PROTOKOL ETIK PENELITIAN

KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENNTERIAN KESEHATAN
MAKASSAR

Isilah form di bawah ini dengan uraian singkat dan berikan tanda centang pada kotak
atau lingkari pada salah satu pilihan jawaban yang menggambarkan penelitian

A. Judul Penelitian (p1)

(Asuhan Kebidanan pada Ibu Nifas dengan Perlibatan Suami untuk Mencegah
Gangguan Psikologis)

Lokasi penelitian: Lokasi penelitian direncanakan di TPMB

1. Waktu penelitian direncanakan (mulai-selesai): Waktu penelitian direncanakan
(Februari-April)

2. Apakah penelitian ini multi-senter

Ya Tidak

Ya Tidak

3. Jika multi-senter apakah sudah mendapatkan persetujuan etik dari

senter/institusi yang lain (lampirkan jika sudah ada)

B. Identifikasi (p10)
1. Peneliti (mohon CV peneliti utama dilampirkan)
Peneliti Utama (PI)
Nama : Sitti Mutmainnah
Institusi : Politeknik Kesehatan Kemenkes Makassar
Tempat, tanggal lahir: Parepare, 02 April 2003
Alamat : Jln. Baumassepe No.73, Parepare

Anggota peneliti
Nama : Maria Sonda, S,SiT, M.Kes
Institusi : Politeknik Kesehatan Kemenkes Makassar
Nama : Hj. Ros Rahmawati, SKM., M.Sc
Institusi : Politeknik Kesehatan Kemenkes Makassar

2. Sponsor (p9) (diisi jika terdapat sponsor pada penelitian anda)

Nama :
Alamat :

KEPK_Poltekkes_Mks_2018
C. Komitmen Etik

1. Pernyataan peneliti utama bahwa prinsip-prinsip yang tertuang dalam pedoman

ini akan dipatuhi (p6)

Saya, (Sitti Mutmainnah) Peneliti Utama dalam penelitian ini, akan mematuhi
prinsip-prinsip yang tertuang dalam pedoman ini.

2. (Track Record) Riwayat usulan review protocol etik sebelumnya dan hasilnya
(isi dengan judul dan tanggal penelitian, dan hasil review Komite Etik (p7)

Hasil Review Komite Etik: Belum ada

3. Pernyataan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan data akan ditangani
sesuai kebijakan sponsor untuk mengambil langkah yang diperlukan (p48)

Saya, (Sitti Mutmainnah) Peneliti Utama dalam penelitian ini, akan mematuhi
kebijakan sponsor untuk mengambil langkah yang diperlukan bila terbukti
adanya pemalsuan data.

Tanda tangan Peneliti Utama

Makassar, 13 Februari 2024

(Sitti Mutmainnah)

D. Ringkasan Usulan penelitian (p2)

1. Ringkasan dalam 200 kata, (ditulis dalam bahasa yang mudah difahami oleh
awam bukan dokter)

(Penelitian ini dibuat berdasarkan beberapa data dari WHO, angka

kejadian gangguan psikologis di Asia berkisar antara 17 sampai 29%, dan
angka kejadian baby blues syndrome di Indonesia sendiri berkisar antara 40
sampai 70%. Dapat disimpulkan bahwa angka kejadian baby blues syndrome
di Indonesia adalah 1 sampai 2 per 1.000 kelahiran hidup. Kelelahan pada
saat persalinan atau kekhawatirannya pada bayi bahkan hubungan sosialnya
dengan keluarga dapat menimbulkan kecemasan dan kesedihan seperti ibu
yang tidak siap dengan mengasuh anak, ibu yang tidak berpengalaman dalam
merawat bayinya, atau riwayat psikologis sebelumnya. Masalah psikologis
bukan merupakan komplikasi yang jarang ditemukan. Masalah ini dapat
dihindari dengan adanya dukungan sosial dan pelaksana pelayanan
kesehatan. Dukungan suami sangatlah penting dalam mencegah terjadinya
postpartum blues karena suami menjadi tempat bagi ibu dalam berbagi peran,
mencurahkan perasaannya serta teman dalam berkomunikasi yang dapat
mengurangi beban ibu. Kelahiran anggota keluarga baru sering membuat

KEPK_Poltekkes_Mks_2018
 fokus perhatian beralih dari ibu ke bayi sehingga ibu sering merasa terabaikan
dan kurang mendapatkan perhatian).

2. Justifikasi Penelitian (p3). Tuliskan mengapa penelitian ini harus dilakukan,

manfaat nya untuk penduduk di wilayah penelitian ini dilakukan (Negara,
Wilayah, lokal)

Penelitian saya akan memberikan memberikan manfaat bagi ibu nifas untuk
mendapatkan perhatian khusus dan dukungan dari suami dalam pencegahan
gangguan psikologis. Penelitian ini penting untuk dilakukan karena keadaan
kesehatan ibu tidak akan sepenuhnya sejahtera bila hanya difokuskan pada
kondisi fisiologis ibu tetapi perlu juga fokus dalam masalah psikologi yang
dialami ibu sebab itu menyangkut kesejahteraannya. S

E. Isu Etik yang mungkin dihadapi

1. Pendapat peneliti tentang isu etik yang mungkin dihadapi dalam penelitian ini,
dan bagaimana cara menanganinya (p4)
(Isu Etik dalam melakukan penelitian adalah kemungkinan adanya ibu nifas dan
keluarga yang tidak terima atau jenuh saat pelaksanaan asuhan. Baik pada
saat di TPMB ataupun saat dilakukan kunjungan)

F. Ringkasan Kajian Pustaka

1. Ringkasan berbagai hasil studi sebelumnya sesuai topik penelitian, termasuk
yang belum dipublikasi yang diketahui para peneliti dan sponsor, dan informasi
penelitian yang sudah dipublikasi, termasuk jika ada kajian-kajian pada
binatang. Maksimum 1 halaman (p5)

Kajian Pustaka
Pada masa nifas, akan terjadi sejumlah perubahan-perubahan fisik dan
psikologis. Dimana perubahan fisik yang terjadi pada masa nifas yaitu
perubahan sistem reproduksi, perubahan sistem kardiovaskular, perubahan
sistem haemologi. Selain itu, pada ibu nifas juga terjadi perubahan psikologis.
Hal ini dipengaruhi karena meningkatnya hormon serta adanya perubahan fisik
pada ibu. Pada masa nifas, ibu akan mengalami perubahan psikologis seperti
emosi ibu labil, ibu mengalami kelelahan, ibu beradaptasi dengan lingkungan
sosialnya serta tanggung jawabnya dalam mengasuh bayinya.
Perubahan-perubahan tersebut juga tidak sepenuhnya dapat berjalan
secara fisiologis, adanya komplikasi-komplikasi pada ibu nifas juga perlu
ditangani sehingga psikologis ibu tidak terganggu dengan kecemasan atas
fisiknya. Dengan adanya perubahan-perubahan ini maka ibu memerlukan
pendampingan dalam menjalani masa nifasnya.
Untuk mencapai kesejahteraan ibu nifas juga membutuhkan dukungan
keluarga dan suami sehingga ibu dapat menjalani masa nifasnya dengan
sejahtera dan secara fisiologis. Peran bidan dalam melakukan pendampingan
dan asuhan yaitu memberikan konseling mengenai pentingnya dukungan
keluarga dan suami pada ibu nifas untuk pencegahan terjadinya gangguan
psikologis.

KEPK_Poltekkes_Mks_2018
G. Kondisi lapangan
1. Gambaran singkat tentang lokasi penelitian (p8)
(Lokasi Penelitian akan dilaksanakan di TPMB Hj. Rismawati, Bori Kamase,
Kec. Maros Baru, Kabupaten Maros)

2. Informasi ketersediaan fasilitas yang layak untuk keamanan dan ketepatan

penelitian
(Fasilitas yang tersedia berupa sarana dan prasarana yaitu ruang tunggu,
ruang periksa, ruang bersalin, kamar mandi/wc dan kamar pasien, tempat tidur,
meja, kursi, tempat untuk mencuci tangan, tensimeter, stetoskop, timbangan
dewasa, timbangan bayi, pengukur panjang badan bayi, termometer, regulator,
pengisap lendir, bak instrumen besar dengan tutup, bak instrumen sedang
dengan tutup, bak instrumen kecil dengan tutup, palu refleks, pita pengukur
LILA, APD, tempat sampah basah, tempat sampah kering, tempat sampah
medis, tempat plasenta, pispot, gunting perban, baskom kecil, baskom besar,
baskom sedang, safety box, sampiran, serta meja troli)

3. Informasi demografis/epidemiologis yang relevan tentang daerah penelitian

(Daerah penelitian atau wilayah TPMB tempat peneliti mengambil dan
melaksanakan study kasus yang telah mendapatkan asuhan kebidanan
kehamilan dan persalinan kemudian berlanjut ke masa nifas)

H. Disain Penelitian
1. Tujuan penelitian, hipotesa, pertanyaan penelitian, asumsi dan variable
penelitian (p11)

Tujuan Umum yaitu mampu memberikan asuhan kebidanan pada ibu nifas
dengan me.

Tujuan Khusus, yaitu:

a. Mengumpulkan data informasi yang akurat, relevan dan lengkap dari
semua sumber yang berkaitan dengan kondisi klien mengenai ibu nifas
b. Menganalisa data yang diperoleh pada pengkajian,
menginterpretasikannya secara akurat dan logis untuk menegakkan
diagnosa dan masalah kebidanan yang tepat mengenai ibu nifas
c. Merencanakan asuhan kebidanan berdasarkan diagnosa dan masalah
yang ditegakkan mengenai ibu nifas.
d. Melaksanakan rencana asuhan kebidanan secara komprehensif, efektif,
efisien dan aman berdasarkan evidance based kepada klien/pasien, dalam
bentuk upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. Dilaksanakan
secara mandiri, kolaborasi dan rujukan mengenai ibu nifas.
e. Melakukan evaluasi secara sistematis dan berkesinambungan untuk
melihat keefektifan dari asuhan yang sudah diberikan, sesuai dengan
perubahan perkembangan kondisi ibu nifas.
f. Melakukan pencatatan secara lengkap, akurat, singkat dan jelas mengenai
keadaan/kejadian yang ditemukan dan dilakukan dalam memberikan
asuhan kebidanan pada ibu nifas.

2. Deskripsi detil tentang desain penelitian (p12)

Metode Penelitian yang digunakan dalam asuhan kebidanan pada ibu nifas
mengenai pentingnya dukungan keluarga dan suami untuk mencegah
gangguan psikologis yaitu metode penelitian deskripstif. Jenis penelitian
4

KEPK_Poltekkes_Mks_2018
 deskriptif yang digunakan adalah studi penelaan kasus (Case Study), yaitu
dengan cara meneliti suatu permasalahan yang berhubungan dengan kasus itu
sendiri, faktor-faktor yang mempengaruhi serta kejadian-kejadian khusus yang
berhubungan dengan kasus.

3. Bila uji coba klinis, deskripsi harus meliputi apakah kelompok perlakuan
ditentukan secara random, (termasuk bagaimana metodenya), dan apakah
acak atau terbuka, (Bila bukan uji coba klinis cukup tulis: tidak
relevan)(p12)
Tidak relevan

I. Sampling
1. Jumlah subjek yang dibutuhkan sesuai tujuan penelitian dan bagaimana
penentuannya secara statistic (p13)
(Populasi penelitian ini adalah ibu nifas yang baru saja melahirkan di TPMB
atau Ibu nifas yang sedang dalam masa pemulihan)

2. Kriteria partisipan atau subjek dan justifikasi exclude/include (Guideline 3) (p12)

(Kriteria Inklusi dalam penelitian ini adalah ibu nifas, suami serta keluarga untuk
pemberian dukungan dalam pencegahan gangguan psikologis)

3. Sampling kelompok rentan: alasan mengikutsertakan anak-anak atau orang

dewasa yang tidak mampu memvberikan persetujuan setelah penjelasan, atau
kelompok rentan, serta langkah-langkah bagaimana meminimalisir bila terjadi
resiko (Guideline 3) (p12)
(Sampling dalam penelitian ini adalah suami dari ibu nifas )

J. Intervensi
(pengguna data sekunder/observasi, cukup tulis tidak relevan)
1. Deskripsi dan penjelasan semua intervensi (metode pemberian treatmen,
termasuk cara pemberian, dosis, interval dosis, dan masa treatmen produk
yang digunakan (investigasi dan komparator) (p17)
(Bentuk tindakan pendampingan keluarga dan suami pada ibu nifas adalah
pemberian dukungan, motivasi dan bantuan kepada ibu nifas untuk melewati
masa nifasnya sehingga tidak terjadi gangguan psikologis pada ibu. Tindakan
yang diberikan dapat berupa pemberian semangat, rasa empati atas rasa sakit
yang dirasakan ibu, serta membantu ibu dalam merawat bayi. Dimana peneliti,
akan menjelaskan pada keluarga dan suami untuk menemani ibu dan
menganjurkan pada suami dan keluarga untuk senantiasa membantu
pekerjaan ibu)

2. Rencana dan jastifikasi untuk meneruskan atau menghentikan standar terapi

selama penelitian (Guidelines 4 and 5) (p18)
Tidak relevan

3. Treatmen/pengobatan lain yang mungkin diberikan atau diperbolehkan, atau

menjadi kontraindikasi, selama penelitian (Guideline 6) (p19)
Tidak relevan

KEPK_Poltekkes_Mks_2018
 4. Test klinis atau Laboratorium atau test lain yang harus dilakukan (p20)
Tidak relevan

K. Monitor Hasil
Sampel dari form laporan kasus yang sudah distandarisir, metode pencatatan
respon terapeutik (deskripsi dan evaluasi metode dan frekuensi pengukuran),
prosedur follow-up, dan bila mungkin, ukuran yang diusulkan untuk menentukan
tingkat kepatuhan subjek yang menerima treatmen (p17). (pengguna data
sekunder, cukup tulis tidak relevan)
Tidak relevan

L. Penghentian Penelitian dan Alasannya

Aturan atau kriteria kapan subjek bisa diberhentikan dari penelitian atau uji klinis,
atau dalam hal studi multi senter, kapan sebuah pusat/lembaga di non aktifkan,
dan kapan penelitian bisa dihentikan (tidak lagi dilanjutkan)(p22)
Tidak relevan

M. Adverse Event dan Komplikasi

1. Metode pencatatan dan pelaporan adverse events atau reaksi samping, dan
syarat penanganan komplikasi (Guideline 4 dan 23) (p23)
Tidak relevan

2. Berbagai risiko yang diketahui dari adverse events, termasuk risiko yang terkait
dengan setiap rencana intervensi, dan terkait dengan obat, vaksin, atau
terhadap prosedur yang akan diuji cobakan (Guideline 4) (p24)
Tidak relevan

N. Penanganan Komplikasi (p27)

1. Rencana detil bila ada risiko lebih dari minimal/ luka fisik, membuat rencana
detil
2. Adanya asuransi,
3. Adanya fasilitas pengobatan/ biaya pengobatan
4. Kompensasi jika terjadi disabilitas atau kematian (Guideline 14)
(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)
Tidak relevan

O. Manfaat
1. Manfaat penelitian secara pribadi bagi subjek dan bagi yang lainnya
(Guedalines 1 and 4) (p26)
Manfaat Penelitian
a. Bagi tenaga kesehatan
Menjadi bahan masukan khususnya untuk bidan dalam peningkatan
pemberian asuhan kebidanan yang komprehensif.
b. Bagi institusi pendidikan
Diharapkan dapat menjadi bahan masukan untuk menambah referensi
c. Bagi penulis
Diharapkan dapat memberikan wawasan dan keterampilan dalam
penerapan asuhan kebidanan pada ibu nifas, suami, dan keluarga mengenai
pencegahan gangguan psikologis ibu nifas.

KEPK_Poltekkes_Mks_2018
 2. Manfaat penelitian bagi penduduk, termasuk pengetahuan baru yng
memungkinkan dihasilkan oleh penelitian (Guidelines 1 and 4) (p26)
Diharapkan dapat mengetahui tentang pentingnya peran suami dan dukungan
suami dalam menjaga kesejahteraan ibu nifas sehingga keluarga dan suami
dapat memberikan perhatian pada ibu nifas.

P. Jaminan Keberlanjutan Manfaat (p28)

1. Kemungkinan keberlanjutan akses bila hasil intervensi menghasilkan manfaat
yang signifikan,
(Keberlanjutan manfaat dengan pembuatan SOP tentang ibu nifas dengan
melibatkan suami dalam mencegah gangguan psikologis)
2. Modalitas yang tersedia,
3. Pihak-pihak yang akan mendapatkan keberlangsungan pengobatan, organisasi
yang akan membayar,
4. Berapa lama (Guideline 6)
(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)
Tidak relevan

Q. Informed Consent
1. Cara yang diusulkan untuk mendapatkan informed consent dan prosedur yang
direncanakan untuk mengkomunikasikan informasi penelitian kepada subjek,
termasuk nama dan posisi wali bagi yang tidak bisa memberikannya. (Guideline
9)(p30)
Sebelum memberikan asuhan kebidanan pada ibu nifas dengan melibatkan
suami untuk mencegah gangguan psikologis, terlebih dahulu meminta
persetujuan kepada ibu yang akan menjadi subyek penelitian dan suami.

2. Khusus ibu hamil: adanya perencanaan untuk memonitor kesehatan ibu dan
kesehatan anak jangka pendek maupun jangka panjang (Guideline 19) (p29)

R. Wali (p31)
1. Adanya wali yang berhak, bbila calon subjek tidak bisa memberikan informed
concent (Guideline 16 and 17), (pengguna data sekunder, cukup tulis tidak
relevan)
Tidak relevan

2. Adanya orang tua atau wali yang berhak bila anak paham tentang informed
consent tapi belum cukup umur (Guidelines 16 and 17)
Tidak relevan

S. Bujukan
1. Desakripsi bujukan atau insentif pada calon subjek untuk ikut berpartisipasi,
seperti uang, hadiah, layanan gratis atau yang lainnya (p32)
(Bujukan yang akan diberikan pada ibu dan keluarga adalah perlengkapan
bayi)

2. Rencana dan prosedur, dan orang yang bertanggung jawab untuk

meningnformasikan bahaya atau keuntungan peserta, atau tentang riset lain
tentang topic yang sama, yang bisa mempengaruhi keberlangsungan
keterlibatan subjek dalam penelitian (Guidelines 9)(p33)

KEPK_Poltekkes_Mks_2018
 3. Perencanaan untuk menginformasikan hasil penelitian pada subjek atau
partisipan (p34)
(Informasi hasil pelaksanaan study kasus akan disampaikan kepada subyek
atau partisipan)

T. Penjagaan Kerahasiaan
1. Proses rekruitmen (misalnya lewat iklan), serta langkah-langkah untuk menjaga
privasi dan kerahasiaan selama rekruitmen (Guideline 3) (p16)
(Segala informasi yang didapatkan dari penelitian hanya digunakan untuk
kepentingan penelitian)

2. Langkah proteksi kerahasiaan data pribadi, dan penghormatan privasi

orang,termasuk kehati-hatian untuk mencegah bocornya rahasia hasil test
genetic pada keluarga kecuali atas izin dari yang bersangkutan (Guidelines 4,
11, 12, and 24) (p35)
(Segala informasi yang didapatkan dari penelitian hanya digunakan untuk
kepentingan penelitian)

3. Informasi tentang bagaimana kode: dan bila ada, untuk identitas subjek dibuat,
di mana di simpan dan kapan, bagaimana dan oleh siapa bisa dibuka bila
terjadi kedaruratan (Guidelines 11 and 12) (p36)
(Informasi menganai identitas subjek menggunakan inisial)

4. Kemungkinan penggunaan lebih jauh dari data personel atau material biologis
(p37)
(Tidak ada)

U. Rencana Analisis
Deskripsi tentang rencana analisis statistic, termasuk rencana analisis interim bila
diperlukan, dan kriteria bila atau dalam kondisi bagaimana akan terjadi
penghentian premature keseluruhan penelitian (guideline 4)(B,S2)

Analisis data menggunakan paired t test (sebelum dan sesudah intervensi)

masing-masing kelompok. Untuk melihat perbedaan antar kelompok; jika data
terdistribusi normal digunakan independent t test; jika data tidak terdistribusi
normal digunakan uji non parametric wilcoxon test. Untuk melihat efektivitas
penggunaan VR dilakukan rasio intervensi VR dibandingkan intervensi VR
plus konvensional.

(Tidak ada)

V. Monitor Keamanan
Rencana untuk monitor keberlangsungan keamanan obat atau intervensi lain yang
dilakukan dalam penelitian atau trial, dan bila diperlukan, pembentukan komite
independen untuk data dan safety monitoring (Guideline 4) (B, S3,S7);
(Tidak ada)

W. Konflik Kepentingan
Pengaturan untuk mengatasi konflik finasial atau yang lainnya yang bisa
mempengaruhi keputusan para peneliti atau personil lainnya; menginformasikan
pada komite lembaga tentang adanya conflict of interest; komite
mengkomunikasikannya ke komite etik dan kemudian mengkomunikasikan pada

KEPK_Poltekkes_Mks_2018
 para peneliti tentang langkah-langkah berikutnya yang harus dilakukan (Guideline
25) (p24)
(Tidak ada)

X. Manfaat Sosial
1. Untuk riset yang dilakukan pada seting sumber daya lemah, kontribusi yang
dilakukan sponsor untuk capacity building, untuk telaah ilmiah dan etik serta
riset riset-riset kesehatan di Negara tersebut; dan jaminan bahwa tujuan
capacity building adalah agar sesuai nilai dan harapan para partisipan dan
komunitas tempat penelitian (Guideline 8)
(Manfaat sosial penelitian ini adalah diharapkan masyarakat turut aktif dalam
memberikan bantuan terhadap tenaga kesehatan dalam memberikan asuhan
kebidanan baik kehamilan, persalinan, nifas, dan bayi baru lahir).

2. Protokol riset atau dokumen yang dikirim ke komite etik harus meliputi deskripsi
rencana keterlibatan komunitas, dan menunjukkan seluruh sumber yang di
alokasikan untuk aktivitas keterlibatan tersebut. Dokumen ini menjelaskan apa
yang sudah dan apa yang akan dilakukan, kapan dan oleh siapa, untuk
memastikan bahwa masyarakat dengan jelas terpetakan untuk memudahkan
keterlibatan mereka selama riset, untuk memastikan bahwa tujuan riset sesuai
kebutuhan masyarakat dan diterima oleh mereka. Bila perlu masyarakat harus
dilibatkan dalam penyusunan protocol atau dokumen ini (Guideline 7) (p44)
(Tidak ada)

Y. Hak Atas Data

Terutama bila sponsor adalah industri, kontrak yang menyatakan siapa pemilik hak
publikasi hasil riset, dan kewajiban untuk menyiapkan bersama dan diberikan pada
para PI draft laporan hasil riset (Guideline 24) (B dan H, S1, S7);
(Yang memilki hak atas data adalah peneliti dan Politeknik Kesehatan Kemenkes
Makassar)

Z. Publikasi
Rencana publikasi hasil pada bidang tertentu (seperti epidemiologi, genetic,
sosiologi) yang bisa beresiko berlawanan dengan kemaslahatan komunitas,
masyarakat, keluarga, etnik tertentu, dengan meminimalkan kerahasiaan data
selama dan setelah penelitian, dan mempublikasi hasil penelitian sedemikian rupa
dengan selalu mempertimbangkan harkat dan martabat mereka (Guideline 4) (p47)
(Rencana publikasi di Media Sosial Media Kebidanan Poltekkes Kemenkes
Makassar)

Bila hasil riset negative, memastikan bahwa hasilnya tersedia melalui publikasi
atau dengan melaporkan ke Badan POM (Guideline 24) (p46)

AA. Pendanaan
Sumber dan Jumlah sdabna riset;
Lembaga funding dan deskripsi komitmen finansial sponsor pada kelembagaan
penelitian, pada para peneliti, para subjek riset, dan bila ada, pada komunitas
(Guideline 25) (B, S2); (p41)
(Pendanaan berasal dari dana pribadi dari peneliti)

KEPK_Poltekkes_Mks_2018
BB. Daftar Pustaka

Daftar Referensi yang dirujuk dalam protocol (p40)

Ernawati, E. (2020) ‘Faktor yang Berhubungan dengan Kejadian Post Partum

Blues pada Ibu Nifas di Ruang Nuri Rumah Sakit Bhayangkara Makassar’,
Media Keperawatan: Politeknik Kesehatan Makassar, 11(1), p. 25.
Available at: https://doi.org/10.32382/jmk.v11i1.1429.

Hariati, H.S., Febi, M.F. and Masita, M. (2021) ‘Penyuluhan Pencegahan Baby
Blues Syndrome’, Jcs, 3(2), pp. 1–8. Available at:
https://doi.org/10.57170/jcs.v3i2.2.

Indriyani, E., Sari, N.I.Y. and Herawati, N. (2023) Buku Ajar Nifas DIII
Kebidanan Jilid III.

Kemenkes RI (2022) Seksualitas dan Masa Nifas. Available at:

https://yankes.kemkes.go.id/view_artikel/602/seksualitas-dan-masa-nifas.

Kemenkes RI (2023) Baby Blues Syndrome. Available at:

https://yankes.kemkes.go.id/view_artikel/2762/baby-blues-syndrome.

Nurjannah, N., Maemunah, S. and Badriah, L. (2020) Asuhan Kebidanan

Postpartum Dilengkapi dengan Asuhan Kebidanan Post Sectio Caesarea.
Kedua. Edited by Risa. Bandung: PT Refika Aditama.

Prawirohardjo, S. (2018) BUKU ACUAN NASIONAL PELAYANAN

KESEHATAN MATERNAL DAN NEONATAL. Edited by B. Saifuddin.
Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

Prawirohardjo, S. (2020) Ilmu Kebidanan. Keempat. Edited by B. Saifuddin.

Jakarta Pusat: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

Roito, J., Noor, N. and Mardiah (2013) Asuhan Kebidanan Ibu Nifas & Deteksi
Dini Komplikasi. Edited by K. Yudha. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
EGC.

WHO (2019) Mental Health Conditions in the South East Asia, Mental Health
Foundation of New Zealand. Available at:
https://mentalhealth.org.nz/conditions/condition/anxiety.

Yunus, P., Nurdin, A. and Galib, M. (2023) ‘Factors Influencing the Occurrence
of Baby Blues Syndrome in Postpartum Mothers’, 08(02), pp. 54–63.

10

KEPK_Poltekkes_Mks_2018
CC. Lampiran
1. Curriculum Vitae (CV) peneliti
2. Sampel Formulir Laporan Kasus
3. Form persetujuan setelah penjelasan (inform concern )

Telah diperiksa dan disetujui untuk dilakukan penelitian:

Komisi Etik Penelitian Kesehatan

Poltekkes Makassar 16/ 02 / 2024

Reviewer

(Syaniah Umar, S.Si.T, M.Keb)

---------------------------------------
NIP.197007241990032002

11

KEPK_Poltekkes_Mks_2018
Lampiran 1 Cv Peneliti

Cv Peneliti
Nama : Sitti Mutmainnah
Alamat : Jln. Toddopuli Raya Blok 1A No.1
Tempat, tanggal lahir : Parepare, 2 April 2003
Status : Mahasiswa
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Hp : 0878177494796
Pendidikan
a. TK Nurul Huda
b. SD Negeri 24 Parepare
c. SMP Negeri 1 Parepare
d. SMA Negeri 2 Parepare
e. Melakukan pendidikan di Poltekkes Kemenkes Makassar Jurusan D-III Kebidanan
sejak tahun 2021 sampai sekarang (2024)

12

KEPK_Poltekkes_Mks_2018
Lampiran 2
Format Asuhan Kebidanan pada Ibu Nifas

Tanggal / Pukul :

Tempat :

Oleh :

1. PENGKAJIAN DATA
a. Data Subyektif
1) Biodata
Nama ibu : Nama suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku / bangsa : Suku / bangsa :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
2) Keluhan utama :
3) Riwayat menstruasi :
a) Menarche umur :
b) Siklus :
c) Volume :
d) Keluhan :
4) Riwayat pernikahan
a) Usia menikah pertama kali :
b) Status pernikahan :
c) Pernikahan ke :
d) Lama pernikahan :
5) Riwayat kesehatan lalu :
6) Riwayat kesehatan sekarang :
7) Riwayat kesehatan keluarga :
8) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
a) Kehamilan :
b) Persalinan :
c) Nifas :
9) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas sekarang
a) Kehamilan :
b) Persalinan :
c) Nifas :
10) Riwayat KB dan Rencana KB :
11) Pola kebiasaan sehari-hari :
a) Pola nutrisi :
b) Pola eliminasi :
c) Personal hygine :
d) Pola aktivitas :
e) Pola istirahat / tidur :
12) Keadaan psikologi dan budaya :
b. Data Obyektif
1) Pemeriksaan umum
a) Keadaan umum :
b) Kesadaran :
c) Tanda vital :
13

KEPK_Poltekkes_Mks_2018
 Tekanan darah :
Suhu :
Nadi :
RR :
d) Berat badan :
2) Pemeriksaan fisik :
a) Inspeksi
Wajah :
Mata :
Leher :
Dada :
Perut :
Ekstremitas :
Genitalia :
b) Palpasi :
Leher :
Payudara :
Perut :
Ekstremitas :
3) Data penunjang
a) Data bayi
Lahir tanggal :
Keadaan umum :
Kesadaran :
Nadi :
RR :
BBL :
Jenis kelamin :
Nutrisi :
2. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH AKTUAL
a. Diagnosa kebidanan :
b. Data subyektif :
c. Data obyektif :
d. Masalah :
1) Data subyektif :
2) Data obyektif :
e. Kebutuhan :
3. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL
a. Diagnosa masalah :
b. Diagnosa potensial :
4. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA
5. INTERVENSI
6. IMPLEMENTASI
7. EVALUASI
S:
O:
A:
P:

14

KEPK_Poltekkes_Mks_2018
 Catatan perkembangan
Tanggal/pukul :
Data Subyektif :
Data Obyektif :
Analisa :
Penatalaksanaan :

15

KEPK_Poltekkes_Mks_2018
 Lampiran 3

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

ASUHAN KEBIDANANA PADA IBU NIFAS DENGAN MELIBATKAN SUAMI

UNTUK MENCEGAH TERJADINYA GANGGUAN PSIKOLOGIS

PERNYATAAN RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Alamat ;

Setelah mendengar dan mengerti penjelasan yang diberikan oleh

peneliti maka dengan ini saya menyatakan bahwa saya bersedia menjadi

responden dan dilakukan asuhan kebidanan oleh peneliti karena keinginan

saya sendiri tanpa adanya paksaan dari pihak lain.

Hasil yang diperoleh dari saya sebagai responden dapat dipublikasikan

sebagai hasil dari penelitian dan tidak mencantumkan identitas saya. Demikian

surat pernyataan ini digunakan sebagai mestinya.

……………………..2024

Peneliti Responden

Sitti Mutmainnah

16

KEPK_Poltekkes_Mks_2018