Protokol Etik Penelitian Kesehatan

Yang Mengikutsertakan Manusia Sebagai Subjek

Isilah form di bawah dengan uraian singkat dan berikan tanda contreng (X/V) pada kotak atau
lingkari pada salah satu pilihan jawaban yang menggambarkan penelitian.
P: Nomor Urutan Protokol CIOMS 2016 – Lampiran 1;
S: Standar Kelaikan Etik (WHO-2011 dan Pedoman KEPPKN 2017);
C: Check List/Daftar Tilik
G: Guideline CIOMS 2016
IC: CIOMS 2016 – Lampiran 2

Daftar Isi:

A. Judul Penelitian (p-protokol no 1)*

B. Ringkasan usulan penelitian (p-protokol no 2)
C. Isu Etik yang mungkin dihadapi
D. Ringkasan Daftar Pustaka
E. Kondisi Lapangan
F. Desain Penelitian
G. Sampling
H. Intervensi
I. Monitor Hasil
J. Penghentian Penelitian dan Alasannya
K. Adverse Event dan Komplikasi (Kejadian Yang Tidak Diharapkan)
L. Penanganan Komplikasi
M. Manfaat
N. Jaminan Keberlanjutan Manfaat
O. Informed Consent
P. Wali
Q. Bujukan
R. Penjagaan Kerahasiaan
S. Rencana Analisis
T. Monitor Keamanan
U. Konflik Kepentingan
V. Manfaat Sosial
W. Hak atas Data
X. Publikasi
Y. Pendanaan
Z. Komitmen Etik
AA. Daftar Pustaka
AB. Lampiran
1. CV Peneliti Utama
2. Sampel Formulir Laporan kasus
 2

Protokol Etik Penelitian Kesehatan

Yang Mengikutsertakan Manusia Sebagai Subjek

Isilah form di bawah dengan uraian singkat dan berikan tanda contreng (X/V) pada kotak atau lingkari
pada salah satu pilihan jawaban yang menggambarkan penelitian.
P: Nomor Urutan Protokol CIOMS 2016 – Lampiran 1;
S: Standar Kelaikan Etik (WHO-2011 dan Pedoman KEPPKN 2017);
C: Check List/Daftar Tilik
G: Guideline CIOMS 2016
IC: CIOMS 2016 – Lampiran 2

A. Judul Penelitian (p-protokol no 1)*

1. Lokasi Penelitian :
Rumah Sakit Tingkat III Baladhika Husada Jember

2. Waktu Penelitian direncanakan (mulai – selesai) :

November 2020 - Juli 2021
Ya Tidak
3. Apakah penelitian ini multi-senter √

4. Jika Multi senter apakah sudah mendapatkan persetujuan etik dari - -

senter/institusi yang lain (lampirkan jika sudah)

Identifikasi (p10)

1. Peneliti
(Mohon CV Peneliti Utama dilampirkan)
Peneliti Utama (PI) : Muhammad Alfarizi
Institusi : Fakultas Keperawatan Universitas Jember
2. Anggota Peneliti :-
Institusi :-
Anggota Peneliti :-
Institusi :-
3. Sponsor (p9)
Nama :-
Alamat :-
 3

Ringkasan usulan penelitian (p-protokol no 2)

1. Ringkasan dalam 200-300 kata (ditulis dalam bahasa yang mudah dipahami oleh “awam”
bukan dokter/profesi)

Penelitian ini merupakan jenis penelitian yang menghubungkan dan menggambarkan dua objek
penelitian. Objek dalam penelitian ini adalah dukungan keluarga perawat dan perilaku
caring perawat (bentuk kepedulian dan perhatian perawat pada pasien) selama wabah
virus COVID-19. Hal mendasar yang melatarbelakangi penelitian ini karena perawat sebagai
garda penanganan COVID-19 mengalami permasalahan yang mengancam kesehatan,
kesehatan dan gangguan dalam bekerja. Pekerjaan perawat pada masa wabah virus COVID-
19 akan berdampak pada kualitas pelayanan yang diberikan terutama dalam menerapkan
caring. Caring dapat dilakukan perawat seperti merespon panggilan pasien, tersenyum,
memberikan lingkungan yang nyaman, memberikan informasi dalam perawatan dan masih
banyak lagi. Tetapi pada masa wabah virus COVID-19 perawat mengalami kesulitan
menerapkan perilaku caring karena beban kerja dan penggunaan alat pelindung diri yang
ketat. Selain itu hambatan lain penerapan caring adalah kesadaran diri perawat serta
dukungan dari lingkungan seperti keluarga. Dukungan keluarga sangat penting diberikan
untuk memotivasi perawat dalam bekerja dan menurunkan stress ketika bekerja. Bekerja
pada masa wabah COVID-19 perawat mengalami ketakutan untuk menularkan virus pada
keluarganya, selain itu pandangan negatif masyarakat pada keluarga perawat yang
dianggap sebagai sumber penularan virus juga menjadi permasalahan. Sehingga keluarga
khawatir dan melarang perawat bekerja pada masa wabah virus COVID-19 yang berdampak
pada kurangnya dukungan keluarga. Penelitian ini juga bermaksud untuk mengetahui
hubungan dukungan keluarga dengan perilaku caring perawat pada saat wabah COVID-19
dengan cara mengisi kuesioner berisi pertanyaan yang akan disediakan oleh peneliti.

2. Justifikasi penelitian (p3). Tuliskan mengapa penelitian ini harus dilakukan, manfaatnya
untuk penduduk di wilayah penelitian ini dilakukan (Negara, wilayah, lokal)- Standar 2/A
(Adil)

Sebelum pandemi COVID-19 banyak penelitian yang mengungkapkan jika perilaku perawat
belum dilakukan dengan optimal. Pada masa pandemi COVID-19 dengan situasi perawat
sebagai garda terdepan dengan berbagai hambatan terutama dalam dukungan keluarga
masih belum pernah dilakukan. Padahal caring merupakan inti dari keperawatan dan
seorang perawat harus memiliki caring yang tinggi untuk memaksimalkan pelayanan
keperawatan dan meningkatkan kepuasan pasien, terutama pada masa pandemi COVID-19.
Diharapkan penelitian ini dapat meningkatkan dukungan keluarga perawat sehingga
perawat termotivasi dalam bekerja dalam situasi pandemi dan dapat memberikan
pelayanan yang optimal dan berlandaskan caring.

B. Isu Etik yang mungkin dihadapi

1. Pendapat peneliti tentang isu etik yang mungkin dihadapi dalam penelitian ini, dan
bagaimana cara menanganinya (p4) – sesuaikan dengan 7 butir standar kelaikan etik (S)
dan G berapa

Penelitian ini mengandung nilai ilmiah dan sosial yang tinggi. Penelitian yang sama
masih terbatas di Indonesia terutama pada masa pandemi COVID-19. Hasil penelitian ini
diharapkan dapat bermanfaat bagi pelayanan keperawatan di masa pandemi COVID-19.
Peneliti memperhatikan beban risiko dan manfaat pada subjek penelitian. Subjek penelitian
tidak dilakukan intervensi apapun sehingga meminimalkan risiko pada subjek penelitian.
 4

C. Ringkasan Daftar Pustaka

1. Ringkasan hasil hasil studi sebelumnya sesuai topik penelitian, termasuk yang belum
dipublikasi yang diketahui para peneliti dan sponsor, dan informasi penelitian yang sudah
dipublikasi, termasuk jika ada kajian-kajian pada hewan. Maksimum 1 hal (p5)- G 4
Penelitian sebelumnya dilakukan oleh oleh Tselebis dkk (2020) di Yunani yang berjudul
“Insomnia, Perceived Stress, and Family Support among Nursing Staff during the Pandemic
Crisis”. Tujuan penelitian tersebut adalah untuk mengetahui tingkat stres yang dirasakan,
insomnia, dan rasa dukungan keluarga pada perawat dalam kondisi pandemic. Penelitian
tersebut menggunakan desain penelitian cross-sectional dengan jumlah sampel 150
perawat. Analisis data penelitian ini menggunakan t-test, ANOVA, Pearson’s correlation dan
didapatkan hasil Bekerja dengan pada masa pandemi COVID-19 memiliki dampak negatif
pada tidur perawat, kemungkinan diakibatkan oleh peningkatan tingkat stres. Dukungan
keluarga merupakan faktor pendukung yang dapat mengurangi stress akibat bekerja pada
masa pandemi.

D. Kondisi Lapangan
1. Gambaran singkat tentang lokasi penelitian (p8) lihat G-2
Penelitian ini dilakukan di ruang rawat inap Rumah Sakit Tingkat III Baladhika Husada Jember.
Rumah sakit tersebut salah satu tempat rujukan bagi pasien COVID-19, selain itu perawat
pada ruang rawat inap menggunakan alat pelindung diri sesuai dengan prosedur.

2. Informasi ketersediaan fasilitas yang layak untuk keamanan dan ketepatan penelitian,
Dalam melakukan aktivitas keperawatan, perawat menggunakan alat pelindung diri yang
sesuai, ketersediaan alat pelindung diri di rumah sakit sudah tersedia dan mencukupi untuk
perawat ketika bekerja.

3. Informasi demografis / epidemiologis yang relevan tentang daerah penelitian.

Rumah sakit tingkat Tingkat III Baladhika Husada Jember merupakan salah satu rumah sakit
dengan pelayanan kemoterapi selain itu juga terdapat pasien COVID-19 yang masuk dalam
ruangan isolasi.

E. Desain Penelitian
1. Tujuan penelitian, hipotesis, pertanyaan penelitian, asumsi dan variabel penelitian (p11).
Tujuan umum dari penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan dukungan keluarga
dengan perilaku caring perawat pada masa pandemi COVID-19. Sedangkan tujuan khusu
penelitian ini adalah untuk menganalisis karakteristik demografi, dukungan keluarga,
perilaku caring perawat dan menganalisis kedua variabel. Hipotesis penelitian ini adalah
terdapat hubungan antara dukungan keluarga dengan perilaku caring perawat di Rumah
Sakit Tingkat III Baladhika Husada Jember pada masa pandemi COVID-19 (Ha ≤ 0,05).
Variabel pada penelitian ini adalah dukungan keluarga perawat dan perilaku caring
perawat.

2. Deskipsi detail tentang desain penelitian (p12).

Penelitian ini menggunakan rancangan non-eksperimental dengan pendekatan kuantitatif
deskriptif. Tujuan dari studi deskriptif adalah untuk mengamati, mendeskripsikan, dan
mendokumentasikan aspek aspek suatu fenomena. Desain penelitian ini bersifat deskriptif
korelasional yang artinya peneliti akan mendeskripsikan hubungan antar variabel. Desain
penelitian penelitian ini menggunakan pendekatan cross sectional yang menekankan pada
 5

waktu penelitian, yang berarti semua fenomena yang diteliti diukur selama satu periode
pengumpulan data.

3. Bila uji coba klinis, deskripsi harus meliputi apakah kelompok treatment ditentukan secara
random, (termasuk bagaimana metodenya), dan apakah blinded atau terbuka. (Bila bukan
uji coba klinis cukup tulis: tidak relevan) (p12)
Penelitian ini tidak melakukan uji coba klinis pada subjek penelitian.

F. Sampling
1. Jumlah subjek yang dibutuhkan sesuai tujuan penelitian dan bagaimana penentuannya
secara statistik (p13).
Jumlah subjek penelitian ini adalah 73 perawat yang bekerja di ruang rawat inap Rumah Sakit
Tingkat III Baladhika Husada Jember. Penelitian menggunakan teknik total sampling dalam
pengambilan sampel dikarenakan jumlah populasi dalam penelitian ini kurang dari 100.

2. Kriteria partisipan atau subjek dan justifikasi exclude/include. (Guideline 3) (p12)

Kriteria inklusi dalam penelitian ini adalah perawat yang bekerja di ruang rawat inap, dan
bersedia menjadi responden. Sedangkan kriteria eksklusi dalam penelitian ini adalah
perawat yang sedang cuti atau izin sakit, tidak bersedia menjadi responden, dan perawat
yang tidak memiliki keluarga dan saudara atau sebatang kara.

3. Sampling kelompok rentan: alasan melibatkan anak anak atau orang dewasa yang tidak
mampu memberikan persetujuan setelah penjelasan, atau kelompok rentan, serta langkah
langkah bagaimana meminimalisir bila terjadi risiko (Guidelines 15, 16 and 17) (p15)
Penelitian ini tidak melibatkan kelompok rentan.

G. Intervensi
(Pengguna data sekunder, kualitatif, cukup tulis tidak relevan, lanjut ke manfaat)
1. Deskripsi dan penjelasan semua intervensi (metode administrasi treatment, termasuk rute
administrasi, dosis, interval dosis, dan masa treatment produk yang digunakan (investigasi
dan komparator (p17).
Pada penelitian ini peneliti tidak melakukan intervensi pada responden, tetapi akan
memberikan kuesioner untuk diisi oleh responden.

2. Rencana dan justifikasi untuk meneruskan atau menghentikan standar terapi selama
penelitian
(p 4 and 5) (p18)
Penelitian ini tidak melakukan intervensi.

3. Treatment/Pengobatan lain yang mungkin diberikan atau diperbolehkan, atau menjadi

kontraindikasi, selama penelitian (p 6) (p19)
Peneliti tidak melakukan intervensi atau pengobatan jenis lain.

4. Tes klinis atau lab atau tes lain yang harus dilakukan (p20)
 6

Peneliti tidak melakukan tes klinis, lab atau tes yang lainnya.

H. Monitor Hasil
1. Sampel dari form laporan kasus yang sudah distandarisasi, metode pencatatan respon
terapeutik (deskripsi dan evaluasi metode dan frekuensi pengukuran), prosedur follow-up,
dan, bila mungkin, ukuran yang diusulkan untuk menentukan tingkat kepatuhan subjek
yang menerima treatment (lihat lampiran) (p17).
Peneliti tidak melakukan intervensi pada responden sehingga tidak perlu dilakukan monitor
hasil secara berkala.

I. Penghentian Penelitian dan Alasannya

1. Aturan atau kriteria kapan subjek bisa diberhentikan dari penelitian atau uji klinis, atau,
dalam hal studi multisenter, kapan sebuah pusat/lembaga dinonaktifkan, dan kapan
penelitian bisa dihentikan (tidak lagi dilanjutkan) (p22)
Subjek diberhentikan atau tidak dimasukan dalam subjek penelitian jika menolak menjadi
responden dan tidak memenuhi keiteria yang sudah ditetapkan.

J. Adverse Event dan Komplikasi (Kejadian Yang Tidak Diharapkan)

1. Metode pencatatan dan pelaporan adverse events atau reaksi, dan syarat penanganan
komplikasi (Guideline 4 dan 23) (p.23)
Penelitian ini tidak melakukan intervensi sehingga tidak akan terjadi komplikasi pada subjek
penelitian.

2. Risiko risiko yang diketahui dari adverse events, termasuk risiko yang terkait dengan
masing masing rencana intervensi, dan terkait dengan obat, vaksin, atau terhadap prosedur
yang akan diuji cobakan (Guideline 4) (p24)
Penelitian ini tidak akan menimbulkan reaksi ataupun risiko efek samping karena penelitian ini
responden tidak diberikan intervensi apapun.

K. Penanganan Komplikasi (p27)

Penelitian ini tidak melakukan intervensi apapun dan dilakukan pada subjek penelitian yang
sehat sehingga tidak akan menimbulkan cedera atau luka fisik.

L. Manfaat
1. Manfaat penelitian secara pribadi bagi subjek dan bagi yang lainnya (Guideline 4) (p25)
Manfaat penelitian ini bagi subjek penelitian adalah meningkatkan kesadaran diri tentang perilaku
caring dan pentingnya dukungan keluarga dalam bekerja pada masa pandemi COVID-19 sehingga
diharapkan dapat memberikan pelayanan keperawatan yang optimal.
3. Manfaat penelitian bagi penduduk, termasuk pengetahuan baru yang kemungkinan
dihasilkan oleh penelitian (Guidelines 1 and 4) (p26)
Manfaat penelitian bagi masyarakat / penduduk sekitar adalah menambah wawasan tentang
pentingnya dukungan keluarga pada perawat ketika bekerja selama pandemic COVID-19.
 7

Sehingga keluarga dan masyarakat di sekitar lingkungan perawat dapat memberikan dukungan
ketika perawat bekerja pada masa pandemi COVID-19.

M. Jaminan Keberlanjutan Manfaat (p28)

Keberlanjutan manfaat penelitian ini diharapkan perawat dapat meningkatkan kesadaran
tentang perilaku caring pada semua situasi, sehingga kualitas pelayanan dapat dilakukan
dengan optimal dan meningkatkan kepuasan pasien. Selain itu keluarga dapat menambah
wawasan tentang pentingnya dukungan keluarga sehingga dapat terus memberikan dukungan
pada perawat.

N. Informed Consent
1. Cara yang diusulkan untuk mendapatkan informed consent dan prosedur yang direncanakan
untuk mengkomunikasikan informasi penelitian kepada calon subjek, termasuk nama dan
posisi wali bagi yang tidak bisa memberikannya. (Guideline 9) (p30)
Peneliti menjelaskan kepada subjek penelitian mengenai maksud dan tujuan penelitian melalui
lembar inform consent yang akan dibagikan ketika peneliti bertemu dengan subjek
penelitian. Pada lembar tersebut, diberikan subjek penelitian diberi opsi untuk ikut
berpartisipasi dalam penelitian atau tidak. Jika responden ingin berpartisipasi maka subjek
penelitian dapat menyetujuinya yang dibuktikan dengan menandatangani lembar informed
consent.

2. Khusus Ibu Hamil: adanya perencanaan untuk memonitor kesehatan ibu dan kesehatan
anak jangka pendek maupun jangka panjang (Guideline 19) (p29)
Peneliti tidak melibatkan ibu hamil sebagai subjek penelitian.

O. Wali (p31)
1. Adanya wali yang berhak bila calon subjek tidak bisa memberikan informed consent
(Guidelines 16 and 17)
Peneliti tidak melibatkan wali pada subjek penelitian untuk memberikan informed consent

2. Adanya orang tua atau wali yang berhak bila anak paham tentang informed consent tapi
belum cukup umur (Guidelines 16 and 17)
Peneliti tidak melibatkan wali atau orang tua subjek penelitian untuk memberikan informed
consent.

P. Bujukan
1. Deskripsi bujukan atau insentif pada calon subjek untuk ikut berpartisipasi, seperti uang,
hadiah, layanan gratis, atau yang lainnya (p32)
Peneliti akan memberikan bujukan pada pada subjek penelitian terkait dengan pengisian
kuesioner yang akan dilakukan secara sukarela.

2. Rencana dan prosedur, dan orang yang bertanggung jawab untuk menginformasikan
bahaya atau keuntungan peserta, atau tentang riset lain tentang topik yang sama, yang bisa
mempengaruhi keberlangsungan keterlibatan subjek dalam penelitian (Guideline 9) (p33)
 8

Subjek dalam penelitian mendapatkan informasi tentang bahaya ataupun keuntungan

penelitian dari peneliti sendiri melalui proses komunikasi langsung ketika peneliti bertemu
dengan subjek penelitian.

3. Perencanaan untuk menginformasikan hasil penelitian pada subjek atau partisipan (p34)
Peneliti akan menyampaikan informasi tentang pentingnya dukungan keluarga dan perilaku
caring pada kepuasan pasien, tetapi tidak dalam bentuk hasil ataupun analisis data.

Q. Penjagaan Kerahsiaan
1. Proses rekrutmen (misalnya lewat iklan), serta langkah langkah untuk menjaga privasi dan
kerahasiaan selama rekrutmen (Guideline 3) (p16)
Proses rekrutmen subjek penelitian dilakukan secara langsung di ruang rawat inap Rumah
Sakit Tingkat III Baladhika Husada Jember. Semua data dalam penelitian akan dijaga
kerahasiaannya dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian semata.

2. Langkah langkah proteksi kerahasiaan data pribadi, dan penghormatan privasi orang,
termasuk kehati-hatian untuk mencegah bocornya rahasia hasil tes genetik pada keluarga
kecuali atas izin dari yang bersangkutan (Guidelines 4, 11, 12 and 24) (p 35)
Data atau informasi yang sudah diberikan subjek penelitian tidak akan disebarluaskan dan
pada akses penyimpanan data subjek penelitian akan diberikan kata sandi sehingga tidak
mudah untuk diakses oleh orang lain.

3. Informasi tentang bagaimana kode; bila ada, untuk identitas subjek dibuat, di mana di
simpan dan kapan, bagaimana dan oleh siapa bisa dibuka bila terjadi emergensi (Guidelines
11 and 12) ( p36)
Apabila terjadi suatu emergensi, peneliti akan memberikan akses pada orang yang
berwenang seperti wali dari responden. Pada setiap lembar informed consent dan kuesioner
peneliti akan menggunakan kode responden untuk menjadi prinsip anonymity.

R. Kemungkinan penggunaan lebih jauh dari data personal atau material biologis (p37)
Data yang diberikan subjek penelitian hanya digunakan untuk kepentingan penelitian saja.
S. Rencana Analisis
1. Deskripsi tentang rencana rencana analisis statistik, termasuk rencana analisis interim bila
diperlukan, dan kriteria bila atau dalam kondisi bagaimana akan terjadi penghentian
prematur keseluruhan penelitian (Guideline 4) (B,S2)
Penelitian ini akan menggunakan dua jenis analisis data yaitu:
a. Analisis univariat
Analisis univariat akan menjabarkan karakteristik demografi subjek penelitian,
dukungan keluarga, dan perilaku caring perawat. Jenis data yang berbentuk ordinal alan
disajikan dalam bentuk frekuensi dan persentase. Data ordinal penelitian ini meliputi
variabel dukungan keluarga, perilaku caring, nama, jenis kelamin, pendidikan, dan
status pernikahan. Jenis data numerik seperti usia akan disajikan dalam bentuk nilai
minimum-maksimum dan median tergantung dari sebaran datanya.
b. Analisis bivariat
Pada analisis bivariat akan menganalisis korelasi kedua variabel. Kedua variabel
penelitian ini berjenis ordinal sehingga tidak memenuhi syarat uji parametrik sehingga
alternatif yang digunakan adalah uji nonparametric menggunakan spearman untuk
mengetahui nilai signifikansi, arah hubungan dan keeratan hubungan kedua variabel.
 9

T. Monitor Keamanan
1. Rencana rencana untuk memonitor keberlangsungan keamanan obat atau intervensi lain
yang dilakukan dalam penelitian atau trial, dan, bila diperlukan, pembentukan komite
independen untuk data dan safety monitoring (Guideline 4) (B,S3,S7)
Peneliti tidak akan melakukan monitor pada subjek penelitian karena penelitian ini tidak
melakukan intervensi pemberian obat.

U. Konflik Kepentingan
1. Pengaturan untuk mengatasi konflik finansial atau yang lainnya yang bisa mempengaruhi
keputusan para peneliti atau personil lainya; menginformasikan pada komite lembaga
tentang adanya conflict of interest; komite mengkomunikasikannya ke komite etik dan
kemudian mengkomunikasikan pada para peneliti tentang langkah langkah berikutnya yang
harus dilakukan (Guideline 25) (p42)
Penelitian ini tidak memiliki konflik kepentingan yang dapat mempengaruhi keputusan peneliti
atau personil lainnya.

V. Manfaat Sosial
1. Untuk riset yang dilakukan pada setting sumberdaya lemah, kontribusi yang dilakukan
sponsor untuk capacity building untuk review ilmiah dan etika dan untuk riset-riset
kesehatan di negara tersebut; dan jaminan bahwa tujuan capacity building adalah agar
sesuai nilai dan harapan para partisipan dan komunitas tempat penelitian (Guideline 8)
(p43)
Penelitian ini tidak melibatkan kontributor sponsor.

2. Protokol riset atau dokumen yang dikirim ke komite etik harus meliputi deskripsi rencana
pelibatan komunitas, dan menunjukkan sumber sumber yang dialokasikan untuk aktivitas
aktivitas pelibatan tersebut. Dokumen ini menjelaskan apa yang sudah dan yang akan
dilakukan, kapan dan oleh siapa, untuk memastikan bahwa masyarakat dengan jelas
terpetakan untuk memudahkan pelibatan mereka selama riset, untuk memastikan bahwa
tujuan riset sesuai kebutuhan masyarakat dan diterima oleh mereka. Bila perlu masyarakat
harus dilibatkan dalam penyusunan protokol atau dokumen ini (Guideline 7) (p44)
Penelitian ini tidak melibatkan masyarakat secara luas

W. Hak atas Data

1. Terutama bila sponsor adalah industri, kontrak yang menyatakan siapa pemilik hak
publikasi hasil riset, dan kewajiban untuk menyiapkan bersama dan diberikan pada para PI
draft laporan hasil riset (Guideline 24) (B dan H, S1,S7)
Peneliti tidak melibatkan sponsor dalam penelitian.

X. Publikasi
1. Rencana publikasi hasil pada bidang tertentu (seperti epidemiologi, generik, sosiologi) yang
bisa berisiko berlawanan dengan kemaslahatan komunitas, masyarakat, keluarga, etnik
 10

tertentu, dan meminimalisir risiko kemudharatan kelompok ini dengan selalu

mempertahankan kerahasiaan data selama dan setelah penelitian, dan mempublikasi hasil
hasil penelitian sedemikian rupa dengan selalu mempertimbangkan martabat dan
kemuliaan mereka (Guideline 4) (p47)
Penelitian ini tidak melibatkan data yang dapat berlawanan dengan kemaslahatan
komunitas, masyarakat, keluarga, etnik tertentu, Seluruh data dalam penelitian ini akan
dijaga kerahasiaannya dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian ini

2. Bila hasil riset negatif, memastikan bahwa hasilnya tersedia melalui publikasi atau dengan
melaporkan ke otoritas pencatatan obat obatan (Guideline 24) (p46)
Apabila hasil penelitian ini negative atau tidak sesuai hipotesis maka hasil akan tetap dianalisis
dan dipublikasikan dan sebelumnya dilakukan pelaporan pada pemegang otoritas terkait.

Y. Pendanaan
Sumber dan jumlah dana riset; lembaga funding, dan deskripsi komitmen finansial sponsor pada
kelembagaan penelitian, pada para peneliti, para subjek riset, dan, bila ada, pada komunitas
(Guideline 25) (B, S2); (p41)
Peneliti menggunakan dana pribadi.

Z. Komitmen Etik
1. Pernyataan peneliti utama bahwa prinsip-prinsip yang tertuang dalam pedoman ini akan
dipatuhi (p6)
Peneliti menyatakan bahwa penelitian dengan judul “Hubungan Dukungan Keluarga dengan
Perilaku Caring Perawat di Rumah Sakit Tingkat III Baladhika Husada Jember pada Masa
Pandemi COVID-19” akan mematuhi prinsip etik yang telah disebutkan dalam protokol ini

2. (Track Record) Riwayat usulan review protokol etik sebelumnya dan hasilnya (isi dengan
judul dan tanggal penelitian, dan hasil review Komite Etik(p7)
Belum pernah dilakukan uji etik sebelumnya.

3. Pernyataan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan data akan ditangani sesuai policy
sponsor untuk mengambil langkah yang diperlukan (p48)

Apabila dikemudian hari ditemukan bukti adanya pemalsuan data, saya akan bersedia
menerima sanksi yang telah ditentukan.

Jember, 24 Maret 2021

Peneliti Utama,

(Muhammad Alfarizi)
NIM 172310101166
11
 12

AA. Daftar Pustaka

Tselebis, A., Lekka, D., Sikaras, C., Tsomaka, E., Tassopoulos, A., Ilias, I., Pachi, A. 2020.
Insomnia, Perceived Stress, and Family Support among Nursing Staff during the
Pandemic Crisis. In Healthcare. Vol. 8, No. 4, p. 434. Multidisciplinary Digital Publishing
Institute
AB. Lampiran

* Urutan nomor pada Protokol Asli CIOMS 2016