Protocol ID (diisi petugas):

Protokol Etik Penelitian Kesehatan

yang Mengikutsertakan Manusia Sebagai Subyek

Isilah form dibawah dengan uraian singkat dan berikan tanda contreng pada kotak atau lingkari
pada salah satu pilihan jawaban yang menggambarkan penelitian.

A. Judul Penelitian

PENGARUH TERAPI DZIKIR TERHADAP KECEMASAN PASIEN PRE OPERASI

COLLUM FEMUR DI KAMAR OPERASI RS KHUSUS ORTHOPEDI KARIMA
UTAMA

1. Lokasi Penelitian: RS Karima Utama

2. Waktu Penelitian direncanakan (mulai – selesai): 15 Desember 2023-14 Januari 2024

Ya Tidak
3. Apakah penelitian ini multi-senter

4. Jika Multi senter apakah sudah mendapatkan persetujuan etik

dari senter/institusi yang lain (lampirkan jika sudah)

B. Identifikasi

Peneliti Utama (Principal Investigator – PI)

(Mohon CV Peneliti Utama dilampirkan)
Peneliti Utama (PI) : Dedy Sayoko
Institusi : ITS PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA

Anggota Peneliti (sebutkan semua anggota peneliti)

Anggota Peneliti : Yudhi Agung
Institusi : RS Karima Utama
Strata Pendidikan : Ners

Anggota Peneliti : Adi Subangun

Institusi : RS Karima Utama
Strata Pendidikan : D3 Keperawatan

Anggota Peneliti : Sigit

Institusi : RS Karima Utama
Strata Pendidikan : D3 Keperawatan
C. Ringkasan usulan penelitian
1. ringkasan dalam 200 kata,
Pembedahan merupakan tindakan yang menggunakan teknik invasif dengan membuka
atau menampilkan bagian tubuh yang akan ditangani melalui sayatan, kemudian
dilakukan tindakan perbaikan yang diakhiri dengan penutupan dan jahitan luka, dan
selanjutnya bisa menyebabkan reaksi psikologis dan reaksi fisiologis. Salah satu tulang di
ektremitas bawah yang sering mengalami patah tulang adalah collum femur. Tindakan
operasi pada tahap pre operasi pasien akan merasa cemas sehingga memicu aktifnya
saraf simpastis yang akhirnya dapat menyebabkan seseorang mengalami gangguan
psikologis berupa gangguan kecemasan. Ganguan kecemasan merupakan sebuah ganguan
yang secara langsung mempengaruhi fungsi tubuh seseorang. Oleh karena itu, penting
untuk mengidentifikasi kecemasan yang dialami pasien. Kecemasan pada pasien akan
mempengaruhi fungsi tubuh menjelang operasi, dimana hal ini akan mempengaruhi
keberhasilan operasi dan mengganggu proses penyembuhan. Adapun faktor yang bisa
mengakibatkan kecemasan pasien pra operasi adalah ketakutan akan rasa sakit, ketakutan
akan kematian, ketakutan akan ketidaktahuan, dan ancaman lain terhadap citra tubuh.
Melihat pentingnya kecemasan preoperatif sebagai salah satu aspek penentu dari kualitas
pelayanan pasien, hendaknya dilakukan intervensi untuk mencegah dan menanggulangi
terjadinya hal tersebut.
2. Justifikasi Penelitian – Tuliskan mengapa penelitian ini harus dilakukan, manfaat nya
untuk penduduk diwilayah penelitian ini dilakukan (negara, wilayah, lokal)
Kecemasan pasien pre operasi yang tidak tertanggani dengan baik dan cepat akan dapat
menyebabkan tertundanya operasi sehingga terapi dzikir ini dapat bermanfaat untuk
menurunkan kecemasan pasien pre operasi.
D. Isu Etik yang mungkin dihadapi
Isu etik yang mungkin dihadapi adalah tidak semua pasien yang beragama ISLAM rutin
melakukan dzikir. Namun peneliti menjelaskan tujuan, prosedur dan manfaat penelitian ini
agar responden tetap bersedia mengikuti penelitian dan tidak mengurangi efektivitas dari
terapi dzikir itu sendiri.
E. Ringkasan Daftar Pustaka

Adriana & Jemiati, (2017). Gambaran pelayanan keperawatan pada pasien pre operasi di RSUD
LABUANG BAJI Makasar. Program Studi S1 Keperawatan GIA Makasar
Farhan dan Ratnasari (2022). Asuhan keperawatan perioperatif. CV. Manggu Makmur Tanjun
Guyton & Hall, 2014. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran.Edisi 12. Penterjemah: Ermita I, Ibrahim
Hasan Sadikin Bandung periode Januari 2014 - Desember 2018. Jurnal Kesehatan
Mesencephalon
Ismiarto, (2018). Gambaran angka kejadian cedera penyerta pada fraktur skapula di RS Dr
Lihawa and R. Zainuddin, “Tingkat Kecemasan Pasien Kanker yang Menjalani Kemoterapi di
Masa Pandemi Covid-19: Literature Review,” J. Akad. Baiturrahim Jambi, vol. 11
Maryunani. (2018). Asuhan Keperawatan Perioperatif-Pre Operasi (Menjelang Pembedahan).
Jakarta: TIM

Murdiman, 2019. Hubungan Pemberian Informed Consent Dengan. Kecemasan Pada Pasien. 02,
1–8. Ninla Elmawati Falabiba
Nurarif (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan. Diagnosa dan Nanda NIC NOC
Jilid 1. Jogjakarta: Mediaction
Rahayu & Safitri, 2021. uhan Keperawatan Pada Pasien Post Operasi Fraktur Femur Dalam
Pemenuhan Kebutuhan Rasa Aman Dan Nyaman : Nyeri. Google Scholar.

2
Platini & Chaidir, 2020. Platini, H., & Chaidir, R. (2020). Karakteristik Pasien Fraktur
Ekstremitas Bawah, Volume 7 No 1, 49-53. Jurnal Keperawatan 'Aisyiyah (JKA)
Potter dan Perry (2018). Buku ajar fundamental keperawatan : Konsep, Proses, dan Praktik.Edisi
4.Volume 2.EGC
Putra, T. S. Dewy, and A. Junaidi, “Pengaruh Terapi Murottal Al-Qur’an Surah Arrahman
Terhadap Perubahan Tingkat Kecemasan Pada Pasien Pre Operasi Di Rsud Dr. H. Andi
Abdurrahman Noor Kabupaten Tanah Bumbu,” J. Nurs. Invent., vol. 2, no. 2, p.
Rahmah and D. Suhendi, “Pengaruh Terapi Murottal Al-Qur’an Terhadap Volume 12 Nomor 1
Juni 2023 66 Kecemasan Pasien Pre Operasi di RS Bogor Medical Center,” J.
Keperawatan dan Kesehat., vol. IV, no. 7, pp. 1–12, 2018,
Suriya dan Zuriati. 2019. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Medikal Bedah Gangguan Pada
Sistem Muskuloskeletal Aplikasi Nanda Nic & Noc

F. Kondisi Lapangan
Gambaran singkat tentang lokasi penelitian
Penelitian akan dilakukan di RS Karima Utama yang beralamat di Ngabeyan, Kartasura,
Sukoharjo. RS Karima Utama merupakan RS Khusus orthopedi dengan pelayanan yang
berfokus pada bedah orthopedi. RS Karima Utama terdiri dari 4 kelas yaitu kelas 3,kelas 2,
kelas 1 dan kelas VIP. Ruang AC merupakan ruang VIP dengan bed 1 kamar 1 pasien.
Peneliti akan melakukan penelitian terhadap kecemasan pre operasi ORIF, sehingga tepat
untuk dilakukan di RS Karima Utama.
G. Desain Penelitian
Desain penelitian yang akan digunakan adalah Pre-Experimental Design dengan rancangan
bentuk One- Group Pretest-Posttest Design.
H. Sampling
Sampel penelitian berjumlah minimal 76 responden dengan teknik pengambilan sampel
adalah total sampling.
I. Intervensi
Intervensi yang akan di lakukan adalah terapi dzikir yang akan diberikan selama 15 menit
dengan bacaan dzikir khafi dengan bacaan tasbih, tahmid dan Astaghfirullahal adzim.
J. Monitor Hasil
Peneliti akan melakukan monitoring dalam pelaksanaan terapi dzikir menggunakan SOP.
K. Penghentian Penelitian dan Alasannya
Penelitian ini akan dihentikan jika jumlah responden sudah mencukupi sesuai waktu yang
telah ditetapkan oleh peneliti
L. Adverse Event dan Komplikasi (Kejadian Yang Tidak Diharapkan)
Penelitian akan dilakukan di ruang kamar pasien dengan persetujuan dari keluarga pasien.
Dalam proses penelitian tidak akan menimbulkan komplikasi karena intervensi yang
diberikan adalah terapi relaksasi dzikir.
Penelitian ini menggunakan empat tahap dengan teknik pengambilan data yang berbeda-beda.
Secara umum tahapan tersebut sebagi berikut :

3
 a. Tahap persiapan
Peneliti melakukan persiapan dengan melakukan telaah literatur, dengan menggunakan
berbagai penelian sebelumnya pada beberapa jurnal internasional dan nasional. Peneliti
juga melakukan telaah Pustaka dengan membuka web resmi pemerintah Indonesia
maupun WHO untuk mengetahui data terupdate terkait dengan kasus fracture dan
kecemasan pasien pre operasi. Peneliti mulai menemukan variable bebas dan terikat,
membuat proposal, dan mengajukan pada LPPM ITS PKU Muhammadiyah Surakarta.
b. Tahap implementasi
Peneliti melakukan submit proposal ke https://simlitabmas.itspku.ac.id/ . Peneliti
mengajukan uji kelayakan etik penelitian pada LPPM ITS PKU Muhammadiyah
Surakarta, setelah mendapatkan ijin kelayakan etik, peneliti mulai melakukan penelitian,
dengan melakukan penelitian terhadap kecemasan pasien pre operasi ORIF. Proses
penelitian di awali dengan persetujuan keluarga, pengukuran kecemasan pre, pemberian
terapi dzikir lalu pengukuran kecemasan post.
c. Tahap evaluasi dan out put
Peneliti memeriksa hasil pengambilan data kecemasan, melakukan editing, coding dan
melakukan analisis data menggunakan program spss.
d. Tahap out come
Peneliti akan melakukan publikasi hasil penelitian sesuai dengan ketentuan institusi
e. Adapun alur atau tahapan penelitian diilustrasikan sebagai berikut
Mulai

Tinjauan pustaka

Pengambilan sampel penelitian

menggunakan total sampling

Kecemasan pre

Pemberian terapi dzikir

Kecemasan post

M. Penanganan Komplikasi
Penelitian ini tidak memiliki komplikasi
N. Manfaat
Manfaat penelitian secara pribadi bagi subyek dan bagi yang lainnya
1. Aspek Teoritis
Hasil penelitian diharapkan turut berkontribusi dalam peningkatan mutu pelayanan pasien
dirumah sakit Karima Utama Surakarta.

4
2. Aspek Praktis
Sebagai masukan bagi team perawat dan team kesehatan lainnya dalam pemenuhan
kebutuhan pasien pre operasi.
3. Bagi Institusi Pendidikan
Hasil penelitian ini dapat menjadi dasar bagi mahasiswa-mahasiswi yang akan meneliti
pengetahuan pasien pre operasi.
4. Bagi Peneliti
Diharapkan responden dapat mentoleransi tingkat kecemasan yang dilakukan dan
mempraktekan terapi dzikir saat mengalami nyeri ataupun cemas
5. Bagi Peneliti Lain
Hasil penelitian ini dapat menjadi literature tambahan dalam mendukung dan
memperkuat hasil penelitian selanjutnya

5
O. Informed Consent
Penelitian ini telah mencantumnkan informed concent yang dilampirkan dalam proposal
penelitian.
P. Wali
Pada penelitian ini yang mengisi adalah pasien dengan di melibatkan keluarga pasien.
Q. Bujukan
Peneliti memberikan reward untuk responden berupa tasbih yang dapat digunakan untuk
berdzikir dirumah.
R. Penjagaan Kerahasiaan
Data yang disampaikan oleh setiap responden akan langsung tersimpan dalam drive yang
hanya dapat diakses oleh peneliti saja.
S. Rencana Analisis
Rencana analisa yang akan digunakan adalah uji yang dapat digunakan untuk melakukan uji 2
kelompok berpasangan dari data kategorik adalah uji wilcoxon signed ranks test.
T. Monitor Keamanan
Penelitian ini menjamin menjaga kerahasiaan data, dimana tersimpan di dalam drive yang
hanya dapat dilihat oleh peneliti.
U. Konflik Kepentingan
Penelitian ini tidak memiliki konflik keperntingan.
V. Manfaat Sosial
Penelitian ini memiliki manfaat yang sangat besar bagi berbagai pihak, dimana untuk
mengetahui permasalah pasien pre operasi sebagai data awal untuk selanjutnya dilakukan
intervensi yang tepat dalam penanganannya.
W. Hak atas Data
Data akan disimpan ke dalam drive yang dapat dijaga kerahasiaannya, dan hanya peneliti
yang berhak untuk mengetahui data secara keseluruhan.
X. Publikasi
Penelitian ini berencana untuk dilakukan publikasi pada jurnal sesuai ketentuan institusi.
Y. Pendanaan
Penelitian ini didanai oleh LPPM ITS PKU Muhammadiyah Surakarta
Z. Komitmen Etik
Pernyataan peneliti utama bahwa prinsip prinsip yang tertuang dalam pedoman ini akan
dipatuhi
Saya akan memenuhi prinsip-prinsip yang tertuang dalam pedoman ini.

6
Track Record – Riwayat usulan review protokol etik sebelumnya dan hasilnya (isi dengan
judul dan tanggal penelitian, dan hasil review Komite Etik)
Tidak ada

Pernyataan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan data akan ditangani sesuai policy
(institusi/ sponsor) untuk mengambil langkah yang diperlukan.
Saya menyatakan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan data akan ditangani sesuai
plicy (institusi/sponsor)

Surakarta, Desember 2023

Dedy Sayoko

7
AA. Daftar Pustaka

Adriana & Jemiati, (2017). Gambaran pelayanan keperawatan pada pasien pre operasi di RSUD
LABUANG BAJI Makasar. Program Studi S1 Keperawatan GIA Makasar
Farhan dan Ratnasari (2022). Asuhan keperawatan perioperatif. CV. Manggu Makmur Tanjun
Guyton & Hall, 2014. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran.Edisi 12. Penterjemah: Ermita I, Ibrahim
Hasan Sadikin Bandung periode Januari 2014 - Desember 2018. Jurnal Kesehatan
Mesencephalon
Ismiarto, (2018). Gambaran angka kejadian cedera penyerta pada fraktur skapula di RS Dr
Lihawa and R. Zainuddin, “Tingkat Kecemasan Pasien Kanker yang Menjalani Kemoterapi di
Masa Pandemi Covid-19: Literature Review,” J. Akad. Baiturrahim Jambi, vol. 11
Maryunani. (2018). Asuhan Keperawatan Perioperatif-Pre Operasi (Menjelang Pembedahan).
Jakarta: TIM

Murdiman, 2019. Hubungan Pemberian Informed Consent Dengan. Kecemasan Pada Pasien. 02,
1–8. Ninla Elmawati Falabiba
Nurarif (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan. Diagnosa dan Nanda NIC NOC
Jilid 1. Jogjakarta: Mediaction
Rahayu & Safitri, 2021. uhan Keperawatan Pada Pasien Post Operasi Fraktur Femur Dalam
Pemenuhan Kebutuhan Rasa Aman Dan Nyaman : Nyeri. Google Scholar.
Platini & Chaidir, 2020. Platini, H., & Chaidir, R. (2020). Karakteristik Pasien Fraktur
Ekstremitas Bawah, Volume 7 No 1, 49-53. Jurnal Keperawatan 'Aisyiyah (JKA)
Potter dan Perry (2018). Buku ajar fundamental keperawatan : Konsep, Proses, dan Praktik.Edisi
4.Volume 2.EGC
Putra, T. S. Dewy, and A. Junaidi, “Pengaruh Terapi Murottal Al-Qur’an Surah Arrahman
Terhadap Perubahan Tingkat Kecemasan Pada Pasien Pre Operasi Di Rsud Dr. H. Andi
Abdurrahman Noor Kabupaten Tanah Bumbu,” J. Nurs. Invent., vol. 2, no. 2, p.
Rahmah and D. Suhendi, “Pengaruh Terapi Murottal Al-Qur’an Terhadap Volume 12 Nomor 1
Juni 2023 66 Kecemasan Pasien Pre Operasi di RS Bogor Medical Center,” J.
Keperawatan dan Kesehat., vol. IV, no. 7, pp. 1–12, 2018,
Suriya dan Zuriati. 2019. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Medikal Bedah Gangguan Pada
Sistem Muskuloskeletal Aplikasi Nanda Nic & Noc

8
BB. Lampiran
LAMPIRAN 1 SOP

SOP TERAPI DZIKIR

PENGERTIAN Suatu bentuk terapi berupa pemberian perlakuan khusus oleh seorang
terapis kepada pasien yang berupa bantuan atau bimbingan untuk
berdzikir dalam rentang waktu 10 menit.

TUJUAN 1. Mengurangi skala kecemasan

2. Memberikan efek relaksasi
FASE PRA 1. Mempersiapkan instrumen:
INTERAKSI - Inform consent
- Tasbih
FASE 1. Memberi salam
ORIENT 2. Memperkenalkan diri
ASI 3. Mengatur posisi klien senyaman mungkin
(3 Menit) 4. Menjelaskan tujuan tindakan kepada klien dan keluarga
5. Menjelaskan prosedur tindakan kepada klien
6. Menanyakan persetujuan/ kesiapan klien
FASE 1. Menjaga privasi klien
KERJA 2. Mengkaji kecemasan klien
(10 Menit) 3. Memberikan terapi dzikir selama 15 menit dengan tahap:
- Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
- Meminta pasien melakukan nafas dalam sebanyak 3 kali
agar tercapai rileks
- Meminta pasien menutup mata agar lebih fokus
- Meminta pasien melakukan dzikir khafi dengan bacaan
tasbih, tahmid dan Astaghfirullahal adzim selama 15
menit.
- Dzikir dilakukan sebanyak 1 sesi
- Meminta responden secara perlahan-lahan membuka
matanya kembali.
4. Mempersilahkan pasien mengulangi dzikir apabila dirasa
belum cukup
5. Mengkaji kecemasan pasien
FASE 1. Mengevaluasi tindakan
TERMIN 2. Berpamitan dan mengucapkan salam
ASI
(2 Menit)

9
Lampiran 2 Instrumen kecemasan

Nama responden :
Umur responden :
Pendidikan :
Pekerjaan :

Alat Ukur Kecemasan

Amsterdam Preoperative Anxiety and Information Scale (APAIS)
Isilah pertanyaan di bawah dengan melingkari (O) angka pada tabel di
bawah ini sesuai dengan yang ada rasakan

No Pertanyaan Sama Tidak Sedikit Agak Sangat

Sekali Terlalu
Tidak
1. Saya takut dibius 1 2 (3) 4 5
2. Saya terus menerus 1 (2) 3 4 5
memikirkan tentang
Pembiuasan
3. Saya ingin tahu 1 (2) 3 4 5
sebanyak mungkin
tentang pembiusan
4. Saya takut di operasi 1 2 3 (4) 5
5. Saya terus menerus 1 2 (3) 4 5
memikirkan tentang
operasi
6. Saya ingin tahu 1 2 (3) 4 5
sebnyak mungkin
tentang operasi
Total skor 17

10
Lampiran 3 Permohonan responden

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya Mahasiswa Program Studi S1 Keperawatan
Fakultas Ilmu Kesehatan Institut Teknologi Sains dan Kesehatan PKU Muhammadiyah
Surakarta” yang Bernama:

Nama : DEDY SAYOKO

NIM : 02202206048

Dengan ini kami mohon kesediaan bapk dan Ibu untuk memberikan ijin anak saudara
menjadi responden dalam penelitian saya dengan judul “pengaruh terapi dzikir terhadap
kecemasan pasien pre operasi collum femur di kamar operasi rs khusus orthopedi karima utama ”.
Jawaban Bp/Ibu/Sdr/i dijamin kerahasiaannya dan hanya untuk kepentingan penelitian, untuk itu
Ibu tidak perlu mencantuman nama, maka semua hal yang menyangkut jawaban atas pertanyaan
yang tercantum pada kuesioner mohon jawaban yang betul-betul obyektif dan jujur.

Atas kesediaannya dan kerjasamanya saya ucapkan banyak terima kasih.

Hormat Saya

Dedi Suyoko

11
Lampiran 4
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Yang bertanda tangan di bawah ini orang tua dari :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Dengan pengaruh terapi dzikir terhadap kecemasan pasien pre operasi collum femur di
kamar operasi rs khusus orthopedi karima utama yang dilakukan oleh Dedi Suyoko pada
program ITS Pku muhammadiyah Surakarta

Sukoharjo, ...............................

Responden

…...................

12