Protokol Etik Penelitian Kesehatan

Yang Mengikutsertakan Manusia Sebagai Subyek

Isilah form dibawah dengan uraian singkat dan berikan tanda contreng (X/V) pada kotak atau
lingkari pada salah satu pilihan jawaban yang menggambarkan penelitian.
P: Nomor Urutan Protokol CIOMS 2016 – Lampiran 1;
S: Standar Kelaikan Etik (WHO-2011 dan Pedoman KEPPKN 2017);
C: Check List/Daftar Tilik
G: Guideline CIOMS 2016
IC: CIOMS 2016 – Lampiran 2

Daftar Isi:

A. Judul Penelitian (p-protokol no 1)*

B. Ringkasan usulan penelitian (p-protokol no 2)
C. Isyu Etik yang mungkin dihadapi
D. Ringkasan Daftar Pustaka
E. Kondisi Lapangan
F. Disain Penelitian
G. Sampling
H. Intervensi
I. Monitor Hasil
J. Penghentian Penelitian dan Alasannya
K. Adverse Event dan Komplikasi (Kejadian Yang Tidak Diharapkan)
L. Penanganan Komplikasi
M. Manfaat
N. Jaminan Keberlanjutan Manfaat
O. Informed Consent
P. Wali
Q. Bujukan
R. Penjagaan Kerahasiaan
S. Rencana Analisis
T. Monitor Keamanan
U. Konflik Kepentingan
V. Manfaat Sosial
W. Hak atas Data
X. Publikasi
Y. Pendanaan
Z. Komitmen Etik
AA. Daftar Pustaka
AB. Lampiran
1. CV Peneliti Utama
2. Sampel Formulir Laporan kasus
 2

Protokol Etik Penelitian Kesehatan

Yang Mengikutsertakan Manusia Sebagai Subyek

Isilah form dibawah dengan uraian singkat dan berikan tanda contreng(X/V) pada kotak atau lingkari
pada salah satu pilihan jawaban yang menggambarkan penelitian.
P: Nomor Urutan Protokol CIOMS 2016 – Lampiran 1;
S: Standar Kelaikan Etik (WHO-2011 dan Pedoman KEPPKN 2017);
C: Check List/Daftar Tilik
G: Guideline CIOMS 2016
IC: CIOMS 2016 – Lampiran 2

A. Judul Penelitian (p-protokol no 1)*

PENGARUH PEMBERIAN EDUKASI DENGAN METODE ROLEPLAY TERHADAP PENGETAHUAN
TENTANG OBESITAS PADA ANAK USIA 12- 14 TAHUN
_____________________________________________________________________________
1. Lokasi Penelitian :
SMP NEGERI 1 GUNTUR
_____________________________________________________________________________
2. Waktu Penelitian direncanakan (mulai – selesai):
Juli- Desember
____________________________________________________________________________
Ya Tidak
3. Apakah penelitian ini multi-senter 

4. Jika Multi senter apakah sudah mendapatkan persetujuan etik dari 

senter/institusi yang lain (lampirkan jika sudah)

Identifikasi (p10)

1. Peneliti
(Mohon CV Peneliti Utama dilampirkan)
Peneliti Utama (PI) : Mauludatus Syafa’ah
2. Institusi : UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
3. Anggota Peneliti :0
4. Institusi :0
5. Sponsor (p9)
Nama :0
Alamat :0
 3

B. Ringkasan usulan penelitian(p-protokol no 2)

1. ringkasan dalam 200-300 kata, (ditulis dalam bahasa yang mudah difahami oleh “awam”bukan
dokter/profesi)

Peningkatan kemakmuran di Indonesia juga diikuti oleh perubahan gaya hidup dan kebiasaan makan,
hal ini dapat menyebabkan terjadinya obesitas. Obesitas `adalah akumulasi lemak yang berlebihan yang
dapt menimbulkan masalah bagi kesehatan. Obesitas pada anak sejak umur 12–14 tahun memiliki
beberapa faktor, antara lain pola konsumsi, tingkat pendidikan, kebiasaan merokok, jenis kelamin,
riwayat obesitas ayah/ faktor keturunan, kebiasaan olahraga/ aktifitas fisik, dan asupan protein.
Komplikasi obesitas pada anak usia 12-14 tahun diantaranya yaitu, obesitas saat dewasa, tekanan darah
tinggi, penyakit jantung, penyakit saluran pernapasan, dan gangguan kulit. Penanganan obesitas pada
anak usia 12-14 tahun terdapat dua yaitu menggunakan terapi obat dan menggunakan metode
edukasiPentingnya diberikan pengetahuan tentang obesitas melalui roleplay untuk memberikan
pemahaman dan pengetahuan tentang obesitas kepada anak usia 12-14 tahun dengan metode yang
mudah dipahami seperti metode roleplay.
Metode roleplay didefinisikan sebagai metode bermain peran , hal ini memudahkan anak dalam
menerima dan memahami informasi yang diberikan terkait obesitas. Factor yang mempengaruhi
pengetahuan pada anak diantaranya seperti pendidikan, informasi/ media, social budaya dan ekonomi,
lingkungan, pengalaman, dan umur. Untuk langkah penerapan metode roleplay atau bermin peran yaitu
mempersiapkan skenaria, menentukan peran, kemudian memainkan peran sesuai yang telah ditentukan
dan ditutup dengan evaluasi berupa kesimpulan dari bermain beran yang telah dilkukan.

2. Justifikasi penelitian (p3).Tuliskan mengapa penelitian ini harus dilakukan, manfaat nya untuk
penduduk diwilayah penelitian ini dilakukan (Negara, wilayah, lokal)- Standar 2/A (Adil)

1. Bagi institusi
Metode roleplay dapat dijadikan alat bantu mengajar dalam pembelajaran atau pengantar
pembelajaran yang baru dalam teknik pemberian edukasi pada sekolah yang berada dibawah naungan
Universitas Islam Sultan Agung Semarang (UNISSULA).
2. Bagi profesi keperawatan
Sebagai acuan perawat untuk terus mengembangkan pemberian teknik edukasi seperti menggunakan
metode roleplay dan diharapkan mengembangkan menggunakan teknik metode yang lainnya.
3. Bagi masyarakat
Sebagai tambahan ilmu pengetahuan dan wawasan yang lebih luas, khususnya bagi para pendidik atau
pengajar juga para orang tua dalam memberikan teknik edukasi yang lebih variatif pada anak- anak. Dan
sebagai informasi terkini dkalangan masyarakat mengenai pengetahuan obesitas pada anak.

C. Isyu Etik yang mungkin dihadapi

1. Pendapat peneliti tentang isyu etik yang mungkin dihadapi dalam penelitian ini, dan bagaimana cara
menanganinya (p4)– sesuaikan dengan 7 butir standar kelaikan etik (S) dan G berapa

Siswa yang akan menjadi responden dalam penelitian sebanyak 92 siswa dari 517 siswa dikhawatirkan
akan berebutan dan merasa tidak adil terhadap siswa yang terpilih menjadi responden dalam penelitian
kali ini. Solusi dalam mengatasi issue tersebut dengan menggunakan metode undian. dimana semua
siswa mengambil undian satu persatu , siswa yang mendapatkan undian berupa nomor akan dijadikan
responden dalam penelitian ini, sedangkan siswa yang mendapatkan undian kertas kosong maka tidak
dapat dijadikan responden.
 4

D. Ringkasan Daftar Pustaka

1. Ringkasan hasil hasil studi sebelumnya sesuai topik penelitian, termasuk yang belum
dipublikasi yang diketahui para peneliti dan sponsor, dan informasi penelitian yang sudah
dipublikasi, termasuk jika ada kajian-kajian pada hewan. Maksimum 1 hal (p5)- G 4

Andhini, N. F. (2017). Faktor-Faktor Obesitas. Journal of Chemical Information and Modeling,

53(9), 1689–1699.
Balya;, H. M. (2018). Gambaran faktor-faktor Penyebab Obesitas Pada Remaja Di SMP IT (Islam
Terpadu) PAPB Semarang. http://repository.poltekkes-smg.ac.id/index.php?
p=show_detail&id=17388&keywords=
Budiman, R. dan. (2017). Definisi pengetahuan. Journal of Chemical Information and Melingod,
53(9), 1689–1699.
Delima, D. P., & Prasetio, R. T. (2021). Sistem Pakar Diagnosa Komplikasi Obesitas Pada Remaja
Menggunakan Metode Certainty Factor. EProsiding Sistem Informasi (POTENSI), 2(1), 51–
60.
Demasya. (2018). Universitas Sumatera Utara Poliklinik Universitas Sumatera Utara Demasya.
(2018). Jurnal Pembangunan Wilayah & Kota, 1(3), 82–91.
Dylan Trotsek. (2017). Pencegahan Obesitas. Journal of Chemical Information and Modeling,
110(9), 1689–1699.
Fajriyah, A. (2019). Perbandingan Determinan Obesitas Pada Remaja Di Daerah Urban Dan Di
Daerah Rural. 154. https://lib.unnes.ac.id/35175/
Firda Nuzula, G. V. (2021). Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Obesitas pada Remaja Usia
10-19 Tahun. Arkesmas, 6(1), 29–34.
Glandt, M., & Raz, I. (2011). Present and future: Pharmacologic treatment of obesity. Journal of
Obesity, 2011(January 2009). https://doi.org/10.1155/2011/636181
Hamalding, H., Risna, R., & Susanti, S. R. (2019). Hubungan Gaya Hidup Terhadap Overweight
Dan Obesitas Pada Remaja Putri Di Sma Negeri 11 Makassar. Jurnal Komunitas Kesehatan
Masyarakat, 1(1), 1–6. https://doi.org/10.36090/jkkm.v1i1.240
Handi, H., & Wua, P. (2018). Gambaran Tingkat Pengetahuan Orang Tua Tentang Obesitas Di Sdk
Ruteng Iv Tahun 2018. Jurnal Wawasan Kesehatan, 4(1), 1–8.
http://ojs.lppmmethodistmedan.net/index.php/JKM/article/view/328
Jeklin, A. (2016). Hubungan Antara Interaksi Sosial Dengan Kejadian Nomophobia PAda Siswa-
siswi SMA Negeri 10 Semarang. 24(July), 1–23.
Joyada H Tamba. (2018). Pengaruh Metode Role Play Dan Ceramah Terhadap Pengetahuan Dan
Sikap Siswa Laki-Laki Kelas Viii Mengenai Rokok Di Smp N 1 Gunung Sitember Kecamatan
Gunung Sitember Kabupaten Dairi.
Makan, H. P., Lifestyle, S., Gizi, K., Pada, L., Studi, R., & Negeri, S. M. A. (2022). Indonesian Journal
of Public Health and Nutrition. 2(1), 112–121.
MATONDANG, R. A. P. (2010). Fakultas kedokteran universitas sumatera utara medan 2009.
Penelitian, A. D. (2013). Ket: 01 : Universitas Muhammadiyah Yogyakarta, 29–38.
Pujiastuti, P., Periodonsia, B., Kedokteran, F., & Universitas, G. (2012). Obesitas dan penyakit
periodontal. Stomagtonatic, 9(2), 82–85.
Rahayu, P. A. A. (2018). O1 X O2. Bab Iv Metode Penelitian, 28–38.
file:///C:/Users/Acer/Downloads/BAB IV (1).pdf
Saputra, W., Krisnana, I., Kurnia, I. D., & Kusumaningrum, T. (2019). Metode Role play
Meningkatkan Pengetahuan dan Tindakan Pertolongan Pertama Luka Pada Anak Usia
Sekolah Dasar di Daerah Rawan Bencana. Pediomaternal Nursing Journal, 5(1), 89.
https://doi.org/10.20473/pmnj.v5i1.12363
Sari, I. M., Sulistyani, H., & Etty, Y. (2019). Hubungan Obesitas Dengan Kondisi Jaringan
 5

Periodontal Masyarakat Di Wilayah Puskesmas Ranggo Ntb. Skripsi, 6–19.

http://eprints.poltekkesjogja.ac.id/744/4/Chapter2.pdf
Sihombing, R. (2017). Metode Penelitian Metode Penelitian. Metode Penelitian Kualitatif, 17, 43.
Simamora. (2018). Universitas sumatera Utara Poliklinik Universitas Sumatera Utara. Jurnal
Pembangunan Wilayah & Kota, 1(3), 82–91.
Sugiatmi, S., & Handayani, D. R. (2018). Faktor Dominan Obesitas pada Siswa Sekolah Menengah
Atas di Tangerang Selatan Indonesia. Jurnal Kedokteran Dan Kesehatan, 14(1), 1.
https://doi.org/10.24853/jkk.14.1.1-10
Sumartawan. (2019). Metode penelitian. Journal of Chemical Information and Modeling, 53(9),
1689–1699.
Surudarma, I. W. (2017). Obesitas pada anak. Buku Ajar Endokrinologi Anak, 19.
Susanti, H. D., Arfamaini, R., Sylvia, M., Vianne, A., D, Y. H., D, H. L., Muslimah, M. muslimah,
Saletti-cuesta, L., Abraham, C., Sheeran, P., Adiyoso, W., Wilopo, W., Brossard, D., Wood, W.,
Cialdini, R., Groves, R. M., Chan, D. K. C., Zhang, C. Q., Josefsson, K. W., … Aryanta, I. R.
(2017). korelasi antara tekanan darah dengan lingkar pinggang pada siswi sekolah SMP
Negeri 1 Labuhan Deli Medan. Jurnal Keperawatan. Universitas Muhammadya Malang,
4(1), 724–732. https://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/en/mdl-
20203177951%0Ahttp://dx.doi.org/10.1038/s41562-020-0887-9%0Ahttp://
dx.doi.org/10.1038/s41562-020-0884-z%0Ahttps://doi.org/
10.1080/13669877.2020.1758193%0Ahttp://sersc.org/journals/index.php/IJAST/
article
Yulianti, I., Meilinawati, E., & Ibnu, F. (2018). Hubungan Perilaku Sedentari Dengan Kejadian
Obesitas Pada Remaja Di SMP Negeri 1 Mojoanyar Mojokerto Indra. Journal of Chemical
Information and Modeling, 53(9), 1689–1699.
Zamrodah, Y. (2016). pembelajaran memproduksi teks ulasan drama berdasrakan nilai moral
dengan menggunakan teknik note taking pairs pada siswa kelas XI MIA 5 SMAN 22
Bandung. 15(2), 1–23.
 6

E. Kondisi Lapangan
1. Gambaran singkat tentang lokasi penelitian(p8) lihat G-2
Di aula SMP Negeri 1 Guntur
2. Informasi ketersediaan fasilitas yang layak untuk keamanan dan ketepatan penelitian
Ketersediaan fasilitas yang layak untuk keamanan dan ketepatan penelitian yaitu menggunakan
masker dan media untuk menunjungan pelaksanaan roleplay
3. Informasi demografis / epidemiologis yang relevan tentang daerah penelitian
Pada perlakuan merupakan anak usia 12-14 tahun.
 7

F. Disain Penelitian
1. Tujuan penelitian, hipotesa, pertanyaan penelitian, asumsi dan variabel penelitian (p11)

Mengidentifikasikan karakteristik responden

Mengidentifikasikan tingkat pengetahuan sebelum diberikan metode roleplay
Mengidentifikasikan tingkat pengetahuan sesudah diberikan metode roleplay
Mengidentifikasikan tingkat pengetahuan sebelum dan sesudah diberikan metode roleplay
Hipotesa: Ada pengaruh pemberian edukasi dengan metode roleplay terhadap pengetahuan
tentang obesitas pada anak usia 12-14 tahun.
Variable :
1. Variabel independent Edukasi dengan Metode Roleplay
2. Variabel dependent Pengetahuan tentang obesitas

2. Deskipsi detil tentang desain penelitian. (p12)

Penelitian ini termasuk penelitian kuantitatif dengan desain peneltian Pre Eksperimental dan
rancangan penelitian One Group Pretest-Posttest Design. Rancangan one grup pretest and posttest
design ini, dilakukan terhadap satu kelompok tanpa adanya kelompok control atau pembanding.

3. Bila ujicoba klinis, deskripsi harus meliputi apakah kelompok treatmen ditentukan secara
random, (termasuk bagaimana metodenya), dan apakah blinded atau terbuka. (Bila bukan
ujicoba klinis cukup tulis: tidak relevan) (p12)

Tidak relevan.
 8

G. Sampling
1. Jumlah subyek yang dibutuhkan sesuai tujuan penelitian dan bagaimana penentuannya secara
statistik (p13)

Sampel yang diambil dalam penelitian ini sebanyak 90 siswa, apabila diperkirakan drop out
dalam penelitian sebesar 10% dari total sampel penelitian maka besar sampel drop out
sebanyak 99 siswa .

2. Kriteria partisipan atau subyek dan justifikasi exclude/include. (Guideline 3) (p12)

Inklusi:
1) Siswa kelas VII, VIII dan IX Smp Negeri 1 Guntur
2) Siswa yang bersedia menjadi responden.
3) Siswa yang berusia 12-14 tahun.

3. Sampling kelompok rentan: alasan melibatkan anak anak atau orang dewasa yang tidak mampu
memberikan persetujuan setelah penjelasan, atau kelompok rentan, serta langkah langkah
bagaimana meminimalisir bila terjadi resiko (Guidelines 15, 16 and 17) (p15)

Tidak relevan
 9

H. Intervensi
(pengguna data sekunder, kualitatif, cukup tulis tidak relevan, lanjut ke manfaat)
1. Desripsi dan penjelasan semua intervensi (metode administrasi treatmen, termasuk rute
administrasi, dosis, interval dosis, dan masa treatmen produk yang digunakan (investigasi dan
komparator (p17)

Tidak relevan
2. Rencana dan jastifikasi untuk meneruskan atau menghentikan standar terapi selama penelitian
(p 4 and 5) (p18)

Tidak ada
3. Treatmen/Pengobatan lain yang mungkin diberikan atau diperbolehkan, atau menjadi kontraindikasi,
selama penelitian (p 6) (p19)

Tidak ada

4. test klinis atau lab atau test lain yang harus dilakukan (p20)
Tidak ada
 10

I. Monitor Hasil
1. Sampel dari form laporan kasus yang sudah distandarisir, metode pencataran respon teraputik
(deskripsi dan evaluasi metode dan frekuensi pengukuran), prosedur follow-up, dan, bila
mungkin, ukuran yang diusulkan untuk menentukan tingkat kepatuhan subyek yang menerima
treatmen (lihat lampiran) (p17)

Kelas 7-9 mengisi kuisoner yang telah disediakan dan berlangsung selama 15 menit setelahitu
mengumpulkan kuisoner.

J. Penghentian Penelitian dan Alasannya

1. Aturan atau kriteria kapan subyek bisa diberhentikan dari penelitian atau uji klinis, atau, dalam
hal studi multi senter, kapan sebuah pusat/lembaga di non aktipkan, dan kapan penelitian bisa
dihentikan (tidak lagi dilanjutkan) (p22)

Hak untuk undur diri:

Keikutsertaan subyek dalam penelitian ini bersifat sukarela dan selama penelitian berlangsung
subyek diperbolehkan untuk mengundurkan diri kapanpun dan tanpa menimbulkan
konsekuensi apapun
 11

K. Adverse Event dan Komplikasi (Kejadian Yang Tidak Diharapkan)

1. Metode pencatatan dan pelaporan adverse events atau reaksi, dan syarat penanganan
komplikasi (Guideline 4 dan 23)(p23)

Tidak ada bahaya potensial akibat keterlibatan responden dalam penelitian ini

2. Resiko resiko yang diketahui dari adverse events, termasuk resiko yang terkait dengan masing
masing rencana intervensi, dan terkait dengan obat, vaksin, atau terhadap prosudur yang akan
diuji cobakan (Guideline 4) (p24)

Tidak ada bahaya potensial akibat keterlibatan responden dalam penelitian ini

L. Penanganan Komplikasi (p27)

1. Rencana detil bila ada resiko lebih dari minimal/ luka fisik, membuat rencana detil,
3. Adanya asuransi,
4. Adanya fasilitas pengobatan / biaya pengobatan
5. Kompensasi jika terjadi disabilitas atau kematian (Guideline 14)

Tidak relevan
 12

M. Manfaat
1. Manfaat penelitian secara pribadi bagi subyek dan bagi yang lainnya (Guideline 4) (p25)

1. Bagi institusi
Metode roleplay dapat dijadikan alat bantu mengajar dalam pembelajaran atau pengantar

pembelajaran yang baru dalam teknik pemberian edukasi pada sekolah yang berada dibawah

naungan Universitas Islam Sultan Agung Semarang (UNISSULA).

2. Bagi profesi keperawatan

Sebagai acuan perawat untuk terus mengembangkan pemberian teknik edukasi seperti

menggunakan metode roleplay dan diharapkan mengembangkan menggunakan teknik metode

yang lainnya.

2. Manfaat penelitian bagi penduduk, termasuk pengetahuan baru yang kemungkinan dihasilkan
oleh penelitian (Guidelines 1 and 4)(p26)

Sebagai tambahan ilmu pengetahuan dan wawasan yang lebih luas, khususnya bagi para

pendidik atau pengajar juga para orang tua dalam memberikan teknik edukasi yang lebih

variatif pada anak- anak. Dan sebagai informasi terkini dkalangan masyarakat mengenai

pengetahuan obesitas pada anak.

N. Jaminan Keberlanjutan Manfaat (p28)

1. Kemungkinan keberlanjutan akses bila hasil intervensi menghasilkan manfaat yang signifikan,
modalitas yang tersedia,
pihak pihak yang akan mendapatkan keberlansungan pengobatan, organisasi yang akan membayar,
berapa lama (Guideline 6)

akses berlanjut pada saat penelitian

 13

O. Informed Consent
1. Cara yang diusulkan untuk mendapatkan informed consent dan prosudur yang direncanakan
untuk mengkomunikasikan informasi penelitian kepada calon subyek, termasuk nama dan
posisi wali bagi yang tidak bisa memberikannya. (Guideline 9)(p30)

Wali kelas atau responden mendapatkan penjelasan secara detail mengenai alur pengambilan
kuisioner dan pemeriksaan

2. Khusus Ibu Hamil: adanya perencanaan untuk memonitor kesehatan ibu dan kesehatan anak
jangka pendek maupun jangka panjang (Guideline 19)(p29)

Tidak relevan

P. Wali (p31)
1. Adanya wali yang berhak bila calon subyek tidak bisa memberikan informed consent
(Guidelines 16 and 17)

Tidak relevan

2. Adanya orang tua atau wali yang berhak bila anak paham tentang informed consent tapi belum
cukup umur(Guidelines 16 and 17)

Wali kelas diperbolehkan untuk menyetujui inform consent

 14

Q. Bujukan
1. Deskripsi bujukan atau insentif pada calon subyek untuk ikut berpartisipasi, seperti uang,
hadiah, layanan gratis, atau yang lainnya (p32)

Tidak relevan

2. Rencana dan prosedur, dan orang yang betanggung jawab untuk menginformasikan bahaya atau
keuntungan peserta, atau tentang riset lain tentang topik yang sama, yang bisa mempengaruhi
keberlansungan keterlibatan subyek dalam penelitian(Guideline 9) (p33)

Peneliti

3. Perencanaan untuk menginformasikan hasil penelitian pada subyek atau partisipan (p34)

Kerahasiaan data dan informasi yang telah diberikan kepada responden akan dijaga
kerahasiaannya dan digunakan untuk kepentingan peneliti
 15

R. Penjagaan Kerahasiaan
1. Proses rekrutmen (misalnya lewat iklan), serta langkah langkah untuk menjaga privasi dan
kerahasiaan selama rekrutmen (Guideline 3) (p16)

Proses rekrutmen untuk menjaga privasi dan kerahasiaan selama rekrutmen adalahdilakukan
pada saat di kelas

2. Langkah langkah proteksi kerahasiaan data pribadi, dan penghormatan privasi orang, termasuk
kehatihatian untuk mencegah bocornya rahasia hasil test genetik pada keluarga kecuali atas izin
dari yang bersangkutan (Guidelines 4, 11, 12 and 24) (p 35)

Kerahasiaan data dan informasi yang telah diberikan kepada responden akan dijaga
kerahasiaannya dan digunakan untuk kepentingan peneliti

3. Informasi tentang bagaimana kode; bila ada, untuk identitas subyek dibuat, di mana di simpan
dan kapan, bagaimana dan oleh siapa bisa dibuka bila terjadi emergensi (Guidelines 11 and 12)
(p36)

Keterangan lebih lanjut mengenai penelitian ini dapat ditanyakan langsung melalui telepon
seluler milik peneliti (Mauludatus Syafaah: 087735606602)

4. Kemungkinan penggunaan lebih jauh dari data personal atau material biologis (p37)
Tidak relevan
 16

S. Rencana Analisis
1. Deskripsi tentang rencana tencana analisa statistik, termasuk rencana analisa interim bila
diperlukan, dan kreteria bila atau dalam kondisi bagaimana akan terjadi penghentian prematur
keseluruhan penelitian (Guideline 4) (B,S2);

1. Pengumpulan data
Menurut Notoatmodjo (2013) beberapa langkah dalam proses pengolahan data setelah
dilakukannya pengumpulan data yakni :
a. Editing data
Peneliti memeriksa kembali kelengkapan isi kuesioner dan jawaban yang diberikan oleh
responden, jika terjadi kekurangan dari data baik itu dari isi kuesioner dan jawaban
responden maka ditanyakan ulang atau penggantian responden yang tidak sesuai kriteria.
b. Coding data
Peneliti melakukan penggantian data, dimana data awal yang berbentuk kuesioner atau
pertanyaan diubah menjadi data dalam bentuk angka, dimana dalam penelitian ini
menggunakan penelitian kuantitatif, serta untuk mempermudah untuk pengolahan dan entry
data.
c. Processing data
Peneliti memasukkan data yang telah diubah dari data kualitatif (kuesioner atau pertanyaan)
menjadi data kuantitatif (angka-angka yang telah dikategorikan) ke dalam program
computer salah satunya adalah program SPSS for window. Dalam memproses data
dibutuhkan ketelitian supaya tidak terjadi bias dari hasil penelitian yang telah dilakukan.
d. Cleaning data
Peneliti melakukan pengecekan kembali terhadap data-data dari responden yang telah
dimasukkan kedalam program SPSS, setelah dilakukan pembersihan data selesai maka
program SPSS memberikan hasil dan selanjutnya akan dilakukan analisa data (Penelitian,
2013)

T. Monitor Keamanan
1. Rencana rencana untuk memonitor keberlansungan keamanan obat atau intervensi lain yang
dilakukan dalam penelitian atau trial, dan, bila diperlukan, pembentukan komite independen
untuk data dan safety monitoring (Guideline 4) (B,S3,S7);

Data dan jawaban yang diberikan oleh responden pada kuisioner dalampeelitianini tidakakan
menimbulkan dampak yang merugikan bagi responden. Kerahasiaan seluruhdatadan informasi
yang telah diberikan oleh responden akan dijaga dan digunakanuntukkepentingan penelitian.
Keterangan lebih lanjut mengenai penelitian ini dinyatakansecara langsung dengan mengisi
kuisioner dan diberikan pemberian edukasi dengan metode roleplay atau bermain peran.

U. Konflik Kepentingan
1. Pengaturan untuk mengatasi konflik finansial atau yang lainnya yang bisa mempengaruhi
keputusan para peneliti atau personil lainya; menginformasikan pada komite lembaga tentang
adanya conflict of interest; komite mengkomunikasikannya ke komite etik dan kemudian
mengkomunikasikan pada para peneliti tentang langkah langkah berikutnya yang harus
dilakukan (Guideline 25) (p42)

Tidak ada
 17

V. Manfaat Sosial
1. Untuk riset yang dilakukan pada seting sumberdaya lemah, kontribusi yang dilakukan sponsor
untuk capacity building untuk review ilmiah dan etika dan untuk riset riset kesehatan di negara
tersebut; dan jaminan bahwa tujuan capacity building adalah agar sesuai nilai dan harapan para
partisipan dan komunitas tempat penelitian (Guideline 8) (p43)

Tidak ada sponsor dalam penelitian

2. Protokol riset atau dokumen yang dikirim ke komite etik harus meliputi deskripsi rencana
pelibatan komunitas, dan menunjukkan sumber sumber yang dialokasikan untuk aktivitas
aktivitas pelibatan tersebut. Dokumen ini menjelaskan apa yang sudah dan yang akan dilakukan,
kapan dan oleh siapa, untuk memastikan bahwa masyarakat dengan jelas terpetakan untuk
memudahkan pelibatan mereka selama riset, untuk memastikan bahwa tujuan riset sesuai
kebutuhan masyarakat dan diterima oleh mereka. Bila perlu masyarakat harus dilibatkan dalam
penyusunan protokol atau dokumen ini (Guideline 7) (p44)
3.
Uji kelayakan diajukan untuk mendapatkan sertifikat kelaiakan etik peneliti distrasi

W. Hak atas Data

1. Terutama bila sponsor adalah industri, kontrak yang menyatakan siapa pemilik hak publiksi
hasil riset, dan kewajiban untuk menyiapkan bersama dan diberikan pada para PI draft laporan
hasil riset (Guideline 24) (B dan H, S1,S7);
Tidak ada sponsor
 18

X. Publikasi
1. Rencana publikasi hasil pada bidang tertentu (seoerti epidemiology, generik, sosiologi) yang
bisa beresiko berlawanan dengan kemaslahatan komunitas, masyarakat, keluarga, etnik tertentu,
dan meminimalisir resiko kemudharatan kelompok ini dengan selalu mempertahankan
kerahasiaan data selama dan setelah penelitian, dan mempublikasi hasil hasil penelitian
sedemikian rupa dengan selalu mempertimbangkan martabat dan kemulyaan mereka (Guideline
4) (p47)

Publikasi oleh peneliti akan dilakukan terkait persyaratan studi ilmu keperawatan

2. Bila hasil riset negatip, memastikan bahwa hasilnya tersedia melalui publikasi atau dengan
melaporkan ke otoritas pencatatan obat obatan (Guideline 24) (p46)

Publikasi oleh peneliti akan dilakukan terkait persyaratan studi ilmu keperawatan
Y. Pendanaan
Sumber dan jumlah dana riset; lembaga funding, dan deskripsi komitmen finansial sponsor pada
kelembagaan penelitian, pada para peneliti, para subyek riset, dan, bila ada, pada komunitas (Guideline 25)
(B, S2); (p41)
 19

Z. Komitmen Etik
1. Pernyataan peneliti utama bahwa prinsip prinsip yang tertuang dalam pedoman ini akan
dipatuhi (p6)

SURAT PERNYATAAN
Saya Mauludatus Syafa’ah , mahasiswa Ilmu keperawatan fakultas prodi S1 Ilmu keperawatan
Universitas Islam Sultan Agung Semarang . NIM: 30901900115 akan mematuhi prinsip - prinsip
yang tertuang dalam pedoman ini . demikian surat pernyataan ini saya buatd engan sebenarnya.

2. (Track Record) Riwayat usulan review protokol etik sebelumnya dan hasilnya (isi dengan judul
da tanggal penelitian, dan hasil review Komite Etik(p7)

3. Pernyataan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan data akan ditangani sesuai policy
sponsor untuk mengambil langkah yang diperlukan (p48)

SURAT PERNYATAAN
Saya Mauludatus Syafa’ah, mahasiswa Ilmu keperawatan fakultas prodi S1 Ilmukeperawatan
Universitas Islam Sultan Agung Semarang . NIM: 30901900115 akan mematuhi prinsip - prinsip
yang tertuang dalam pedoman ini . demikian surat pernyataan ini sayabuatdengan sebenarnya.

Tanda tangan Peneliti Utama

Semarang 30 Januari 2023

(Mauludatus Syafa’ah)
 20

AA. Daftar Pustaka

Daftar referensi yang dirujuk dalam protokol (p40)

https://www.kemkes.go.id/article/view/20012600004/gizi-saat-remaja-tentukan-kualitas-
keturunan.html
http://p2ptm.kemkes.go.id/uploads/N2VaaXIxZGZwWFpEL1VlRFdQQ3ZRZz09/2018/02/
FactSheet_Obesitas_Kit_Informasi_Obesitas.pdf
metode roleplay 2018.pdf
Andhini, N. F. (2017). Faktor-Faktor Obesitas. Journal of Chemical Information and Modeling, 53(9),
1689–1699.

Balya;, H. M. (2018). Gambaran faktor-faktor Penyebab Obesitas Pada Remaja Di SMP IT (Islam Terpadu)
PAPB Semarang. http://repository.poltekkes-smg.ac.id/index.php?
p=show_detail&id=17388&keywords=

Budiman, R. dan. (2017). Definisi pengetahuan. Journal of Chemical Information and Melingod, 53(9),
1689–1699.

Delima, D. P., & Prasetio, R. T. (2021). Sistem Pakar Diagnosa Komplikasi Obesitas Pada Remaja
Menggunakan Metode Certainty Factor. EProsiding Sistem Informasi (POTENSI), 2(1), 51–60.

Demasya. (2018). Universitas Sumatera Utara Poliklinik Universitas Sumatera Utara Demasya. (2018).
Jurnal Pembangunan Wilayah & Kota, 1(3), 82–91.

Dylan Trotsek. (2017). Pencegahan Obesitas. Journal of Chemical Information and Modeling, 110(9),
1689–1699.

Fajriyah, A. (2019). Perbandingan Determinan Obesitas Pada Remaja Di Daerah Urban Dan Di Daerah
Rural. 154. https://lib.unnes.ac.id/35175/

Firda Nuzula, G. V. (2021). Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Obesitas pada Remaja Usia 10-19
Tahun. Arkesmas, 6(1), 29–34.

Glandt, M., & Raz, I. (2011). Present and future: Pharmacologic treatment of obesity. Journal of Obesity,
2011(January 2009). https://doi.org/10.1155/2011/636181

Hamalding, H., Risna, R., & Susanti, S. R. (2019). Hubungan Gaya Hidup Terhadap Overweight Dan
Obesitas Pada Remaja Putri Di Sma Negeri 11 Makassar. Jurnal Komunitas Kesehatan Masyarakat,
1(1), 1–6. https://doi.org/10.36090/jkkm.v1i1.240

Handi, H., & Wua, P. (2018). Gambaran Tingkat Pengetahuan Orang Tua Tentang Obesitas Di Sdk Ruteng
Iv Tahun 2018. Jurnal Wawasan Kesehatan, 4(1), 1–8.
http://ojs.lppmmethodistmedan.net/index.php/JKM/article/view/328

Jeklin, A. (2016). Hubungan Antara Interaksi Sosial Dengan Kejadian Nomophobia PAda Siswa-siswi SMA
Negeri 10 Semarang. 24(July), 1–23.

Joyada H Tamba. (2018). Pengaruh Metode Role Play Dan Ceramah Terhadap Pengetahuan Dan Sikap
Siswa Laki-Laki Kelas Viii Mengenai Rokok Di Smp N 1 Gunung Sitember Kecamatan Gunung
Sitember Kabupaten Dairi.

Makan, H. P., Lifestyle, S., Gizi, K., Pada, L., Studi, R., & Negeri, S. M. A. (2022). Indonesian Journal of Public
Health and Nutrition. 2(1), 112–121.
 21

MATONDANG, R. A. P. (2010). Fakultas kedokteran universitas sumatera utara medan 2009.

Penelitian, A. D. (2013). Ket: 01 : Universitas Muhammadiyah Yogyakarta, 29–38.

Pujiastuti, P., Periodonsia, B., Kedokteran, F., & Universitas, G. (2012). Obesitas dan penyakit
periodontal. Stomagtonatic, 9(2), 82–85.

Rahayu, P. A. A. (2018). O1 X O2. Bab Iv Metode Penelitian, 28–38.

file:///C:/Users/Acer/Downloads/BAB IV (1).pdf

Saputra, W., Krisnana, I., Kurnia, I. D., & Kusumaningrum, T. (2019). Metode Role play Meningkatkan
Pengetahuan dan Tindakan Pertolongan Pertama Luka Pada Anak Usia Sekolah Dasar di Daerah
Rawan Bencana. Pediomaternal Nursing Journal, 5(1), 89.
https://doi.org/10.20473/pmnj.v5i1.12363

Sari, I. M., Sulistyani, H., & Etty, Y. (2019). Hubungan Obesitas Dengan Kondisi Jaringan Periodontal
Masyarakat Di Wilayah Puskesmas Ranggo Ntb. Skripsi, 6–19.
http://eprints.poltekkesjogja.ac.id/744/4/Chapter2.pdf

Sihombing, R. (2017). Metode Penelitian Metode Penelitian. Metode Penelitian Kualitatif, 17, 43.

Simamora. (2018). Universitas sumatera Utara Poliklinik Universitas Sumatera Utara. Jurnal
Pembangunan Wilayah & Kota, 1(3), 82–91.

Sugiatmi, S., & Handayani, D. R. (2018). Faktor Dominan Obesitas pada Siswa Sekolah Menengah Atas di
Tangerang Selatan Indonesia. Jurnal Kedokteran Dan Kesehatan, 14(1), 1.
https://doi.org/10.24853/jkk.14.1.1-10

Sumartawan. (2019). Metode penelitian. Journal of Chemical Information and Modeling, 53(9), 1689–
1699.

Surudarma, I. W. (2017). Obesitas pada anak. Buku Ajar Endokrinologi Anak, 19.

Susanti, H. D., Arfamaini, R., Sylvia, M., Vianne, A., D, Y. H., D, H. L., Muslimah, M. muslimah, Saletti-cuesta,
L., Abraham, C., Sheeran, P., Adiyoso, W., Wilopo, W., Brossard, D., Wood, W., Cialdini, R., Groves, R.
M., Chan, D. K. C., Zhang, C. Q., Josefsson, K. W., … Aryanta, I. R. (2017). korelasi antara tekanan
darah dengan lingkar pinggang pada siswi sekolah SMP Negeri 1 Labuhan Deli Medan. Jurnal
Keperawatan. Universitas Muhammadya Malang, 4(1), 724–732.
https://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/en/mdl-20203177951%0Ahttp://dx.doi.org/
10.1038/s41562-020-0887-9%0Ahttp://dx.doi.org/10.1038/s41562-020-0884-z%0Ahttps://
doi.org/10.1080/13669877.2020.1758193%0Ahttp://sersc.org/journals/index.php/IJAST/article

Yulianti, I., Meilinawati, E., & Ibnu, F. (2018). Hubungan Perilaku Sedentari Dengan Kejadian Obesitas
Pada Remaja Di SMP Negeri 1 Mojoanyar Mojokerto Indra. Journal of Chemical Information and
Modeling, 53(9), 1689–1699.

Zamrodah, Y. (2016). pembelajaran memproduksi teks ulasan drama berdasrakan nilai moral dengan
menggunakan teknik note taking pairs pada siswa kelas XI MIA 5 SMAN 22 Bandung. 15(2), 1–23.

AB. Lampiran

1. CV Peneliti Utama
 22

2. Sampel Formulir Laporan kasus

* Urutan nomor pada Protokol Asli CIOMS 2016