KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA
Kampus C Mulyorejo Surabaya 60115 Telp. (031) 5913754, 5913257 Fax (031) 5913752
Website http://ners.unair.ac.id / Email : kepk_ners@fkp.unair.acid
================================================================================================

PROTOKOL TELAAH ETIK PENELITIAN KESEHATAN

(Di isi Oleh Ketua Peneliti)

A. Informasi Umum
1 Ketua pelaksana / peneliti : Albina Jenita
utama (nama dan gelar)
No. HP : : 085237003224
2 Institusi penyelenggara : Fakultas Keperawatan Universitas Airlangga
penelitian
3 Penelitian √ Bukan kerjasama
o Kerjasama nasional
o Kerjasama Internasional, jumlah Negara terlibat....
o Melibatkan peneliti asing
4 Diisi apabila melibatkan peneliti asing

Nama, Gelar, Institusi Tugas dan Fungsi Telp/ Fax

- - -

5 Tempat penelitian RSUD Prof.Dr.W.Z.Johannes Kupang di Kupang

6 Waktu penelitian Bulan November 2018
7 Waktu pengumpulan data Bulan November 2018
8 Apakah protokol ini pernah o Ya : diterima/ditolak
diajukan ke komisi etik lain? √ Tidak

B. Skrening Protokol Penelitian

No Protokol Penelitian Keterangan

1 : Analisis Faktor yang Berhubungan dengan
Judul penelitian Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Berdasarkan
Pendekatan Teori Kopelman di IRNA 1 RSUD Prof.
Dr. W. Z. Johannes Kupang.
2 Ringkasan proposal : Proposal penelitian ini meneliti faktor yang
riset dengan bahasa berhubungan dengan pelaporan insiden keselamatan

awam/non-teknis;
(max : 250 kata)
3 : 1. Penelitian ini penting untuk dilakukan karena
Pernyataan yang jelas
tentang urgensi dan
pentingnya penelitian,
untuk pembangunan
dan untuk memenuhi
kebutuhan
bangsa/penduduk lokasi
penelitian (B, S3);
4 : Menurut peneliti, prinsip etik berupa manfaat atau
Pandangan para peneliti
tentang isu-isu etik dari
penelitian ini dan
bagaimana saran
mengatasinya (A, S2);
5 Ringkasan hasil hasil : 1.
studi sebelumnya sesuai
topik penelitian,
termasuk yang belum
pasien berdasarkan pendekatan teori Kopelman.
Teori Kopelman menjelaskan ada beberapa faktor
yang mempengaruhi mutu pelayanan yaitu
karakteristik individu, organisasi dan pekerjaan.
Asuhan keperawatan Transcultural Nursing yaitu
keperawatan yang menggunakan beberapa faktor,
termasuk yang paling besar didalammya yaitu
faktor kebudayaan (Cultur) sebagai pendekatan
dalam merubah perilaku kesehatan masyarakat
dalam hal ini merubah perilaku seks panikah
remaja. Hal yang mendasari penelitian ini adalah
tingginya angka kehamilan pada usia remaja (usia
sekolah), dan tingginya angka pernikahan dini di
Kabupaten Sumba Timur.
Indonesia masuk dalam urutan kedua dunia
penyakit TB terbanyak. Di NTT angka
kesembuhan pasien TB hanya (60,4%). Dari
hasil ini dipastikan tingkat penularan juga akan
tinggi jika pengetahuan penderita TB rendah
tentang pencegahan penularan, efikasi diri dan
kepatuhan minum obat
2. Penelitian yang dilakukan ini secara Quasy
Experiment artinya peneliti membagi dua
kelompok antara kelompok kontrol dengan
kelompok perlakuan dengan besar sampel 30
orang pada kelompok perlakuan dan 30 orang
kelompok kontrol. Waktu penelitian minimal 1
bulan
keuntungan dan keadilan perlu dijelaskan secara
akurat dan kontekstual sehingga tidak terjadi
kesalahan persepsi antara peneliti dengan subjek
penelitian. Bahaya potensial yang mungkin terjadi
perlu dijelaskan kepada subjek penelitian dengan
jelas dan akurat. Privasi subjek penelitian
merupakan isu krusial dalam penelitian kesehatan.
Untuk mengatasi isu-isu ini, peneliti menyiapkan
lembar penjelasan penelitian yang berisi judul
penelitian, tujuan penelitian, perlakuan yang
diterapkan pada subjek penelitian, bahaya potensial,
informed consent, hak responden untuk undur diri,
pemberian pendidikan kesehatan dan adanya
insentif untuk responden. Untuk menjaga privasi
subjek penelitian, peneliti membuat kode bagi nama
responden.
Health coaching meningkatkan self efficacy
keluarga dalam melaksanakan pen`cegahan
demam berdarah ( Taufiqul, 2014 ). Terdapat
perbedaan yang signifikan pada kelompok

dipublikasi yang
diketahui para peneliti
dan sponsor, dan
informasi penelitian
yang sudah dipublikasi,
termasuk kajian-kajian
pada binatang
(Guideline 4) (B, S2);
yang diberi perlakuan health coaching
dibandingkan dengan kelompok kontrol.
2. Pengaruh individual coaching terhadap
kepatuhan pembatasan asupan cairan pada
pasien GGK yang menjalani Hemodialisis di
RSUD provinsi NTB. Ada perbedaan
kepatuhan pada kelompok perlakuan
sebelum dan setelah diberikan individual
coaching
3. Pengaruh health coaching berbasis Health
Promotion Model terhadap peningkatan
Efikasi Diri Dan Perilaku Pencegahan
Penularan Pada Pasien TB paru. Intervensi
health coaching berbasis health promotion
model dapat meningkatkan efikasi diri dan
perilaku pencegahan penularan pada pasien
TB paru.
4. Dietary intervention for glucose tolerance
in teens (DIG IT): Protocol of a randomized
controlled trial using health coaching to
prevent youth-onset type 2 diabetes. Health
coaching menjadi salah satu alternatif yang
memiliki potensial yang bisa
diimplementasikan untuk mengatasi
masalah-masalah baik yang ada di klinik

6 Pernyataan bahwa : Peneliti akan mematuhi prinsip anonimty,

prinsip prinsip yang confidentiality dan beneficence
tertuang dalam
pedoman ini akan
dipatuhi (B, S2);
7 Penjelasan tentang : Peneliti belum pernah mengusulkan review protokol
usulan review protokol etik sebelumnya
etik sebelumnya dan
hasilnya
8 Gambaran singkat : Lokasi penelitian di RSUD Prof.Dr. W. Z. Johannes
tentang lokasi Kupang.
penelitian, termasuk Dengan fasilitas yang memadai.
informasi ketersediaan
fasilitas yang layak
untuk keamanan dan
ketepatan penelitian,
dan informasi
demografis dan
epediologis yang
relevan tentang daerah
penelitian (A dan B, S1,
S2);
9 Nama dan alamat : Peneliti tidak menggunkan sponsor pada penelitian
sponsor ini.
10 Nama, alamat, afiliasi : Albina Jenita
lembaga, kualifikasi Jl.Kedungtarukan IVA no.16 A
dan pengalaman ketua Kecamatan Mojo-Gubeng
peneliti dan peneliti
lainnya (Guideline 1)
(A, S2, S4);
11 : 1. Tujuan umum penelitian ini adalah
Menganalisis faktor yang berhubungan dengan
pelaporan insiden keselamatan pasien
2. Hipotesis Penelitian
 Ada hubungan antara
 Ada pengaruh individual coaching
terhadap pengetahuan pasien TB tentang
Tujuan penelitian, pencegahan penularan TB paru
hipotesa, pertanyaan  Ada pengaruh individual coaching
penelitian, asumsi dan terhadap sikap pelaksanaan pencegahan
variabel penelitian penularan TB paru
(Guideline 1) (B, S2,  Ada pengaruh individual coaching
S3); terhadap tindakan pencegahan penularan
TB paru
 Ada pengaruh individual coaching
terhadap kepatuhan minum obat TB
3. Variabel Independent Individual Coaching,
Variabel dependent efikasi diri, perilaku
pencegahan penularan dan kepatuhan minum
obat TB

12 Deskipsi detail tentang : Penelitian ini menggunakan Quasy Experiment

desain ujicoba atau sehingga ada kelompok perlakuan dan kelompok
penelitian. Bila ujicoba kontrol. Selama penelitian dilakukan 4 kali
klinis, deskripsi harus kunjungan rumah dengan durasi 60 menit.
meliputi apakah Instrumen yang digunakan dengan kuesioner, SAK
kelompok treatmen dan observasi..
ditentukan secara
random, (termasuk
bagaimana metodenya),
dan apakah blinded atau
terbuka (Guideline 5)
(B, S2, S3);
13 Jumlah subyek yang : Jumlah Sampel 60 orang dan teknik yang
dibutuhkan sesuai ddigunakan dengan menggunakan consecutive
tujuan penelitian dan sampling.
bagaimana
penentuannya secara
statistik (A dan B,
S2,S3);
14 Kriteria partisipan atau : 1. Kriteria inklusi
subyek dan jastifikasi  Pasien baru TB paru pada pengobatan intensif

penentuan yang tidak
masuk kriteria dari
kelompok kelompok
berdasarkan umur, sex,
faktor sosial atau
2. Kriteria eksklusi
ekonomi, atau alasan
alasan lainnya
(Guideline 3) (A dan B,
S1,S2, S3);
(1-2 bulan pertama)
 Pasien TB paru berusia 18-65 tahun
( berdasarkan tingkat usia produktif menurut
Badan Pusat Statistik tahun 2010 )
 Bisa membaca dan menulis
 Kooperatif
 Responden memiliki penyakit penyerta
( HIV dan DM )
 Pasien TB dengan MDR ( Multi drugs
resisten )

15 Justifikasi melibatkan : Orang dewasa yang tidak mampu memberikan

anak anak atau orang informed consent maka informed consentnya akan
dewasa yang tidak dilakukan oleh orang terdekatnya (suami atau
mampu memberikan keluarganya) yang diketahui oleh seorang saksi.
informed consent, atau
kelompok rentan, serta
langkah langkah
bagaimana
meminimalisir bila
terjadi resiko
(Guidelines 15, 16 and
17) (B dan H,
S2,S3,S7);
16 Proses rekrutmen : 1. Nama dan alamat responden dapatkan dari
(misalnya lewat iklan), Dinas Kesehatan Kota Kupang. Pemilihan
serta langkah langkah puskesmas dilakukan berdasarkan jumlah
untuk menjaga privasi pasien TB kasus baru terbanyak tanpa
dan kerahasiaan selama memandang keterjangkaun tempat penelitian.
rekrutmen (Guideline 3) Setelah mendapatkan data nama-nama dan
(A,B dan H, S1, S2, alamat tempat tinggal serta data sekunder yang
S4,S6,S7); dibutuhkan, peneliti kemudian mengunjungi
responden didampingi oleh kader kesehatan
dengan sepengetahuan petugas kesehatan
wilayah tersebut. Peneliti juga bekerjasama
dengan asisten peneliti yang sebelumnya sudah
peneliti jelaskan hal-hal berkaitan dengan
penelitian ini serta cara pengambilan data.
Selain itu peneliti juga bekerjasama dengan
kader posyandu untuk memudahkan
komunikasi dan menghindari kesalahpahaman
yang mungkin terjadi. Saat melakukan
wawancara petugas kesehatan tidak dilibatkan.
Sebelum memulai penelitian, peneliti
menjelaskan hal-hal yang terdapat dalam
lembar penjelasan etik kepada responden yang
meliputi judul penelitian, tujuan penelitian, hal-
 hal yang akan dilakukan, manfaat, hak
responden untuk undur diri, pemberian
pendidikan kesehatan serta adanya insetif
berupa pemberian souvenir kepada responden
2. Penelitian ini menggunakan subjek manusia
sehingga informed consent sangat diperlukan
agar tidak melanggar hak-hak manusia sebagai
subjek penelitian. Tujuannya ialah responden
mengetahui maksud dan tujuan penelitian serta
dampak yang diteliti selama pengumpulan
data. Jika responnden bersedia diteliti maka
harus menandatangani lembar persetujuan. Jika
responden menolak untuk diteliti maka peneliti
tidak akan memaksa dan tetap menghormati
hak klien.
17 : Penelitian ini menggunakan Quasy Experiment
yaitu dengan menggunakan kelompok kontrol dan
perlakuan. Pertemuan dilakukan 4 kali yaitu dengan
kunjungan rumah dengan durasi 60 menit.
Penelitian ini dengan menggunakan Satuan Acara
Deskripsi dan kegiatan, Kuesioner, dan lembar observasi. akan
penjelasan semua membaca lembar penjelasan penelitian terlebih
intervensi (metode dahulu, lembar permohonan menjadi responden dan
administrasi treatmen, pernyataan persetujuan ikut penelitian. Apabila
termasuk rute responden bersedia untuk ikut penelitian maka
administrasi, dosis, responden dapat menandatangani lembar penjelasan
interval dosis, dan masa penelitian dan informed consent yang diketahui
treatmen produk yang oleh salah seorang saksi. Setelah mengisi informed
digunakan (investigasi consent kelompok perlakuan dan kontrol diberi pre
dan komparator) (B, S2, test. Setelah itu kelompok perlakuan mendapat
S3); pembinaan kesehatan berupa Individual Coaching
kemudian diberikan post tes. Untuk kelompok
kontrol setelah pre test diberikan pembinaan
kesehatan sesuai SOP Puskesmas kemudian di beri
post test. Kelompok kontrol mendapat Individual
Coaching setelah post test.
18 Rencana dan jastifikasi : Selama penelitian standar terapi tetat diberikan.
untuk meneruskan atau Individual coaching tetap diberikan pada kelompok
menghentikan standar kontrol setelah post test
terapi selama penelitian
(Guidelines 4 and 5) (A
dan B, S2,S3);
19 Treatmen/Pengobatan : Tidak ada kontraindikasi dalam penelitian ini
lain yang mungkin
diberikan atau
diperbolehkan, atau
menjadi kontraindikasi,
selama penelitian
(Guideline 6) (A dan B,
S2, S3);
20 Test test klinis atau lab : Penelitian ini tidak melakukan tes klinis atau lab
atau test lain yang harus kepada subjek penelitian melainkan hanya diberikan
dilakukan (A dan B, lembar kuesioner untuk diisi
S2,S3);
21 Sampel dari form : Penelitian ini tidak menggunakan sampel dari form
laporan kasus yang laporan kasus
sudah distandarisir,
metode pencatatan
respon teraputik
(deskripsi dan evaluasi
metode dan frekuensi
pengukuran), prosedur
follow-up, dan, bila
mungkin, ukuran yang
diusulkan untuk
mentukan tingkat
kepatuhan subyek yang
menerima treatment (B,
S2,S3,S7);
22 Aturan atau kriteria : Subjek penelitian diberhentikan dari penelitian jika
kapan subyek bisa subjek mengalami sakit berat dan meninggal
diberhentikan dari
penelitian atau uji
klinis, atau, dalam hal
studi multi senter,
kapan sebuah
pusat/lembaga di non
aktifkan, dan kapan
penelitian bisa
dihentikan (tidak lagi
dilanjutkan) (A,B, S2,
S3,S7);
23 Metode pencatatan dan : Metode pencatatan dan pelaporan adverse event
pelaporan adverse akan dibuat dalam format tersendiri
events atau reaksi, dan
syarat penanganan
komplikasi (Guidelines
4 and 23) (B,
S2,S3,S7);
24 Resiko resiko yang : Penelelitian yang dilakukan tidak ada resiko
diketahui dari adverse terhadap kelompok perlakuan dan kelompk kontrol.
events, termasuk resiko
yang terkait dengan
masing masing rencana
intervensi, dan terkait
dengan obat, vaksin,
atau terhadap prosudur
yang akan diuji cobakan
(Guideline 4) (B dan H,
S2,S3,S4,S7);
25 : 1. Penelitian ini dapat memberikan informasi
kepada subjek untuk menambah wawasannya
dalam peningkatan efikasi diri, perilaku
pencegahan penularan dan kepatuhan minum
obat TB.
Potensi keuntungan 2. Setelah dilakukan wawancara menggunakan
penelitian secara pribadi kuesioner, peneliti memberikan pendidikan
bagi subyek dan bagi kesehatan kepada pasien TB
yang lainnya 3. Peneliti dapat mengembangkan ilmu
keperawatan Medikal Bedah dan menambah
wawasan pengetahuan peneliti
4. Penelitian menjadi pedoman bagi instansi terkait
dalam melakukan intervensi selanjutnya
berkaitan dengan kebijakan yang akan diambil
26 Harapan keuntungan : 1. Peneliti berharap, penelitian ini dapat
penelitian bagi memberikan informasi kepada subjek untuk
penduduk, termasuk menambah wawasannya dalam peningkatan
pengetahuan baru yang efikasi diri, perilaku pencegahan penularan dan
kemungkinan kepatuhan minum obat TB.
dihasilkan oleh 2. Setelah dilakukan wawancara menggunakan
penelitian (Guidelines 1 kuesioner, peneliti memberikan pendidikan
and 4), (B dan H, kesehatan pasien TB
S1,S3,S7);
27 Untuk penelitian yang : Penelitian ini dilakukan intervensi dalam bentuk
membawa resiko luka pembinaan kesehatan.
fisik, membuat rencana
detil, termasuk asuransi,
untuk memberikan
pengobatan termasuk
biaya dan memberikan
kompensasi jika terjadi
disabilitas atau
kematian (Guideline 14)
(A,B,H,S1,S5,S7);
28 Kemungkinan : Hasil penelitian ini akan dilaporkan ke Dinas
memberikan kelanjutan Kesehatan Kota Kupang sebagai bahan evaluasi dan
akses bila hasil intervensi untuk kebijakan yang akan diambil
intervensi menghasilkan terkait dengan program pencegahan penyakit TB.
manfaat yang
signifikan, modalitas
yang tersedia, pihak
pihak yang akan
mendapatkan
keberlansungan
pengobatan, organisasi
yang akan membayar,
dan untuk berapa lama
(Guideline 6)
(B,H,S3,S7);
29 Untuk penelitian yang : Subjek penelitian ini adalah .
 melibatkan ibu hamil,
perencanaan untuk
memonitor kesehatan
ibu dan kesehatan anak
jangka pendek maupun
jangka panjang
(Guideline 19) (B dan
H, S3,S7);
30 Cara yang diusulkan : Penelitian ini menggunakan subjek manusia
untuk mendapatkan sehingga informed consent sangat diperlukan agar
informed consent dan tidak melanggar hak-hak manusia sebagai subjek
prosedur yang penelitian. Tujuannya ialah responden mengetahui
direncanakan untuk maksud dan tujuan penelitian serta dampak yang
mengkomunikasikan diteliti selama pengumpulan data. Jika responnden
informasi penelitian bersedia diteliti maka harus menandatangani lembar
kepada calon subyek, persetujuan. Jika responden menolak untuk diteliti
termasuk nama dan maka peneliti tidak akan memaksa dan tetap
posisi wali bagi yang menghormati hak klien.
tidak bisa
memberikannya.
(Guideline 9) (H, S6,
S7);
31 Bila calon subyek tidak : Subjek yang tidak bisa memberikan infomed
bisa memberikan consent akan diwakili oleh keluarga terdekatnya dan
informed consent, diberi penjelasan tentang penelitian yang akan
memberikan keyakinan dilakukan berkaitan dengan tujuan penelitian,
bahwa izin akan perlakuan yang diterapkan, bahaya potensial, hak
didapatkan dari yang untuk undur diri.
berhak mewakili, atau,
bila anak paham tentang
informed consent tapi
belum cukup umur,
akan mendapatkan
persetujuan dari orang
tua atau wali
(Guidelines 16 and 17)
(H, S6, S7);
32 Deskripsi tentang : Peneliti akan memberikan pendidikan kesehatan
ekonomi atau bujukan dan sovenir kepada responden setelah dilakukan
atau insentif pada calon pengisian kuesioner penelitian
subyek untuk ikut
berpartisipasi, seperti
uang, hadiah, layanan
gratis, atau yang lainnya
(A, B dan H,
S1,S4,S5,S7);
33 Rencana dan prosudur, : Peneliti tidak melakukan intervensi yang
dan orang yang membahayakan responden. Peneliti menggunakan
betanggung jawab kuesioner untuk memwawancarai responden.
untuk
 menginformasikan pada
peserta hal hal yang
bisa muncul dalam studi
(seperti bahaya atau
keuntungan), atau
tentang riset lain
tentang topik yang
sama, yang bisa
mempengaruhi
keberlangsungan
keterlibatan subyek
dalam penelitian
(Guideline 9) (B dan H,
S3, S7);
34 Perencanaan untuk : Hasil penelitian ini akan diinformasikan kepada
menginformasikan hasil Dinas Kesehatan Kota Kupang dan kepala
penelitian pada subyek puskesmas
atau partisipan (B dan
H,S3,S4,S7);
35 : 1. Kerahasiaan identitas subjek penelitian sangat
Langkah langkah
dijaga demi melindungi hak-hak subjek
proteksi kerahasiaan
penelitian dan keamanannya. Untuk menjaga
data pribadi, dan
kerahasiaan indentitas subjek, peneliti tidak akan
penghormatan privasi
mencantumkan nama subjek pada lembar
orang, termasuk kehati-
pengumpulan data yang diisi subjek. Lembar
hatian untuk mencegah
hanya diberi nomor kode tertentu.
bocornya rahasia hasil
2. Kerahasiaan informasi yang diberikan responden
test genetik pada
dijamin oleh peneliti karena hanya kelompok
keluarga kecuali atas
data tertentu saja yang akan dilaporan sebagai
izin dari yang
hasil penelitian
bersangkutan
3. Kerahasian data yang dikumpul dari responden
(Guidelines 4, 11, 12
dijaga dengan tidak melibatkan petugas
and 24) (B dan H,
kesehatan saat melakukan wawancara
S3,S6, S7);
36 Informasi tentang : 1. Kode identitas untuk subjek penelitian dibuat
bagaimana kode; bila dalam bentuk pemberian nomor responden pada
ada, untuk identitas kuesioner
subyek dibuat, di mana 2. Peneliti akan melakukan tertib administrasi
di simpan dan kapan,, terkait dengan infomed consent dan kuesioner
bagaimana dan oleh yang telah diisi
siapa bisa dibuka bila 3. Kuesioner dan informed consent yang telah diisi
terjadi emergensi oleh subjek penelitian disimpan oleh peneliti dan
(Guidelines 11 and 12) hanya bisa dibuka oleh peneliti saat diperlukan
(B dan H, S3,S6, S7);
37 Kemungkinan : Data personal subjek penelitian terbatas digunakan
penggunaan lebih jauh untuk kepentingan penelitian saja
dari data personal atau
material biologis
(Guidelines 11 and 12)
(H, S2,S6,S7).
38 Deskripsi tentang : Penelitian ini menggunakan analisis Wilcoxon dan
rencana tencana analisa Mann Whitney
statistik, termasuk
rencana analisa interim
bila diperlukan, dan
kreteria bila atau dalam
kondisi bagaimana akan
terjadi penghentian
prematur keseluruhan
penelitian (Guideline 4)
(B,S2);
39 : Penelitian dilakukan intervensi dalam bentuk
Rencana-rencana untuk
pembinaan kesehatan sehingga rencana untuk
memonitor
memonitor keberlangsungan intervensi dilakukan
keberlangsungan
keamanan obat atau
intervensi lain yang
dilakukan dalam
penelitian atau trial,
dan, bila diperlukan,
pembentukan komite
independen untuk data
dan safety monitoring
(Guideline 4)
(B,S3,S7);
40 Daftar referensi yang : Ackerman, E. (2011). Motivational interviewing: a
dirujuk dalam protokol behavioral counseling intervention for the
(B,S2); family medicine provider. Family Medicine,
43(8), 582–585.
Afandi, A.F 2016, Pengaruh Peer Group Support
Terhadap Peningkatan Pengetahuan, Sikap,
Kepatuhan Minum Obat dan Kualitas Hidup
Klien Tuerkulosis Paru, Thesis, Universitas
Airlangga Surabaya
Astuti, S 2013, Hubungan Tingkat Pengetahuan
dan Sikap Masyarakat terhadap Upaya
Pencegahan Penyakit Tuberkulosis di RW 04
Kelurahan Logoa Jakarta Utara Tahun 2013,
Skripsi, UNiversitas Islam Negeri Jakarta,
Jakarta
Bandura, A. (2002). Self-efficacy : the exercise of
control.
David H. Thom, Jessica Wolf, Heather Gardner,
Denise DeVore, BA, Michael Lin, … George
Saba. (2016). A Qualitative Study of How
Health Coaches Support Patients in Making
Health...: EBSCOhost. Annals of Family
 Medicine, 14(6), 509–517.
Donner, G., & Wheeler, M. M. (2014). Coaching in
Nursing: An introduction. Igarss 2014.
Effendi & Makhfudi 2009. Keperawatan Kesehatan
Komunitas Teori dan Praktik Dalam
Keperawatan, Salemba Media, Jakarta
Gandy, M., Sharpe, L., & Perry, K. N. (2013).
Cognitive behavior therapy for depression in
people with epilepsy: A systematic review.
Epilepsia, 54(10), 1725–1734.
In, A. M. A., & With, P. (2016). Implementing
health coaching.
Kemenkes RI 2011, Strategi Nasonal Pengendalian
TB di Indonesia 2010-2014, Dirjen PP & PL
Kemenkes RI, Jakarta
Kemenkes RI 2012, Pedoman Nasional
Pengendalian Tuberkulosis, Katalog Dalam
Terbitan, Kementrian Kesehatan Nasional/,
pp.1-210
Macadam, C. (2013). Health Coaching – a powerful
approach to support Self-Care.
Nurhayati, I., Kurniawan, T., & Mardiah, W. (2015).
Perilaku Pencegahan Penularan dan Faktor-
Faktor yang Melatarbelakanginya pada Pasien
Tuberculosis Multidrugs Resistance ( MDR-
TB ). Jurnal Keperawatan Padjajaran, 3(3),
166–175. Retrieved from
http://jkp.fkep.unpad.ac.id/index.php/jkp/articl
e/view/118
Notoadmodjo, S 2012, Metodologi penelitian
kesehatan, Rineka Cipta, Jakarta
Nursalam, 2016, Metodologi Penelitian Ilmu
Keperawatan: pendekatan praktis Ed.V,
Salemba Medika Jakarta
Oliveira, J. S., & Dario. (2017). What is the effect
of health coaching on physical activity
participation in people aged 60 years and over?
A systematic review of randomised controlled
trials. British Journal of Sports Medicine,
51(19), 1425–1432.
Palmer, S., & Whybrow, A. (2003). Palmer, S.,
Tubbs, I. and Whybrow, W. (2003). Health
coaching to facilitate the promotion of healthy
 behaviour and achievement of health-related
goals. International Journal of Health
Promotion and Education, 41, 3, 91-93.
International Journal of Health Promotion and
Education (Vol. 41).
Riyanto, A 2011, Aplikasi Metodologi Penelitian
Kesehatan, Nuha Medika, Yogyakarta.

41 Sumber dan jumlah 1. Dana Riset bersumber dari PPSDM Tubel

dana riset; lembaga Kementrian Kesehatan RI.
funding, dan deskripsi 2. Rp. 7.000.000,00
komitmen finansial
sponsor pada
kelembagaan penelitian,
pada para peneliti, para
subyek riset, dan, bila
ada, pada komunitas
(Guideline 25) (B, S2);
42 Pengaturan untuk : Peneliti akan menyiapkan dana pribadi untuk
mengatasi konflik mengatasi terjadinya konflik finansial saat
finansial atau yang melakukan penelitian
lainnya yang bisa
mempengaruhi
keputusan para peneliti
atau personil lainya;
menginformasikan pada
komite lembaga tentang
adanya conflict of
interest; komite
mengkomunikasikannya
ke komite etik dan
kemudian
mengkomunikasikan
pada para peneliti
tentang langkah langkah
berikutnya yang harus
dilakukan (Guideline
25) (A,B,S2,S4);
43 Untuk riset yang : Peneliti tidak bekerjasama dengan sponsor dalam
dilakukan pada setting melakukan penelitian ini
sumberdaya lemah,
kontribusi yang
dilakukan sponsor
untuk capacity building
untuk review ilmiah dan
etika dan untuk riset
riset kesehatan di
 negara tersebut; dan
jaminan bahwa tujuan
capacity building adalah
agar sesuai nilai dan
harapan para partisipan
dan komunitas tempat
penelitian (Guideline 8)
(B dan H, S1,S4);
44 Protokol riset atau : Peneliti sudah melakukan studi pendahuluan di
dokumen yang dikirim Dinas Kesehatan Kota Kupang berkaitan dengan
ke komite etik harus kasus TB.
meliputi deskripsi
rencana pelibatan
komunitas, dan
menunjukkan sumber
sumber yang
dialokasikan untuk
aktivitas aktivitas
pelibatan tersebut.
Dokumen ini
menjelaskan apa yang
sudah dan yang akan
dilakukan, kapan dan
oleh siapa, untuk
memastikan bahwa
masyarakat dengan jelas
terpetakan untuk
memudahkan pelibatan
mereka selama riset,
untuk memastikan
bahwa tujuan riset
sesuai kebutuhan
masyarakat dan
diterima oleh mereka.
Bila perlu masyarakat
harus dilibatkan dalam
penyusunan protokol
atau dokumen ini
(Guideline 7) (A dan B,
S1,S4,S5);
45 Terutama bila sponsor : Peneliti tidak bekerjasama dengan sponsor dalam
adalah industri, kontrak melakukan penelitian ini
yang menyatakan siapa
pemilik hak publiksi
hasil riset, dan
kewajiban untuk
menyiapkan bersama
dan diberikan pada para
PI draft laporan hasil
riset (Guideline 24) (B
 dan H, S1,S7);
46 Bila hasil riset negatif, : Peneliti akan tetap mempublikasikan hasil riset
memastikan bahwa walaupun hasilnya negatif
hasilnya tersedia
melalui publikasi atau
dengan melaporkan ke
otoritas pencatatan obat
obatan (Guideline 24)
(A,B, H, S1,S2,S3,S6
47 Rencana publikasi hasil : Peneliti mempublikasikan hasil penelitian dan tetap
pada bidang tertentu merahasiakan informasi pribadi responden.
(seperti epidemiology,
generik, sosiologi) yang
bisa beresiko
berlawanan dengan
kemaslahatan
komunitas, masyarakat,
keluarga, etnik tertentu,
dan meminimalisir
resiko kemudharatan
kelompok ini dengan
selalu mempertahankan
kerahasiaan data selama
dan setelah penelitian,
dan mempublikasi hasil
hasil penelitian
sedemikian rupa dengan
selalu
mempertimbangkan
martabat dan kemuliaan
mereka (Guideline 4);
and (B dan H, S1,S7)
48 Pernyataan bahwa bila : Peneliti bertanggung jawab atas penelitian dan
terdapat bukti adanya keaslian penelitian. Apabila dikemudian hari
pemalsuan data akan ditemukan kecurangan maka peneliti bersedia untuk
ditangani sesuai policy bertanggungjawab dan menerima konsekuensinya.
sponsor untuk
mengambil langkah
yang diperlukan.
Surabaya, Oktober 2018
Ketua Peneliti,

(Albina Jenita)