PROTOKOL 48 ETIK PENELITIAN

KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN

(SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA)

A. Judul Penelitian (p1)

Efektivitas Slow Deep Breathing dengan Iringan Musik Langgam Jawa terhadap Peningkatan
Kualitas Tidur Lansia di UPTD Griya Werdha Jambangan Surabaya

1. Lokasi Penelitian :
UPTD Griya Werdha Jambangan Surabaya

2. Waktu Penelitian direncanakan (mulai – selesai):

April-Juni 2019.

Ya Tidak

3. Apakah penelitian ini multi-senter



4. Jika Multi senter apakah sudah mendapatkan persetujuan etik dari 

senter/institusi yang lain (lampirkan jika sudah)

B. Identifikasi (p10)
1. Peneliti
(Mohon CV Peneliti Utama dilampirkan) Peneliti Utama (PI) : Febriansyah Wahyu Iromi
Institusi : STIKES Hang Tuah Surabaya
Anggota Peneliti :
Institusi :
2. Sponsor (p9)
Nama :
Alamat :

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 1

C. Komitmen Etik
1. Pernyataan peneliti utama bahwa prinsip prinsip yang tertuang dalam pedoman ini akan
dipatuhi (p6)

Saya Febriansyah Wahyu Iromi menyatakan akan mematuhi prinsip penelitian saat
melakukan proses penelitian dan pengambilan data yang sesuai dengan pedoman yang
terdiri dari prinsip rasa hormat terhadap subjek penelitian, tidak melakukan sesuatu yang
merugikan subjek, memaksimalkan manfaat dan meminimalkan resiko dan keadilan.

2. (Track Record) Riwayat usulan review protokol etik sebelumnya dan hasilnya
(isi dengan judul dan tanggal penelitian, dan hasil review Komite Etik (p7)
Peneliti belum pernah mengajukan usulan protokol etik sebelumnya.

3. Pernyataan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan data akan ditangani sesuai
kebijakan sponsor untuk mengambil langkah yang diperlukan (p48)
Tidak ada sponsor dalam penelitian ini.

Tanda Tangan Peneliti Utama

Surabaya, 12 April 2019

( Febriansyah Wahyu Iromi )

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 2

D. Ringkasan usulan penelitian (p2)
1. Ringkasan dalam 200 kata, (ditulis dalam bahasa yang mudah difahami oleh awam
bukan dokter)

Gangguan tidur yang sering dialami lansia dapat menyebabkan kualitas tidur yang
dialami menjadi buruk. Kualitas tidur yang buruk mampu memperburuk kesehatan
dan mengakibatkan komplikasi dan kekambuhan pada penyakit yang dimiliki
terutama pada seorang lanisa yang mengalami proses penuaan. Berdasran
fenomena yang ditemukan oleh peneliti bahwa banyak lansia yang mengalami
gangguan tidur dimana dialami hampir setiap hari. Hal ini jika tidak segera
ditangani dapat mengganggu kegiatan sehari-hari lansia. Terapi slow deep
breathing dengan iringan musik langgam jawa menjadi solusi yang dapat
digunakan sebagai terapi non – farmakologis yang diharapkan mampu
meningkatkan kualitas tidur lansia. Terapi ini tidak memiliki efek samping dan
dapat dengan mudah dilakukan secara mandiri dengan bimbingan sebelum
melakukannya secara mandiri. Metode penelitian ini mengunakan Quasy
Experiment dengan metode non equivalent control group. Pada penelitian ini
instrument yang digunakan untuk mengukur kualitas tidur lansia adalah PSQI
(Piitsbrugh Sleep Quality Index) yang akan diberikan pada lansia yang berusia 60 –
70 tahun. Penelitian ini dilaksanakan di UPTD Griya Werdha Jambangan Surabaya,
dengan sampel penelitian sebanyak 40 orang responden menggunakan probability
sampling dengan pendekatan simple random sampling dengan analisa uji Wilcoxon
dan uji Mann – Whitney.

2. Justifikasi Penelitian (p3). Tuliskan mengapa penelitian ini harus dilakukan, manfaat nya
untuk penduduk di wilayah penelitian ini dilakukan (Negara, wilayah, lokal)
Penelitian ini dilakukan karena subjek penelitian lansia usia 60 – 70 tahun yang
tinggal di griya werdha Jambangan mengeluhkan memiliki masalah gangguan tidur
yang beragam yang mampu mengganggu kualitas tidur yang didapatkan. Selain itu
lansia yang mengalami gangguan tidur tersebut tidak tahu bagaimana cara untuk
mengurangi gangguan yang dialami dan bagaimana cara untuk meningkatkan
kualitas tidur yang diperoleh.
Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi referensi praktik keperawatan
gerontik sebagai salah satu alternatif intervensi yang diberikan untuk memperbaiki
kualitas tidur lansia di panti.

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 3

E. Isu Etik yang mungkin dihadapi
1. Pendapat peneliti tentang isu etik yang mungkin dihadapi dalam penelitian ini, dan
bagaimana cara menanganinya (p4)

Lansia yang tinggal di Griya Werdha Jambangn dalam kelompok intervensi (perlakuan)
akan mendapatkan terapi slow deep breathing dengan iringan musik langgam jawa
sedangkan lansia yang tinggal di Griya Werdha Jambangan dalam kelompok kontrol
tidak diberikan terapi. Solusi terkait isu etik maka lansia yang tinggal di Griya Werdha
Jambangan dalam kelompok kontrol pada akhirnya akan mendapatkan pelatihan juga
dengan topik yang sama dengan kelompok intervensi.

F. Ringkasan Daftar Pustaka

1. Ringkasan berbagai hasil studi sebelumnya sesuai topik penelitian, termasuk yang
belum dipublikasi yang diketahui para peneliti dan sponsor, dan informasi penelitian
yang sudah dipublikasi, termasuk jika ada kajian-kajian pada binatang. Maksimum 1 hal
(p5)

Buysse, D. J., Reynolds, C. F., Monk, T. H., Berman, S. R., & Kupfer, D. J. (1989).
The Pittsburgh Sleep Quality Index : A New Instrument Psychiatric Practice and
Research.
Chiang, G. S. H., Sim, B. L. H., Lee, J. J. M., & Quah, J. H. M. (2018). Determinants
of Poor Sleep Quality in Elderly Patients with Diabetes Mellitus, Hyperlipidemia and
Hypertension in Singapore. Primary Health Care Research & Development, 19,
610–615. https://doi.org/10.1017
Ernawati, Syauqy, A., & Haisah, S. (2017). Gambaran Kualitas Tidur dan Gangguan
Tidur pada Lasia di Pabti Sosial Tresna Werdha Budi Luhur Kota Jambi, 11.
Khayati, Z., Nuraeni, A., & Solechan, A. (2015). Efektivitas Teknik Pernapasan
Nostril dan Slow Deep Breathig terhadap Penurunan Tekanan Darah pada Lansia
Hipertensi di Kelurahan Kalirejo Grobogan, 11.
Luthfa, I., & Aspihan, M. (2017). Terapi Musik Rebana Mampu Meningkatkan
Kualitas Tidur Lansia. 346 Jurnal Keperawatan, 8(3), 345–350.
Sari, L. P. (2015). Pengaruh Terapi Musik Langgam Jawa terhadap Tingkat Stres
pada Lansia di UPT Panti Werdha Mojahit Mojokerto. STIKES Hang Tuah
Surabaya.
Sari T, R. I., Onibala, F., & Sumarauw, L. (2017). Hubungan Kualitas Tidur dengan
Fungsi Kognitif pada Lansi Di BPLU Senja Cerah Provinsi Sulawesi Utara. E-
Journal Keperawatan ( e-Kp ), 5(1), 1–8.
Satmoko, B. S. (2015). Pengaruh Slow Deep Breathing terhadap Nyeri Akut pada
Pasien Cidera Kepala Ringan di Ruangan IGD RSUD Pandan Arang Boyolali.
STIKES Kusuma Husada Surakarta.
Suzuki, K., Miyamoto, M., & Hirata, K. (2017). Sleep Disorders in the Elderly :
Diagnosis and Management. Journal of General and Family Medicine, 61–71.
https://doi.org/10.1002/jgf2.27
Triatna, A., Sucipto, A., & Wiyani, C. (2018). Musik Langgam Jawa untuk
Menurunkkan Kecemasan pada Pasien Pre-Operasi. Jurnal Kesehatan, 9(2), 7.
Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 4
Retrieved from http://ejurnal.poltekkes-tjk.ac.id/index.php/JK
Wiharja, W., Pranata, R., Abraham, F., Bertha, Kurniadi, I. C., Deka, H., & Damay,
V. A. (2016). Acute Effect of Slow Deep Breathing Maneuver on Patient with
Essential Hypertension Stage 1 and 2. Jurnal Kardiologi Indonesia, 37(2), 75–80.
Yanti, N. P. E. D., Mahardika, I. A. L., & Prapti, N. K. G. (2016). Pengaruh Slow
Deep Breathing terhadap Tekanan Darah Lansia Hipertensi di Wilayah Kerja
Puskesmas 1 Denpasar Timur. Jurnal Keperawatan Dan Pemikiran Ilmiah, 2(4), 1–
10.

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 5

G. Kondisi Lapangan
1. Gambaran singkat tentang lokasi penelitian(p8)
Penelitian ini dilakukan di UPTD Griya Werdha Jambangan Surabaya, dimana terdapat total 147
orang lanis yang tinggal. Terdapat sekitar 13 ruangan yang terbagi 4 ruangan untuk lanisa laki – laki, 8
ruagan untuk lanisa perempuan, 1 ruangan untuk lansia dengan perawatan total dibantu. Diman rungan
untuk lansia yang mandiri terdapat sekitar 10 tempat tidur didalamnya dan terdapat 1 kamarmandi
ditiap ruangan. Selain itu juga terdapat 1 ruang makan yang bisa digunakan untuk pertemuan. Mushola
untuk beribadah, 2 ruang untuk perawat dan staf yang bertugas di UPTD Griya Werdha Jambangan
Surabaya.

2. Informasi ketersediaan fasilitas yang layak untuk keamanan dan ketepatan penelitian

Ketersediaan fasilitas untuk mendukung penelitian ini adalah ruangan beristirahat lanisa yang akan
dijadikan sebagai tempat pemberian intervensi menjelang waktu tidur malam.

3. Informasi demografis / epidemiologis yang relevan tentang daerah penelitian

Responden dalam penelitian ini adalah lansia yang tinggal di UPTD Griya Werdha Jambangan
Surabaya yang mengalami gangguan tidur

Batas wilayah sebagai berikut :

1. Utara : jl. Jambangan Baru III
2. Selatan : jl. Ketintang Madya VII
3. Barat : jl. Karah Agung
4. Timur : jl. Ketintang Madya VI

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 6

H. Disain Penelitian
1. Tujuan penelitian, hipotesa, pertanyaan penelitian, asumsi dan variabel penelitian (p11)

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui efektivitas slow deep berathing dengan iringan
musik langgam jawa terhadap peningkatan kualitas tidur lansia di UPTD Griya Werdha
Jambangan Kota Surabaya.

Hipotesis penelitian ini adalah adanya efektivitas pemberian slow deep breathing dengan
iringan musik langgam Jawa terhadap peningkatan kualitas tidur lansia di UPTD Griya
Werdha Jambangan Surabaya.

Pertanyaan penelitian : Bagaimana efektivitas pemberian slow deep breathing dengan

iringan musik langgam Jawa terhadap peningkatan kualitas tidur lansia di UPTD Griya
Werdha Jambangan Surabaya?

Variabel penelitian

Variabel bebas : Relaksasi slow deep breathing dengan iringan musik langgam jawa
(intervensi)

Variabel terikat : Kualitas tidur

2. Deskipsi detil tentang desain penelitian. (p12)

Desain penelitian ini dengan menggunakan metode penelitian Quasy – experiment dengan
metode non equivalent control group dimana akan dilakukan pre tes pada masing masing
kelompok dan intervensi hanya pada kelompok perlakuan dan kemudian melkukan post tes
pada kelompok perlakuan dan kelompok kontrol gna melihat apakah ada efektivitas
intervensi yang diberikan.

3. Bila ujicoba klinis, deskripsi harus meliputi apakah kelompok perlakuan ditentukan
secara random, (termasuk bagaimana metodenya), dan apakah acak atau terbuka.
(Bila bukan ujicoba klinis cukup tulis: tidak relevan) (p12)
Kelompok intervensi dan kelompok kontrol ditentukan dengan teknik sampling Probability
Sampling dengan pendekatan Simple Random Sampling yaitu peneliti memilih sampel dari
populasi dilakukan secara acak tanpa melihat strata yang ada didalam populasi

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 7

I. Sampling
1. Jumlah subjek yang dibutuhkan sesuai tujuan penelitian dan bagaimana penentuannya
secara statistik (p13)
Populasi dalam penelitian ini berjumlah 147 responden yang mengalami gangguan
tidur di UPTD Griya Werdha Jambangan Surabaya. Sampel yang digunakan dalam
penelitian sejumlah 40 responden yang sesuai dengan kriteria inklusi dan kriteria
eksklusi dengan teknik sampling probability sampling pendekatan simple random
sampling.

2. Kriteria partisipan atau subyek dan justifikasi exclude/include. (Guideline 3) (p12)

1) Kriteria Inklusi
a. Lansia dengan usia 60 – 70 tahun
b. Lansia yang memiliki kognitif yang baik
c. Lansia yang kooperatif
d. Lansia yang bersedia menjadi responden
2) Kriteria Eksklusi
a. Lansia yang mengalami gangguan pendengaran
b. Lansia yang tidak kooperatif
c. Lansia yang menolak menjadi responden
d. Lansia yang mengalami gangguan pernafasan, seperti: flu dan batuk
e. Lansia yang mengalami dimensia
f. Lansia yang kesulitan dalam berkomunikasi

3. Sampling kelompok rentan: alasan mengikutsertakan anak anak atau orang dewasa
yang tidak mampu memberikan persetujuan setelah penjelasan, atau kelompok rentan,
serta langkah langkah bagaimana meminimalisir bila terjadi resiko (Guidelines 15, 16
and 17) (p15) (bila tidak ada, cukup tulis tidak relevan)
______________________________________________________________________
Tidak relevan

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 8

J. Intervensi
(pengguna data sekunder/observasi, cukup tulis tidak relevan)
1. Desripsi dan penjelasan semua intervensi (metode pemberian treatmen, termasuk cara
pemberian, dosis, interval dosis, dan masa treatmen produk yang digunakan (investigasi
dan komparator (p17)
Intervensi dalam penelitian ini adalah terapi Slow Deep Breathing denga iringan musik
langgam jawa. Dosis pemberian terapi ini dilakukan 1 kali sehari dengan durasi 10 menit
setiap menjelang tidur malam dengan waktu selama 7 hari berturut – turut. Pengambilan
data pre test dilakukan sebelum pemberian intervensi pada hari pertama, sedangkan untuk
pengambilan data post test dilakukan pada hari terakhir setelah pemberian intervensi yang
terakhir.

2. Rencana dan jastifikasi untuk meneruskan atau menghentikan standar terapi selama
penelitian (Guidelines 4 and 5) (p18)
Tidak relevan

3. Treatmen/Pengobatan lain yang mungkin diberikan atau diperbolehkan, atau menjadi

kontraindikasi, selama penelitian (Guideline 6) (p19)
Tidak relevan

4. Test klinis atau lab atau test lain yang harus dilakukan (p20)
Tidak relevan

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 9

K. Monitor Hasil
1. Sampel dari form laporan kasus yang sudah distandarisir, metode pencataran respon
teraputik (deskripsi dan evaluasi metode dan frekuensi pengukuran), prosedur follow-up,
dan, bila mungkin, ukuran yang diusulkan untuk menentukan tingkat kepatuhan subyek
yang menerima treatmen (lihat lampiran) (p17)
(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)
Peneliti dibantu asisten peneliti melakukan monitor hasil dengan mengevaluasi ringan
kualitas tidur responden pada saat sebelum melakukan intervensi selanjutnya, dan
melakukan pencatatan sewaktu (hari ke 3 atau ke 4) ditengah proses pemberian
intervensi yang direncanakan selama 7 hari. Selanjutkan dilakukan pencatatan akhir
pada fase post test setelah intervensi terakhir diberikan.

L. Penghentian Penelitian dan Alasannya

1. Aturan atau kreteria kapan subyek bisa diberhentikan dari penelitian atau uji klinis, atau,
dalam hal studi multi senter, kapan sebuah pusat/lembaga di non aktipkan, dan kapan
penelitian bisa dihentikan (tidak lagi dilanjutkan) (p22)
(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)
Keikutsertaan subyek dalam penelitian ini bersifat sukarela dan selama penelitian
berlangsung, responden boleh untuk mengundurkan diri kapanpun dan tanpa menimbulkan
konsekuensi apapun.

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 10

M. Adverse Event dan Komplikasi
1. Metode pencatatan dan pelaporan adverse events atau reaksi samping, dan syarat
penanganan komplikasi (Guideline 4 dan 23) (p23)
(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)
Pada penelitian ini pelaporan adverse events menggunakan pencatatan dan pelaporan sederhana
dan memepersilahkan responden istirahat dari pemberian intervensi

2. Berbagai resiko yang diketahui dari adverse events, termasuk resiko yang terkait
dengan setiap rencana intervensi, dan terkait dengan obat, vaksin, atau terhadap
prosedur yang akan diuji cobakan (Guideline 4) (p24)
Resiko yang mungkin muncul dapat berupa pusing dan batuk.

N. Penanganan Komplikasi (p27)

1. Rencana detil bila ada resiko lebih dari minimal/ luka fisik, membuat rencana detil,
2. Adanya asuransi,
3. Adanya fasilitas pengobatan / biaya pengobatan
4. Kompensasi jika terjadi disabilitas atau kematian (Guideline 14)
(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)
Tidak relevan

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 11

O. Manfaat
1. Manfaat penelitian secara pribadi bagi subyek dan bagi yang lainnya (Guideline 4) (p25)
Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan manfaat bagi lansia yang mengalami
gangguan atau masalah tidur dimana intervensi ini bisa dilakukan rutin seelum tidur
sehingga dapat memperbaiki kualitas tidur yang didapatkan.

2. Manfaat penelitian bagi penduduk, termasuk pengetahuan baru yang kemungkinan

dihasilkan oleh penelitian (Guidelines 1 and 4) (p26)
Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi serta menjadi alternatif
tindakan mandiri keperawatan yang dapat digunakan dalam upaya meningkatkan
kualitas tidur lansia sehigga dapat meningkatkan kualiitas kesehatan lansia di masa
senjanya.

P. Jaminan Keberlanjutan Manfaat (p28)

1. Kemungkinan keberlanjutan akses bila hasil intervensi menghasilkan manfaat yang
signifikan,
2. Modalitas yang tersedia,
3. pihak pihak yang akan mendapatkan keberlansungan pengobatan, organisasi yang akan
membayar,
4. berapa lama (Guideline 6)
(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)
Tidak relevan

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 12

Q. Informed Consent
1. Cara yang diusulkan untuk mendapatkan informed consent dan prosudur yang
direncanakan untuk mengkomunikasikan informasi penelitian kepada calon subyek,
termasuk nama dan posisi wali bagi yang tidak bisa memberikannya. (Guideline 9)
(p30)
(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)
Persetujuan menjadi responden dan pernyataan bahwa telah mendapatkan informasi terkait
penelitian sebelum menyetujui inform consent adalah dengan mewawancairai calon responden dan
menjelaskan maksuda, tujuan dan manfaat yang akan diperoleh.

2. Khusus Ibu Hamil: adanya perencanaan untuk memonitor kesehatan ibu dan kesehatan
anak jangka pendek maupun jangka panjang (Guideline 19) (p29)
Tidak relevan

R. Wali (p31)
1. Adanya wali yang berhak, bila calon subyek tidak bisa memberikan informed consent
(Guidelines 16 and 17)
(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)
Tidak relevan

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 13

2. Adanya orang tua atau wali yang berhak bila anak paham tentang informed consent tapi
belum cukup umur (Guidelines 16 and 17)
Tidak relevan

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 14

S. Bujukan
1. Deskripsi bujukan atau insentif pada calon subyek untuk ikut berpartisipasi, seperti uang,
hadiah, layanan gratis, atau yang lainnya (p32)
(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)

Peneliti memberikan tali asih atas bersedianya responden menjadi subjek penelitian
berupa cindramata (handuk mandi) yang dapat digunakan untuk kegiatan sehari – hari
lansia terutama sebagai alat bantu dalam pemenuhan perawatan diri yang mampu
meningkatkan kualitas hidup lansjia dimana senjanya.

2. Rencana dan prosedur, dan orang yang bertanggung jawab untuk menginformasikan
bahaya atau keuntungan peserta, atau tentang riset lain tentang topik yang sama, yang
bisa mempengaruhi keberlangsungan keterlibatan subyek dalam penelitian (Guideline 9)
(p33)

Tidak relevan

3. Perencanaan untuk menginformasikan hasil penelitian pada subyek atau partisipan (p34)

Data dan jawaban yang diberikan oleh responden pada kuisioner dalam penelitian ini,
tidak akan menimbulkan dampak yang merugikan bagi responden. Kerahasiaan seluruh
data dan informasi yang telah diberikan oleh responden akan dijaga dan digunakan untuk
kepentingan penelitian. Perencanaan untuk menginformasikan hasil penelitian pada
responden jika responden meminta.

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 15

T. Penjagaan Kerahasiaan
1. Proses rekrutmen (misalnya lewat iklan), serta langkah langkah untuk menjaga privasi dan
kerahasiaan selama rekrutmen (Guideline 3) (p16)
Berkonsultasi dengan pihak pengelola griya werdha terkait rekrutmen lansia yang diijinkan
menjadi calon responden pada penelitian ini.

2. Langkah proteksi kerahasiaan data pribadi, dan penghormatan privasi orang, termasuk
kehatihatian untuk mencegah bocornya rahasia hasil test genetik pada keluarga kecuali
atas izin dari yang bersangkutan (Guidelines 4, 11, 12 and 24) (p 35)
Data atau lembar kuesioner yang menyangkut privasi responden setelah diolah secara
statistik kemudian data/lembar tersebut dihilangkan dengan cara dibakar dan dihancurkan
untuk membatasi akses oleh orang lain.

3. Informasi tentang bagaimana kode; bila ada, untuk identitas subjek dibuat, di mana di
simpan dan kapan, bagaimana dan oleh siapa bisa dibuka bila terjadi kedaruratan
(Guidelines 11 and 12) ( p36)
Data yang menyangkut privasi responden diberi kode huruf/angka yang hanya diketahui
oleh peneliti kemudian disimpan dalam file atau folder dan jika terjadi kedaruratan maka
kedaruratan maka responden dapat menghubungi peneliti melalui telepon seluler
(HP: 082140919628)

4. Kemungkinan penggunaan lebih jauh dari data personal atau material biologis (p37)

Tidak relevan

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 16

U. Rencana Analisis
1.
Deskripsi tentang rencana rencana analisa statistik, termasuk rencana analisa interim bila
diperlukan, dan kriteria bila atau dalam kondisi bagaimana akan terjadi penghentian
prematur keseluruhan penelitian (Guideline 4) (B,S2);
Penelitian ini menggunakan teknik analisis untuk menentukan hasil dan kesimpulan dalam bentuk
angka, yaitu menggunakan uji Wilcoxon dan uji Mann – Whitney
V. Monitor Keamanan
1. Rencana untuk memonitor keberlangsungan keamanan obat atau intervensi lain yang
dilakukan dalam penelitian atau trial, dan, bila diperlukan, pembentukan komite
independen untuk data dan safety monitoring (Guideline 4) (B,S3,S7);
Data dan jawaban yang diberikan oleh responden pada kuisioner dalam penelitian ini, tidak
akan menimbulkan dampak yang merugikan bagi responden. Kerahasiaan seluruh data dan
informasi yang telah diberikan oleh responden akan dijaga dan digunakan untuk kepentingan
penelitian.
W. Konflik Kepentingan
1. Pengaturan untuk mengatasi konflik financial atau yang lainnya yang bisa
mempengaruhi keputusan para peneliti atau personil lainya; menginformasikan pada
komite lembaga tentang adanya conflict of interest; komite mengkomunikasikannya ke
komite etik dan kemudian mengkomunikasikan pada para peneliti tentang langkah
langkah berikutnya yang harus dilakukan (Guideline 25) (p42)
Tidak relevan

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 17

X. Manfaat Sosial
1. Untuk riset yang dilakukan pada seting sumber daya lemah, kontribusi yang dilakukan
sponsor untuk capacity building, untuk telaah ilmiah dan etik dan untuk riset riset
kesehatan di negara tersebut; dan jaminan bahwa tujuan capacity building adalah agar
sesuai nilai dan harapan para partisipan dan komunitas tempat penelitian (Guideline 8)
(p43)

Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi tentang terapi pendukung
dalam upaya meningkatkan kualitas tidur pada lansia yang khususnya lansia yang tinggal
di Griya Werdha Jambangan.

2. Protokol riset atau dokumen yang dikirim ke komite etik harus meliputi deskripsi rencana
keterlibatan komunitas, dan menunjukkan seluruh sumber yang dialokasikan untuk
aktivitas keterlibatan tersebut. Dokumen ini menjelaskan apa yang sudah dan yang akan
dilakukan, kapan dan oleh siapa, untuk memastikan bahwa masyarakat dengan jelas
terpetakan untuk memudahkan keterlibatan mereka selama riset, untuk memastikan
bahwa tujuan riset sesuai kebutuhan masyarakat dan diterima oleh mereka. Bila perlu
masyarakat harus dilibatkan dalam penyusunan protokol atau dokumen ini (Guideline 7)
(p44)
Penelitian ini dilakukan oleh Febriansyah Wahyu Iromi dan pengambilan data
dilaksanakan pada bulan Maret – Mei 2019 tempat penelitian di UPTD Griya Werdha
Jambangan Surabaya dengan subjek penelitian yaitu lanisa dengan usia 60 – 70 yang
berjumlah 40 orang. Tujuan penelitian dilakukan karena untuk mengetahui efektivifitas
slow deep breathing dengan iringan musik langgam jawa terhadap kualitas tidur lansia.

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 18

Y. Hak atas Data
1. Terutama bila sponsor adalah industri, kontrak yang menyatakan siapa pemilik hak
publiksi hasil riset, dan kewajiban untuk menyiapkan bersama dan diberikan pada para PI
draft laporan hasil riset (Guideline 24) (B dan H, S1, S7);
Tidak relevan.

Z. Publikasi
Rencana publikasi hasil pada bidang tertentu (seperti epidemiologi, genetik, sosiologi)
yang bisa beresiko berlawanan dengan kemaslahatan komunitas, masyarakat, keluarga,
etnik tertentu, dengan meminimalkan resiko kemudharatan kelompok ini dan selalu
mempertahankan kerahasiaan data selama dan setelah penelitian, dan mempublikasi hasil
penelitian sedemikian rupa dengan selalu mempertimbangkan harkat dan martabat
mereka (Guideline 4) (p47)

Hasil penelitian ini akan dipublikasi di institusi dan secara online untuk memberikan
suatu informasi pengetahuan dibidang kesehatan salah satunya keperawatan. Peneliti
akan menjaga kerahasiaan yang menyangkut privasi responden serta penelitian ini tidak
menyangkut pautkan genetik, ras, adat istiadat dan lain-lain yang dapat menimbulkan
suatu permasalahan.

Bila hasil riset negatif, memastikan bahwa hasilnya tersedia melalui publikasi atau
dengan melaporkan ke Badan POM (Guideline 24) (p46)

Tidak relevan.

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 19

 AA. Pendanaan
Sumber dan jumlah dana riset; lembaga funding, dan deskripsi komitmen finansial sponsor
pada kelembagaan penelitian, pada para peneliti, para subjek riset, dan, bila ada, pada
komunitas (Guideline 25) (B, S2); (p41)

Tidak relevan.

BB. Daftar Pustaka

Daftar referensi yang dirujuk dalam protokol (p40)

Amanda, H., Prastiwi, S., & Sutriningsih, A. (2017). Hubungan Kualitas Tidur dengan Tingkat
Kekambuhan Hipertensi pada Lansia di Kelurahan Tlogomas Kota Malang. Nusing News, 2,
437–447.

Anggrayny, R. (2018). Hubungan Kualitas Tidur dengan Hipertensi di Rumah Usiawan Suurya
Siwalankerto Surabaya. STIKES Hang Tuah Surabaya. Retrieved from
repository.stikeshangtuahsby-library.ac.id

Anugraheni, M. L. (2017). Pengaruh Slow Deep Breating terhadap Tekanan Darah Lansia
Hipertensi yang Mendapat Senam Lansia Di Wilayah Kerja Puskesmas Purwosari, 19.

Asmadi. (2008). Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta: ECG.

Astuti, N. M. H. (2013). Management Insomnia in Elderly. E-Jurnal Medika Udayana, 2(4), 736–
750.

Buysse, D. J., Hall, M. L., Strollo, P. J., Kamarck, T. W., Owens, J., Lee, L., … Matthews, K. A.
(2008). Relationships Between the Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI), Epworth Sleepiness
Scale (ESS), and Clinical/Polysomnographic Measures in a Community Sample. Journal of
Clinical Sleep Medicine, 4(6), 7–9.

Buysse, D. J., Reynolds, C. F., Monk, T. H., Berman, S. R., & Kupfer, D. J. (1989). The Pittsburgh
Sleep Quality Index : A New Instrument Psychiatric Practice and Research.

Chiang, G. S. H., Sim, B. L. H., Lee, J. J. M., & Quah, J. H. M. (2018). Determinants of Poor Sleep
Quality in Elderly Patients with Diabetes Mellitus, Hyperlipidemia and Hypertension in
Singapore. Primary Health Care Research & Development, 19, 610–615.
https://doi.org/10.1017

Dağlar, G., Pınar, Ş. E., Sabancıoğulları, S., & Kav, S. (2013). Sleep Quality in the Elderly either
Living at Home or in a Nursing Home.

Dewi, S. R. (2014). Buku Ajar Keperawatan Gerontik (1st ed.). Yogyakarta: Penerbit Deepublish.

Drajat, R. S., Wardhana, E. S., & Rochmah, Y. S. (2017). Perbedaan Pengaruh Musik Instrumental
Kirito dan Musik Traditional Langgam Jawa Terhadap Tingkat Kecemasan Anak - Anak
Sebelum Tindakan Perawatan Gigi. Dental Jurnal, 4(1), 6.

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 20

Ernawati, Syauqy, A., & Haisah, S. (2017). Gambaran Kualitas Tidur dan Gangguan Tidur pada
Lasia di Pabti Sosial Tresna Werdha Budi Luhur Kota Jambi, 11.

Fenny, & Supriatmo. (2016). Hubungan Kualitas Tidur dan Kuantitas Tidur dengan Prestasi Belajar
pada Mahasiswa Fakultas Kedokteran. Pendidikan Kedokteran Indonesia, 5(3), 8.

Filipe, J., Fred, A., & Sharp, B. (2009). Agent and Artificial Intelligence. Porto: Springer.

Haq, F. (2017). Pola Tidur dan Kesehatan Jasmani Lansia. Departemen Sosiologi, 13.

Hellström, A., Hellström, P., Willman, A., & Fagerström, C. (2014). Association between Sleep
Disturbances and Leisure Activities in the Elderly : A Comparison between Men and Women.
Sleep Disorders, 2014, 11. https://doi.org/http://dx.doi.org/10.1155/2014/595208

Hidayat, A. A. A., & Uliyah, M. (2016). Buku Ajar Ilmu Keperawatan Dasar. (P. P. Lestari, Ed.).
Jakarta: Salemba Medika.

Kemenkes RI. (2016). Situasi Lanjut Usia (Lansia) di Indonesia. Pusat Data dan Informasi.

Kemenkes RI. (2017). Analisis Lansia di Indonesia. Jakarta Selatan: Pusat Data dan Informasi.

Khayati, Z., Nuraeni, A., & Solechan, A. (2015). Efektivitas Teknik Pernapasan Nostril dan Slow
Deep Breathig terhadap Penurunan Tekanan Darah pada Lansia Hipertensi di Kelurahan
Kalirejo Grobogan, 11.

Kholifah, S. N. (2016). Keperawatan Gerontik. (M. Dwisatyadini, Ed.). Jakarta Selatan: Pusdik
SDM Kesehatan.

Kumar, V. M. (2008). Sleep and Sleep Disorders. The Indian Journal of Chest Diseases & Allied
Sciences, 50, 129–136.

Luthfa, I., & Aspihan, M. (2017). Terapi Musik Rebana Mampu Meningkatkan Kualitas Tidur
Lansia. 346 Jurnal Keperawatan, 8(3), 345–350.

Marifatul Azizah, L. (2011). Keperawatan Lanjut Usia (p. 178). Yogyakarta.

Maryam, R. S., Ekasari, M. F., Rosidawati, Jubaedi, A., & Batubara, I. (2008). Mengenal Usia
Lanjut dan Perawatannya. (R. Angriani, Ed.). Jakarta: Salemba Medika.

Muhith, A., & Siyoto, S. (2016). Pendidikan Keperawatan Gerontik. (P. Christian, Ed.) (pertama).
Yogyakarta: CV. ANDI OFFSET.

Muhlisin, A., & Irdawati. (2010). Teori Self Care dari Orem dan pendekatan dalam Praktek
Keperawatan. Berita Ilmu Keperawtan, 2(2), 97–100.

Nurdin, A. E. (2010). Pendekatan Psikoneuroimunologi. Majalah Kedokteran Andalas, 34(2), 91–

101.

Nursalam. (2013). Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan: Pendekatan Praktis (3rd ed.). Jakarta:
Salemba Medika.

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 21

Nursalam, Haryanto, J., Indrawati, R., & Wahyuni, E. D. (2010). Musik Langga Jawa dalam Upaya
Pemenuhan Kebutuhan Tidur Lansia, 5.

Potter, P. A., & Perry, A. G. (2013). Fundamentals of Nursing (Eighth). Canada: Elsevier Inc.

Rahayu, P. D. (2015). Pemberian Latihan Slow Deep Breathing terhadap Intensitas Nyeri Kepala
Akut pada Asuhan Keperawatan Nn. L dengan Cidera Kepala Ringan di Ruang Tulip Rumah
Sakit Dr. Moewardi Surakarta. STIKES Kusuma Husada Surakarta.

Roepke, S. K., & Ancoli-israel, S. (2010). Sleep Disorders in the Elderly. Indian J Med Res, 131,
302–310.

Sari, L. P. (2015). Pengaruh Terapi Musik Langgam Jawa terhadap Tingkat Stres pada Lansia di
UPT Panti Werdha Mojahit Mojokerto. STIKES Hang Tuah Surabaya.

Sari T, R. I., Onibala, F., & Sumarauw, L. (2017). Hubungan Kualitas Tidur dengan Fungsi
Kognitif pada Lansi Di BPLU Senja Cerah Provinsi Sulawesi Utara. E-Journal Keperawatan (
e-Kp ), 5(1), 1–8.

Satmoko, B. S. (2015). Pengaruh Slow Deep Breathing terhadap Nyeri Akut pada Pasien Cidera
Kepala Ringan di Ruangan IGD RSUD Pandan Arang Boyolali. STIKES Kusuma Husada
Surakarta.

Savitri, W., Fidayanti, N., & Subiyanto, P. (2018). Terapi Musik dan Tingkat Kecemasan Pasien
preoperasi. Media Ilmu Kesehatan, 5(1), 6.

Sepdianto, T. C. (2008). Pengaruh Latihan Slow Deep Breathing terhadap Tekanan Darah dan
Tingkat kecemaan Pasien Hipertensi Primer di Kota Blitar. Universitas Indonesia.

Setiawan, D. (2016). The correlation Between Sleep Patterns and Blood Pressure In People With
the age 30-60 years in RT 05 RW 02 Kedung-Kandang Kota Malang. Journal of Nursing Care
& Biomolecular, 1(2), 64–69.

Setyawan, D., Susilaningsih, F. S., & Emaliyawati, E. (2013). Intervensi Terapi Musik Relaksasi
dan Suara Alam (Nature Sound) Terhadap Tingkat Nyeri dan Kecemasan Pasien (Literature
Review). Jurnal Keperawatan Dan Kebidanan, 1(8), 448–462.

Setyoadi, & Kushariyadi. (2011). Terapi Modalitas Keperawatan pada Klien Psikogeriatrik.
Jakarta: Salemba Medika.

Silvanasari, I. A. (2012). Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Kualitas Tidur yang Buruk
pada Lansia di Desa Wonojati Kecamatan Jenggawah Kabupaten Jember. Universitas Jember.

Spira, A. P., Beaudreau, S. A., Stone, K. L., Kezirian, E. J., Lui, L., Redline, S., … Fractures, O.
(2012). Reliability and Validity of the Pittsburgh Sleep Quality Index and the Epworth
Sleepiness Scale in Older Men. Journal of Gerontolygy: Medical Sciences, (4), 433–439.
https://doi.org/10.1093/gerona/glr172

Sumirta, I. N., & LaraswatiIstri, A. I. (2013). Faktor yang Menyebabkan Gangguan Tidur

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 22

 (Insomnia) pada Lansia. Keperawatan.

Sunarti, S., & Helena. (2018). Gangguan Tidur pada Lanjut Usia, 1–15.

Sunaryo, Hj. Rahayu Wijayanti, S.Kp., M.Kep., S. K., Kuhu, M. M., Sumedi, T., Widayanti, E. D.,
Surkillah, U. A., … Kuswati, A. (2016). Asuhan Keperawatan Gerontik. In P. Christian (Ed.).
Yogyakarta: CV. Andi Offset.

Suryana, D. (2018). Terapi Musik. Creative Common Artribution. Retrieved from

http://creativecommons.org/licencses/by/4.0/.

Suzuki, K., Miyamoto, M., & Hirata, K. (2017). Sleep Disorders in the Elderly : Diagnosis and
Management. Journal of General and Family Medicine, 61–71. https://doi.org/10.1002/jgf2.27

Triatna, A., Sucipto, A., & Wiyani, C. (2018). Musik Langgam Jawa untuk Menurunkkan
Kecemasan pada Pasien Pre-Operasi. Jurnal Kesehatan, 9(2), 7. Retrieved from
http://ejurnal.poltekkes-tjk.ac.id/index.php/JK

Utomo, W., Armiyati, Y., & Arif, M. S. (2015). Efektifitas antara Musik Religi dan Slow Deep
Breathing Relakxation dengan Slow Deep Breathing Relaxation terhadap Intensitas Nyeri pada
Pasien Post Ooperasi Bedah Mayor di RSUD Ungaran. Ilmu Keperawatan Dan Kebidanan.

Wicaksono, D. W. (2010). Analisis Faktor Dominasi yang Berhubungan dengan Kualitas Tidur
pada Mahasiswa Fakultas Keperawatan Uniiversitas Airlangga.

Widyani, A. A. (2018). Terapi Musik Murottal dan Langgam Jawa untuk Penurunan Hipertensi
Lansua di Kelurahan Kedung Cowek Kecamatan Kenjeran Kota Surabaya. STIKES Hang
Tuah Surabaya. Retrieved from repository.stikeshangtuahsby-library.ac.id

Wiharja, W., Pranata, R., Abraham, F., Bertha, Kurniadi, I. C., Deka, H., & Damay, V. A. (2016).
Acute Effect of Slow Deep Breathing Maneuver on Patient with Essential Hypertension Stage
1 and 2. Jurnal Kardiologi Indonesia, 37(2), 75–80.

Yanti, N. P. E. D., Mahardika, I. A. L., & Prapti, N. K. G. (2016). Pengaruh Slow Deep Breathing
terhadap Tekanan Darah Lansia Hipertensi di Wilayah Kerja Puskesmas 1 Denpasar Timur.
Jurnal Keperawatan Dan Pemikiran Ilmiah, 2(4), 1–10.

Zheng, L., Chen, Y., Chen, F., Zhang, P., & Wu, L. (2014). ScienceDirect Effect of acupressure on
sleep quality of middle-aged and elderly patients with hypertension. International Journal of
Nursing Sciences, 1(4), 334–338. https://doi.org/10.1016/j.ijnss.2014.10.012

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 23

CC. Lampiran
1. CV Peneliti Utama
2. Lembar Information for Consent
3. Pernyataan Persetujuan Menjadi Responden

Surabaya, 12 April 2019

Peneliti

( Febriansyah Wahyu Iromi )

Mengetahui
Pembimbing I Pembimbing II

( Christina Yuliastuti, S.Kep., Ns., M.Kep ) (Ceria Nurhayati, S.Kep.,Ns.,M.Kep)

NIP. 03.017 NIP. 03.049

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 24

Lampiran 1

CURICULUM VITAE

Nama : Febriansyah Wahyu Iromi

NIM : 151.0015

Program Studi : S-1 Keperawatan

Tempat, tanggal lahir : Bangkalan, 10 Maret 1997

Alamat : Dusun Sekar Bungoh Desa Sukolilo Barat No 137 Kec. Labang, Bangkalan

Status pekawinan : Belum kawin

Agama : Islam

No. HP : 082140919628

Email : febriansyahw.i@gmail.com

Riwayat pendidikan :

1. TK PGRI SUKOLILO BARAT Tahun 2001-2003

2. SD Negeri Sukolilo Barat II Tahun 2003-2009

3. SMP Negeri 1 Labang Tahun 2009-2012

4. SMA Negeri 2 Bangkalan Tahun 2012-2015

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 25

Lampiran 2

LEMBAR INFORMATION FOR CONSENT

Kepada Yth.
Calon responden penelitian
Di UPTD Griya Wreda Jambangan
Surabaya

Saya adalah mahasiswa prodi S1 Keperawatan STIKES Hang Tuah Surabaya akan
mengadakan penelitian sebagai syarat untuk memperoleh gelar Sarjana Keperawatan (S.Kep).
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui “Efektivitas slow deep breathing dengan iringan
musik langgam jawa terhadap kualitas lansia hipertensi di UPTD Griya Wreda Jambangan
Surabaya”. Beberapa hal yang harus anda ketahui dalam penelitian ini adalah sebagai berikut:
1. Selama penelitian anda akan mendapatkan terapi slow deep breathing dengan iringan musik
langgam jawa dengan dosis 10 menit detiap 1 kali sehari saat menjelang tidur dan dilakukan
selama 7 hari.
2. Manfaat terapi ini adalah untuk membantu menurunka tekanan darah dan meningkatkan kualitas
tidur.
3. Terapi ini tidak memiliki resiko cedera, trauma, dan kelelahan.

Partisispasi anda sangat bermanfaat untuk penelitian ini, saya mengharapkan tanggapan atas
jawaban yang anda berikan sesuai dengan apa yang terjadi pada anda tanpa ada pengaruh atau
paksaan orang lain.
Dalam penelitian ini partisipasi bebas dan rahasia. Jika saudara bersedia menjadi responden
silahkan untuk mendatangani lembar persetujuan yang telah disediakan. Apabila penelitian ini
selesai, pernyataan akan kami hanguskan.
Homat saya,

Febriansyah Wahyu Iromi

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 26

Lampiran 3

PERNYATAAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(Informed Consent)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini bersedia untuk ikut serta berpartisipasi
sebagai responden penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa prodi S1 Keperawatan STIKES
Hang Tuah Surabaya.
Nama : Febriansyah Wahyu Iromi
NIM : 151.0015
Judul : Efektivitas Slow Deep Breathing dengan Iringan Musik Langgam Jawa
terhadap Kualitas Lansia Hipertensi di UPTD Griya Werdha Jambangan
Surabaya.
1. Saya telah diberi informasi atau penjelasan tentang penelitian ini dan informasi peran saya.
2. Saya bersedia mengikuti terapi yang akan diberikan kepada saya.
3. Saya mengerti bahwa catatan tentang ini dijamin kerahasisaanya. Semua berkas yang
mencantumkan identitas dan jawaban saya berikan hanya untuk pengelolahan data.
4. Saya mengerti bahwa penelitian ini akan mendorong pembangunan tentang “Efektivitas
Slow Deep Breathing dengan Iringan Musik Langgam Jawa terhadap Kualitas Lansia
Hipertensi di UPTD Griya Werdha Jambangan Surabaya”.
Oleh karena itu saya secara sukarela menyatakan ikut berperan serta dalam penelitian ini.

Tanggal:
Nama Responden:
No. Responden:
Tanda tangan:

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 27