Protokol Etik Penelitian Kesehatan

Yang Mengikutsertakan Manusia Sebagai Subyek

Isilah form dibawah dengan uraian singkat dan berikan tanda contreng(X/V) pada
kotak atau lingkari pada salah satu pilihan jawaban yang menggambarkan
penelitian.
P: Nomor Urutan Protokol CIOMS 2016 – Lampiran 1;
S: Standar Kelaikan Etik (WHO-2011 dan Pedoman KEPPKN 2017);
C: Check List/Daftar Tilik
G: Guideline CIOMS 2016
IC: CIOMS 2016 – Lampiran 2

A. Judul Penelitian (p-protokol no 1)*

HUBUNGAN CARING PERAWAT DENGAN KEPUASAN PASIEN
DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUANG INAP MAWAR DAN
ASOKA RSUD WALUYO JATI KRAKSAAN.
1. Lokasi Penelitian :
DI RUANG INAP MAWAR DAN ASOKA RSUD WALUYO JATI
KRAKSAAN
2. Waktu Penelitian direncanakan (mulai – selesai):
Bulan April 2018
Ya Tidak
3. Apakah penelitian ini multi-senter

4. Jika Multi senter apakah sudah mendapatkan persetujuan etik dari

senter/institusi yang lain (lampirkan jika sudah)
B. Identifikasi (p10)

1. Peneliti
(Mohon CV Peneliti Utama dilampirkan)
Peneliti Utama (PI) : Fatimatus Zahroh
Institusi : S1-Keperawatan STIKES Hafshawaty Pesantren
Zainul Hasan
2. Anggota Peneliti :
Institusi
Sponsor (p9)
Nama :-
Alamat :-
C. Ringkasan usulan penelitian(p-protokol no 2)
1. Ringkasan dalam 200 kata, (ditulis dalam bahasa yang mudah difahami
oleh “awam” bukan dokter/profesi)
Caring adalah suatu sikap peduli yang dimiliki oleh seseorang .
Beberapa contoh caring adalah antara lain mendengarkan, menolong,
menunjukkan rasa hormat, dan mendukung tindakan orang lain (Paul &
Philip, 2008). Caring perawat merupakan suatu sikap, rasa peduli, hormat
dan menghargai orang lain, yang artinya adalah memberikan perhatian
yang lebih kepada seseorang dan bagaimana seseorang itu bertindak.
Karena perilaku caring perawat merupakan paduan perilaku manusia yang
berguna dalam peningkatan derajat kesehatan dalam membantu pasien
yang sedang sakit.
Banyak kasus yang mengatakan bahwa pasien merasa tidak
nyaman berbicara dengan perawat. Serta didapati juga bahwa perawat
masih kurang ramah dalam melayani pertanyaan pasien, berperilaku tidak
bersahabat dan jarang tersenyum, dan dijumpai masih ada perawat yang
cenderung emosi saat menerima keluhan dari pasien, perawat yang hanya
duduk-duduk di ruangan. Caring perawat diperlukan dalam membina
hubungan yang harmonis antara perawat dan klien (Perry & Potter, 2010)
Perkembangan dunia kesehatan yang semakin pesat kian membuka
pengetahuan masyarakat mengenai dunia kesehatan dan keperawatan. Hal
ini ditandai dengan banyaknya masyarakat yang dimulai menyoroti kinerja
tenaga- tenaga kesehatan dan mengkritis berbagai aspek yang terdapat
dalam pelayanan kesehatan. Pada saat keinginan, kebutuhan harapan
pasien tidak terpenuhi, maka pasien akan merasa tidak puas. Sehingga
timbul perasaan yang tidak senang terhadap pasien. Jadi pelayanan
keperawatan yang berdampak terhadap pelayanan kesehatan pasien atau
berdampak terhadap keselamatan pasien. Salah satu pemicunya antara lain
adalah sejak malpraktek yang menggema disuluruh belahan bumi melalui
berbagai media, baik media cetak maupun elektronik hingga jurnal- jurnal
 ilmiah terutama, dunia kesehatan melalui meranaruh kepedulian yang
tinggi terhadap isu keselamatan pasien (Nursalam, 2016)
Desain penelitian ini menggunakan Desain penelitan ”Analitik
korelasional” dengan pendekatan Cross sectional. yaitu peneliti mengkaji
hubungan antara variabel. Peneliti dapat mencari, menjelaskan, suatu
hubungan, memperkirakan, menguji berdasarkan teori yang ada. Desain
ini bertujuan mengungkapkan hubungan korelatif antar
variabel.Pengumpulan data dalam penelitian ini menggunakan observasi
dan kuesioner. Karena mengobservasi perawat dan koesioner disebarkan
kepada pasien.

2. Justifikasi penelitian (p3).Tuliskan mengapa penelitian ini harus

dilakukan, manfaat nya untuk penduduk diwilayah penelitian ini dilakukan
(Negara, wilayah, lokal)- Standar 2/A (Adil)
World Health Organization mengumpulkan (WHO) angka – angka
penelitian rumah sakit di berbagai Negara : Amerika, Inggris, Denmark,
dan Australia, ditemukan kejadian tidak diinginkan (KTD) dengan rentang
3.2 – 16,6%. Data – data tersebut menjadikan pemicu berbagai negara
segera melakukan penelitian dan mengembangkan sistem keselamatan
pasien (DepKes, 2008). Insidensi pelanggaran patient safety 28.3%
dilakukan oleh perawat. Perawat harus menyadari perannya sehingga harus
dapat berpartisipasi aktif dalam mewujudkan patient safety (Adib, 2009)
Kepuasan pasien dibangsal orthopedi dengan kepedulian perawat
di Rumah Sakit Universitas Sains Malaysia, didapatkan bahwa 82,7%
merasa puas dengan pelayanan perawat seperti menghargai pasien tenang,
lemah lembut, perhatian, kasih sayang dan empati. Keadaan kurangnya
kepuasan pasien terjadi kerena tuntutan kebutuhan pasien semakin
meningkat namun tidak diiringi dengan perbaikan tindakan perawat
(Shirley dkk, 2012)
Dari Studi pendahuluan yang dilakaukan pada tanggal 6 Februari
2018 di ruang inap Mawar Rsud Waluyo jati kraksaan diperoleh bahwa
 Ruang inap mawar merupakan ruang inap yang dikenal dengan jumlah
pasien terbanyak dibanding dengan ruang rawat inap lainnya. Serta
dilakukan wawancara kepada 7 pasien, didapatkan bahwa 60 % perawat
cenderung kurang ramah, tidak peduli terhadap pasien, dan 40 % pasien
mengatakan bahwa perawat cukup ramah dan perhatian kepada pasien.
Dan peneliti juga mendapatkan data tentang kepuasan pasien selama
berada di ruang inap mawar, data didapatkan pada bulan November (2017)
dan diperoleh bahwa 86,41 % pasien merasa puas tentang pelayanan yang
ada diruang inap Mawar RSUD Waluyo Jati Kraksaan. Serta Keselamatan
pasien yang ada diruang inap Mawar juga cenderung keselamatan
pasiennya dikatakan baik, karena dari 5 kategori keselamatan pasien
(Kejadian yang tidak di inginkan) pasien yang diantra adalah tentang
pasien yang mengalami Flebitis, Infeksi nosokomial, Dekubitus, Resiko
infeksi dan kesalahan pemberian obat tidak banyak terjadi. Hanya saja
untuk kasus pada pasien yang mengalami Flebitis hanya terjadi 0,6 %
setiap bulannya dan didapatkan data bahwa kurang lebih ada 1 pasien
flebitis setiap harinya. Sehingga didapatkan pasien flebitis 7-9 pasien
setiap minggunya.
D. Isyu Etik yang mungkin dihadapi
1. Pendapat peneliti tentang isyu etik yang mungkin dihadapi dalam
penelitian ini, dan bagaimana cara menanganinya (p4)– sesuaikan dengan
7 butir standar kelaikan etik (S) dan G berapa:
Untuk perawat:
a. Dianggap mengganggu waktu kerja perawat
Solusi
b. Menjelaskan maksud dan tujuan dilakukan observasi kepada responden
c. Menjelaskan waktu untuk dilakukan penelitian kepada responden
Untuk pasien:
a. Responden menolak untuk mengikuti kegiatan (pengisian lembar
koesioner)
Solusi
 a. Menjelaskan maksud dan tujuan kita terhadap responden
b. Menjelaskan waktu untuk dilakukan penelitian terhadap responden
c. Membuat inform consent antara peneliti dan responden
E. Ringkasan Daftar Pustaka
1. Ringkasan hasil hasil studi sebelumnya sesuai topik penelitian, termasuk
yang belum dipublikasi yang diketahui para peneliti dan sponsor, dan
informasi penelitian yang sudah dipublikasi, termasuk jika ada kajian-
kajian pada hewan. Maksimum 1 hal (p5)- G 4:

Adams, Lisa and Colleen A. Maykut. Bullying: The Antithesis of Caring Acknowledging
the Dark Side of the Nursing Profession. Special Article (International Journal of
Sciences ). 2015.Vol.8 (3). Hal. 765.
Adams, Lisa. The Conundrum of Caring in Nursing. Special Article. 2016. Vol.9 (9) hal.
1.
Apesoa, Ester Carolina & Varano. 2016. NotMerelyTLC: Nurses’Caring Revisited.
10.1007/s11133-015-9322-3
Benad, Petronella, merentia du Plessis, Magdalena Petronella Koen. Exploring resilience
in nurses caring for older Persons. Full Length Article. 2017. (139- 149).
10.1016/j.hsag.2017.01.003
Chiovitti, Rosalina F. Theory Of Protective Empowering For Balancing Patient Safety
And Choices. Article. 2011. Vol. 88- 101. 10.1177/0969733010386169
Connell, Elizabeth O’ & Margaret Landers. The importance of critical care nurses’ caring
behaviours as perceived by nurses and relatives. Original Article. Intensive and
Critical Care Nursing. 2008. Vol. 349—358 (24). 10.1016/j.iccn.2008.04.002
Devik, Siri Andreassen, Ingela Enmarker, Ove Hellzen. When expressions make
impressions*Nurses’ narratives about meeting severely ill patients in home
nursing care: A phenomenological-hermeneutic approach to understanding.
Empirical Study. 2013.10.3402/qhw.v8i0.21880
Glembocki, Margaret M, and Karen S. Dunn. Building an Organizational Culture of
Caring: Caring Perceptions Enhanced With Education. The Journal of
Continuing Education in Nursing· 2010.Vol. 41 (12). 10.3928/00220124-
20100701-05
Hidayat, A. Aziz A & Musrifatul U. 2014. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia Buku 1.
Jakarta: Salemba Medika
Jung-Won Ahn. Structural Equation Modeling of Cultural Competence of Nurses Caring
for Foreign Patients. Asian Nursing Research. 2017. Hal. 65-73.
10.1016/j.anr.2017.03.001
Kartikaningtyas, Nicky. 2016. Gambaran kejadian phlebitis di rs pku muhammadiyah
Yogyakarta bulan agustus tahun 2016. Yogyakarta
Loke, Jennifer C.F, Kah Wai Lee, Bryant K. Lee, Asmah Mohd Noor. Caring Behaviours
Of Student Nurses: Effects Of Pre-Registration Nursing Education. Nurse
Education in Practice. 2015. Vol. 421- 429
Mailani, Fitri & Nera Fitri. 2017. Hubungan perilaku caring perawat dengan tingkat
kepuasan pasien bpjs di rsud dr. Rasidin padang. STIKes YPAK Padang
Mubarak, W.I, dkk. 2015. Buku Ajar Ilmu Keperawatan Dasar. Jakarta: Salemba Medika
Muhlisin, Abi & Burhannudin ichsan. 2008. Aplikasi Model Konseptual Caring Dari Jean
Watson Dalam Asuhan Keperawatan. Berita Ilmu Keperawatan ISSN 1979-2697,
Vol . 1 No.3. Diterbitkan pada bulan September 2008
Murtaningarum, Bella. 2015. Hubungan Tingkat Pendidikan Perawat Dengan Perilaku
Caring Perawat Di Rumah Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati Bantul.
Yogyakarta: UM
Morrison, P & Philip B. 2008. Caring & Communicating (Hubungan Interpersonal dalam
Keperawatan). Jakarta: EGC
Nursalam. 2008. Konsep dan Penerapan Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan.
Jakarta: Salemba Medika
Nursalam. 2011. Managemen Keperawatan Edisi 3. Jakarta : Salemba Medika
Nursalam. 2011. Konsep dan Penerapan Metodologi Penelitan Ilmu keperawatan
(pedoman skripsi, tesis, dan instrumen penelitian keperawatan). Jakarta: Salemba
Medika
Nursalam. 2011. Manajemen Keperawatan (Aplikasi dalam praktik keperawatan
profesional). Jakarta: Salemba Medika
Nursalam. 2016. Manajemen Keperawatan (Aplikasi dalam praktik keperawatan
profesional). Jakarta: Salemba Medika
Nursalam. 2016. Metode Penelitian Ilmu Keperawatan (pendekatan praktis edisi 4)
Jakarta: Salemba Medika
Perry & Potter. 2010.Fundamental Of Nursing Buku 2 Edisi 7. Jakarta: Salemba Medika
Priambodo, Galih. 2014. Caring Dalam Asuhan Keperawatan (Kategori Caring
Berdasarkan Budaya). Yogyakarta: UM
Sari, Ayu Narolita Fitriana. 2017. Gambaran Faktor – Faktor Yang Mempengaruhi
Kepatuhan Perawat Dalam Tindakan Perawatan Infus Di Ruang Rawat Inap Rsud
Ungaran. Diterbitkan Di Semarang Pada Bulan Mei 2017
Sulistyowati, Elyana S.S. 2016. Peran Perawat dalam Keselamatan Pasien. RSUD Dr.
Kariadi
Sugiono. 2012. Metode Penelitian Administrasi (Cetakan ke 20). Bandung: Alfabeta
Watson, J. 2011. Human Caring Science. Jones & Bartlett Publishers
Glembocki, Margaret M and Karen S. Building an Organizational Culture of Caring:
Caring Perceptions Enhanced With Education. 2010. (The Journal of Continuing
Education in Nursing. Vol 41 (12). 10.3928/00220124-20100701-05
F. Kondisi Lapangan
1. Gambaran singkat tentang lokasi penelitian(p8) lihat G-2
Tempat penelitian RSUD Waluyo Jati Kraksaan. RSUD Waluyo Jati

memiliki 10 ruang rawat inap yang terdiri dari ruang VIP, ruang utama,

ruang kebidanan, ruang perinatologi, ruang bedah, ruang anak, ruang

dalam, ruang paviliun maskin, ruang ICU, ruang rawat gabung. Penelitian

ini dilakukan tepatnya di Ruang Rawat Inap Mawar dan Asoka, dengan

jumlah perawat total diruangan tersebut adalah 38 perawat, dan jumlah

pasien total diruang Mawar dan Asoka adalah 76 pasien.

2. Informasi ketersediaan fasilitas yang layak untuk keamanan dan ketepatan

penelitian
a. Alat tulis
b. Alat dokumentasi (Kamera)
c. Kertas Dokumentasi (Jika perlu)
d. Lembar observasi
3. Informasi demografis / epidemiologis yang relevan tentang daerah
penelitian
RSUD Waluyo jati kraksaan atau disebut juga dengan Rumah sakit umum
daerah Waluyo Jati Kraksaan, berdiri dari tahun 1982. RSUD ini
bertempat di Jl. Dr. Soetomo No. 1 Kraksaan Probolinggo, Indonesia.
G. Disain Penelitian
1. Tujuan penelitian, hipotesa, pertanyaan penelitian, asumsi dan variabel
penelitian (p11)
Tujuan Penelitian:
Untuk mengetahui Hubungan caring perawat dengan kepuasan pasien dan
keselamatan pasien di ruang inap mawar dan asoka RSUD waluyo jati
kraksaan
Variabel Penelitian:
Variabel Independen: Caring Perawat
Variabel Dependen: Kepuasan pasien dan keselamatan pasien
Pertayaan Penelitian:
NO. Pertanyaan Jawaban

Tangibles/ nyata SP P TP STP

1. Ruangan memiliki ruang tamu yang cukup
nyaman, kamar mandi yang memadai dan bersih
2. Ruangan memiliki peralatan yang lengkap
3. Ruangan terlihat indah, rapi dan bersih
4. Ruangan memiliki papan petunju atau informasi
yang memadai
5. Tenaga medis (Perawat dan dokter)
berpenampilan rapi dan bersih
Empaty/ Empati SP P TP STP
6. Perawat memperhatikan pasien dengan
kesungguhan hati (memeriksa keadaan anda
seperti mengkur tekanan darah, suhu, nadi
pernafasan, dan cairan infus)
7. Perawat memberikan pelayanan yang sesuai
dengan keinginan dan memahami kebutuhan
pasien
8. Perawat menyapa terlebih dahulu saat bertemu
dengan anda
9. Perawat dapat melayani anda dengan sopan dan
ramah
10. Perawat mendengarkan keluhan tentang
penyakit yang anda derita serta memberikan
jalan keluar dan konsultasi
11. Perawat memberikan perhatian yang cukup
tinggi kepada pasien
12. Perawat memberikan informasi kepada anda
tentang tindakan perawatan yang akan
 dilaksanakan
13. Perawat mudah ditemui/ dihubungi bila anda
membutuhkan
Reability/ Keandalan SP P TP STP
14. Perawat membantu permasalah pasien
15. Perawat memberitahu jenis penyakit secara
lengkap, memberitau cara perawatan dan cara
minum obat
16. Perawat memberi informasi kepada pasien
sebelum pelayanan diberikan
17. Perawat memberitahu dengan jelas suatu hal
yang dilarang demi keselamatan anda selama
perawatan
18. Perawat memberitahu dengan jelas, suatu hal
yang harus dipatuhi oleh anda tentang anjuran
dalam perawatan
19. Perawat menerangkan tindakan yang akan
dilakukan
Responsiveness/ Tanggung Jawab SP P TP STP
20 Perawat bersedia menanggapi keluhan pasien
dan bersedia menawarkan bantuan kepada anda
21. Perawat tanggap melayani anda
22. Perawat menerima dan melayani anda dengan
baik
23. Perawat melakuan tindakan secara tepat dan
cepat
24. Pelayanan perawat membuat keluhan anda
makin berkurang
25. Perawat merawat anda dengan penuh kesabaran
26. Perawat selalu berusaha agar anda merasa puas
dengan kepedulian yang baik (membantu anda
 buang air kecil, buang air besar, mengganti
posisi tidur, dll)
Assurance/ Kepastian/ jaminan SP P TP STP
27. Perawat selalu memberi salam dan senyum
ketika bertemu dengan anda
28. Perawat melayani dengan sikap meyakinkan dan
teramoil sehingga anda merasa aman.
29. Perawat memberi perhatian terhadap keluhan
yang anda rasakan
Keterangan:
SP = Sangat puas
P = Puas
TP = Tidak Puas
STP= Sangat Tidak Puas
2. Deskipsi detil tentang desain penelitian. (p12)
Desain penelitian ini menggunakan Desain penelitan ”Analitik
korelasional” dengan pendekatan Cross sectional. yaitu peneliti mengkaji
hubungan antara variabel. Peneliti dapat mencari, menjelaskan, suatu
hubungan, memperkirakan, menguji berdasarkan teori yang ada. Desain
ini bertujuan mengungkapkan hubungan korelatif antar variabel
(Nursalam, 2016).
3. Bila ujicoba klinis, deskripsi harus meliputi apakah kelompok treatmen
ditentukan secara random, (termasuk bagaimana metodenya), dan apakah
blinded atau terbuka. (Bila bukan ujicoba klinis cukup tulis: tidak relevan)
(p12)
Tidak Relevan
H. Sampling
1. Jumlah subyek yang dibutuhkan sesuai tujuan penelitian dan
bagaimana penentuannya secara statistik (p13)
Jumlah subyek yang dibutuhkan sebanyak 27 orang (perawat) dan 43
orang (pasien)
 2. Kriteria partisipan atau subyek dan justifikasi exclude/include.
(Guideline 3) (p12)
Kriteria inklusi pada sampel ini adalah:
Inklusi untuk pasien:
a) Pasien yang sedang dirawat diruang inap Mawar dan Asoka RUSD
Waluyo Jati
b) Pasien yang bersedia untuk diteliti.
c) Pasien yang tidak mengalami gangguan dalam ADLnya.
d) Pasien yang sudah dirawat ± 2 hari.
Inklusi untuk perawat:
a. Perawat yang sedang berada diruangan waktu dinas
b. Perawat yang bekerja > 1 tahun di ruang inap Mawar dan Asoka
RUSD Waluyo Jati
Kriteria eksklusi pada penelitian ini adalah:
Eksklusi untuk pasien:
a. Pasien yang mengalami gangguan pemenuhan dalam ADLnya.
b. Pasien yang tidak bersedia untuk dilakukan penelitian
Eksklusi untuk perawat:
a. Perawat yang baru bekerja (< 1 tahun) di RUSD Waluyo Jati
3. Sampling kelompok rentan: alasan melibatkan anak anak atau orang
dewasa yang tidak mampu memberikan persetujuan setelah penjelasan,
atau kelompok rentan, serta langkah langkah bagaimana meminimalisir
bila terjadi resiko (Guidelines 15, 16 and 17) (p15)
Sampling kelompok rentan tidak ada

I. Intervensi
(pengguna data sekunder, kualitatif, cukup tulis tidak relevan, lanjut ke
manfaat)
1. Desripsi dan penjelasan semua intervensi (metode administrasi treatmen,
termasuk rute administrasi, dosis, interval dosis, dan masa treatmen
produk yang digunakan (investigasi dan komparator (p17)
a. Prosedur Administrasi
Mendapatkan surat izin penelitian dari Ketua STIKES Hafshawaty
Zainul Hasan Program Study S1 Keperawatan Genggong
Probolinggo,kemudian peneliti mengajukan permohonan izin
penelitian kepada Direktur RSUD. Waluyo Jati kraksaan untuk
memperoleh izin melakukan penelitian.
b. Prosedur Teknis
1. Memberikan surat izin kepada Direktur RSUD. Waluyo Jati Desa
Kraksaan untuk mengadakan penelitian di tempat yang akan diteliti.
2. Setelah mendapatkan surat balasan dan mendapat izin dari Direktur
RSUD. Waluyo Jati, peneliti mendata objek penelitian.
3. Peneliti datang ke Ruang rawat Inap mawar dan asoka RSUD. Waluyo
Jati Kraksaan menjelaskan maksud dan tujuan penelitian kepada
kepala Ruang Mawar dan Asoka dan perawat yang bertugas.
4. Peneliti memberikan kuesioner yang telah dibuat kepada kepala
ruangan untuk mengkonfirmasi apakah kuesioner tersebut layak atau
tidak.
5. Setelah kuesioner tersebut dinyatakan layak, Peneliti memberikan
Informed Consent pada pasien yang berada di Ruang Rawat Inap
mawar dan asoka RSUD. Waluyo Jati Kraksaan yang setuju menjadi
responden untuk menanda-tangani.
6. Peneliti mengumpulkan data dengan cara memberikan kuesioner pada
pasien yaitu untuk mengetahui hubungan Caring perawat terhadap
kepuasan pasien dan keselamatan pasien terhadap pelayanan asuhan
keperawatan yang dilakukan oleh perawat yang bersifat caring.
Rencana dan jastifikasi untuk meneruskan atau menghentikan standar
terapi selama penelitian (p 4 and 5) (p18)
Tidak relevan
 2. Treatmen/Pengobatan lain yang mungkin diberikan atau diperbolehkan,
atau menjadi kontraindikasi, selama penelitian (p 6) (p19)
Tidak relevan
3. Test klinis atau lab atau test lain yang harus dilakukan (p20)
Tidak relevan
J. Monitor Hasil
1. Sampel dari form laporan kasus yang sudah distandarisir, metode
pencataran respon teraputik (deskripsi dan evaluasi metode dan frekuensi
pengukuran), prosedur follow-up, dan, bila mungkin, ukuran yang
diusulkan untuk menentukan tingkat kepatuhan subyek yang menerima
treatmen (lihat lampiran) (p17)
Sampel yang sudah diberikan Asuhan keperawatan oleh perawat dan
Perawat yang sedang melakukan Asuhan Keperawatan

K. Penghentian Penelitian dan Alasannya

1. Aturan atau kriteria kapan subyek bisa diberhentikan dari penelitian atau
uji klinis, atau, dalam hal studi multi senter, kapan sebuah pusat/lembaga
di non aktipkan, dan kapan penelitian bisa dihentikan (tidak lagi
dilanjutkan) (p22)
Responden tidak akan dilakukan penelitian jika responden baru saja
Rumah sakit dan responden tidak setuju untuk dilakukan penelitian. Dan
responden perawat yang baru bekerja <1 tahun di ruangan tersebut.
L. Adverse Event dan Komplikasi (Kejadian Yang Tidak Diharapkan)
1. Metode pencatatan dan pelaporan adverse events atau reaksi, dan syarat
penanganan komplikasi (Guideline 4 dan 23)(p23)
Metode pencatatan tentang kejadian tidak diharapkan adalah dengan
menggunakan observasi kepada pasien.

No Kejadian Kriteria Iya Tidak

1. Flebtis 1. Jalur IV Tampak Sehat
2. Salah satu tanda- tanda berikut
 Jelas.
a. Sedikit kemerahan dekat jalur
IV
3. Dua dari tanda- berikut
a. Nyeri pada jalur IV
b. Kemerahan
c. Pembengkakan
4. Semua tanda- tanda berikut jelas
a. Nyeri sepanjang canul
b. Kemerahan
c. Pembengkakan
d. Vena teraba keras
5. Semua tanda- tanda berikut jelas
a. Nyeri sepanjang canul
b. Kemerahan
c. Pembengkakan
d. Vena teraba keras
e. Pirepsia (demam)

2. Dekubitus -
3. Kesalahan 1. Tepat pasien
Pemberian
2. Tepat obat
Obat
3. Tepat waktu pemberian
4. Tepat dosis obat
5. Tepat cara pemberian
6. Tepat dokumentasi
7. Tidak ada kesalahan dalam
pemberian obat selama tindakan
4. Infeksi Kebiasaan selama dirumah sakit:
Nosokomial
1.Makan dengan sendok/ tangan
 2.Riwayat Alergi:

5. Resiko Jatuh -
Keterangan:
Iya :1
Tidak : 0
2. Resiko resiko yang diketahui dari adverse events, termasuk resiko yang
terkait dengan masing masing rencana intervensi, dan terkait dengan obat,
vaksin, atau terhadap prosudur yang akan diuji cobakan (Guideline 4)
(p24)
Tidak Relevan

M. Penanganan Komplikasi (p27)

1. Rencana detil bila ada resiko lebih dari minimal/ luka fisik, membuat
rencana detil.:
Tidak Relavan
3. Adanya asuransi, Tidak relevan
4. Adanya fasilitas pengobatan / biaya pengobatan, Tidak relevan
5. Kompensasi jika terjadi disabilitas atau kematian (Guideline 14), Tidak
relevan

N. Manfaat
1. Manfaat penelitian secara pribadi bagi subyek dan bagi yang lainnya
(Guideline 4) (p25)
a. Bagi Institusi Pendidikan

Sebagai tambahan pengetahuan, informasi dan dapat dijadikan rujukan

bagi mahasiswa keperawatan khususnya S1 Keperawatan STIKES

Hafshawaty Zainul Hasan Genggong sebagai wacana pengembangan

wawasan ke ilmuan dan pengembangan penelitian berikutnya.

b. Bagi Profesi Keperawatan

 Membantu perawat dalam penerapan caring perawat untuk

meningkatkan kepuasan pasien dan keselamatan pada pasien di Ruang

Inap Mawar dan Asoka RSUD Waluyo Jati Kecamatan Kraksaan.

c. Bagi Lahan Penelitian

Dapat meningkatkan kepuasan pasien dan keselamatan pasien.

Sehingga pasien akan merasa puas dan akan meningkatkan

kesembuhan atas pemberian Asuhan Keperawatan yang diberikan oleh

perawat.

d. Bagi Responden

Sebagai bahan informasi dan dapat menambah pengetahuan pasien

tentang apa saja yang harus diberikan kepada pasien dengan cara

memberikan caring perawat yang baik, guna untuk meningkatkan

tingkat keselamatan pasien dan tingkat kepuasan pasien selama

menjalani pengobatan (selama memberikan Asuhan Keperawatan),

sehingga keamanan dan kenyamanan pasien dapat tingkatkan.

e. Bagi Peneliti

Sebagai salah satu sarana untuk mengaplikasikan ilmu pengetahuan

yang di peroleh selama mengikuti masa perkuliahan di program studi

ilmu keperawatan dan merupakan wawasan yang dapat menambah

ilmu serta pengetahuan yang berkaitan dengan penerapan Caring

perawat kepuasan pasien dan keselamatan pasien.

2. Manfaat penelitian bagi penduduk, termasuk pengetahuan baru yang

kemungkinan dihasilkan oleh penelitian (Guidelines 1 and 4)(p26), Tidak
Relevan
O. Jaminan Keberlanjutan Manfaat (p28)
Kemungkinan keberlanjutan akses bila hasil intervensi menghasilkan
manfaat yang signifikan, modalitas yang tersedia, pihak pihak yang akan
mendapatkan keberlansungan pengobatan, organisasi yang akan
membayar, berapa lama (Guideline 6)
Manfaat yang signifikan akan didapatkan adalah untuk:
a. Bagi Institusi Pendidikan
Sebagai tambahan pengetahuan, informasi dan dapat dijadikan rujukan

bagi mahasiswa keperawatan khususnya S1 Keperawatan STIKES

Hafshawaty Zainul Hasan Genggong sebagai wacana pengembangan

wawasan ke ilmuan dan pengembangan penelitian berikutnya.

b. Bagi Profesi Keperawatan

Membantu perawat dalam penerapan caring perawat untuk

meningkatkan kepuasan pasien dan keselamatan pada pasien di Ruang

Inap Mawar dan Asoka RSUD Waluyo Jati Kecamatan Kraksaan.

c. Bagi Lahan Penelitian

Dapat meningkatkan kepuasan pasien dan keselamatan pasien.

Sehingga pasien akan merasa puas dan akan meningkatkan

kesembuhan atas pemberian Asuhan Keperawatan yang diberikan oleh

perawat.

d. Bagi Responden

Sebagai bahan informasi dan dapat menambah pengetahuan pasien

tentang apa saja yang harus diberikan kepada pasien dengan cara

memberikan caring perawat yang baik, guna untuk meningkatkan

 tingkat keselamatan pasien dan tingkat kepuasan pasien selama

menjalani pengobatan (selama memberikan Asuhan Keperawatan),

sehingga keamanan dan kenyamanan pasien dapat tingkatkan.

e. Bagi Peneliti

Sebagai salah satu sarana untuk mengaplikasikan ilmu pengetahuan

yang di peroleh selama mengikuti masa perkuliahan di program studi

ilmu keperawatan dan merupakan wawasan yang dapat menambah

ilmu serta pengetahuan yang berkaitan dengan penerapan Caring

perawat kepuasan pasien dan keselamatan pasien.

Serta pihak- pihak yang akan mendapatkan keberlangsungan

pengobatan adalah pasien oleh perawat dan akan diobservasi oleh

peneliti, untuk waktu penelitiaan akan dilaksanakan dibulan April 2018

P. Informed Consent
1. Cara yang diusulkan untuk mendapatkan informed consent dan prosudur
yang direncanakan untuk mengkomunikasikan informasi penelitian kepada
calon subyek, termasuk nama dan posisi wali bagi yang tidak bisa
memberikannya. (Guideline 9)(p30)
Menjelaskan tujuan penelitian kepada subyek penelitian dan membuat
informed consent dengan subyek penelitian.
2. Khusus Ibu Hamil: adanya perencanaan untuk memonitor kesehatan ibu
dan kesehatan anak jangka pendek maupun jangka panjang (Guideline 19)
(p29)
Tidak Relevan

Q. Wali (p31)
1. Adanya wali yang berhak bila calon subyek tidak bisa memberikan
informed consent (Guidelines 16 and 17)
Tidak relevan
2. Adanya orang tua atau wali yang berhak bila anak paham tentang informed
consent tapi belum cukup umur(Guidelines 16 and 17)
Tidak relevan

R. Bujukan
1. Deskripsi bujukan atau insentif pada calon subyek untuk ikut
berpartisipasi, seperti uang, hadiah, layanan gratis, atau yang lainnya (p32)
Bujuk responden dengan membawa makanan, hadiah atau yang lainnya.
2. Rencana dan prosedur, dan orang yang betanggung jawab untuk
menginformasikan bahaya atau keuntungan peserta, atau tentang riset lain
tentang topik yang sama, yang bisa mempengaruhi keberlansungan
keterlibatan subyek dalam penelitian(Guideline 9) (p33)
Perawat yang sedang dinas diruang inap Mawar dan Asoka Rsud Waluyo
jati kraksaan dan pasien yang sedang dirawat di ruang inap Mawar dan
Asoka Rsud Waluyo Jati kraksaan
3. Perencanaan untuk menginformasikan hasil penelitian pada subyek atau
partisipan (p34)
Menyesuaikan intruksi dari Rumah sakit.
S. Penjagaan Kerahasiaan
1. Proses rekrutmen (misalnya lewat iklan), serta langkah langkah untuk
menjaga privasi dan kerahasiaan selama rekrutmen (Guideline 3) (p16)
Langsung melalui peneliti dan data responden dirahasiakan.
2. Langkah langkah proteksi kerahasiaan data pribadi, dan penghormatan
privasi orang, termasuk kehatihatian untuk mencegah bocornya rahasia
hasil test genetik pada keluarga kecuali atas izin dari yang bersangkutan
(Guidelines 4, 11, 12 and 24) (p 35)
Hasil penelitian dirahasiakan
3. Informasi tentang bagaimana kode; bila ada, untuk identitas subyek dibuat,
di mana di simpan dan kapan, bagaimana dan oleh siapa bisa dibuka bila
terjadi emergensi (Guidelines 11 and 12) (p36)
Hanya bisa dibuka oleh peneliti sendiri.
4. Kemungkinan penggunaan lebih jauh dari data personal atau material
biologis (p37)
Tidak relevan
T. Rencana Analisis
1. Deskripsi tentang rencana tencana analisa statistik, termasuk rencana
analisa interim bila diperlukan, dan kreteria bila atau dalam kondisi
bagaimana akan terjadi penghentian prematur keseluruhan penelitian
(Guideline 4) (B,S2);
Inklusi untuk pasien:
Pasien yang sedang dirawat diruang inap Mawar dan Asoka RUSD
Waluyo Jati
a. Pasien yang bersedia untuk diteliti.
b. Pasien yang tidak mengalami gangguan dalam ADLnya.
c. Pasien yang sudah dirawat ± 2 hari.
Inklusi untuk perawat:
a. Perawat yang sedang berada diruangan waktu dinas
b. Perawat yang bekerja > 1 tahun di ruang inap Mawar dan Asoka
RUSD Waluyo Jati
Eksklusi untuk pasien:
a. Pasien yang mengalami gangguan pemenuhan dalam ADLnya.
b. Pasien yang tidak bersedia untuk dilakukan penelitian
Eksklusi untuk perawat:
a. Perawat yang baru bekerja (< 1 tahun) di RUSD Waluyo Jati.
Dalam penelitian ini perhitungan datanya menggunakan SPSS
versi 17 menggunakan Uji Hipotesis Gamma dan Somera’d untuk
menguji hipotesa. Sehingga apabila p >0,05: H0 diterima artinya
tidak ada hubungan caring perawat terhadap kepuasan pasien, dan
tidak ada hubungan caring perawat terhadap keselamatan pasien, dan
sebaliknya apabila p<0,05: h1 diterima artinya ada hubungan caring
perawat dengan kepuasan pasien, dan ada hubungan caring perawat
dengan keselamatan pasien.
U. Monitor Keamanan
1. Rencana rencana untuk memonitor keberlansungan keamanan obat atau
intervensi lain yang dilakukan dalam penelitian atau trial, dan, bila
diperlukan, pembentukan komite independen untuk data dan safety
monitoring (Guideline 4) (B,S3,S7);
Tidak relevan

V. Konflik Kepentingan
1. Pengaturan untuk mengatasi konflik finansial atau yang lainnya yang bisa
mempengaruhi keputusan para peneliti atau personil lainya;
menginformasikan pada komite lembaga tentang adanya conflict of
interest; komite mengkomunikasikannya ke komite etik dan kemudian
mengkomunikasikan pada para peneliti tentang langkah langkah
berikutnya yang harus dilakukan (Guideline 25) (p42)
a. Peneliti akan mendiskusikan mengenai konflik yang terjadi bersama
dosen pembimbing secara kekeluargaan.
b. Meminta keputusan komite etik
c. Menginformasikan kepada responden mengenai keputusan akhir dari
komite etik.

W. Manfaat Sosial
1. Untuk riset yang dilakukan pada seting sumberdaya lemah, kontribusi
yang dilakukan sponsor untuk capacity building untuk review ilmiah dan
etika dan untuk riset riset kesehatan di negara tersebut; dan jaminan bahwa
tujuan capacity building adalah agar sesuai nilai dan harapan para
partisipan dan komunitas tempat penelitian (Guideline 8) (p43)
Tidak relevan
2. Protokol riset atau dokumen yang dikirim ke komite etik harus meliputi
deskripsi rencana pelibatan komunitas, dan menunjukkan sumber sumber
yang dialokasikan untuk aktivitas aktivitas pelibatan tersebut. Dokumen
ini menjelaskan apa yang sudah dan yang akan dilakukan, kapan dan oleh
 siapa, untuk memastikan bahwa masyarakat dengan jelas terpetakan untuk
memudahkan pelibatan mereka selama riset, untuk memastikan bahwa
tujuan riset sesuai kebutuhan masyarakat dan diterima oleh mereka. Bila
perlu masyarakat harus dilibatkan dalam penyusunan protokol atau
dokumen ini (Guideline 7) (p44)
Cara bertemu dengan subyek, melakukan perjanjian/ kontral waktu,
melakukan diskusi di tempat yang telah ditentukan yaitu di ruang inap
Mawar dan Asoka Rsud Waluyo Jati kraksaan, serta menjelaskan maksud
dan tujuan dilakukan penelitian, melakukan cross check, melakukan
evaluasi.

X. Hak atas Data

1. Terutama bila sponsor adalah industri, kontrak yang menyatakan siapa
pemilik hak publiksi hasil riset, dan kewajiban untuk menyiapkan bersama
dan diberikan pada para PI draft laporan hasil riset (Guideline 24) (B dan
H, S1,S7);
Dari peneliti utama

Y. Publikasi
1. Rencana publikasi hasil pada bidang tertentu (seoerti epidemiology,
generik, sosiologi) yang bisa beresiko berlawanan dengan kemaslahatan
komunitas, masyarakat, keluarga, etnik tertentu, dan meminimalisir resiko
kemudharatan kelompok ini dengan selalu mempertahankan kerahasiaan
data selama dan setelah penelitian, dan mempublikasi hasil hasil penelitian
sedemikian rupa dengan selalu mempertimbangkan martabat dan
kemulyaan mereka (Guideline 4) (p47)
Setelah selesai skripsi akan saya publikasikan di Jurnal Stikes Hafshawaty
Pesantren Zainul Hasan.
 2. Bila hasil riset negatip, memastikan bahwa hasilnya tersedia melalui
publikasi atau dengan melaporkan ke otoritas pencatatan obat obatan
(Guideline 24) (p46)
Tidak relevan

Z. Pendanaan
Sumber dan jumlah dana riset; lembaga funding, dan deskripsi komitmen
finansial sponsor pada kelembagaan penelitian, pada para peneliti, para
subyek riset, dan, bila ada, pada komunitas (Guideline 25) (B, S2); (p41)
Pendanaan oleh peneliti sendiri. Yang meliputi:
a. Administrasi rumah sakit Rp. 150. 000
b. Administrasi Bakesbangpol Rp. 25. 000
c. Transportasi Rp. 150. 000
d. Souvenir 2 Ruangan penelitian Rp. 100. 000
e. Penjilidan Proposal Rp. 100.000
f. Print selama proses proposal Rp. 200.000
g. Fotocopy Proposal Rp. 100.000

AA. Komitmen Etik

1. Pernyataan peneliti utama bahwa prinsip prinsip yang tertuang dalam
pedoman ini akan dipatuhi (p6)
Dengan ini saya sebagai peneliti akan memenuhi pedoman dan prinsip-
prinsip penelitian ini.
2. (Track Record) Riwayat usulan review protokol etik sebelumnya dan
hasilnya (isi dengan judul dan tanggal penelitian, dan hasil review
Komite Etik(p7)
Penelitian ini belum pernah melakukan penelitian dengan melibatkan
komite etik.
3. Pernyataan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan data akan
ditangani sesuai policy sponsor untuk mengambil langkah yang
diperlukan (p48)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Fatimatus Zahroh
NIM : 14201.06.14012
Jurusan : S1-Keperawatan
Institusi : STIKES Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa proposal karya tulis
ilmiah yang saya tulis ini benar-benar hasil karya sendiri, bukan
merupakan pengambil alihan tulisan atau pikiran orang lain. Apabila
dikemudian hari dapat di buktikan bahwa hasil karya ilmiah ini adalah
hasil jiplakan, maka saya bersedia menerima sanksi atas perbuatan saya
tersebut.

Tanda tangan Peneliti Utama

Probolinggo, 4 April 2018

(Fatimatus Zahroh)
P. Daftar Pustaka
Daftar referensi yang dirujuk dalam protokol (p40)
Adams, Lisa and Colleen A. Maykut. Bullying: The Antithesis of Caring Acknowledging
the Dark Side of the Nursing Profession. Special Article (International Journal of
Sciences ). 2015.Vol.8 (3). Hal. 765.
Adams, Lisa. The Conundrum of Caring in Nursing. Special Article. 2016. Vol.9 (9) hal.
1.
Apesoa, Ester Carolina & Varano. 2016. NotMerelyTLC: Nurses’Caring Revisited.
10.1007/s11133-015-9322-3
Benad, Petronella, merentia du Plessis, Magdalena Petronella Koen. Exploring resilience
in nurses caring for older Persons. Full Length Article. 2017. (139- 149).
10.1016/j.hsag.2017.01.003
Chiovitti, Rosalina F. Theory Of Protective Empowering For Balancing Patient Safety
And Choices. Article. 2011. Vol. 88- 101. 10.1177/0969733010386169
Connell, Elizabeth O’ & Margaret Landers. The importance of critical care nurses’ caring
behaviours as perceived by nurses and relatives. Original Article. Intensive and
Critical Care Nursing. 2008. Vol. 349—358 (24). 10.1016/j.iccn.2008.04.002
Devik, Siri Andreassen, Ingela Enmarker, Ove Hellzen. When expressions make
impressions*Nurses’ narratives about meeting severely ill patients in home
nursing care: A phenomenological-hermeneutic approach to understanding.
Empirical Study. 2013.10.3402/qhw.v8i0.21880
Glembocki, Margaret M, and Karen S. Dunn. Building an Organizational Culture of
Caring: Caring Perceptions Enhanced With Education. The Journal of
Continuing Education in Nursing· 2010.Vol. 41 (12). 10.3928/00220124-
20100701-05
Hidayat, A. Aziz A & Musrifatul U. 2014. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia Buku 1.
Jakarta: Salemba Medika
Jung-Won Ahn. Structural Equation Modeling of Cultural Competence of Nurses Caring
for Foreign Patients. Asian Nursing Research. 2017. Hal. 65-73.
10.1016/j.anr.2017.03.001
Kartikaningtyas, Nicky. 2016. Gambaran kejadian phlebitis di rs pku muhammadiyah
Yogyakarta bulan agustus tahun 2016. Yogyakarta
Loke, Jennifer C.F, Kah Wai Lee, Bryant K. Lee, Asmah Mohd Noor. Caring Behaviours
Of Student Nurses: Effects Of Pre-Registration Nursing Education. Nurse
Education in Practice. 2015. Vol. 421- 429
Mailani, Fitri & Nera Fitri. 2017. Hubungan perilaku caring perawat dengan tingkat
kepuasan pasien bpjs di rsud dr. Rasidin padang. STIKes YPAK Padang
Mubarak, W.I, dkk. 2015. Buku Ajar Ilmu Keperawatan Dasar. Jakarta: Salemba Medika
Muhlisin, Abi & Burhannudin ichsan. 2008. Aplikasi Model Konseptual Caring Dari Jean
Watson Dalam Asuhan Keperawatan. Berita Ilmu Keperawatan ISSN 1979-2697,
Vol . 1 No.3. Diterbitkan pada bulan September 2008
Murtaningarum, Bella. 2015. Hubungan Tingkat Pendidikan Perawat Dengan Perilaku
Caring Perawat Di Rumah Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati Bantul.
Yogyakarta: UM
Morrison, P & Philip B. 2008. Caring & Communicating (Hubungan Interpersonal dalam
Keperawatan). Jakarta: EGC
Nursalam. 2008. Konsep dan Penerapan Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan.
Jakarta: Salemba Medika
Nursalam. 2011. Managemen Keperawatan Edisi 3. Jakarta : Salemba Medika
Nursalam. 2011. Konsep dan Penerapan Metodologi Penelitan Ilmu keperawatan
(pedoman skripsi, tesis, dan instrumen penelitian keperawatan). Jakarta: Salemba
Medika
Nursalam. 2011. Manajemen Keperawatan (Aplikasi dalam praktik keperawatan
profesional). Jakarta: Salemba Medika
Nursalam. 2016. Manajemen Keperawatan (Aplikasi dalam praktik keperawatan
profesional). Jakarta: Salemba Medika
Nursalam. 2016. Metode Penelitian Ilmu Keperawatan (pendekatan praktis edisi 4)
Jakarta: Salemba Medika
Perry & Potter. 2010.Fundamental Of Nursing Buku 2 Edisi 7. Jakarta: Salemba Medika
Priambodo, Galih. 2014. Caring Dalam Asuhan Keperawatan (Kategori Caring
Berdasarkan Budaya). Yogyakarta: UM
Sari, Ayu Narolita Fitriana. 2017. Gambaran Faktor – Faktor Yang Mempengaruhi
Kepatuhan Perawat Dalam Tindakan Perawatan Infus Di Ruang Rawat Inap Rsud
Ungaran. Diterbitkan Di Semarang Pada Bulan Mei 2017
Sulistyowati, Elyana S.S. 2016. Peran Perawat dalam Keselamatan Pasien. RSUD Dr.
Kariadi
Sugiono. 2012. Metode Penelitian Administrasi (Cetakan ke 20). Bandung: Alfabeta
Watson, J. 2011. Human Caring Science. Jones & Bartlett Publishers
Glembocki, Margaret M and Karen S. Building an Organizational Culture of Caring:
Caring Perceptions Enhanced With Education. 2010. (The Journal of Continuing
Education in Nursing. Vol 41 (12). 10.3928/00220124-20100701-05
A. Lampiran
1. CV Peneliti Utama
2. Sampel Formulir Laporan kasus

* Urutan nomor pada Protokol Asli CIOMS 2016

Nama : Fatimatus Zahroh
Tempat, tanggal lahir : Probolinggo, 8 April 1996
Pendidikan : S1-Keperawatan STIKES Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa
No. Hp : 083837789105 (WA) atau 081249617774 (Hp)
Riwayat Pendidikan : SD Ranuagung 2 : 2002 – 2008
SMPN 1 Tiris : 2008 – 2011
SMA ZAHA 1 Genggong : 2011 – 2014