Protokol Etik Penelitian Kesehatan

Yang Mengikutsertakan Manusia Sebagai Subyek

Isilah form dibawah dengan uraian singkat dan berikan tanda contreng(X/V) pada
kotak atau lingkari pada salah satu pilihan jawaban yang menggambarkan
penelitian.
P: Nomor Urutan Protokol CIOMS 2016 – Lampiran 1;
S: Standar Kelaikan Etik (WHO-2011 dan Pedoman KEPPKN 2017);
C: Check List/Daftar Tilik
G: Guideline CIOMS 2016
IC: CIOMS 2016 – Lampiran 2

A. Judul Penelitian (p-protokol no 1)*

Hubungan dukungan keluarga dengan kekambuhan pasien gangguan jiwa
(Skizofrenia

1. Lokasi Penelitian : Wilayah Puskesmas Pasrujambe

2. Waktu Penelitian direncanakan (mulai – selesai): 1 Maret s/d 31 Mei 2019

Ya Tidak
3. Apakah penelitian ini multi-senter

4. Jika Multi senter apakah sudah mendapatkan persetujuan etik dari

senter/institusi yang lain (lampirkan jika sudah)

B. Identifikasi (p10)

1. Peneliti
(Mohon CV Peneliti Utama dilampirkan)
Peneliti Utama (PI) : MASHUDI
Institusi : S-1 Keperawatan STIKES Hafshawaty Pesantren
Zainul Hasan Probolinggo
2. Anggota Peneliti :
Institusi
Sponsor (p9)
Nama :
Alamat :

1
 2

Ringkasan usulan penelitian(p-protokol no 2)

1. ringkasan dalam 200 kata, (ditulis dalam bahasa yang mudah difahami oleh
“awam” bukan dokter/profesi)
Gangguan jiwa (skizofrenia) yaitu suatu sindrom atau pola perilaku yang
secara klinis bermakna yang berhubungan dengan distres atau
penderitaan dan menimbulkan gangguan pada satu atau lebih fungsi
kehidupan manusia. __ Salah satu skizofrenia yang umum terjadi adalah
skizofrenia dengan jenis tak terorganisir (disorganized type), salah satu
faktor terjadinya kekambuhan skizofrenia adalah kurangnya dukungan
dan peran keluarga selama merawat penderita, serta ketidaktahuan
keluarga menangani perawatan pasien dirumah, dengan dilakukannya
penelitian mengenai pengalaman keluarga selama merawat penderita
skizofrenia maka diharapkan perawat dapat memberikan intervensi
secara tepat mengenai cara perawatan pada penderita skizofrenia
dirumah pada keluarga, sehingga peran dan fungsi keluarga sebagai
perawat utama dapat berjalan lebih optimal.
Gangguan jiwa merupakan kondisi dimana proses fisiologis atau mental
seseorang kurang berfungsi dengan baik sehingga mengganggu dalam
fungsi sehari-hari. Gangguan ini juga sering disebut gangguan psikiatri
atau gangguan mental dan dalam masyarakat umum kadang disebut
sebagai gangguan saraf. Kekambuhan adalah istilah medis yang
mendiskripsikan tanda-tanda dan gejala kembalinya suatu penyakit
setelah suatu pemulihan yang jelas Keluarga merupakan jalinan relasi
dan ruang hidup anggota-anggotanya
2. Justifikasi penelitian (p3).Tuliskan mengapa penelitian ini harus dilakukan,
manfaat nya untuk penduduk diwilayah penelitian ini dilakukan (Negara,
wilayah, lokal)- Standar 2/A (Adil)

C. Isyu Etik yang mungkin dihadapi

1. Pendapat peneliti tentang isyu etik yang mungkin dihadapi dalam penelitian
ini, dan bagaimana cara menanganinya (p4)– sesuaikan dengan 7 butir
standar kelaikan etik (S) dan G berapa

Untuk Perawat:
Dianggap mengganggu jam kerja peneliti
Solusi:
1.menjelaskan maksud dan tujuan di lakukan pengajuan pertanyaan melalui
kuesioner
2.menjelaskan waktu untuk di lakukan penelitian
 3

Untuk keluarga :
Responden menolak untuk kegiatan pengisian kuesioner
Solusi:
1.membuat inform consent
2. menjelaskan maksud dan tujuan di lakukan pengajuan pertanyaan melalui
kuesioner
3.menjelaskan waktu untuk di lakukan penelitian

D. Ringkasan Daftar Pustaka

1. Ringkasan hasil hasil studi sebelumnya sesuai topik penelitian, termasuk
yang belum dipublikasi yang diketahui para peneliti dan sponsor, dan
informasi penelitian yang sudah dipublikasi, termasuk jika ada kajian-kajian
pada hewan. Maksimum 1 hal (p5)- G 4

Agus, D. (2001), Faktor-faktor yang mempengaruhi pasien skizofrenia di RSJP

Jakarta dan Sanatorium Dharmawangsa dalam Pemeliharaan jalur
pelayanan kesehatan.

Arif, I S. Skizofrenia. 2017. Bandung: PT.Refika Aditama

Budiman. (2015). Jumlah Gangguan Jiwa. http://www.suarabandung.com.

diakses pada tanggal 6 januari 2019.

Dalami. (2015). Diagnosis Gangguan Jiwa. Jakarta. Ilmu Kedokteran FK-Unika

Atmajaya.

Djamaludin. (2015). Buku ajar keperawatan jiwa. Jakarta: Salemba Medika.

Depkes RI (2015). Peran Keluarga Dukung Kesehatan Jiwa Masyarakat.

Dit, J. Y. (2008). Teori dan tindakan keperawatan jiwa. Jakarta : Departemen

Kesehatan RI.

Friedman, MM, Bowden, O & Jones, M. 2010. Buku Ajar Keperawatan Keluarga :
riset, teori, & praktik ; alih bahasa, Achir Yani S. Hamid...[et al.]; editor edisi
bahasa Indonesia, Estu Tiar, Ed. 5. Jakarta : EGC

Keliat, Budu Anna. 2011. Keperawatan Kesehatan Jiwa Komunitas. EGC,

Jakarta.

Kemenkes Ri. 2013. Riset Kesehatan Dasar; RISKESDAS. Jakarta: Balitbang

Kemenkes Ri

Kemenkes Ri. 2018. Riset Kesehatan Dasar; RISKESDAS. Jakarta: Balitbang

Kemenkes Ri

Lestari, P., Choiriyyah, Z., & Mathafi. 2014. Kecenderungan atau Sikap Keluarga
Penderita Gangguan Jiwa terhadap Tindakan Pasung. Jurnal Keperawatan
Jiwa Volume 2, No. 1.
 4

Riyanto dan Budiman. 2007. Kapita Selekta Kuesioner Pengetahuan dan Sikap
Dalam Penelitian Kesehatan. Jakarta: Salemba Medika

Muhlisin Abi. 2012. Keperawatan Keluarga. Yogyakarta: Gosyen Publishing

Nasir, Abdul dan, Abdul, Muhith. 2011. Dasar-dasar Keperawatan jiwa, Pengantar
dan Teori. Jakarta: Salemba Medika

Notoatmodjo, S. 2010. Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta : Rineka Cipta

Nursalam. (2013). Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan: Pendekatan Praktis.

Ediisi 3. Jakarta. Salemba Medika.

Rahayu, S. 2008. Keperawatan Keluarga. Yogyakarta : Graha Ilmu

Sarafino, E. P. (2015). Health Psychology Biopsychological Interaction. USA:

John Wiley & Sons.

Saryono. 2010. Metodologi penelitian kesehatan: penuntun praktis bagi pemula.

Yogyakarta: Mitra Cendikia Press

Stuart, G. W. & Sundeen. (2014). Buku saku keperawatan jiwa (edisi 3), alih
bahasa, Achir Yani, editor Yasmin Asih. Jakarta: EGC. Sugiyono, P. (2004).
Metodologi penelitian bidang keseh

Sugiyono. 2017. Metode Penelitian Kuantitatif, Kualitatif dan R&D. Bandung:

Afabeta

Wahyu, S. (2015). Buku saku keperawatan jiwa. Yogyakarta: Nuha Medika.

Widodo, Arif., Sri, Wulansih., 2017. Hubungan antara tingkat pengetahuan dan
sikap keluarga dengan kekambuhan pada pasien skizofrenia di rsjd
surakarta. Berita Ilmu Keperawatan, Journal News In Nursing, 1 (4). pp. 181-
186. ISSN 1979-2697

Wuryaningsih, Emi Wuri, Achir, Yani S. Hamid, Novy. Helena C.D. (2013). Studi
Fenomologi : Pengalaman Keluarga Mencegah Kekambuhan Perilaku
Kekerasan Pasien Pasca Hospitalisasi Di Rsj. Jurnal Keperawatan Jiwa
Vol.1. No.2

Willy F.Maramis, Albert A.Maramis. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa Edisi 2.

Surabaya: Airlangga University Press, 2016; p.38

Yakita. 2003. Kekambuhan Skizofrenia. Dipublikasikan dalam

http://www.yayasan-harapan-permata-hati-kita.htm.

Yosep, Iyus. (2013). Keperawatan Jiwa (Edisi Revisi). Bandung: Refika Aditama

Yulianti, Devi, dkk. (2010). Kesehatan Jiwa Dan Psikiatri: Pedoman Klinis
Perawat, ed. 2, EGC.
5
 6

E. Kondisi Lapangan
1. Gambaran singkat tentang lokasi penelitian(p8) lihat G-2

Lokasi penelitian ada di wilayah kerja Puskesmas Pasrujambe kecamatan

Pasrujambe Kabupaten Lumajang Jawa timur.Wilayah kerja ada 7
desa.Pasien gangguan jiwa (skizofrenia) yang akan di teliti tersebar di 7 desa
tersebut.Gambaran Geografis Kecamatan Pasrujambe adalah daerah
pegunungan.
2. Informasi ketersediaan fasilitas yang layak untuk keamanan dan ketepatan
penelitian

Fasilitas yang layak , amandan tepat untuk penelitian:

1.Alat Transportasi Sepeda motor
2.Alat-alat tulis menulis
3 Lembar kuesioner
4.Komputer dan Printer
5.Alat dokumentasi

3. Informasi demografis / epidemiologis yang relevan tentang daerah penelitian

Masyarakat di kecamatan Pasrujambe mayoritas berbahasa Jawa,ada

sepertiganya yang berbahasa madura.
F. Disain Penelitian
1. Tujuan penelitian, hipotesa, pertanyaan penelitian, asumsi dan variabel
penelitian (p11)

Untuk mengetahui “Hubungan dukungan keluarga dengan kekambuhan

pasien gangguan jiwa (Skizofrenia) di wilayah Puskesmas Pasrujambe”.
Variable penelitian :
Variable independen (bebas) : dukungan keluarga
Variable dependent (terikat) : Kekambuhan pasien gangguan
jiwa(skizofrenia)

2. Deskipsi detil tentang desain penelitian. (p12)

Pendekatan yang dilakukan pada penelitian ini adalah dengan metode

potong lintang (cross sectional study) yaitu jenis penelitian yang menekankan waktu
pengukuran atau mengisi lembar kuesioner data variable independen dan dependen
hanya satu kali pada satu saat, jadi tidak ada tindak lanjut (Nursalam, 2013).

3. Bila ujicoba klinis, deskripsi harus meliputi apakah kelompok treatmen

ditentukan secara random, (termasuk bagaimana metodenya), dan apakah
blinded atau terbuka. (Bila bukan ujicoba klinis cukup tulis: tidak relevan)
(p12)

tidak relevan) (p12)

 7

G. Sampling
1. Jumlah subyek yang dibutuhkan sesuai tujuan penelitian dan bagaimana
penentuannya secara statistik (p13)

Jumalh subyek yang di butuhkan adalah sebanyak 82 keluarga yang mempunyai

anggota gangguan jiwa(skizofrenia)
2. Kriteria partisipan atau subyek dan justifikasi exclude/include. (Guideline 3)
(p12)

Kriteria inklusi pada sampel ini adalah:

Keluarga dengan gangguan jiwa (skizofrenia)

3. Sampling kelompok rentan: alasan melibatkan anak anak atau orang

dewasa yang tidak mampu memberikan persetujuan setelah penjelasan, atau
kelompok rentan, serta langkah langkah bagaimana meminimalisir bila terjadi
resiko (Guidelines 15, 16 and 17) (p15)

Sampling kelompok rentan tidak ada

 8

H. Intervensi
(pengguna data sekunder, kualitatif, cukup tulis tidak relevan, lanjut ke manfaat)
1. Desripsi dan penjelasan semua intervensi (metode administrasi treatmen,
termasuk rute administrasi, dosis, interval dosis, dan masa treatmen produk
yang digunakan (investigasi dan komparator (p17)
a.Prosedur Administrasi
Mendapatkan surat izin penelitian dari ketua STIKES Hafshawaty Zainul
Hasan Program Study S1 Keperawatan Probolinggo,kemudian peneliti
mengajukan permohonan izin penelitian kepada Bakesbangpol Kabupaten
Lumajang,Kepala Dinas Kesehatan Lumajang dan Kepala Puskesmas
Pasrujambe untuk memperoleh izin melakukan penelitian.
b.Prosedur Teknis
1. Memberikan surat izin penelitian kepada Bakesbangpol Kabupaten
Lumajang,Kepala Dinas Kesehatan Lumajang dan Kepala Puskesmas
Pasrujambe.
2.Setelah mendapat surat balasan ,peneliti mendata objek penelitian
3. Peneliti memberikan kuesioner kepada keluarga pasien gangguan jiwa
4. setelah kuesioner tersebut di nyatakan layak,peneliti memberikan
informed consent pada keluarga pasien gangguan jiwa.
5. peneliti mengumpulkan hasil kuesioner dan mengolahnya melalui SPSS

4. Rencana dan jastifikasi untuk meneruskan atau menghentikan standar terapi

selama penelitian
(p 4 and 5) (p18)

Tidak di lakukan penelitian jika responden tidak setuju di lakukan penelitian

5. Treatmen/Pengobatan lain yang mungkin diberikan atau diperbolehkan, atau

menjadi kontraindikasi, selama penelitian (p 6) (p19)

Tidak ada Treatmen/Pengobatan

6. Test klinis atau lab atau test lain yang harus dilakukan (p20)

Tidak ada tes lab/Klinis

 9

I. Monitor Hasil
1. Sampel dari form laporan kasus yang sudah distandarisir, metode pencataran
respon teraputik (deskripsi dan evaluasi metode dan frekuensi pengukuran),
prosedur follow-up, dan, bila mungkin, ukuran yang diusulkan untuk
menentukan tingkat kepatuhan subyek yang menerima treatmen (lihat
lampiran) (p17)

Tidak ada

J. Penghentian Penelitian dan Alasannya

1. Aturan atau kriteria kapan subyek bisa diberhentikan dari penelitian atau uji
klinis, atau, dalam hal studi multi senter, kapan sebuah pusat/lembaga di non
aktipkan, dan kapan penelitian bisa dihentikan (tidak lagi dilanjutkan) (p22)

Tidak di lakukan penelitian jika responden tidak setuju di lakukan penelitian

K. Adverse Event dan Komplikasi (Kejadian Yang Tidak Diharapkan)

1. Metode pencatatan dan pelaporan adverse events atau reaksi, dan syarat
penanganan komplikasi (Guideline 4 dan 23)(p23)

Metode pencatatan dan pelaporan ada menjawab kuesioner

2. Resiko resiko yang diketahui dari adverse events, termasuk resiko yang
terkait dengan masing masing rencana intervensi, dan terkait dengan obat,
vaksin, atau terhadap prosudur yang akan diuji cobakan (Guideline 4) (p24)

Tidak relevan

L. Penanganan Komplikasi (p27)

1. Rencana detil bila ada resiko lebih dari minimal/ luka fisik, membuat rencana
detil,
2. Adanya asuransi,
3. Adanya fasilitas pengobatan / biaya pengobatan
4. Kompensasi jika terjadi disabilitas atau kematian (Guideline 14)

Tidak relevan
M. Manfaat
1. Manfaat penelitian secara pribadi bagi subyek dan bagi yang lainnya
(Guideline 4) (p25)

a. Bagi peneliti untuk menambah wawasan, menambah khazanah

ilmu kesehatan jiwa, dan dapat menemukan dan memecahkan

permasalah yang ada

 10

2. Manfaat penelitian bagi penduduk, termasuk pengetahuan baru yang

kemungkinan dihasilkan oleh penelitian (Guidelines 1 and 4)(p26)

a. Bagi keluarga dapat dijadikan sebagai masukan untuk

membantu proses penyembuhan dan untuk memberikan

dukungan yang tepat.

b. Bagi masyarakat dapat dijadikan sebagai masukan dan

evaluasi untuk meningkatkan dan menjaga kesehatan terutama

kesehatan jiwa.
N. Jaminan Keberlanjutan Manfaat (p28)
1. Kemungkinan keberlanjutan akses bila hasil intervensi menghasilkan manfaat yang
signifikan,
3. Modalitas yang tersedia,
4. Pihak-pihak yang akan mendapatkan keberlansungan pengobatan, organisasi yang akan
membayar,
5. Berapa lama (Guideline 6)

Manfaat Penelitian
1. Secara teoritis
b. Bagi peneliti untuk menambah wawasan, menambah khazanah ilmu kesehatan
jiwa, dan dapat menemukan dan memecahkan permasalah yang ada
c. Bagi institusi pendidikan yaitu untuk menambah literatur tentang penderita
gangguan jiwa, dan hasil penelitian dapat digunakan sebagai sumber dalam
pengembangan ilmu pengetahuan penelitian selanjutnya.
2. Secara praktis
c. Bagi keluarga dapat dijadikan sebagai masukan untuk membantu proses
penyembuhan dan untuk memberikan dukungan yang tepat.
d. Bagi masyarakat dapat dijadikan sebagai masukan dan evaluasi untuk
meningkatkan dan menjaga kesehatan terutama kesehatan jiwa.

11
 12

O. Informed Consent
1. Cara yang diusulkan untuk mendapatkan informed consent dan prosudur yang direncanakan
untuk mengkomunikasikan informasi penelitian kepada calon subyek, termasuk nama dan
posisi wali bagi yang tidak bisa memberikannya. (Guideline 9)(p30)

Membuat informed consnet

2. Khusus Ibu Hamil: adanya perencanaan untuk memonitor kesehatan ibu dan kesehatan
anak jangka pendek maupun jangka panjang (Guideline 19)(p29)

Tidak Relevan

P. Wali (p31)
1. Adanya wali yang berhak bila calon subyek tidak bisa memberikan informed consent
(Guidelines 16 and 17)
Keluarga bisa ayah,ibu atau saudara

2. Adanya orang tua atau wali yang berhak bila anak paham tentang informed consent tapi
belum cukup umur(Guidelines 16 and 17)

Keluarga bisa ayah,ibu atau saudara

 13

Q. Bujukan
1. Deskripsi bujukan atau insentif pada calon subyek untuk ikut berpartisipasi, seperti uang,
hadiah, layanan gratis, atau yang lainnya (p32)

Tidak relevan

2. Rencana dan prosedur, dan orang yang betanggung jawab untuk menginformasikan bahaya
atau keuntungan peserta, atau tentang riset lain tentang topik yang sama, yang bisa
mempengaruhi keberlansungan keterlibatan subyek dalam penelitian(Guideline 9) (p33)

Tidak Relevan

3. Perencanaan untuk menginformasikan hasil penelitian pada subyek atau partisipan (p34)

Kepada Kepala Puskesmas pasrujambe dan Pemegang Program Kesehatan Jiwa

Puskesmas

R. Penjagaan Kerahasiaan
1. Proses rekrutmen (misalnya lewat iklan), serta langkah langkah untuk menjaga privasi dan
kerahasiaan selama rekrutmen (Guideline 3) (p16)

Langsung oleh peneliti dan data dari responden

2. Langkah langkah proteksi kerahasiaan data pribadi, dan penghormatan privasi orang,
termasuk kehatihatian untuk mencegah bocornya rahasia hasil test genetik pada keluarga
kecuali atas izin dari yang bersangkutan (Guidelines 4, 11, 12 and 24) (p 35)

Hasil penelitian di rahasiakan

3. Informasi tentang bagaimana kode; bila ada, untuk identitas subyek dibuat, di mana di
simpan dan kapan, bagaimana dan oleh siapa bisa dibuka bila terjadi emergensi (Guidelines
11 and 12) (p36)

Hanya bisa di buka oleh peneliti sendiri

4. Kemungkinan penggunaan lebih jauh dari data personal atau material biologis (p37

Tidak Relevan

S. Rencana Analisis
1. Deskripsi tentang rencana tencana analisa statistik, termasuk rencana analisa interim bila
diperlukan, dan kreteria bila atau dalam kondisi bagaimana akan terjadi penghentian
prematur keseluruhan penelitian (Guideline 4) (B,S2);

Tidak Relevan

T. Monitor Keamanan
1. Rencana rencana untuk memonitor keberlansungan keamanan obat atau intervensi lain
yang dilakukan dalam penelitian atau trial, dan, bila diperlukan, pembentukan komite
independen untuk data dan safety monitoring (Guideline 4) (B,S3,S7);

Tidak Relevan
 14

U. Konflik Kepentingan
1. Pengaturan untuk mengatasi konflik finansial atau yang lainnya yang bisa mempengaruhi
keputusan para peneliti atau personil lainya; menginformasikan pada komite lembaga
tentang adanya conflict of interest; komite mengkomunikasikannya ke komite etik dan
kemudian mengkomunikasikan pada para peneliti tentang langkah langkah berikutnya yang
harus dilakukan (Guideline 25) (p42)

Mendiskusikan dengan Kepala Puskesmas dan Pemegang Program

V. Manfaat Sosial
1. Untuk riset yang dilakukan pada seting sumberdaya lemah, kontribusi yang dilakukan
sponsor untuk capacity building untuk review ilmiah dan etika dan untuk riset riset kesehatan
di negara tersebut; dan jaminan bahwa tujuan capacity building adalah agar sesuai nilai dan
harapan para partisipan dan komunitas tempat penelitian (Guideline 8) (p43)

Tidak Relevan

2. Protokol riset atau dokumen yang dikirim ke komite etik harus meliputi deskripsi rencana
pelibatan komunitas, dan menunjukkan sumber sumber yang dialokasikan untuk aktivitas
aktivitas pelibatan tersebut. Dokumen ini menjelaskan apa yang sudah dan yang akan
dilakukan, kapan dan oleh siapa, untuk memastikan bahwa masyarakat dengan jelas
terpetakan untuk memudahkan pelibatan mereka selama riset, untuk memastikan bahwa
tujuan riset sesuai kebutuhan masyarakat dan diterima oleh mereka. Bila perlu masyarakat
harus dilibatkan dalam penyusunan protokol atau dokumen ini (Guideline 7) (p44)

Datang ke rumah Keluarga dengan gangguan jiwa bersama pemegang program

W. Hak atas Data

1. Terutama bila sponsor adalah industri, kontrak yang menyatakan siapa pemilik hak publiksi
hasil riset, dan kewajiban untuk menyiapkan bersama dan diberikan pada para PI draft
laporan hasil riset (Guideline 24) (B dan H, S1,S7);

Tidak Relevan
X. Publikasi
1. Rencana publikasi hasil pada bidang tertentu (seoerti epidemiology, generik, sosiologi) yang
bisa beresiko berlawanan dengan kemaslahatan komunitas, masyarakat, keluarga, etnik
tertentu, dan meminimalisir resiko kemudharatan kelompok ini dengan selalu
mempertahankan kerahasiaan data selama dan setelah penelitian, dan mempublikasi hasil
hasil penelitian sedemikian rupa dengan selalu mempertimbangkan martabat dan
kemulyaan mereka (Guideline 4) (p47)

Tidak Relevan

2. Bila hasil riset negatip, memastikan bahwa hasilnya tersedia melalui publikasi atau dengan
melaporkan ke otoritas pencatatan obat obatan (Guideline 24) (p46)

Tidak Relevan
 15

Y. Pendanaan
1. Sumber dan jumlah dana riset; lembaga funding, dan deskripsi komitmen finansial
sponsor pada kelembagaan penelitian, pada para peneliti, para subyek riset, dan, bila
ada, pada komunitas (Guideline 25) (B, S2); (p41)

Sumber Dana Penelitian adalah dana pribadi murni dengan rincian sebagai berikut:
Kertas : Rp.500.000
Foto Copi : Rp.100.000
Pengetikan : Rp.1.000.000
Transportasi : Rp.2.500.000
Tinta Printer : Rp.50.000
Jumlah : Rp.4.150.000

Z. Komitmen Etik
1. Pernyataan peneliti utama bahwa prinsip prinsip yang tertuang dalam pedoman ini
akan dipatuhi (p6)

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Mashudi
NIM :14201.09.17148
Jurusan :Program Studi Sarjana Keperawatan STIKES Hafshawaty
Pesantren Zainul Hasan Probolinggo

Menyatakan bahwa saya telah melaksanakan proses pengambilan data penelitian sesuai
dengan yang disetujui pembimbing dan telah memperoleh pernyataan kesediaan dan
persetujuan responden sebagai sumber data.

AA. (Track Record) Riwayat usulan review protokol etik sebelumnya dan hasilnya (isi
dengan judul dan tanggal penelitian, dan hasil review Komite Etik(p7)
Tidak Relevan

BB. Pernyataan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan data akan ditangani
sesuai policy sponsor untuk mengambil langkah yang diperlukan (p48)
Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Mashudi
NIM :14201.09.17148
Jurusan : Ilmu Keperawatan
Prodi :Program Studi Sarjana Keperawatan STIKES Hafshawaty Pesantren
Zainul Hasan Probolinggo
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa proposal yang saya tulis ini benar-benar hasil
karya saya sendiri,bukan merupakan pengambilalihan tulisan atau pikiran saya
sendiri.Apabila di kemudian hari dapat dibuktikan bahwa hasil proposal ini adalah hasil jiplakan,
maka saya bersedia menerima sanksi atas perbuatan tersebut.

CC. Daftar Pustaka

Daftar referensi yang dirujuk dalam protokol (p40)
DD. Lampiran
1. CV Peneliti Utama
2. Sampel Formulir Laporan kasus

* Urutan nomor pada Protokol Asli CIOMS 2016