Protokol Etik Penelitian Kesehatan

Yang Mengikutsertakan Manusia Sebagai Subyek

Isilah form dibawah dengan uraian singkat dan berikan tanda contreng (X/V) pada kotak atau
lingkari pada salah satu pilihan jawaban yang menggambarkan penelitian.

P: Nomor Urutan Protokol CIOMS 2016 - Lampiran 1;

S: Standar Kelaikan Etik (WHO-2011 dan Pedoman KEPPKN 2017);

C: Check List/Daftar Tilik

G: Guideline CIOMS 2016

IC: CIOMS 2016 – Lampiran 2

Daftar Isi:

A. Judul Penelitian (p-protokol no 1)*

B. Ringkasan usulan penelitian (p-protokol no 2)

C. Isyu Etik yang mungkin dihadapi

D. Ringkasan Daftar Pustaka

E. Kondisi Lapangan

F. Disain Penelitian

G. Sampling

H. Intervensi

I. Monitor Hasil

J. Penghentian Penelitian dan Alasannya

K. Adverse Event dan Komplikasi (Kejadian Yang Tidak Diharapkan)

L. Penanganan Komplikasi

M. Manfaat

N. Jaminan Keberlanjutan Manfaat

O. Informed Consent

P. Wali

Q. Bujukan

R. Penjagaan Kerahasiaan

S. Rencana Analisis

T. Monitor Keamanan

U. Konflik Kepentingan

V. Manfaat Sosial

W. Hak atas Data

X. Publikasi

Y. Pendanaan

Z. Komitmen Etik

AA. Daftar Pustaka

AB. Lampiran

1. CV Peneliti Utama

2. Halaman Pengesahan
 Protokol Etik Penelitian Kesehatan

Yang Mengikutsertakan Manusia Sebagai Subyek

Isilah form dibawah dengan uraian singkat dan berikan tanda contreng (X/V) pada kotak atau
lingkari pada salah satu pilihan jawaban yang menggambarkan penelitian.

P: Nomor Urutan Protokol CIOMS 2016 – Lampiran 1;

S: Standar Kelaikan Etik (WHO-2011 dan Pedoman KEPPKN 2017);

C: Check List/Daftar Tilik

G: Guideline CIOMS 2016

IC: CIOMS 2016 - Lampiran 2

A. Judul Penelitian (p-protokol no 1)*

Hubungan Pengetahuan Sikap dan Perilaku tentang Pencegahan Diabetes Melitus pada
Pedagang Kaki Lima di Jalan Mandalika pada Bulan Maret Tahun 2023

1. Lokasi Penelitian:

Jalan Mandalika, Tanjung Duren Selatan

2. Waktu Penelitian direncanakan (mulai - selesai):

3 Maret 2023 – 4 Maret 2023

Ya Tidak
 3. Apakah penelitian ini multi-senter

4. Jika Multi senter apakah sudah mendapatkan persetujuan etik

dari senter/institusi yang lain (lampirkan jika sudah)
X

Identifikasi (p10)

1. Peneliti

(Mohon CV Peneliti Utama dilampirkan)

Peneliti Utama (PI):

Nama: Sisca Natalia

Alamat: Jl. Tanjung Duren Raya No No.Kav 5-9, RT.3/RW.5, Tj. Duren Sel., Kec. Grogol
petamburan, Kota Jakarta Barat, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 11470

Institusi:

Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Kristen Krida Wacana

2. Anggota Peneliti :

Nama : Putu Prayoga Tantra

Alamat : Jl. Tanjung Duren Utara, Duku Barat 1 no.9

Institusi : Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Kristen Krida
Wacana

Nama : Wiliam

Alamat : Bandara mas blok 2 no 2, jl selapajang jaya

Institusi : Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Kristen Krida

Wacana

Nama :-

Alamat :-

Institusi :-

Sponsor (p9)

Nama :-

Alamat :-

B. Ringkasan usulan penelitian (p-protokol no 2)

1. Ringkasan dalam 200-400 kata (ditulis dalam bahasa yang mudah difahami oleh “awam”
bukan dokter/profesi)
WHO menunjukkan data pada tahun 2014, 8,5% orang dewasa berusia 18 tahun ke atas
menderita diabetes. Pada tahun 2019, diabetes menjadi penyebab langsung 1,5 juta kematian
dan 48% dari seluruh kematian akibat diabetes terjadi sebelum usia 70 tahun. 460.000
kematian penyakit ginjal lainnya disebabkan oleh diabetes, dan peningkatan glukosa darah
menyebabkan sekitar 20% kematian kardiovaskular.1 Indonesia merupakan negara dengan
penderita DM terbanyak keenam di dunia dengan jumlah penderita diabetes melitus
mencapai 10,3 juta jiwa. Angka tersebut diperkirakan akan terus mengalami kenaikan
hingga mencapai 16,7 juta jiwa pada tahun 2045.2,3 Berdasarkan data terbaru Riskesdas
2018, secara umum angka prevalensi DM di Indonesia memiliki angka prevalensi diabetes
pada orang dewasa tahun 2013 mencapai 6,9% dan naik menjadi 8,5% pada tahun 2018.
Sementara menurut Badan Pusat Statistik (BPS) menyatakan bahwa prevalensi diabetes
mellitus mencapai 12,5% di perkotaan dan 12,2% di pedesaan pada tahun 2015.4 Prevalensi
diabetes di DKI Jakarta berdasarkan hasil riset kesehatan dasar (Riskesdas) 2018 meningkat
dari 2,5% menjadi 3,4% dari total 10,5 juta jiwa atau sekitar 250 ribu penduduk di DKI
Jakarta menderita diabetes. DKI Jakarta menjadi provinsi tertinggi karena banyaknya jumlah
penduduk dan sudah banyak tersedia sarana pemeriksaan gula darah.Pada tahun 2012 DM
menjadi penyebab langsung kematian pada 1,5 juta orang, sedangkan pada tahun 2014 DM
menyebabkan 4,9 juta kematian di dunia. WHO memperkirakan bahwa DM akan menjadi
penyebab kematian ketujuh terbesar di dunia pada tahun 2030.8 Pengetahuan tentang DM
dapat menjadi salah satu faktor untuk seseorang dapat melakukan pemeriksaan dan terjadi
diagnosis dini, namun penelitian oleh Gultom yang dilakukan di RSPAD Gatot Soebroto,
Jakarta Pusat didapatkan mayoritas responden dengan tingkat pengetahuan tentang diabetes
masih rendah sebanyak 47%.

Berdasarkan fenomena diatas, peneliti tertarik untuk melakukan penelitian dengan judul
“Hubungan Pengetahuan Sikap dan Perilaku tentang Pencegahan Diabetes Melitus pada
Pedagang Kaki Lima di Jalan Mandalika pada Bulan Maret Tahun 2023 ”.

2. Justifikasi penelitian (p3). Tuliskan mengapa penelitian ini harus dilakukan, manfaat nya
untuk penduduk diwilayah penelitian ini dilakukan (Negara, wilayah, lokal)- Standar 2/A
(Adil)
 Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui hubungan pengetahuan sikap dan perilaku
tentang pencegahan diabetes melitus pada pedagang kaki lima di jalan mandalika. Tujuan
khusus dari penelitian kami adalah untuk mengidentifikasi karakteristik usia dan jenis
kelamin pada pedagang kaki lima, distribusi usia, jenis kelamin, pengetahuan terhadap sikap
pencegahan diabetes melitus dan prilaku pencegahan diabetes melitus serta hubungan antara
pengetahuan dan sikap pencegahan diabetes melitus terhadap prilaku pencegahan pada
pedagang kaki lima di jalan mandalika.

C. Isu Etik yang mungkin dihadapi

1. Pendapat peneliti tentang isyu etik yang mungkin dihadapi dalam penelitian ini, dan
bagaimana cara menanganinya (p4) - sesuaikan dengan 7 butir standar kelaikan etik (S)
dan G berapa

Untuk mengetahui pengetahuan sikap dan perilaku terhadap pencegahan diabetes melitus
pada pedagang kaki lima di jalan mandalika

D. Ringkasan Daftar Pustaka[R.1]

1. Ringkasan hasil hasil studi sebelumnya sesuai topik penelitian, termasuk yang belum
dipublikasi yang diketahui para peneliti dan sponsor, dan informasi penelitian yang sudah
dipublikasi, termasuk jika ada kajian-kajian pada hewan. Maksimum 1 hal (p5)- G 4

Pengetahuan merupakan hasil dari penginderaan seseorang terhadap suatu objek

melalui panca indra yang dimilikinya. Panca indra yang dimiliki manusia untuk
digunakan sebagai penginderaan terhadap objek meliputi penglihatan, pendengaran,
penciuman, rasa dan perabaan. Intensitas, perhatian, dan persepsi sangat
mempengaruhi hasil pengetahuan terhadap objek pada waktu penginderaan.
Sebagian besar pengetahuan yang dimiliki seseorang didapatkan melalui indra
pendengaran dan indera penglihatan. Berdasarkan dari pendapat para ahli tersebut,
maka dapat ditarik kesimpulan bahwa pengetahuan merupakan segala sesuatu yang
didapatkan seseorang dari hasil penginderaan terhadap suatu objek.
Sikap adalah reaksi atau respon seseorang yang masih tertutup terhadap suatu
stimulus atau objek. Pengertian lainnya dari sikap adalah kecenderungan bertindak
 dari individu, berupa respon tertutup terhadap stimulus ataupun objek tertentu. Jadi,
sikap merupakan reaksi atau respon yang masih tertutup dari seseorang terhadap
suatu stimulus atau objek.Sikap belum merupakan suatu tindakan atau aktivitas, akan
tetapi merupakan predisposisi tindakan suatu perilaku. Sikap merupakan kesiapan
untuk bereaksi terhadap objek di lingkungan tertentu sebagai suatu penghayatan
terhadap objek. Dalam hal sikap, dapat dibagi dalam berbagai tingkatan.
Perilaku adalah respon yang ditunjukan suatu individu atau masyarakat ketika
dihadapkan pada suatu stimulus atau rangsangan dari luar. Perilaku merupakan
kegiatan atau aktivitas yang memiliki durasi, frekuensi, dan tujuan yang spesifik
baik disadari maupun tidak. Perilaku juga merupakan tindakan seseorang yang
dapat dipelajari dan diamati. Perilaku yang baik dapat menjadi upaya
pencegahan terhadap penularan infeksi COVID-19. Salah satu faktor yang
mempengaruhi perilaku manusia atau masyarakat adalah tingkat pendidikan.

E. Kondisi Lapangan

1. Gambaran singkat tentang lokasi penelitian lihat P-2

Lokasi penelitian dilakukan di Jalan Mandalika Tanjung Duren Selatan. Lokasi penelitian
ini dapat dijangkau oleh peneliti dan lokasi luas, kondusif, rapih dan aman sehingga baik
untuk dilakukan penelitian.

2. Informasi ketersediaan fasilitas yang layak untuk keamanan dan ketepatan penelitian

Fasilitas disediakan oleh peneliti dan layak untuk keamanan dan ketepatan penelitian.

3. Informasi demografis / epidemiologis yang relevan tentang daerah penelitian

Timbulnya DMT2 biasanya di kemudian hari, meskipun obesitas pada remaja telah
 menyebabkan peningkatan DMT2 pada populasi yang lebih muda. DMT2 memiliki
prevalensi sekitar 9% dari total populasi Amerika Serikat, tetapi sekitar 25% pada mereka
yang berusia di atas 65 tahun. Federasi Diabetes Internasional memperkirakan bahwa 1 dari
11 orang dewasa antara 20 dan 79 tahun menderita DM secara global pada tahun 2015. Para
ahli memperkirakan prevalensi DM meningkat dari 415 menjadi 642 juta pada tahun 2040,
dengan peningkatan paling signifikan pada populasi transisi dari rendah ke menengah.
tingkat
pendapatan. DMT2 bervariasi di antara kelompok etnis dan 2 sampai 6 kali lebih banyak
terjadi pada orang kulit hitam, penduduk asli Amerika, Indian Pima, dan Amerika Hispanik
dibandingkan dengan orang kulit putih di Amerika Serikat. Sementara etnis sendiri
memainkan peran penting dalam DMT2, faktor lingkungan juga sangat memberi risiko
penyakit ini. Misalnya, orang Indian Pima di Meksiko lebih kecil kemungkinannya untuk
mengembangkan DMT2 dibandingkan dengan orang Indian Pima di Amerika Serikat (6,9%
vs. 38%).

F. Disain Penelitian

1. Tujuan penelitian, hipotesa, pertanyaan penelitian, asumsi dan variabel penelitian (P-1; S-
1,2)
Tujuan Penelitian:

Tujuan Umum

Untuk mengetahui hubungan pengetahuan, sikap dan perilaku tentang pencegahan diabetes
melitus pada Pedagang Kaki Lima di Jalan Mandalika Bulan Maret Tahun 2023

Tujuan Khusus

Tujuan khusus dari penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi

1. - Diketahuinya distribusi pengetahuan sikap dan perilaku terhadap pencegahan

diabetes melitus pada Pedagang Kaki Lima di Jalan Mandalika Bulan Maret
Tahun 2023
2. - Diketahuinya distribusi pengetahuan sikap dan perilaku terhadap pencegahan
diabetes melitus menurut karakteristik responden pada Pedagang Kaki Lima di
Jalan Mandalika Bulan Maret Tahun 2023
3. - Diketahuinya hubungan antara pengetahuan dan sikap pencegahan diabetes
melitus terhadap perilaku pencegahan diabetes melitus padaPedagang Kaki Lima
di Jalan Mandalika Bulan Maret Tahun 2023
4. - Diketahuinya hubungan antara pengetahuan dan sikap pencegahan diabetes
melitus terhadap perilaku pencegahan diabetes melitus menurut karakteristik
responden pada Pedagang Kaki Lima di Jalan Mandalika Bulan Maret Tahun
2023

Hipotesis yang diajukan dalam penelitian ini:

Terdapat hubungan antara pengetahuan, sikap, dan perilaku pencegahan DM pada Pedagang
Kaki Lima di Jalan Mandalika, Jakarta Barat.

Pertanyaan Penelitian:

1. Bagaimana karakteristik pedagang kaki lima (umur, jenis kelamin, dan pendidikan
terakhir)?
2. Apakah ada hubungan antara pengetahuan, sikap, dan perilaku terhadap
pencegahan DM pada pedagang kaki lima di Jalan Mandalika Tanjung duren
 2. Deskipsi detil tentang desain penelitian.

Jenis penelitian ini adalah penelitian deskriptif analitik dengan metode cross sectional.
Penelitian cross sectional adalah penelitian yang dilakukan dalam satu waktu tertentu dan
relative pendek dan tempat tertentu.

3. Bila ujicoba klinis, deskripsi harus meliputi apakah kelompok treatmen ditentukan
secara random, (termasuk bagaimana metodenya) P-5, 21 dan apakah blinded atau terbuka.
(Bila bukan ujicoba klinis cukup tulis: tidak relevan) (p12)

Tidak relevan

G. Sampling

1. Jumlah subyek yang dibutuhkan sesuai tujuan penelitian dan bagaimana penentuannya
secara statistik (P-1, 3, 5)

Cara pengambilan sampel menggunakan metode non probability consecutive sampling,

yaitu pengambilan sampel dengan cara mengumpulkan jawaban yang telah diisi oleh
responden melalui kuesioner yang masuk secara berurutan sampai memenuhi jumlah
sampel yang diperlukan dalam penelitian ini. Berdasarkan hasil survey yang dilakukan di
jalan Mandalika Tanjung Duren Selatan, jumlah populasi tidak diketahui. Perhitungan
sampel pada penelitian ini menggunakan rumus populasi finit.
Keterangan
n: Besar sampel yang dibutuhkan untuk populasi yang finit
n0: Besar sampel dari populasi infinit
N: Besar populasi finit

Dengan perkiraan drop out sebesar 15% dari jumlah sampel yang telah didapatkan, maka:
n = 137.3 x 15%
n = 157,5 → 158 subjek
Dari perhitungan sampel diatas dapat disimpulkan bahwa sampel pada penelitian ini
berjumlah 137 orang yang sesuai dengan kriteria inklusi. Namun untuk mengatisipasi drop
out maka ditambahkan 15% dari jumlah sampel diatas, sehingga sampel yang digunakan
pada penelitian ini berjumlah 158 responden.

2. Kriteria partisipan atau subyek dan justifikasi exclude/include. (P-3)

 Kriteria Inklusi:
1. Pedagang kaki lima yang bersedia mengisi kuesioner
2. Pedagang kaki lima yang dapat membaca dan menulis

Kriteria Ekslusi:
1. Pedagang kaki lima yang tidak hadir saat penelitian dilaksanakan

2. Data kuesioner yang tidak lengkap

3. Sampling kelompok rentan: alasan melibatkan anak anak atau orang dewasa yang
tidak mampu memberikan persetujuan setelah penjelasan, atau kelompok rentan, serta
langkah langkah bagaimana meminimalisir bila terjadi resiko (P-15 sd 19) (p15)

Peneliti akan melakukan membantu menjelaskan secara perlahan serta mengisi kuisioner
yang tersedia untuk meminimalisir bila ada keterbatasan seperti sulit membaca dan tidak
bisa menulis.

H. Intervensi

(pengguna data sekunder, kualitatif, cukup tulis tidak relevan, lanjut ke manfaat)
 1. Desripsi dan penjelasan semua intervensi (metode administrasi treatmen, termasuk rute
administrasi, dosis, interval dosis, dan masa treatmen produk yang digunakan (investigasi
dan komparator

Tidak ada

2. Rencana dan jastifikasi untuk meneruskan atau menghentikan standar terapi selama
penelitian

(p 4 dan 5)

Tidak ada

3. Treatmen/Pengobatan lain yang mungkin diberikan atau diperbolehkan, atau menjadi

kontraindikasi, selama penelitian

Tidak ada

4. Test klinis atau lab atau test lain yang harus dilakukan

Tidak ada

I. Monitor Hasil

1. Sampel dari form laporan kasus yang sudah distandarisir, metode pencatatan respon
terapeutik (deskripsi dan evaluasi metode dan frekuensi pengukuran), prosedur follow-up,
dan, bila mungkin, ukuran yang diusulkan untuk menentukan tingkat kepatuhan subyek
yang menerima treatmen (lihat lampiran) (p17)

J. Penghentian Penelitian dan Alasannya

 1. Aturan atau kriteria kapan subyek bisa diberhentikan dari penelitian atau uji klinis, atau,
dalam hal studi multi senter, kapan sebuah pusat/lembaga di non aktipkan, dan kapan
penelitian bisa dihentikan (tidak lagi dilanjutkan)

Penelitian dihentikan jika subyek menolak.

K. Adverse Event dan Komplikasi (Kejadian Yang Tidak Diharapkan)

1. Metode pencatatan dan pelaporan adverse events atau reaksi, dan syarat penanganan
komplikasi (P-4, 6)

Tidak ada

2. Risiko-2 yang diketahui dari adverse events, termasuk risiko yang terkait dengan masing
masing rencana intervensi, dan terkait dengan obat, vaksin, atau terhadap prosudur yang
akan diuji cobakan (P-4, 5)

Tidak ada

L. Penanganan Komplikasi (p-14)

1. Rencana detil bila ada risiko lebih dari minimal/ luka fisik, membuat rencana detil,

3. Adanya asuransi,

4. Adanya fasilitas pengobatan / biaya pengobatan

5. Kompensasi jika terjadi disabilitas atau kematian (P-14)

Tidak ada

M. Manfaat
 1. Manfaat penelitian secara pribadi bagi subyek dan bagi yang lainnya (P-4)

Penelitian ini diharapkan dapat memberikan manfaat untuk berbagai pihak yang terkait,
antara lain :
1. Bagi peneliti
Hasil penelitian ini diharapkan dapat menambah wawasan mengenai hubungan
pengetahuan, sikap dan perilaku tentang pencegahan diabetes melitus pada
Pedagang Kaki Lima di Jalan Mandalika pada Bulan Maret Tahun 2023.
2. Bagi Mahasiswa/i dan Institusi Pendidikan FK UKRIDA
Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi salah satu acuan untuk penelitian
selanjutnya mengenai hubungan pengetahuan, sikap dan perilaku tentang
pencegahan diabetes melitus pada Pedagang Kaki Lima di Jalan Mandalika pada
Bulan Maret Tahun 2023
3. Bagi penelitian selanjutnya
Hasil penelitian ini diharapkan dapat dijadikan sumber informasi dan data
pembanding untuk pengembangan judul-judul selanjutnya bagi penelitian pada
masyarakat yang berhubungan dengan diabetes melitus di masa mendatang.

2. Manfaat penelitian bagi penduduk, termasuk pengetahuan baru yang kemungkinan

dihasilkan oleh penelitian (P-1, 4)

Manfaat bagi profesi kedokteran:

Menambah pengetahuan dan informasi mengenai hubungan antara pengetahuan, sikap, dan
perilaku pencegahan DM.

Manfaat bagi masyarakat:

Meningkatkan pengetahuan tentang pentingnya pencegahan diabetes melitus.

N. Jaminan Keberlanjutan Manfaat (p28)

1. Kemungkinan keberlanjutan akses bila hasil intervensi menghasilkan manfaat yang

signifikan,

3. modalitas yang tersedia,

4. pihak pihak yang akan mendapatkan keberlansungan pengobatan, organisasi yang akan
membayar,

5. berapa lama (P-6, 14)

Tidak ada

O. Informed Consent[R.2]

1. Cara yang diusulkan untuk mendapatkan informed consent dan prosedur yang
direncanakan untuk mengkomunikasikan informasi penelitian kepada calon subyek,
termasuk nama dan posisi wali bagi yang tidak bisa memberikannya. (P-9)

Ada informed consent dari peneliti yang direncanakan untuk calon subyek dalam bentuk
print out, dalam pengisian informed consent akan dibantu isi oleh peneliti.

2. Khusus Ibu Hamil: adanya perencanaan untuk memantau kesehatan ibu dan kesehatan
anak jangka pendek maupun jangka panjang (P-14, 19)

Tidak ada

P. Wali (p-10, 16, 17)

1. Adanya wali yang berhak bila calon subyek tidak bisa memberikan informed consent (P-
10, 16, 17)
Tidak ada

2. Adanya orang tua atau wali yang berhak bila anak paham tentang informed consent tapi
belum cukup umur.

Tidak ada

Q. Bujukan

1. Deskripsi bujukan atau insentif pada calon subyek untuk ikut berpartisipasi, seperti uang,
hadiah, layanan gratis, atau yang lainnya (P-13)

Calon subyek akan diberikan tumbler serta 5 pcs diabetasol.

2. Rencana dan prosedur, dan orang yang betanggung jawab untuk menginformasikan
bahaya atau keuntungan peserta, atau tentang riset lain tentang topik yang sama, yang
bisa mempengaruhi keberlangsungan keterlibatan subyek dalam penelitian (P-9) (p33)

Tidak ada

3. Perencanaan untuk menginformasikan hasil penelitian pada subyek atau partisipan (P-24)

Tidak ada

R. Penjagaan Kerahasiaan

1. Proses rekrutmen (misalnya lewat iklan), serta langkah langkah untuk menjaga privasi
dan kerahasiaan selama rekrutmen (P-3)

Proses rekrutmen ialah dengan mendatangi langsung calon subyek yang akan diteliti dan
 data subyek dirahasiakan.

2. Langkah langkah proteksi kerahasiaan data pribadi, dan penghormatan privasi orang,
termasuk kehatihatian untuk mencegah bocornya rahasia hasil test genetik pada keluarga
kecuali atas izin dari yang bersangkutan (P- 4, 11, 12 dan 24)

Data pribadi calon subyek disimpan dalam file yang hanya dapat diakses oleh peneliti saja
sehingga kerahasiaannya terjamin.

3. Informasi tentang bagaimana kode; bila ada, untuk identitas subyek dibuat, di mana di
simpan dan kapan, bagaimana dan oleh siapa bisa dibuka bila terjadi emergensi (P-11,
12)

Kode dibuat dalam excel yang hanya dimengerti oleh peneliti

4. Kemungkinan penggunaan lebih jauh dari data personal atau material biologis

Tidak ada

S. Rencana Analisis

1. Deskripsi tentang rencana tencana analisa statistik, termasuk rencana analisa interim bila
diperlukan, dan kriteria bila atau dalam kondisi bagaimana akan terjadi penghentian
prematur keseluruhan penelitian (P-4);
Analisis yang digunakan adalah analisis univariat dan bivariat.
Analisis univariat yaitu untuk menggambarkan karakteristik distribusi frekuensi pada tiap
variabel dalam penelitian. Dalam penelitian ini, data dari hasil penelitian yang merupakan
jawaban subyek penelitian terhadap pertanyaan dalam kuesioner dianalisis secara deskriptif
yang digunakan untuk mengetahui besarnya persentase keberadaanya di dalam populasi.
Analisis bivariat yaitu untuk mengetahui hubungan masalah pengetahuan, sikap dan perilaku
pencegahan DM. Untuk mengetahui hubungan variabel bebas dan terikat dalam penelitian
ini, analisis bivariat dilakukan dengan menggunakan uji statistik chi-square

T. Monitor Keamanan

1. Rencana-2 untuk memonitor keberlangsungan keamanan obat atau intervensi lain yang
dilakukan dalam penelitian atau trial, dan, bila diperlukan, pembentukan komite
independen untuk data dan safety monitoring (P-4);

Tidak ada

U. Konflik Kepentingan

1. Pengaturan untuk mengatasi konflik finansial atau yang lainnya yang bisa mempengaruhi
keputusan para peneliti atau personil lainya; menginformasikan pada komite lembaga
tentang adanya conflict of interest; komite mengkomunikasikannya ke komite etik dan
kemudian mengkomunikasikan pada para peneliti tentang langkah langkah berikutnya
yang harus dilakukan (P-25)

Tidak ada
V. Manfaat Sosial

1. Untuk riset yang dilakukan pada seting sumberdaya lemah/rendah, kontribusi yang
dilakukan sponsor untuk “capacity building” untuk telaah ilmiah dan etik dan untuk riset
riset kesehatan; dan jaminan bahwa tujuan capacity building adalah agar sesuai nilai dan
harapan para partisipan dan komunitas tempat penelitian (P-8)

Tidak ada

2. Protokol riset atau dokumen yang dikirim ke komite etik harus meliputi deskripsi rencana
pelibatan komunitas, dan menunjukkan sumber sumber yang dialokasikan untuk aktivitas
aktivitas pelibatan tersebut. Dokumen ini menjelaskan apa yang sudah dan yang akan
dilakukan, kapan dan oleh siapa, untuk memastikan bahwa masyarakat dengan jelas
terpetakan untuk memudahkan pelibatan mereka selama riset, untuk memastikan bahwa
tujuan riset sesuai kebutuhan masyarakat, dan diterima oleh mereka. Bila perlu
masyarakat harus dilibatkan dalam penyusunan protokol atau dokumen ini (P-7)

Tidak ada

W. Hak atas Data

1. Terutama bila sponsor adalah industri, kontrak yang menyatakan siapa pemilik hak
publiksi hasil riset, dan kewajiban untuk menyiapkan bersama dan diberikan pada para PI
draft laporan hasil riset (P-24) (B dan H, S1,S7);

Yang memiliki hak atas data adalah peneliti, sehingga apabila data diperlukan untuk
penelitian lain atau lanjutan dan sebagainya harus dalam persetujuan peneliti.

X. Publikasi

Rencana publikasi hasil pada bidang tertentu (seperti epidemiologi, generik, sosiologi) yang bisa
berisiko berlawanan dengan kemaslahatan komunitas, masyarakat, keluarga, etnik tertentu, dan
meminimalisir risiko kemudharatan kelompok ini dengan selalu mempertahankan kerahasiaan
data selama dan setelah penelitian, dan mempublikasi hasil hasil penelitian sedemikian rupa
dengan selalu mempertimbangkan martabat dan kemulyaan mereka (P-1, 4)

Tidak ada
Bila hasil riset negatip, memastikan bahwa hasilnya tersedia melalui publikasi atau dengan
melaporkan ke otoritas pencatatan obat obatan (P-24)

Tidak relevan

Y. Pendanaan

Sumber dan jumlah dana riset; lembaga penyandang dana, dan deskripsi komitmen finansial
sponsor pada kelembagaan penelitian, pada para peneliti, para subyek riset, dan, bila ada, pada
komunitas (P-25)

Dana untuk melakukan penelitian adalah dari peneliti

Z. Komitmen Etik

1. Pernyataan peneliti utama bahwa prinsip prinsip yang tertuang dalam pedoman ini akan
dipatuhi

Ya, Saya Setuju

2. (Track Record) Riwayat usulan review protokol etik sebelumnya dan hasilnya (isi dengan
judul dan tanggal penelitian, dan hasil review Komite Etik

Tidak ada

3. Pernyataan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan data akan ditangani sesuai policy
sponsor untuk mengambil langkah yang diperlukan

Ya
 Tanda tangan Peneliti Utama

Jakarta, tanggal 1 Maret 2023

(Sisca Natalia)

AA. Daftar Pustaka

1. Fredy Akbar K et all. Elderly nutrition in banua baru village. JIKSH. 2020; 9 (1).
2. Fatmah. Gizi usia lanjut. Jakarta: Penerbit Erlangga. 2010.
3. Oktariyani. Gambaran Status Gizi Pada Lanjut Usia Di Panti Sosial Tresna Werdha
(PSTW) Budi Mulya 01 dan 03 Jakarta Timur [skripsi]. Jakarta: Fakultas Ilmu
Keperawatan Universitas Indonesia; 2012.
4. Maulana EGS, Adhani R., Heriyani F. Faktor yang mempengaruhi kehilangan gigi pada
usia 35-44 tahun di kecamatan Juai Kabupaten Balangan tahun 2014. Jurnal Kedokteran
Gigi. 2016; 22 (2): 184-206
5. Gunadi HA, Margo ABL, Suryatenggara FSI. Buku ajar ilmu geligi tiruan sebagian
lepasan. Jakarta: Hipokrates. 2012.
6. Siagian KV. Kehilangan sebagian gigi pada rongga mulut. Jurnal E-Clinic. 2016; 4.
7. Hamdi, A.S. Metode penelitian kuantitatif aplikasi dalam pendidikan. Yogyakarta:
Deepublish. 2014.
AB. Lampiran

1. CV Peneliti Utama

2. Sampel Formulir Laporan kasus

* Urutan nomor pada Protokol Asli CIOMS 2016

Lampiran 1. CV Peneliti Utama

Curriculum Vitae

Nama Lengkap : Sisca Natalia

Tempat Tanggal Lahir : Malinau, 9 Maret 1996

Agama : Katolik
Alamat : Apartemen mediterania 2 tower Jasmine
tanjung duren jakarta barat.

Nomor Telepon : 085289986999

LINE : S1scanatalia

E-mail : Natalia.sisca@ymail.com

NIM : 112020012

Pendidikan formal : SDN 001 Malinau kota

SMPN 01 Malinau kota

SMAN 1 Malinau kota

FKIK UKRIDA

Pendidikan non-formal : -

IPK : 3.07 (S.Ked)

Pengalaman kepanitiaan : -

Jabatan yang pernah dan sedang dipegang : -

Lampiran 2. Informed Consent.

Surat Persetujuan

(Informed Consent)

Saya yang bertandatangan dibawah ini,

Nama :

Pekerjaan :

Jenis Kelamin : Perempuan / Laki – Laki

Alamat :

Menyatakan bersedia untuk menjadi subjek penelitian dari kami Sisca Natalia, Wiliam, dan Putu
Prayoga merupakan mahasiswa/i Program Studi Pendidikan Profesi Dokter Fakultas Kedokteran
Universitas Kristen Krida Wacana (UKRIDA). Setelah saya mendengar prosedur penelitian, saya
mengerti dan memahami penelitian dengan benar prosedur penelitian dengan judul “Hubungan
Pengetahuan, Sikap dan Perilaku tentang Pencegahan Diabetes Melitus pada Pedagang
Kaki Lima di Jalan Mandalika pada Bulan Maret Tahun 2023”, saya sanggup menjadi
sampel penelitian beserta segala resikonya dengan sebenar-benarnya tanpa satu paksaan dari
pihak manapun.

Jakarta, ……….................2023
Responden

( )

[R.1]Yang diminta ringkasan daftar Pustaka, seperti membuat tinjauan pustaka, bukan daftar
Pustaka.

[R.2]Perlu menggunakan informed consen kalau respondennya manusia.