat digunakan sebagai tambahan
referensi kepustakaan dan sebagai tambahan acuan untuk penelitian selanjutnya.
Bagi Institusi Objek
Manfaat penelitian bagi Pondok Pesantren Darul Muttaqien adalah hasil penelitian yangdilakukan
dapat digunakan sebagai masukan dan informasi dalam peningkatan pengawasan dari Pondok
Pesantren khususnya dibidang sanitasi dalam Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)
_

2. Manfaat penelitian bagi penduduk, termasuk pengetahuan baru yang kemungkinan

dihasilkan oleh penelitian (P-1, 4)


Manfaat bagi masyarakat adalah hasil penelitian yang dilakukan dapat digunakan sebagai edukasi
dan informasi tentang PHBS yang dilakukan oleh Pondok Pesantren Darul Muttaqien, Parung,
Bogor, Jawa Barat.
_

N. Jaminan Keberlanjutan Manfaat (p28)

1. Kemungkinan keberlanjutan akses bila hasil intervensi menghasilkan manfaat yang
signifikan,
3. modalitas yang tersedia,
4. pihak pihak yang akan mendapatkan keberlansungan pengobatan, organisasi yang akan
membayar,
5. berapa lama (P-6, 14)

Tidak relevan
_

O. Informed Consent
1. Cara yang diusulkan untuk mendapatkan informed consent dan prosedur yang
direncanakan untuk mengkomunikasikan informasi penelitian kepada calon subyek,
termasuk nama dan posisi wali bagi yang tidak bisa memberikannya. (P-9)


Meyakinkan dengan sungguh-sungguh bahwa data ini tidak disebarluaskan dan untuk dibuat
sebagai acuan bagi pihak Rumah Sakit agar kedepannya ada perbaikan.
_

2. Khusus Ibu Hamil: adanya perencanaan untuk memantau kesehatan ibu dan kesehatan
anak jangka pendek maupun jangka panjang (P-14, 19)


Tidak relevan
 9

P. Wali (p-10, 16, 17)

1. Adanya wali yang berhak bila calon subyek tidak bisa memberikan informed consent (P-10,
16, 17)


Tidak relevan
_

2. Adanya orang tua atau wali yang berhak bila anak paham tentang informed consent tapi
belum cukup umur.


Tidak relevan
_

Q. Bujukan
1. Deskripsi bujukan atau insentif pada calon subyek untuk ikut berpartisipasi, seperti uang,
hadiah, layanan gratis, atau yang lainnya (P-13)


Sebagai kompensasi dalam penelitian ini, responden akan mendapatkan kompensasi bingkisan.
_

2. Rencana dan prosedur, dan orang yang betanggung jawab untuk menginformasikan bahaya
atau keuntungan peserta, atau tentang riset lain tentang topik yang sama, yang bisa
mempengaruhi keberlangsungan keterlibatan subyek dalam penelitian (P-9) (p33)

Rencana penelitian dan penjelasan pelaksanaan penelitian akan disampaikan kepada pihak terkait
dalam hal ini yakni Rumah Sakit Dharma Nugraha, Jakarta Timur
_

3. Perencanaan untuk menginformasikan hasil penelitian pada subyek atau partisipan (P-24)

Semua informasi dari hasil penelitian ini akan dijaga kerahasiaannya dan akan disimpan di
Perpustakaan Poltekkes Jakarta II atas nama peneliti.
_

R. Penjagaan Kerahasiaan
1. Proses rekrutmen (misalnya lewat iklan), serta langkah langkah untuk menjaga privasi dan
kerahasiaan selama rekrutmen (P-3) 


Data identitas diri yang didapatkan dalam checklist dan wawancara akan dijaga kerahasiaannya
dan tidak akan disebarluaskan dan tidak akan disebarluaskan kepada pihak lain.
_

2. Langkah langkah proteksi kerahasiaan data pribadi, dan penghormatan privasi orang,
termasuk kehatihatian untuk mencegah bocornya rahasia hasil test genetik pada keluarga
kecuali atas izin dari yang bersangkutan (P- 4, 11, 12 dan 24

Tidak relevan
 10

3. Informasi tentang bagaimana kode; bila ada, untuk identitas subyek dibuat, di mana di
simpan dan kapan, bagaimana dan oleh siapa bisa dibuka bila terjadi emergensi (P-11, 12)

Hasil penelitian akan disimpan di perpustaakan terpadu Politeknik Kesehatan Jakarta II

_

4. Kemungkinan penggunaan lebih jauh dari data personal atau material biologis

Tidak relevan
_

S. Rencana Analisis
1. Deskripsi tentang rencana tencana analisa statistik, termasuk rencana analisa interim bila
diperlukan, dan kriteria bila atau dalam kondisi bagaimana akan terjadi penghentian
prematur keseluruhan penelitian (P-4); 
\

Data yang telah dipeoleh selanjutnya akan dianalisis secara univariat menggunakan
aplikasi SPSS. Analisis univariat dilakukan untuk mengetahui distribusi frekuensi
responden untuk setiap variable yang akan dianalisis yaitu meliputi Cuci Tangan Pakai
Sabun (CTPS) menggunakan jamban bersih dan sehat, pemberantasan sarang nyamuk dan
membuang sampah pada tempatnya. Dalam analisis ini penulis menggunakan Peraturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2269/MENKES/PER/XI/20011 Tentang
Pedoman Pembinaan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) dan Keputusan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1429/MENKES/SK/XII/2006 Tentang
Penyelenggaraan Kesehatan Lingkungan Sekolah

T. Monitor Keamanan
1. Rencana-2 untuk memonitor keberlangsungan keamanan obat atau intervensi lain yang
dilakukan dalam penelitian atau trial, dan, bila diperlukan, pembentukan komite
independen untuk data dan safety monitoring (P-4); 


Tidak relevan
_

U. Konflik Kepentingan
1. Pengaturan untuk mengatasi konflik finansial atau yang lainnya yang bisa mempengaruhi
keputusan para peneliti atau personil lainya; menginformasikan pada komite lembaga
tentang adanya conflict of interest; komite mengkomunikasikannya ke komite etik dan
kemudian mengkomunikasikan pada para peneliti tentang langkah langkah berikutnya yang
harus dilakukan (P-25)

Tidak relevan
_

V. Manfaat Sosial

1. Untuk riset yang dilakukan pada seting sumberdaya lemah/rendah, kontribusi yang
dilakukan sponsor untuk “capacity building” untuk telaah ilmiah dan etik dan untuk riset
riset kesehatan; dan jaminan bahwa tujuan capacity building adalah agar sesuai nilai dan
harapan para partisipan dan komunitas tempat penelitian (P-8) 


Tidak relevan
_

2. Protokol riset atau dokumen yang dikirim ke komite etik harus meliputi deskripsi rencana
pelibatan komunitas, dan menunjukkan sumber sumber yang dialokasikan untuk aktivitas
 11

aktivitas pelibatan tersebut. Dokumen ini menjelaskan apa yang sudah dan yang akan
dilakukan, kapan dan oleh siapa, untuk memastikan bahwa masyarakat dengan jelas
terpetakan untuk memudahkan pelibatan mereka selama riset, untuk memastikan bahwa
tujuan riset sesuai kebutuhan masyarakat, dan diterima oleh mereka. Bila perlu masyarakat
harus dilibatkan dalam penyusunan protokol atau dokumen ini (P-7)

Deskripsi terlampir di dalam protokol BAB 5 METODE PENELITIAN

_

W. Hak atas Data


1. Terutama bila sponsor adalah industri, kontrak yang menyatakan siapa pemilik hak
publiksi hasil riset, dan kewajiban untuk menyiapkan bersama dan diberikan pada para PI
draft laporan hasil riset (P-24) (B dan H, S1,S7); 


Tidak ada sponsor dan hak atas data untuk Poltekkes Kemenkes Jakarta II Jurusan
Kesehatan Lingkungan

X. Publikasi

Rencana publikasi hasil pada bidang tertentu (seoerti epidemiology, generik, sosiologi) yang bisa
berisiko berlawanan dengan kemaslahatan komunitas, masyarakat, keluarga, etnik tertentu, dan
meminimalisir risiko kemudharatan kelompok ini dengan selalu mempertahankan kerahasiaan
data selama dan setelah penelitian, dan mempublikasi hasil hasil penelitian sedemikian rupa
dengan selalu mempertimbangkan martabat dan kemulyaan mereka (P-1, 4)

Tidak relevan
_

Bila hasil riset negatip, memastikan bahwa hasilnya tersedia melalui publikasi atau dengan
melaporkan ke otoritas pencatatan obat obatan (P-24)

Tidak relevan
_

Y. Pendanaan
Sumber dan jumlah dana riset; lembaga penyandang dana, dan deskripsi komitmen finansial
sponsor pada kelembagaan penelitian, pada para peneliti, para subyek riset, dan, bila ada, pada
komunitas (P-25)

No Kebutuhan Jumlah Biaya

1. Penyusunan Proposal KTI
a. Cetak Print Warna hitam Rp. 50.000,-
- Hitam @Rp.500 X 100
- Warna lembar
Berwarna Rp.3.000,-
@Rp.1000 X 3 lembar
b. Penggandaan Proposal 2 Buah Rp. 30.000
2 X @Rp.150 X 100
hal
c. Penjilidan Proposal KTI 3 Buah Rp. 9.000
@ Rp. 3000 X 3
2. Pembuatan KTI
 12
a. Cetak Print Warna Hitam Rp. 90.000,-
- Hitam @Rp.500 X 180
- Warna lembar
Berwarna Rp. 4.000,-
@Rp.1000 X 4 lembar
b. Biaya fotocopy 3 X 180 Lembar X Rp.27.000,-
@Rp150
b. Hard cover 4 Buah X Rp.100.000,-
@Rp.25.000,-
c. Print Kuesioner 5 X @Rp.500 Rp. 2500,-
d. Penggandaan Kuesioner 50 X @Rp.150 Rp. 7.500,-
e. Print checklist 2 x @Rp 500 Rp. 1000,-
f. Penggandaan checklist 50 x @Rp. 150 Rp. 7500,-
3. Kenang – Kenangan 1 Buah Rp.100.000,-
4 Biaya Tak Terduga Rp.100.000,-
5 Transportasi Rp.50.000,-
TOTAL BIAYA Rp.851.500,-
___

Z. Komitmen Etik
1. Pernyataan peneliti utama bahwa prinsip prinsip yang tertuang dalam pedoman ini akan
dipatuhi

Ya, bersedia.
_

2. (Track Record) Riwayat usulan review protokol etik sebelumnya dan hasilnya (isi dengan
judul dan tanggal penelitian, dan hasil review Komite Etik

Tidak relevan
_
3. Pernyataan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan data akan ditangani sesuai policy
sponsor untuk mengambil langkah yang diperlukan

Tidak Relevan
_

Tanda tangan Peneliti Utama

Jakarta, Mei 2022

(Efriza Zahwa)
 13

AA. Daftar Pustaka

Daftar referensi yang dirujuk dalam protokol 
(p40)

AB. Lampiran

1. CV Peneliti Utama
2. Sampel Formulir Laporan kasus

* Urutan nomor pada Protokol Asli CIOMS 2016