1.

EVIDENCE BASED MEDICINE

Dokter harus mengerti penelitian baru yang bersangkut paut dan berlaku dalam keahlian klinik,
dan merobah organisasi dan praktek mereka dengan sewajarnya. Praktek medis berdasarkan
bukti atau evidence based medicine adalah suatu proses abadi, belajar mandiri, dalam
penatalaksanaan pasien, meningkatkan jawaban terhadap pertanyaan penting secara klinik dan
keterangan mengenai diagnosis, terapi, prognosis dan aspek lain dari penataan kesehatan.

Metode medis berdasarkan bukti (Evidence Based Medicine) bertujuan menolong dokter
melakukan ketrampilan, mengasimilasikan dengan cepat bukti dan ide baru dan menerapkannya
dalam praktek. Definisi medis berdasarkan bukti (Evidence- based medicine = EBM) adalah
untuk membuat keputusan mengenai penatalaksanaan kesehatan seseorang pasien; berhati-hati,
tegas dan bijaksana menggunakan bukti baru terbaik. Dapat disimpulkan pendekatan EBM
sebagai satu proses lima langkah (Sackett et al 2000)

- Minta pertanyaan klinik yang dapat dijawab

- Mencari bukti penelitian terbaik
- Menilai bukti secara kritis untuk kebenaran dan perlunya.
- Menerapkan bukti kegrup atau perorangan
- Menilai perlakuan pendidikan kita sendiri.

EBM adalah suatu teknik yang digunakan untuk pengambilan keputusan dalam mengelola pasien
dengan mengintegrasikan tiga faktor, yaitu:

 ketrampilan dan keahlian klinik dari dokter

 kepentingan pasien

 bukti ilmiah yang dapat dipertanggung jawabkan

Tidak hanya itu, evidence based medicine memacu self-directed learning (SDL) yang merupakan
proses belajar yang dilakukan atas inisiatif individu mahasiswa sendiri. Dalam hal ini,
perencanaan, pelaksanaan, dan penilaian terhadap pengalaman belajar yang telah dijalani,
dilakukan semuanya oleh individu yang bersangkutan. Sementara dosen hanya bertindak sebagai
fasilitator, yang memberi arahan, bimbingan, dan konfirmasi terhadap kemajuan belajar yang
telah dilakukan individu mahasiswa tersebut.

Dengan kata lain EBM adalah cara yang untuk membantu dokter dalam membuat keputusan saat
merawat pasien sesuai dengan kebutuhan pasien dan keahlian klinis dokter berdasarkan bukti-
bukti ilmiah. EBM diperlukan karena perkembangan dunia kesehatan begitu pesat dan bukti
ilmiah yang tersedia begitu banyak.Pengobatan yang sekarang dikatakan paling baik belum tentu
beberapa tahun ke depan masih juga paling baik. Sedangkan tidak semua ilmu pengetahuan baru
yang jumlahnya bisa ratusan itu kita butuhkan. Karenanya diperlukan EBM yang menggunakan
pendekatan pencarian sumber ilmiah sesuai kebutuhan akan informasi bagi individual dokter
yang dipicu dari masalah yang dihadapi pasiennya disesuaikan dengan pengalaman dan
kemampuan klinis dokter tersebut. Pada EBM dokter juga diajari tentang menilai apakah jurnal
tersebut dapat dipercaya dan digunakan.

Pertanyan digunakan untuk membantu kita memperjelas apa yang hendak dita cari dan sebagai
alat bantu untuk menentukan kata kunci yang dipakai saat searching journal di internet.
Pertanyaan yang baik harus memuat 4 hal PICO (pasien, intervensi , comparison, outcome)

Pasien Seperti apa karakteristik pasien kita (point-point penting saja).

Bisa dimasukkan di dalamnya
 hal-hal yang berhubungan atau relevan dengan penyakit pasien
seperti usia , jenis kelamin atau suku bangsa.

 hal-hal mengenai masalah, pemyakit atau kondisi pasien

Intervensi Berisikan hal sehubungan dengan intervensi yang diberikan ke pasien
Prognosis  Apakah tentang meresepkan suatu obat ?
exposure  Apakah tentang melakukan tindakan ?

 Apakah tentang melakukan tes dignosis?

 Apakah tentang menanyakan bagaimana prognosis pasien ?

 Apakah tentang menanyakan apa yang menyebabkan penyakit

 pasien ?
Comparison Tidak harus selalu ada pembandingnya. Pembanding bisa dengan
plasebo atau obat yang lain atau tindakan terapi yang lain
Outcome Harapan yang anda inginkan dari intervensi tersebut,seperti
 Apakah berupa pengurangan gejala ?
 Apakah berupa pengurangan efek samping ?

 Apakah berupa perbaikan fungsi atau kualitas hidup ?

 Apakah berupa pengurangan jumlah hari dirawat RS ?

Contoh pertanyaan:
Seorang wanita Ny Susi , 28 th G1P0A0 hamil 36 minggu datang ke dokter ingin konsultasi
mengenai cara-cara melahirkan. Ibu Susi punya pengalaman kakaknya divakum karena
kehabisan tenaga mengejan , anaknya saat ini 6 tahun menderita epilepsi dan kakaknya harus
dijahit banyak pada saat melahirkan.Ia tidak mau melahirkan divakum. Dia mendengar tentang
teknik yang menggunakan forsep. Dia bertanya yang mana yang lebih aman untuk ibu dan bayi.
Maka kata kunci dari pertanyaan yang mungkin diajukan adalah:
 Pasien : melahirkan, kala II lama
 Intervensi : vakum

 Comparison : forcep

 Outcome : aman untuk ibu dan bayi

Sehingga pertanyaannya adalah untuk penanganan melahirkan kala II lama manakah yang lebih
aman untuk ibu dan bayi antara vakum dan forcep ?

2. CRITICAL APPRAISAL
Critical appraisal adalah proses cermat dan sistematis untuk mengevaluasi sebuah penelitian
menurut tingkat kesahihan, nilai dan relevansi dalam konteks tertentu dalam rangka memutuskan
apakah suatu tulisan penelitian atau majalah ilmiah layak dipercaya.

Keuntungan critical appraisal :

• Merupakan metode yang sistematis utk menilai hasil, validitas, dan kegunaan dari
publikasi artikel ilmiah.
• Jalan untuk mengurangi jurang antara riset dengan praktis.

• Mendorong penilaian objektif tentang kegunaan sebuah informasi ilmiah.

• Critical appraisal merupakan keterampilan yang tidak sulit dikuasai dan dikembangkan.

Critical appraisal membutuhkan banyak waktu, terutama pada awal prosesnya dan tidak selalu
memberikan jawaban yang mudah. Hal ini dapat mengurangi semangat, terutama bila akses
terhadap hasil penelitian yang baik pada bidang tertentu sangat terbatas.

Ada tiga hal penting yang harus kita ingat bila membaca suatu penelitian: validity, result,
relevance. Dan penting untuk kita mengingat hal-hal seperti :

 Apakah penelitian yang dilakukan telah melakukan hal-hal yang

diperlukan untuk meminimalisir kemungkinan terjadinya bias ?
 Jika demikian, apakah hasil yang ditunjukkan dari penelitan ini ?

 Apa manfaat hasil penelitian ini berkaitan dengan kepentingan pasien

(dalam hal ini mengacu pada pengambilan keputusan pemilihan pelayanan
kesehatan) ?

Evaluasi karya ilmiah yang otentik pada publikasi ilmiah jurnal nasional (Indonesia) sampai saat
ini belum pernah dilakukan kajian yang mendalam, sebaliknya di kalangan penerbit jurnal
internasional karya ilmiah yang diterbitkan harus memenuhi aspek “asli” dan “otentik” (genuine
and verified). Di beberapa negara, tindakan pemalsuan karya ilmiah (dan segala bentuknya) bisa
dikenakan sanksi tegas mulai dari sanksi administratif, sanksi akademis, hingga sanksi pidana.

Sebagai contoh di Amerika, telah terbentuk lembaga khusus untuk mengendalikan “mutu”
kegiatan ilmiah (penelitian, publikasi, dll) yang dilakukan oleh para peneliti, dosen, mahasiswa,
industri, laboratorium, dsb. Lembaga tersebut adalah Office of Research Integrity (ORI).
Beberapa kasus berikut adalah contoh pemalsuan yang dilakukan oleh para peneliti. Woo Suk
Hwang (2005), seorang peneliti stem cell dari Seoul National University mempublikasikan hasil
penelitian bahwa kloning embryo manusia dapat dilakukan melalui inti sel yang dimasukkan ke
dalam sel telur yang belum dibuahi. Hasil penelitian yang kontroversial ini kemudian diselidiki
oleh Harvard Stem Cell Institute yang kemudian menyimpulkan bahwa penelitian tersebut palsu.
Ram B Singh (1992), seorang dokter umum dari Morodabad (India) mempublikasikan
temuannya bahwa diet rendah serat selama 1 tahun dapat mengurangi resiko kematian sebesar
setengah kali. Publikasi ilmiah dilakukan melalui British Medical Journal (BMJ). Di kemudian
hari, dr. RB Singh kemudian secara berulang memasukkan beberapa tulisan dengan hasil yang
hampir mirip, pihak BMJ mencurigai hasil karya dr. RB Singh yang kemudian meminta editor
untuk memeriksa keabsahan seluruh karya ilmiah dr. RB Singh.

Ternyata peneliti (dr. RB Singh ) tidak bisa memberikan bukti otentik data penelitian yang
disangkakan palsu sehingga dr. RB Singh dinyatakan telah melakukan research misconduct
dalam bentuk fabrikasi data (data fabrication). Research misconduct (US Federal Register,
2005) terdapat beberapa jenis: 1) Fabrication, yaitu pembuatan data atau hasil penelitian dan
pencatatan serta pelaporan palsu pada sebuah kegiatan ilmiah. 2) Falsification, yaitu manipulasi
bahan penelitian, perlengkapan, atau proses, atau merubah, atau menghilangkan data atau hasil
dari penelitian yang menyebabkan berkurangnya ketepatan penelitian. 3) Plagiarism, yaitu
mengutip ide orang lain, proses, hasil atau tulis an orang lain tanpa memberikan pengakuan.
3. BERBAGAI BENTUK BUKTI KLINIS

Meta-analysis merupakan suatu metode yang melakukan analisis secara mendalam terhadap
suatu topic dari beberapa penelitian valid yang dijadikan satu sehingga menerupai sebuah
penelitian besar.

Systematic Reviews dilakukan dengan melakukan review atas literature-literatur yang berfokus
pada suatu topic untuk menjawab suatu pertanyaan.literatur-literatur tersebut dilakukan analisis
dan hasilnya di rangkum.

Randomized controlled clinical trials atau yang disingkat RCT adalah suatu metode penelitian
yang mengunakan sample pasien sesungguhnya yang kemudian dibagi atas dua grup yaitu grup
control dan grup yang diberi perlakuan .Group control dan yang diberi perlakuan sifatnya harus
sama. Penggolongan pasien masuk ke group kontrol atau perlakuan dilakukan secara acak
(random) dan biasanya juga dengan cara blinding untuk mengurangi kemungkinan
subjectivity.Biasa digunakan untuk jurnal-jurnal jenis terapi.

Cohort Studies adalah suatu penelitian yang biasanya bersifat observasi yang diamati ke depan
terhadap dua kelompok (control dan perlakuan). Pada dasarnya studi kohort didasarkan pada
pertanyaan "apa yang akan terjadi?" sehingga dengan demikian pengamatan ini bersifat prospektif.
Sesuai dengan sifat pengamatannya, studi kohort disebut juga sebagai follow up study atau
longitudinal prospective study. Pengamatan (studi) kohort dapat bersifat deskriptif maupun
analitis. Kohort deskriptif adalah pengamatan kohort yang bertujuan hanya untuk menjelaskan
insidensi atau akibat yang terjadi terhadap populasi kohort setelah diamati dan diikuti selama jangka
waktu tertentu. Sedangkan, pengamatan kohort analitis bertujuan untuk menganalisis hubungan
antara faktor risiko (efek keterpaparan) dengan kejadian penyakit atau gangguan kesehatan yang
terjadi selama/setelahwaktu pengamatan.
Namun, studi kohort dapat dibagi dalam dua kelompok utama yakni kohort prospektif dan
kohor retrospektif (historical cohort study).

1. Kohort prospektif 
Bentuk pengamatan ini merupakan bentuk studi kohort yang murni sesuai dengan
sifatnya. Pengamatan dimulai pada saat populasi kohort belum mengalami akibat yang
diteliti dan hanya diketahui kelompok yang terpapar (berisiko) dan yang tidak terpapar.
Bentuk ini ada dua macam yaitu:
- Kohort prospektif dengan pembanding internal, di mana kelompok yangterpapar dan
yang tidak terpapar (sebagai kelompok pembanding atau kontrol) berasal dari satu
populasi yang sama;
- Kohort prospektif dengan pembanding eksternal di mana kelompok terpapar dan
kelompok pembanding tidak berasal dari satu populasi yang sama.
 
Dalam merancang studi kohort analitis, peneliti harus menetapkan hipotesis penelitian serta
menentukan faktor-faktor risiko yang akan diamati, hasil kejadian atau hasil luaran (penyakit
atau gangguan kesehatan) yang diharapkan terjadi, serta lamanya waktu pengamatan. Pada
bentuk pertama, populasi kohor dibagi dalam dua kelompok yakni yang terpapardan yang tidak
terpapar sebagai kelompok pembanding. Kedua kelompok tersebut diikuti secara prospektif
sampai batas waktu penelitian, di mana akan muncul dari kelompok terpapardua subkelompok
yakni subkelompok yang mengalami akibat/efek dan yang tidak mengalami akibat. Sedangkan,
dari kelompok yang tidak terpapar akan muncul juga dua subkelompok yakni yang mengalami
akibat (c) dan yang tidak mengalami akibat (d).

Dari hasil pengamatan kohor tersebut, peneliti dapat menghitung insiden kejadian dari kelompok
yang terpapar dan insiden kejadian dari kelompok yang tidak terpapar dan kemudian dapat
dihitung; angka resiko relatif hasil pengamatan. Pada bentuk kedua dari kohor prospektif adalah
populasi kohor terdiri dari dua populasi yang berbeda, dengan satu populasi mengalami
keterpaparan (ada faktor risiko) dan populasi lainnya tanpa faktor risiko.

Bentuk studi kohor dengan pembanding eksternal ini harus memperhatikan sifat keduapopulasi
awal (populasi yang terpapar dan pembanding) yakni sifat-sifat populasi di luar faktor
keterpaparan atau faktor risiko yang diteliti. Hasil luaran terjadinya efek yang diamati pada
kedua populasi ini, memberikan nilai rate insiden populasi yang terpapar dan rate insiden
populasi yang tidak terpapar.

(2) Kohort retrospektif 

Umumnya studi kohort bersifat prospektif, di mana peneliti memulai pengamatan dengan
mengidentifikasi kelompok dengan faktor risiko (terpapar) dan kelompok tanpa faktor risiko
(tidak terpapar), kemudian diamati akibat yang diharapkan terjadi sepanjang waktu tertentu.
Namun, studi kohor dapat pula dilakukan dengan menggunakan data yang telah dikumpulkan
pada waktu yang lalu yang tersimpan dalam arsip atau bentuk penyimpanan data lainnya.

Case Control Studies adalah suatu penelitian yang membandingkan suatu golongan pasien yang
menderita penyakit tertentu dengan pasien tang tidak menderita penyakit tersebut.

Keuntungan studi kasus control :

·        Mudah mendapatkan kasus dan control

·        Data lebih cepat didapat
·        Hasil analisa lebih cepat didapat
·        Lebih murah
Kelemahan studi kasus control :
·        Tidak bersifat mencegah karena setelah kasus terjadi baru dicari penyebabnya
·        Tidak efisien untuk kasus yang langka
·        Pada kasus tertentu sulut untuk mencari hubungan antara paparan dan penyakit
·        Karena subyek dipilih berdasarkan status penyakit maka dengan kasus kontrol peneliti
tidak dapat menghitung laju insidensi.
·        Kelompok kasus dipilih dari dua kelompok yang terpisah sehingga sulit dipastikan apakah
kasus dan kontrol benar-benar seimbang.

Case series dan Case reports adalah laporan kasus dari seorang pasien. Case report (laporan
kasus) merupakan studi kasus yang bertujuan mendeskripsikan manifestasi klinis, perjalanan
klinis, dan prognosis kasus. Case report mendeskripsikan cara klinisi mendiagnosis dan memberi
terapi kepada kasus, dan hasil klinis yang diperoleh. Selain tidak terdapat kasus pembanding,
hasil klinis yang diperoleh mencerminkan variasi biologis yang lebar dari sebuah kasus, sehingga
case report kurang andal (reliabel) untuk memberikan bukti empiris tentang gambaran klinis
penyakit.

Di bawah ini ditampilkan tabel tentang jenis jurnal dan tingkat kualitas jurnal yang dapat dipakai
sebagai EBM. Sehingga, pada saat kita searching selain menuliskan keyword yang didapat dari
analisis PICO kita ketikkan juga tingkat kualitas jurnal yang kita inginkan. Contoh seperti dalam
tulisan tentang membuat pertanyaan, maka kata kunci yang kita pakai untuk searching adalah
vacum forcept safety mother baby RCT (karena jenis jurnalnya terapi)

Jenis Pertanyaan Jenis jurnal yang dianjurkan

Therapy RCT>cohort > case control > case series
Diagnosis prospective, blind comparison to a gold standard
Etiology/Harm RCT > cohort > case control > case series
Prognosis cohort study > case control > case series
Prevention RCT>cohort study > case control > case series
Clinical Exam prospective, blind comparison to gold standard
Cost economic analysis

Retrospektif. Arah pengusutan dikatakan retrospektif (backward direction) jika peneliti

menentukan status penyakit dulu, lalu mengusut riwayat paparan ke belakang. Arah pengusutan
seperti itu bisa dikatakan “anti-logis”, sebab peneliti mengamati akibatnya dulu lalu meneliti
penyebabnya, sementara yang terjadi sesungguhnya penyebab selalu mendahului akibat. Studi
epidemiologi yang bersifat retrospektif adalah studi kasus kontrol.
Prospektif. Arah pengusutan dikatakan prospektif (forward direction) jika peneliti menentukan
dulu status paparan atau intervensi lalu mengikuti ke depan efek yang diharapkan. Studi
epidemiologi yang bersifat prospektif adalah studi kohor dan eksperimen.

Kualifikasi EBM Klinik

1. U.S. Preventive Services Task Force
2. U. K. National Health Service (level of evidence [LOE])

1. U.S. Preventive Services Task Force

Level I: Designed randomized controlled trial.
Level II-1: Designed controllled trial tanpa random
Level II-2: Studi cohort atau case-control analytic.
Level II-3: Multiple time series dengan atau tanpa intervensi.
Level III: Pendapat ahli, penelitian klinik dasar, studi deskriptif atau laporan kasus.

2. Kategori dari rekomendasi ( US. Preventive Services Task Force)

Level A: suatu penelitian yang memberikan manfaat klinik lebih baik dengan resiko
sedikit.
Level B: suatu penelitian yang memberikan manfaat klinik sedikit lebih baik dengan
resiko sedikit
Level C: suatu penelitian yang memberikan manfaat klinik sedikit, dimana perbandingan
antara manfaat dan resiko sama.
Level D: suatu penelitian yang memberikan resiko klinik lebih berat.
Level I: suatu penelitian yang tidak mempunyai bukti cukup, kualitas kurang baik atau
banyak pertentangan.

3. UK National Health Service ( level of evidence [LOE])

Pembagian berdasarkan pendekatan prevention, diagnosis, prognosis dan terapi.
 Level A:
 ◦ Consistent Randomised Controlled Clinical Trial, Cohort study, keputusan klinik
berdasarkan validitas pada populasi yang berbeda.
 Level B:
◦ Consistent Retrospective Cohort, Explonatory Cohort, Ecological Study,
Outcomes Research, Case-control Study, atau extrapolasi dari studi level A.
 Level C:
◦ Case-series Study atau extrapolasi dari studi level B
 Level D:
◦ Opini tanpa critical appraisal atau berdasarkan patofisiologi.
 DAFTAR PUSTAKA

Critical Appraisal http://ikmunair2009.site11.com/critical_appraisal.pdf

Evidence Based Medicine http://www.cebm.net/index.aspx?o=5653

Kohort http://www.scribd.com/doc/23021321/Penelitian-Kohort

Medis Berdasarkan Bukti http://www.scribd.com/doc/22403378/Evidence-Based-Medicine

Penerapan Evidence Based Medicine Dalam Mengkaji Implikasi Penyakit Jantung Koroner
Terhadap Diabetes Melitus http://www.scribd.com/doc/48917216/KTIKTIKTI

Rancangan penelitian retrospektif http://www.scribd.com/doc/56792207/Rancangan-penelitian-

retrospektif

Self Directed Learning http://id.shvoong.com/social-sciences/education/2118900-self-directed

learning-sdl/#ixzz1e3LGvH7N

Tingkatan Kualitas penelitian http://uningmarlina.wordpress.com/category/ebm/

Uji Acak Terkendali http://id.wikipedia.org/wiki/Uji_acak_terkendali