1

Protokol Etik Penelitian Kesehatan

Yang Mengikutsertakan Manusia Sebagai Subyek

Isilah form dibawah dengan uraian singkat dan berikan tanda contreng (X/V) pada
kotak atau lingkari pada salah satu pilihan jawaban yang menggambarkan
penelitian.
P: Nomor Urutan Protokol CIOMS 2016 – Lampiran 1;
S: Standar Kelaikan Etik (WHO-2011 dan Pedoman KEPPKN 2017);
C: Check List/Daftar Tilik
G: Guideline CIOMS 2016
IC: CIOMS 2016 – Lampiran 2

Daftar Isi:
Halaman
A. Judul Penelitian (p-protokol no 1)* 2
B. Ringkasan usulan penelitian(p-protokol no 2) 3
C. Isyu Etik yang mungkin dihadapi 4
D. Ringkasan Daftar Pustaka 5
E. Kondisi Lapangan 7
F. Desain Penelitian 8
G. Sampling 10
H. Intervensi 11
I. Monitor Hasil 12
J. Penghentian Penelitian dan Alasannya 12
K. Adverse Event dan Komplikasi (Kejadian Yang Tidak Diharapkan) 12
L. Penanganan Komplikasi (p27) 12
M. Manfaat 13
N. Jaminan Keberlanjutan Manfaat (p28) 14
O. Informed Consent 14
P. Wali (p31) 15
Q. Bujukan 15
R. Penjagaan Kerahasiaan 16
S. Rencana Analisis 17
T. Monitor Keamanan 17
U. Konflik Kepentingan 17
V. Manfaat Sosial 17
W. Hak atas Data 18
X. Publikasi 18
Y. Pendanaan 19
Z. Komitmen Etik 19
AA.Daftar Pustaka 20
AB. Lampiran 21
1. CV Peneliti Utama
2. Naskah Penjelasan Permohonan dan Persetujuan Responden
3. Instrumen Penelitian
 2

4. Surat Pernyataan

Protokol Etik Penelitian Kesehatan

Yang Mengikutsertakan Manusia Sebagai Subyek

Isilah form dibawah dengan uraian singkat dan berikan tanda contreng(X/V) pada
kotak atau lingkari pada salah satu pilihan jawaban yang menggambarkan
penelitian.
P: Nomor Urutan Protokol CIOMS 2016 – Lampiran 1;
S: Standar Kelaikan Etik (WHO-2011 dan Pedoman KEPPKN 2017);
C: Check List/Daftar Tilik
G: Guideline CIOMS 2016
IC: CIOMS 2016 – Lampiran 2

A. Judul Penelitian (p-protokol no 1)*

“Hubungan Pengetahuan Tentang Infeksi Menular Seksual dengan Tingkat
Kecemasan pada Gay di Dampingan Yayasan Grapiks Kecamatan Cileunyi
Kabupaten Bandung”
1. Lokasi penelitian : PKM Ibrahim Adjie Bandung
2. Waktu penelitian direncanakan : April-Juni 2019
(mulai-selesai)
3. Apakah penelitian ini multi-senter Ya Tidak
√

4. Jika multi center apakah sudah mendapatkan

persetujuan etik dari senter/institusi yang lain
(lampirkan jika sudah)

Identifikasi (p10)
1. Peneliti (Mohon CV Peneliti Utama dilampirkan)
Peneliti Utama (PI) : Irwan Gunawan
Institusi : Jurusan Keperawatan STIKes ‘Aisyiyah Bandung
2. Anggota Peneliti :-
Institusi :-
Sponsor (p9)
Nama :-
Alamat :-
 3

B. Ringkasan usulan penelitian(p-protokol no 2)

1. Ringkasan dalam 200-300 kata (ditulis dalam bahasa yang mudah difahami
oleh “awam” bukan dokter/profesi)
Metode penelitian ini adalah kuantitatif analitik korelatif dengan
pendekatan cross sectional, yang bertujuan untuk mengetahui Hubungan
Pengetahuan Tentang Infeksi Menular Seksual dengan Tingkat Kecemasan
pada Gay di Dampingan Yayasan Grapiks Kecamatan Cileunyi Kabupaten
Bandung. Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh gay dampingan
Yayasan Grapiks di wilayah kerja PKM Ibrahim Ajdi yaitu sebanyak 132
orang, teknik sampling yang digunakan dalam penelitian ini adalah
Purposive Sampling dengan jumlah sampel 58 orang berdasarkan kriteria
inklusi dan ekslusi. Instrumen penlitian ini berupa data demografi dan
kuesioner yang berisi tentang pengetahuan infeksi menular seksual dan
gejala-gejala kecemasan. Teknik analisa data dalam penelitian ini berupa
analisis univariat dan analisis bivariat dengan uji statistik spearman rank.
2. Justifikasi penelitian (p3).Tuliskan mengapa penelitian ini harus dilakukan,
manfaatnya untuk penduduk diwilayah penelitian ini dilakukan
(Negara,wilayah, lokal) - Standar 2/A (Adil).
Menurut KEMENKES, (2014) melaporkan bahwa jumlah kejadian IMS
cukup tinggi yaitu sebanyak 6.685 yang merupakan kumulatif sejak tahun
1998-2011 pada tahun 2011, dan salah satu penyumbang terbesar tingginya
jumlah IMS tersebut adalah dari orang dengan gay. Menurut KEMENKES,
(2017) gay yang mengalami HIV (25,8%), sifilis (15,7%), gonore (12,7%),
dan klamidia sekitar (18,5%). Dari salah satu faktor yang menyebabkan
tingginya jumlah kasus kejadian IMS di Indonesia oleh karena faktor
pengetahuan. Tingginya angka kejadian terjangkit IMS pada gay juga,
tentunya dapat menjadi suatu kecemasan pada dirinya. Jika kecemasan ini
tidak dapat dikontrol maka hal tersebut dapat memperberat masalah yang
terjadi seperti mengalami depresi, putus asa, paranoia dan berpikir aneh-
aneh yang bersifat khayalan. Hal ini akan menjadikan lebih waspada dan
curiga. Kemudian, berujung dengan mengasingkan, mengisolasi diri sendiri
 4

bahkan penolakan diri sendiri yang akhirnya sampai dengan resiko bunuh
diri. Tentunya hal ini perlu perhatian di bidang kesehatan yang salah satu
tugasnya yaitu sebagai pemberi pelayanan promotif atau pemberi
pendidikan kesehatan kepada masyarakat khususnya tentang IMS pada gay.
maka dari itu penulis tertarik ingin mengetahui hubungan antara
pengetahuan tentang infeksi menular seksual dengan tingkat kecemasan
pada gay di Yayasan Grapiks Kecamatan Cileunyi Kabupaten Bandung.
C. Isyu Etik yang mungkin dihadapi
Pendapat peneliti tentang isyu etik yang mungkin dihadapi dalam penelitian
ini, dan bagaimana cara menanganinya (p4)– sesuaikan dengan 7 butir
standar kelaikan etik (S) dan G berapa
Isyu etik yang mungkin dihadapi dalam penelitian ini berdampak
dalam dua aspek yaitu psikologis dan sosialnya. Dalam hal psikologisnya
berisiko menimbulkan stres pada pasien sehingga akan menyebabkan
serangan stroke berikutnya, hal ini karena pasien merasa tidak berdaya
dengan penyakitnya karena mengalami kecacatan jangka panjang, sehingga
pasien tidak bisa melakukan aktivitas dan berperan seperti sebelumnya.
Rendahnya motivasi dan harapan sembuh serta kurangnya dukungan
keluarga juga dapat menimbulkan beban dan jika terjadi terus menerus akan
berujung pada stres. Stroke juga dapat menyebabkan kecacatan dan
kematian, dampak lain yang muncul pada pasien stroke yakni dampak sosial
akibat dari gejala sisa sehingga penderita tidak dapat lagi bekerja kembali
sediakala dan sosialisasinya juga bisa terhambat. Cara menangani hal
tersebut ialah dengan health education, pemberian motivasi serta terapi
tingkah laku dalam upaya mencegah terjadinya stroke berulang. Strategi
terbaik yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya kekambuhan
stroke adalah dengan memodifikasi gaya hidup yang berisiko stroke serta
pengelolaan terhadap faktor risiko stroke.
 5

D. Ringkasan Daftar Pustaka

1. Ringkasan hasil hasil studi sebelumnya sesuai topik penelitian, termasuk
yang belum dipublikasi yang diketahui para peneliti dan sponsor, dan
informasi penelitian yang sudah dipublikasi, termasuk jika ada kajian-kajian
pada hewan. Maksimum 1 hal (p5)- G 4
Data epidemiologi menyebutkan bahwa resiko timbulnya serangan
ulang stroke adalah 30% dari populasi yang pernah menderita stroke
memiliki kemungkinan serangan ulang sembilan kali dibandingkan populasi
normal (Misbach et al., 2011 dalam Karuniawati et al., 2015). Berdasarkan
penelitian Laloux et al. (2010) dalam Karuniawati et al. (2015)
menyebutkan bahwa 61% pasien mengalami stroke berulang dalam kurun
waktu satu tahun setelah serangan stroke pertama dengan faktor risiko yang
paling sering muncul adalah hipertensi (79%), hiperkolesterolemia (43%),
merokok (25%), dan diabetes mellitus (22%). Menurut Sari (2015)
menjelaskan bahwa terdapat beberapa faktor yang berhubungan dengan
kejadian stroke berulang antara lain riwayat stroke dalam keluarga,
hipertensi, merokok, dan stres.
Hipertensi merupakan faktor risiko stroke yang potensial. Hipertensi
dapat mengakibatkan pecahnya maupun menyempitnya pembuluh darah
otak. Apabila pembuluh darah otak pecah, maka akan menimbulkan
perdarahan pada otak dan apabila pembuluh darah mengalami penyempitan
maka aliran darah ke otak akan terganggu, dan sel-sel otak akan mengalami
kematian (Ariani, 2014).
Menurut Farida (2009) dalam Sari (2015) kebiasaan merokok dapat
meningkatkan risiko terjadinya penyakit serebrovaskuler. Karena zat yang
terkandung didalam rokok seperti nikotin, karbon monoksida, dan zat
lainnya berpotensi menimbulkan kerusakan dinding pembuluh darah.
Menurut Wayunah dan Saefulloh (2016) ketidakaktifan fisik
merupakan faktor risiko utama untuk terjadinya serangan jantung dan
stroke, yang ditandai dengan penumpukan substansi lemak, kolesterol,
kalsium dan unsur lain yang mensuplai darah ke otot jantung dan otak, yang
 6

berdampak terhadap menurunnya aliran darah ke otak maupun jantung.

Menurut LeMone et al. (2015) latihan fisik teratur minimal tiga hingga lima
hari dalam seminggu dengan lama waktu minimal 30 menit seperti berjalan,
bersepeda, berlari atau berenang dapat menurunkan tekanan darah dan
resistensi insulin.
Stres dapat meningkatkan kekentalan darah yang akan berakibat pada
ketidakstabilan tekanan darah. Darah menjadi kental karena kekurangan
cairan darah atau trombosit (zat yang berperan dalam pembekuan darah )
sehingga mudah melekat satu sama lain. Kekentalan darah terjadi karena
aliran darah ke seluruh tubuh menjadi tidak lancar, dan pasokan oksigen ke
sel-sel tubuh pun akan terhambat (Farida, 2009 dalam sari, 2015).
Menurut penelitian yang dilakukan oleh Karuniawati et al. (2015)
dengan judul penelitian pencegahan sekunder untuk menurunkan kejadian
stroke berulang pada stroke iskemik, hasil penelitian menunjukkan kejadian
stroke berulang turun dari 68% menjadi 24% dengan pemberian terapi
antiplatelet dan patuh, turun dari 69% menjadi 23% dengan pemberian
terapi antihipertensi dan patuh, turun dari 54% menjadi 29% dengan
pemberian terapi antidislipidemia dan patuh, turun dari 52% menjadi 23%
dengan pemberian terapi antihiperglikemi dan patuh, dan kombinasi
keempat terapi mampu menurunkan angka kejadian stroke berulang dari
52% menjadi 13%. Hasil multivariat menunjukkan variabel yang
berpengaruh terhadap kejadian stroke berulang adalah tidak menggunakan
terapi antihipertensi (p=0,000; OR 9,871), tekanan sistolik ≥140 mmHg
(p=0,011; OR 3,156), kadar HDL <40 mg/dl (p=0,005; OR 3,594), dan
inaktivasi (p=0,048; OR 2,365).
Menurut American Heart Association (AHA, 2018) menjelaskan
bahwa peran perawat sebagai tenaga kesehatan dalam memberikan
informasi melalui program discharge planning, perawat harus
menganjurkan setiap pasien dengan stroke iskemik yang merokok untuk
berhenti, selain itu kolaborasi dengan farmakologi dan terapi tingkah laku
juga dapat dipertimbangkan. Perawat juga perlu menjelaskan kepada pasien
 7

dan keluarga mengenai apa itu stroke, faktor risiko stroke, serta terapi
pengobatan. Hal ini dilakukan guna untuk mencegah terjadinya serangan
stroke berulang.
Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Amila et al. (2018)
dengan judul penelitian pencegahan stroke berulang melalui pemberdayaan
keluarga dan modifikasi gaya hidup yang dilakukan di Mutiara Home Care
Medan dengan sampel penelitian 20 sampel. Metode kegiatan pengabdian
masyarakat yang dilakukan oleh peneliti meliputi pendidikan kesehatan,
pemeriksaan kesehatan untuk mengidentifikasi faktor risiko hipertensi atau
stroke, pemberdayaan keluarga untuk mengenali tanda dan gejala stroke,
pengendalian faktor risiko stroke dan modifikasi gaya hidup. Hasil kegiatan
menunjukkan mayoritas responden memiliki jumlah serangan stroke satu
kali (60%), mayoritas keluarga memiliki pengetahuan cukup (60%) tentang
pencegahan stroke berulang, mayoritas responden memiliki resiko rendah
stroke berulang (50%). Peningkatan pengetahuan pasien dan keluarga dalam
mencegah faktor risiko stroke berulang ditargetkan terjadi perubahan
perilaku dan meningkatkan pola hidup sehat untuk mencegah stroke
berulang.

E. Kondisi Lapangan
1. Gambaran singkat tentang lokasi penelitian(p8) lihat G-2
Lokasi dalam penelitian ini adalah Poliklinik Stroke RS Al-Islam
Bandung. Di RS Al-Islam Bandung terdapat klinik khusus untuk menangani
kasus-kasus stroke, klinik ini merupakan salah satu bentuk layanan
poliklinik yang melayani pasien khusus stroke di rawat jalan (out patient)
baik pasca rawat maupun kontrol rutin, pelayanan yang diberikan yakni
enam hari kerja dalam satu minggu, dilayani oleh lima dokter spesialis saraf
secara bergiliran. Klinik stroke memiliki beberapa layanan integritas seperti
unit fisioterapi untuk rehabilitasi atau pemulihan, layanan pemeriksaan
penunjang seperti pengambilan sampel darah ditempat, kelas stroke sebagai
fasilitas edukasi untuk pasien dan keluarga, serta layanan keperawatan untuk
 8

memudahkan pasien-pasien yang memerlukan penggantian alat-alat bantu

seperti selang makan (NGT) atau kateter urine (RS Al-Islam Bandung,
2017).
2. Informasi ketersediaan fasilitas yang layak untuk keamanan dan ketepatan
penelitian
Peneliti ingin mengetahui faktor-faktor yang berhubungan dengan
kejadian stroke berulang di Poliklinik Stroke RS Al-Islam Bandung dengan
pengisian data demografi berupa usia, jenis kelamin, status perkawinan,
pekerjaan, riwayat keluarga, riwayat hipertensi, tekanan darah, jenis stroke,
stroke berulang dan pengisian kuesioner berupa kebiasaan merokok,
aktivitas fisik, stres (Perceived Stress Scale-10), dan kepatuhan pengobatan
(Morisky 8-item Medication Adherence Questionnaire).
3. Informasi demografis / epidemiologis yang relevan tentang daerah
penelitian
RS Al-Islam berada di wilayah Kota Bandung yakni di Soekarno
Hatta yang memiliki prinsip syariat spiritual islam, dan memiliki beberapa
fasilitas pelayanan rawat jalan salah satunya adalah Polikinik Stroke.

F. Desain Penelitian
1. Tujuan penelitian, hipotesa, pertanyaan penelitian, asumsi dan variabel
penelitian (p11)
Tujuan umum penelitian ini adalah untuk mengetahui faktor-faktor yang
berhubungan dengan kejadian stroke berulang di Poliklinik Stroke RS Al-Islam
Bandung dan tujuan khususnya adalah mengidentifikasi karakteristik pada pasien
stroke berulang, mengidentifikasi faktor-faktor yang berhubungan dengan
kejadian stroke berulang antara lain: usia, jenis kelamin, riwayat keluarga, riwayat
hipertensi, merokok, aktivitas fisik, stres, dan kepatuhan pengobatan, mengetahui
hubungan antara usia, jenis kelamin, riwayat keluarga, riwayat hipertensi,
merokok, aktivitas fisik, stres, dan kepatuhan pengobatan dengan kejadian stroke
berulang.
 9

Hipotesis penelitian ini adalah untuk mengetahui ada tidaknya hubungan

antara usia, jenis kelamin, riwayat keluarga, riwayat hipertensi, merokok, aktivitas
fisik, stres, dan kepatuhan pengobatan dengan kejadian stroke berulang.
Variabel dalam penelitian ini terdiri dari dua variabel, yaitu variabel
independen yang berupa usia, jenis kelamin, riwayat keluarga, riwayat hipertensi,
merokok, aktivitas fisik, stres, dan kepatuhan pengobatan dan variabel
dependennya adalah stroke berulang.
2. Deskipsi detil tentang desain penelitian. (p12)
Penelitian ini merupakan penelitian kuantitatif analitik observasional
dengan pendekatan cross sectional. Populasi penelitian ini adalah pasien
yang mengalami stroke berulang dalam kurun waktu 1-5 tahun yang
berkunjung ke Poli Klinik Stroke, teknik sampling yang digunakan dalam
penelitian ini adalah Purposive Sampling dengan jumlah sampel 56 orang
yang dipilih berdasarkan kriteria inklusi dan ekslusi yang berada di
Poliklinik Stroke RS Al-Islam Bandung.
Setelah diberikan penjelasan tentang tujuan penelitian dan
pelaksanaan penelitian secara rinci, jika setuju untuk terlibat dalam
penelitian ini responden diminta untuk menandatangani lembar persetujuan
(informed consent). Kemudian peneliti membagikan lembar data demografi
dan kuesioner untuk diisi oleh responden, pengisian tersebut dengan teknik
wawancara atau dibacakan oleh peneliti atau keluarga responden.
Data yang terkumpul akan dianalisa secara statistik. Semua Informasi
dan data hasil pengukuran yang berkaitan dengan penelitian ini akan
dijamin kerahasiaannya baik dalam proses pengumpulan, pengolahan
maupun penyajian data. Semua data tidak akan dihubungkan dengan
identitas responden.
3. Bila uji coba klinis, deskripsi harus meliputi apakah kelompok treatmen
ditentukan secara random, (termasuk bagaimana metodenya), dan apakah
blinded atau terbuka. (Bila bukan ujicoba klinis cukup tulis: tidak relevan)
(p12)
Tidak relevan.
 10

G. Sampling
1. Jumlah subyek yang dibutuhkan sesuai tujuan penelitian dan bagaimana
penentuannya secara statistik (p13)
Setelah dilakukan perhitungan diperoleh besar sampel menggunakan
rumus analitik korelatif ordinal-nominal didapatkan bahwa jumlah sampel
minimal dalam penelitian ini adalah 51 orang, untuk mencegah drop out
peneliti menambahkan 10% sehingga didapatkan total sampel berjumlah 56
orang.
2. Kriteria partisipan atau subyek dan justifikasi exclude/include. (Guideline 3)
(p12)
Kriteria sampel dalam penelitian ini, meliputi:
Kriteria Inklusi:
a. Penderita yang mengalami stroke berulang lebih dari satu kali dalam kurun
waktu 1-5 tahun
b. Mampu berkomunikasi baik verbal maupun non verbal
c. Responden yang tidak mengalami gangguan kognitif berat
d. Bersedia menjadi responden
Kriteria Eksklusi:
a. Responden yang mengalami nyeri kepala tiba-tiba
b. Mengalami penurunan kesadaran

3. Sampling kelompok rentan: alasan melibatkan anak anak atau orang

dewasa yang tidak mampu memberikan persetujuan setelah penjelasan, atau
kelompok rentan, serta langkah langkah bagaimana meminimalisir bila
terjadi resiko (Guidelines 15, 16 and 17) (p15)
Penelitian ini pada saat menentukan sampel sudah dilakukan skrining
berdasarkan kriteria penelitian, sehingga tidak melibatkan responden yang
tidak mampu memberikan persetujuan setelah penjelasan.
 11

H. Intervensi
(pengguna data sekunder, kualitatif, cukup tulis tidak relevan, lanjut ke
manfaat)
1. Desripsi dan penjelasan semua intervensi (metode administrasi treatmen,
termasuk rute administrasi, dosis, interval dosis, dan masa treatmen produk
yang digunakan (investigasi dan komparator (p17)
Tidak relevan.
2. Rencana dan jastifikasi untuk meneruskan atau menghentikan standar terapi
selama penelitian (p 4 and 5) (p18)
Tidak relevan.
3. Treatmen/Pengobatan lain yang mungkin diberikan atau diperbolehkan, atau
menjadi kontraindikasi, selama penelitian (p 6) (p19)
Tidak relevan.
4. Test klinis atau lab atau test lain yang harus dilakukan (p20)
Tidak relevan.

I. Monitor Hasil
1. Sampel dari form laporan kasus yang sudah distandarisir, metode
pencataran respon teraputik (deskripsi dan evaluasi metode dan frekuensi
pengukuran), prosedur follow-up, dan, bila mungkin, ukuran yang diusulkan
untuk menentukan tingkat kepatuhan subyek yang menerima treatmen (lihat
lampiran) (p17)
Tidak relevan.

J. Penghentian Penelitian dan Alasannya

1. Aturan atau kriteria kapan subyek bisa diberhentikan dari penelitian atau uji
klinis, atau, dalam hal studi multi senter, kapan sebuah pusat/lembaga di
non aktipkan, dan kapan penelitian bisa dihentikan (tidak lagi dilanjutkan)
(p22)
Subjek dapat dihentikan dari penelitian apabila responden telah
mengisi sebagain instrumen penelitian namun tiba-tiba mengundurkan diri
 12

dari penelitian dan responden yang mengalami nyeri kepala tiba-tiba serta
mengalami penurunan kesadaran sesuai dengan kriteria Ekslusi penelitian.

K. Adverse Event dan Komplikasi (Kejadian Yang Tidak Diharapkan)

1. Metode pencatatan dan pelaporan adverse events atau reaksi, dan syarat
penanganan komplikasi (Guideline 4 dan 23)(p23)
Tidak relevan.
2. Resiko resiko yang diketahui dari adverse events, termasuk resiko yang
terkait dengan masing masing rencana intervensi, dan terkait dengan obat,
vaksin, atau terhadap prosudur yang akan diuji cobakan (Guideline 4) (p24)
Tidak relevan.

L. Penanganan Komplikasi (p27)

1. Rencana detil bila ada resiko lebih dari minimal/ luka fisik, membuat
rencana detil,
2. Adanya asuransi,
3. Adanya fasilitas pengobatan / biaya pengobatan
4. Kompensasi jika terjadi disabilitas atau kematian (Guideline 14)

Tidak relevan.

M. Manfaat
1. Manfaat penelitian secara pribadi bagi subyek dan bagi yang lainnya
(Guideline 4) (p25)
Penelitian ini diharapkan dapat memberikan manfaat secara teoritis
dalam ilmu keperawatan khususnya keperawatan medikal bedah terkait
upaya pencegahan terjadinya stroke berulang di rumah sakit. Dan dapat
memberikan informasi kepada responden tentang faktor-faktor apa saja
yang menjadi penyebab terjadinya stroke berulang.
Penelitian ini juga sebagai bahan masukkan atau informasi dalam
menentukan asuhan keperawatan mengenai penerapan pelaksanaan
discharge planning terkait faktor-faktor yang menjadi penyebab terjadinya
 13

stroke berulang berupa health education, pemberian motivasi serta terapi

tingkah laku dalam upaya mencegah terjadinya stroke berulang.
2. Manfaat penelitian bagi penduduk, termasuk pengetahuan baru yang
kemungkinan dihasilkan oleh penelitian (Guidelines 1 and 4)(p26)
Penelitian ini dapat memberi masukkan dan bahan diskusi untuk
pengembangan ilmu pengetahuan khususnya dalam ilmu keperawatan
medikal bedah dalam melakukan upaya pencegahan terhadap faktor-faktor
yang menjadi penyebab terjadinya stroke berulang.
Penelitian ini dapat menjadi sumber informasi bagi peneliti lainnya,
selain itu peneliti lain juga dapat melanjutkan penelitian ini dengan
pemberian intervensi menggunakan metode penelitian quasi eksperimen
untuk menekan faktor-faktor yang berhubungan dengan stroke berulang.

N. Jaminan Keberlanjutan Manfaat (p28)

1. Kemungkinan keberlanjutan akses bila hasil intervensi menghasilkan
manfaat yang signifikan,
2. modalitas yang tersedia,
3. pihak pihak yang akan mendapatkan keberlansungan pengobatan, organisasi
yang akan membayar,
4. berapa lama (Guideline 6)

Tidak relevan.

O. Informed Consent
1. Cara yang diusulkan untuk mendapatkan informed consent dan prosudur
yang direncanakan untuk mengkomunikasikan informasi penelitian kepada
calon subyek, termasuk nama dan posisi wali bagi yang tidak bisa
memberikannya. (Guideline 9)(p30)
Informed consent diawali dengan memberikan informasi melalui
lembar permohonan menjadi responden atau lembar informasi subjek
 14

penelitian yang berisi penjelasan mengenai tujuan dan pelaksanaan

penelitian. Penjelasan ini dilakukan oleh tim peneliti. Subjek penelitian
diperkenankan untuk bertanya jika dirasa masih terdapat hal yang kurang
jelas. Setelah subjek memahami jalannya penelitian ini dan setuju untuk
terlibat, maka subjek diminta untuk menandatangani lembar persetujuan
dengan disaksikan oleh satu orang saksi. Subjek dalam penelitian ini adalah
subjek penelitian yang berkompeten untuk memberikan persetujuan secara
mandiri. Keikutsertaan subjek dalam penelitian ini secara sukarela dan tanpa
tekanan/paksaan siapapun.

5. Khusus Ibu Hamil: adanya perencanaan untuk memonitor kesehatan ibu dan
kesehatan anak jangka pendek maupun jangka panjang (Guideline 19)(p29)
Penelitian ini tidak melibatkan ibu hamil dan ibu yang merencanakan
kehamilan.
P. Wali (p31)
1. Adanya wali yang berhak bila calon subyek tidak bisa memberikan
informed consent (Guidelines 16 and 17)
Seluruh subjek dalam penelitian ini berada dalam kesadaran penuh,
dalam kondisi kesehatan yang relatif stabil, dan bersedia menjadi subjek
penelitian sehingga subjek dapat memberikan informed consent secara
mandiri. Subjek telah dewasa tidak dalam kondisi penurunan kesadaran
yang menyebabkan subjek tidak berkompeten memberikan persetujuan dan
keadaan ini dieksklusikan.
2. Adanya orang tua atau wali yang berhak bila anak paham tentang informed
consent tapi belum cukup umur (Guidelines 16 and 17)
Seluruh subjek dalam penelitian ini sudah termasuk dalam kategori
dewasa, sehingga dapat memberikan informed consent secara mandiri.

Q. Bujukan
1. Deskripsi bujukan atau insentif pada calon subyek untuk ikut berpartisipasi,
seperti uang, hadiah, layanan gratis, atau yang lainnya (p32)
 15

Setiap subjek penelitian akan mendapatkan kenang-kenangan berupa

souvenir tasbih setelah mengisi data demografi dan kuesioner penelitian.
2. Rencana dan prosedur, dan orang yang betanggung jawab untuk
menginformasikan bahaya atau keuntungan peserta, atau tentang riset lain
tentang topik yang sama, yang bisa mempengaruhi keberlansungan
keterlibatan subyek dalam penelitian(Guideline 9) (p33)
Informasi terkait bahaya atau keuntungan subjek dalam penelitian ini
akan diberikan oleh tim peneliti.
3. Perencanaan untuk menginformasikan hasil penelitian pada subyek atau
partisipan (p34)
Subjek penelitian berhak mengetahui hasil pengisian data demografi
dan kuesioner seperti mengenai hasil ukur tekanan darah, tingkat aktivitas
fisik, tingkat kecemasan dan tingkat kepatuhan pengobatan.

R. Penjagaan Kerahasiaan
1. Proses rekrutmen (misalnya lewat iklan), serta langkah langkah untuk
menjaga privasi dan kerahasiaan selama rekrutmen (Guideline 3) (p16)
Subjek penelitian akan direkrut dari Poliklinik Stroke RS Al-Islam
Bandung berdasarkan kriteria penelitian. Semua data dalam penelitian ini
akan dijaga kerahasiaannya dan hanya dipergunakan hanya untuk
kepentingan penelitian semata.
2. Langkah langkah proteksi kerahasiaan data pribadi, dan penghormatan
privasi orang, termasuk kehatihatian untuk mencegah bocornya rahasia hasil
test genetik pada keluarga kecuali atas izin dari yang bersangkutan
(Guidelines 4, 11, 12 and 24) (p 35)
Data dalam penelitian ini akan dijaga kerahasiaannya dan hanya
dipergunakan untuk kepentingan penelitian semata. Setelah penelitian
selesai, data terkait subjek penelitian hanya dapat diakses oleh tim peneliti.
Data penelitian boleh dibuka jika dilakukan audit atau kepentingan hukum.
 16

3. Informasi tentang bagaimana kode bila ada, untuk identitas subyek dibuat,
di mana di simpan dan kapan, bagaimana dan oleh siapa bisa dibuka bila
terjadi emergensi (Guidelines 11 and 12) (p36)
Setiap lembar penelitian mulai dari lembar informed consent, lembar
data demografi dan lembar kuesioner subjek penelitian diberi kode atau
nomor responden. Kode tersebut hanya diketahui oleh peneliti dan disimpan
ditempat rahasia yang hanya diketahui oleh peneliti.
4. Kemungkinan penggunaan lebih jauh dari data personal atau material
biologis (p37)
Seluruh data subjek hanya akan digunakan untuk kepentingan
penelitian ini.

S. Rencana Analisis
1. Deskripsi tentang rencana tencana analisa statistik, termasuk rencana analisa
interim bila diperlukan, dan kreteria bila atau dalam kondisi bagaimana akan
terjadi penghentian prematur keseluruhan penelitian (Guideline 4) (B,S2);
Data dalam penelitian ini akan dianalisis dengan menggunakan
program SPSS 20. Analisis meliputi analisis univariat untuk mengetahui
ditribusi dan presentase berdasarkan karakteristik responden. Sedangkan
analisis bivariat untuk mengetahui ada tidaknya hubungan antara variabel
independen dengan variabel dependen menggunakan uji statistik chi square.

T. Monitor Keamanan
1. Rencana rencana untuk memonitor keberlansungan keamanan obat atau
intervensi lain yang dilakukan dalam penelitian atau trial, dan, bila
diperlukan, pembentukan komite independen untuk data dan safety
monitoring (Guideline 4) (B,S3,S7);
Tidak relevan.
 17

U. Konflik Kepentingan
1. Pengaturan untuk mengatasi konflik finansial atau yang lainnya yang bisa
mempengaruhi keputusan para peneliti atau personil lainya;
menginformasikan pada komite lembaga tentang adanya conflict of interest;
komite mengkomunikasikannya ke komite etik dan kemudian
mengkomunikasikan pada para peneliti tentang langkah langkah berikutnya
yang harus dilakukan (Guideline 25) (p42)
Seluruh biaya dalam penelitian ini akan ditanggung oleh Peneliti.

V. Manfaat Sosial
1. Untuk riset yang dilakukan pada seting sumberdaya lemah, kontribusi yang
dilakukan sponsor untuk capacity building untuk review ilmiah dan etika
dan untuk riset riset kesehatan di negara tersebut, dan jaminan bahwa tujuan
capacity building adalah agar sesuai nilai dan harapan para partisipan dan
komunitas tempat penelitian (Guideline 8) (p43)
Tidak relevan.
2. Protokol riset atau dokumen yang dikirim ke komite etik harus meliputi
deskripsi rencana pelibatan komunitas, dan menunjukkan sumber sumber
yang dialokasikan untuk aktivitas aktivitas pelibatan tersebut. Dokumen ini
menjelaskan apa yang sudah dan yang akan dilakukan, kapan dan oleh
siapa, untuk memastikan bahwa masyarakat dengan jelas terpetakan untuk
memudahkan pelibatan mereka selama riset, untuk memastikan bahwa
tujuan riset sesuai kebutuhan masyarakat dan diterima oleh mereka. Bila
perlu masyarakat harus dilibatkan dalam penyusunan protokol atau
dokumen ini (Guideline 7) (p44)
Tidak relevan.

W. Hak atas Data

1. Terutama bila sponsor adalah industri, kontrak yang menyatakan siapa
pemilik hak publiksi hasil riset, dan kewajiban untuk menyiapkan bersama
 18

dan diberikan pada para PI draft laporan hasil riset (Guideline 24) (B dan H,
S1,S7);
Seluruh data akan dimiliki oleh instansi tempat penelitian
dilaksanakan, yaitu RS Al-Islam Bandung.

X. Publikasi
1. Rencana publikasi hasil pada bidang tertentu (seoerti epidemiology, generik,
sosiologi) yang bisa beresiko berlawanan dengan kemaslahatan komunitas,
masyarakat, keluarga, etnik tertentu, dan meminimalisir resiko
kemudharatan kelompok ini dengan selalu mempertahankan kerahasiaan
data selama dan setelah penelitian, dan mempublikasi hasil hasil penelitian
sedemikian rupa dengan selalu mempertimbangkan martabat dan kemulyaan
mereka (Guideline 4) (p47)
Penelitian ini tidak melibatkan data yang dapat berlawanan dengan
kesalahan subjek. Seluruh data dalam penelitian ini akan dijaga
kerahasiaannya dan hanya digunakan untuk kepentingan peneliti ini.
2. Bila hasil riset negatip, memastikan bahwa hasilnya tersedia melalui
publikasi atau dengan melaporkan ke otoritas pencatatan obat obatan
(Guideline 24) (p46)
Apabila hasil dari penelitian ini tidak sesuai dengan hipotesis, maka
hasil tersebut akan tetap dianalisa dan dipublikasikan. Setiap adverse event
yang terjadi akan dilakukan pelaporan ke pemegang otoritas.

Y. Pendanaan
1. Sumber dan jumlah dana riset; lembaga funding, dan deskripsi komitmen
finansial sponsor pada kelembagaan penelitian, pada para peneliti, para
subyek riset, dan, bila ada, pada komunitas (Guideline 25) (B, S2); (p41)
Penelitian ini menggunakan dana pribadi peneliti.

Z. Komitmen Etik
1. Pernyataan peneliti utama bahwa prinsip prinsip yang tertuang dalam
pedoman ini akan dipatuhi (p6)
 19

Saya akan mematuhi semua prinsip yang tertuang dalam pedoman ini.
2. (Track Record) Riwayat usulan review protokol etik sebelumnya dan
hasilnya (isi dengan judul dan tanggal penelitian, dan hasil review Komite
Etik(p7)
Tidak ada karena protokol penelitian ini baru diusulkan ke komite etik.
3. Pernyataan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan data akan ditangani
sesuai policy sponsor untuk mengambil langkah yang diperlukan (p48)
Apabila dikemudian hari ditemukan bukti adanya pemalsuan data,
saya akan bersedia menerima sanksi yang telah ditentukan.

Bandung, 25 April 2019

Peneliti Utama

Choerunnisa Badjideh
NIM. 032015050

AA. Daftar Pustaka

Daftar referensi yang dirujuk dalam protokol (p40)
Amila., Sinaga Janno., Sembiring Evarina. (2018). Pencegahan Stroke
Berulang Melalui Pemberdayaan Keluarga Dan Modifikasi Gaya
Hidup Di Mutiara Home Care Medan. Jurnal ABDIMAS, Vol. 22 No.
2.

Ariani, Tutu April. (2014). Sistem Neurobehaviour. Jakarta: Salemba

Medika.

Dinas Kesehatan Kota Bandung. (2016). Profil Kesehatan Kota Bandung.

23 Februari 2019. Diperoleh dari
https://dinkes.bandung.go.id/dashboard.php?page=profildinas

Karuniawati, Hidayah., Ikawati, Zullies., Gofir, Abdul. (2015). Pencegahan

Sekunder Untuk Menurunkan Kejadian Stroke Berulang Pada Stroke
Iskemik. Jurnal Manajemen dan Pelayanan Farmasi, Vol. 5 No. 1,
ISSN: 2088-8149.

Kemeskes RI. (2018). Potret Sehat Indonesia dari Riset Kesehatan Daerah
(Riskesdas). Jakarta: Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan.
 20

Powers, William J., Rabinstein, Alejandro A., Ackerson, Teri., et al. (2018).
2018 Guidelines For The Early Management Of Patients With Acute
Ischemic Stroke: A Guideline For Healthcare Professionals From The
American Heart Association/American Stroke Association. Stroke,
49(3): 46-110.

RS Al-Islam Bandung. (2017). Sahabat Anda Menuju Sehat Bermanfaat. 14

Maret 2019. Diperoleh dari
https://www.rsalislam.com/features/klinik-stroke/

Sari, Indah Permata. (2015). Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan

Terjadinya Stroke Berulang Pada Penderita Pasca Stroke. (Tesis
Publikasi). Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah
Surakarta.

Wayunah., Saefulloh, Muhammad. (2016). Analisis Faktor Yang

Berhubungan Dengan Kejadian Stroke Di RSUD Indramayu. Jurnal
Pendidikan Keperawatan Indonesia, Vol. 2 No. 2, 65-76.

WHO. (2017). Mortality and Global Health Estimate. 25 Maret 2019.

Diperoleh dari https://www.who.int/gho/mortality_burden_disease/en/

AB. Lampiran
1. CV Peneliti Utama
2. Naskah Penjelasan Permohonan dan Persetujuan Responden
3. Instrumen Penelitian
4. Surat Pernyataan Ketua Peneliti
* Urutan nomor pada Protokol Asli CIOMS 2016

Lampiran 1. CV Peneliti Utama

CURRICULUM VITAE

IDENTITAS DIRI
Nama : Choerunnisa Badjideh
NIP/NIK : 5314065605960001
Tempat dan Tanggal Lahir : Bandung, 16 Mei 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Belum Menikah
Agama : Islam
Program Studi : Sarjana Keperawatan
Perguruan Tinggi : STIKes ‘Aisyiyah Bandung
 21

Alamat : Jl. K.H. Ahmad Dahlan (Banteng) Dalam No.6

Bandung 40264
Telp./Faks. : (022) 7305269, 7312423, 7301745/Fax.
(022) 7305269
Alamat Rumah : Jl. Papela RT 001 RW 001 Kel. Londalusi
Kec. Rote Timur, Kab. Rote Ndao, NTT
Telp./Faks. : 082117107838
Alamat e-mail : Ch.nisanisa@gmail.com
Riwayat Pendidikan :
1. TK Islam Miftahul Falah (2001-2002)
2. SD Negeri 1 Papela Rote Timur (2002-2008)
3. SMP Islam Plus Mardhotillah Jakarta Timur
(2008-2011)
4. SMA Negeri 1 Rote Timur (2011-2014)
5. Sarjana 1 Keperawatan STIKes ‘Aisyiyah
Bandung (2015-2019)
Riwayat Organisasi :
1. UKM Tari STIKes ‘Aisyiah Bandung
2. UKM Angklung STIKes ‘Aisyiah Bandung
Saya menyatakan bahwa semua keterangan dalam Curriculum Vitae ini adalah
benar dan apabila terdapat kesalahan, saya bersedia
mempertanggungjawabkannya.

Bandung, 25 April 2019

Yang menyatakan,

Choerunnisa Badjideh
NIM. 032015050

Lampiran 2. Naskah Penjelasan Permohonan dan Persetujuan Responden

NASKAH PENJELASAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Yth. Bapak/Ibu Calon Responden Penelitian

Di Poliklinik Stroke RS Al-Islam Bandung

Assalamu’alaikum Wr.Wb.

Dengan Hormat,
Saya Choerunnisa mahasiswa Sarjana Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu
Keperawatan ‘Aisyiyah Bandung yang sedang melakukan penelitian dengan judul
“Faktor-faktor Yang Berhubungan Dengan Kejadian Stroke Berulang Di
Poliklinik Stroke RS Al-Islam Bandung”. Peneliti mengundang Bapak/Ibu untuk
berpartisipasi dalam penelitian ini, keikutsertaan Bapak/Ibu dalam penelitian ini
bersifat sukarela, jadi Bapak/Ibu dapat memutuskan untuk berpartisipasi atau
tidak dalam penelitian ini.
Adapun tujuan penelitian ini yaitu untuk mengetahui faktor-faktor apakah
yang berhubungan dengan kejadian stroke berulang di Poliklinik Stroke RS Al-
Islam Bandung. Untuk itu, saya mohon kesediaannya untuk menjadi responden
dalam penelitian ini dan saya akan menjamin segala kerahasiaan Bapak/Ibu. Jika
bersedia menjadi responden, mohon untuk menandatangani lembar persetujuan
yang telah disediakan.

Informasi dan pertanyaan:

Nama Peneliti : Choerunnisa Badjideh
No. Hp : 082117107838
 Demikian penjelasan dari saya, terima kasih atas kesediaan Bapak/Ibu
dalam penelitian ini.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Hormat saya,

Choerunnisa Badjideh
NIM. 032015050

No. Responden

NASKAH PENJELASAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(Informed Consent)

Saya telah mendapatkan penjelasan, mengerti dan memahami tentang tujuan

penelitian serta telah diberi kesempatan untuk bertanya dan telah dijawab dengan
memuaskan, juga sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri saya dari keikut-
sertaannya, maka saya setuju/tidak setuju*) ikut dalam penelitian ini, yang
berjudul “Faktor-faktor Yang Berhubungan Dengan Kejadian Stroke Berulang Di
Poliklinik Stroke RS Al-Islam Bandung” yang akan dilaksanakan oleh
Choerunnisa Badjideh.
Saya dengan sukarela diminta untuk ikut serta dalam penelitian ini tanpa
tekanan/paksaan siapapun. Saya akan diberikan salinan lembar penjelasan dan
formulir persetujuan yang telah saya tandatangani untuk arsip saya.
Saya setuju :
Ya/Tidak*)
Nama :
Umur/tanggal lahir :
Alamat :
No. Telepon :

Bandung,.........................2019
Saksi Peneliti Responden

Saksi Peneliti

( ) ( )

( )
Lampiran 3. Instrumen Penelitian
No. Responden

LEMBAR DATA DEMOGRAFI

Identitas Responden
Nama :
Umur/tanggal lahir : thn/ /
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Status Perkawinan : Menikah Belum Menikah
Janda/Duda
Pekerjaan : Buruh Pabrik Wiraswasta
Ibu Rumah Tangga Pegawai Negeri
Pegawai Swasta Tidak Bekerja
Riwayat Keluarga : Stroke Hipertensi
DM Kelainan Jantung
Riwayat Hipertensi : Ya Tidak
Tekanan Darah : / mmHg
Jenis Stroke : Iskemik Hemoragik
Stroke Berulang : 2 kali >2 kali

No. Responden

LEMBAR KUESIONER
A. Kuesioner Kebiasaan Merokok
Petunjuk pengisian:
Berilah tanda (√) pada kolom pada kolom yang telah tersedia.
No. Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah anda adalah perokok pasif?
2. Apakah anda adalah perokok aktif?
3. Apakah didalam keluarga anda ada yang merokok?
4.3. Apakah ada waktu khusus bagi anda untuk merokok 4. 5.
seperti sedang mengalami stres?
 5. Menurut anda, apakah merokok berdampak buruk bagi
orang lain?
6. Apakah anda dapat menghabiskan rokok ≥1 batang dalam
sehari?
7. Setelah terkena stroke apakah anda masih merokok?

B. Kuesioner Aktivitas Fisik

Petunjuk pengisian:
Lingkari salah satu jawaban dan isilah jawaban anda pada kolom yang
telah tersedia.
No. Pertanyaan Jawaban
1. Apakah aktivitas sehari-hari anda, termasuk 1. Ya
aktivitas berat seperti membawa barang berat, 2. Tidak (langsung ke
berkebun, berlari? Pertanyaan 4)
2. Berapa hari dalam seminggu anda melakukan 6. Hari
aktivitas berat?
3. Berapa lama dalam sehari biasanya anda 7. Menit
melakukan aktivitas berat? (minimal 30 menit)
4. Apakah aktivitas sehari-hari anda, termasuk 1. Ya
aktivitas sedang yang menyebabkan peningkatan 2. Tidak (langsung ke
nafas dan denyut nadi, seperti mengangkat Pertanyaan 7)
beban ringan, jalan sedang dan cepat?
5. Berapa hari dalam seminggu anda melakukan Hari
aktivitas sedang?
6. Berapa lama dalam sehari biasanya anda 8. Menit
melakukan aktivitas sedang? (minimal 30 menit)
7. Apakah aktivitas sehari-hari anda, termasuk 1. Ya
aktivitas ringan seperti duduk, berdiri, menonton 2. Tidak
tv, berjalan perlahan?
8. Berapa hari dalam seminggu anda melakukan Hari
aktivitas ringan?
9. Berapa lama dalam sehari biasanya anda Menit
melakukan aktivitas ringan? (minimal 30 menit)

C. Kuesioner Stres
Peceived Stress Scale-10 (PSS-10)
Petunjuk pengisian:
Kuesioner ini adalah menanyakan tentang perasaan dan pikiran Bapak/Ibu
selama satu bulan terakhir. Terdapat lima pilihan jawaban yang
disediakan untuk setiap pernyataan, yaitu:
0 = Tidak pernah
1 = Hampir tidak pernah (1-2 kali)
2 = Kadang-kadang (3-4 kali)
3 = Hampir sering (5-6 kali)
 4 = Sangat sering (lebih dari 6 kali)
Selanjutnya, Bapak/Ibu diminta untuk menjawab pertanyaan dibawah
dengan cara memberi tanda ceklis (√) pada salah satu pilihan jawaban
yang paling sesuai dengan perasaan dan pikiran Bapak/Ibu selama satu
bulan terakhir.
0 1 2 3 4
No. Pertanyaan
(TP) (HTP) (KK) (HS) (SS)
1. Selama sebulan terakhir, seberapa
sering anda marah karena sesuatu
yang tidak terduga
2. Selama sebulan terakhir, seberapa
sering anda merasa tidak mampu
mengontrol hal-hal yang penting
dalam kehidupan anda
3. Selama sebulan terakhir, seberapa
sering anda merasa gelisah dan
tertekan
4. Selama sebulan terakhir, seberapa
sering anda merasa yakin terhadap
kemampuan diri untuk mengatasi
masalah pribadi
5. Selama sebulan terakhir, seberapa
sering anda merasa segala sesuatu
yang terjadi sesuai dengan harapan
anda
6. Selama sebulan terakhir, seberapa
sering anda merasa tidak mampu
menyelesaikan hal-hal yang harus
dikerjakan
7. Selama sebulan terakhir, seberapa
sering anda mampu mengontrol
rasa mudah tersinggung dalam
kehidupan anda
8. Selama sebulan terakhir, seberapa
sering anda merasa lebih mampu
mengatasi masalah jika
dibandingkan dengan orang lain
9. Selama sebulan terakhir, seberapa
sering anda marah karena adanya
masalah yang tidak dapat anda
kendalikan
 10. Selama sebulan terakhir, seberapa
sering anda merasakan kesulitan
yang menumpuk sehingga anda
tidak mampu untuk mengatasinya
Total skor

E. Kuesioner Kepatuhan Pengobatan

Morisky 8-item Medication Adherence Questionnaire (MMAS-8)
Petunjuk pengisian:
Berilah tanda (√) pada kolom pada kolom yang telah tersedia.
Jawaban
No. Pertanyaan
Ya Tidak
1. Apakah anda kadang-kadang lupa menggunakan obat
atau minum obat untuk penyakit anda?
2. Orang kadang-kadang tidak sempat minum obat bukan
karena lupa. Selama dua pekan terakhir ini, pernahkah
anda dengan sengaja tidak menggunakan obat atau
meminum obat anda?
3. Pernahkah anda mengurangi atau berhenti menggunakan
obat atau minum obat tanpa memberitahu dokter anda
karena anda merasa kondisi anda tambah parah ketika
menggunakan obat atau minum obat tersebut?
4. Ketika anda bepergian atau meninggalkan rumah, apakah
Anda kadang-kadang lupa membawa obat anda?
5. Apakah anda menggunakan obat atau minum obat
kemarin?
6. Ketika anda merasa agak sehat, apakah anda juga kadang
berhenti menggunakan obat atau minum obat?
7. Minum obat setiap hari merupakan hal yang tidak
menyenangkan bagi sebagian orang. Apakah anda pernah
merasa terganggu dengan kewajiban anda terhadap
pengobatan yang harus anda jalani?
8. Petunjuk: lingkari salah satu pilihan jawaban anda. a. Tidak
Seberapa sering anda mengalami kesulitan menggunakan pernah
obat atau minum semua obat anda? b. Sesekali
 c. Kadang-
kadang
d. Biasanya
e. Selalu

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Peneliti

SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Choerunnisa Badjideh
NIM : 032015050
Program Studi : Sarjana Keperawatan

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mematuhi prinsip-prinsip penelitian

yang tertuang dalam pedoman ini untuk melaksanakan penelitian saya yang
berjudul: “Faktor-faktor Yang Berhubungan Dengan Kejadian Stroke
Berulang Di Poliklinik Stroke RS Al-Islam Bandung”. Dengan ini pula saya
menyatakan bahwa proposal penelitian ini yang diusulkan dalam skema Riset
Penelitian Hibah Bersaing untuk tahun anggaran 2019 bersifat original, belum
pernah dibiayai oleh lembaga/sumber dana lain dan belum pernah diusulkan pada
Komite Etik lain untuk mendapat persetujuan etik.

Bilamana dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses dengan ketentuan yang berlaku dan
mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benar.

Bandung, 25 April 2019

Peneliti Utama

Choerunnisa Badjideh
NIM. 0302015050