Form 001

Protokol Etik Penelitian Kesehatan

Yang Mengikutsertakan Manusia Sebagai Subyek

Isilah form dibawah dengan uraian singkat dan berikan tanda contreng (X/V) pada kotak atau
lingkari pada salah satu pilihan jawaban yang menggambarkan penelitian.
P: Nomor Urutan Protokol CIOMS 2016 – Lampiran 1;
S: Standar Kelaikan Etik (WHO-2011 dan Pedoman KEPPKN 2017);
C: Check List/Daftar Tilik
G: Guideline CIOMS 2016
IC: CIOMS 2016 – Lampiran 2

A. Judul Penelitian (p-protokol no 1)*

Bhs Indonesia : Pengaruh Stimulus Kutaneus (Slow-Stroke Back Massage) Dan Terapi Musik
Terhadap Tingkat Kecemasan Pada Pasien Pre Operasi Di RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar

Bhs Inggris : The Effect Of Cutaneous Stimulus (Slow-Stroke Back Massage) and Music
Therapy On The Anxiety Level Of Pre Operative Patient In RSUD Mardi Waluyo Blitar City

1. Lokasi Penelitian :
Ruang Dahlia (Bedah) RSUD Mardi Waluyo Blitar

2. Waktu Penelitian direncanakan (mulai – selesai):

Januari 2020- Februari 2020
Ya Tidak
3. Apakah penelitian ini multi-senter √

4. Jika Multi senter apakah sudah mendapatkan persetujuan etik dari

senter/institusi yang lain (lampirkan jika sudah)

A. Identifikasi (p10)

1. Peneliti
(Mohon CV Peneliti Utama dan Anggota/Pembimbing dilampirkan pada Form 01 A)
Peneliti Utama (PI) : Asri Purwanti Rahayu
Institusi : Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang

Anggota Peneliti
Nama : Maria Diah C. S.Kep,.Ns.,M.Kep.Sp.KMB
Institusi : Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang

Anggota Peneliti
Nama : Fitriana Kurniasari S. S.Kep.,Ns.,M.Kep
Institusi : Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang
 2

Sponsor (p9)
Nama :-
Alamat :-

B. Ringkasan usulan penelitian (p-protokol no 2)

1. ringkasan dalam 200-300 kata, (ditulis dalam bahasa yang mudah difahami oleh “awam”
bukan dokter/profesi)

Peneliti akan meneliti apakah terdapat pengaruh stimulus kutaneus (slow-stroke

back massage) dan terapi musik terhadap kecemasan pada pasien pre operasi. Terdapat tiga
kelompok dalam penelitian ini, yaitu kelompok perlakuan yang diberikan stimulus
kutaneus (slow-stroke back massage) saja, kelompok perlakuan yang diberikan terapi
musik saja dan kelompok perlakuan yang diberikan kombinasi dari keduanya. Masing-
masing kelompok terdiri atas 12-13 orang reponden. Total responden pada penelitian ini
adalah 37 orang responden. Penelitian ini dilakukan pada pasien yang akan menjalani
operasi besar dan perlakuan diberikan maksimal 24 jam sebelum operasi dilaksanakan.
Perlakuan diberikan pada pasien yang hanya mengalami kecemasan sedang-berat
tanpa ada penyerta yang lain, seperti nyeri, dll. Stimulus kutaneus (slow-stroke back
massage) diberikan dalam posisi tengkurap, miring, atau duduk sebanyak 12-15 kali per
menit, dilakukan selama 3-10 menit. Terapi musik dalam penelitian ini menggunkan musik
instrumen selama 10-20 menit, alat yang digunakan untuk terapi musik adalah MP3,
earphone. Kombinasi antara slow-stroke back massage dan terapi musik diberikan secara
bersamaan selama 3-10 menit. Instrumen penelitian yang digunakan untuk mengukur
kecemasan pada penelitian ini adalah berupa kuisioer kecemasan dari Skala Zung Self
Rating Anxiety Scale (SRAS) yang sudah dimodifikasi peneliti dengan 20 pertanyaan yang
terdiri dari 15 pertanyaan kearah peningkatan kecemasan dan 5 pertanyaan ke arah
penurunan kecemasan.
Analisa univariat pada penelitian ini adalah mendistribusikan frekuensi jenis data
kategori yaitu jenis kelamin, usia, pendidikan, dan jenis operasi. Uji analisis statistik Anova
Two Way atau uji anova dua arah. Uji statistik dilakukan menggunakan IBM SPSS Statistic
Version 25.. Setelah dilakukan uji statistik akan dilakukan interpretasi di mana apabila α ≤
0,05: H1 diterima H0 Ditolak dan apabila α ≥ 0,05: H1 ditolak H0Diterima.

2. Justifikasi penelitian (p3). Tuliskan mengapa penelitian ini harus dilakukan, manfaat nya
untuk penduduk diwilayah penelitian ini dilakukan (Negara, wilayah, lokal)- Standar 2/A
(Adil)

Kecemasan perlu diatasi saat melakukan persiapan psikologis pre operasi.

Kecemasan pada pasien pre operasi dapat ditangani dengan terapi non farmakologis. Terapi
non farmakologis adalah terapi tanpa menggunakan obat-obatan (MGMP, 2019). Salah
satu terapi non faramkologis yang bisa digunakan yaitu dengan terapi komplementer
keperawatan yang berpedoman pada kaidah intervensi NIC (Nursing Intervention
Classification) dan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Terapi yang digunakan
untuk mengatasi kecemasan dalam Standar Intervensi Keperawatan Indonesia terdapat
beberapa terapi yaitu promosi dukungan sosial, reduksi kecemasan, dan terapi
komplementer. Terapi komplementer keperawatan yang bisa digunakan diantarnya adalah
stimulus kutaneus (slow-stroke back massage) dan terapi musik.
Berdasarkan hasil studi pendahuluan yang dilakukan di RSUD Mardi Waluya Kota
Blitar pada tanggal 14 November 2019 didapatkan data Hasil wawancara dengan empat
pasien pre operasi di ruang bedah RSUD Mardi Waluya Blitar didapatkan bahwa empat
 3

pasien mengatakan cemas saat akan menjalani operasi. Hasil wawancara dengan salah satu
perawat di ruang bedah RSUD Mardi Waluya Blitar didapatkan informasi bahwa tindakan
untuk mengatasi kecemasan pre operasi yaitu dengan informed consent, edukasi kepada
pasien dan keluarga, selain itu jika pasien mengalami kecemasan yang berdampak fisologis
maka menggunakan terapi farmakologis. Faktor yang paling banyak terjadi pada
penundaan operasi yaitu keadaan vital sign pasien yang tidak stabil, sehingga perubahan
vital sign tersebut terjadi karena dipengaruhi oleh kecemasan yang dialami pasien. Terapi
komplementer seperti slow-stroke back massage dan terapi musik belum dilakukan untuk
manajemen cemas di ruang bedah RSUD Mardi Waluyo Blitar.

Isyu Etik yang mungkin dihadapi

1. Pendapat peneliti tentang isyu etik yang mungkin dihadapi dalam penelitian ini, dan
bagaimana cara menanganinya (p4) – sesuaikan dengan 7 butir standar kelaikan etik (S)
dan G berapa

Isyu etik yang mungkin dihadapi dalam penelitian ini yaitu pasien akan merasa tidak
nyaman atau bosan karena waktu yang dibutuhkan untuk pengambilan
data/perlakuaan adalah ± 10-30 menit sehingga pasien kemungkinan akan merasa
terganggu waktunya. Selain itu, kemungkinan pasien alergi lotion saat dilakukan
massage, cidera pada punggung dan juga membuat pasien tidak nyaman karena
privasi pada area punggung pasien terbuka. Oleh karena itu saat informed concent
peneliti akan menyampaikan apabila ditengah-tengah pengambilan data pasien
merasa bosan, pasien diperbolehkan untuk menghentikan perlakuan. Untuk
mencegah hal itu peneliti akan mengefisienkan waktu dalam pengambilan data.
Selain itu mungkin ada beberapa responden yang diawal menolak menjadi responden
karena merasa tidak nyaman jika datanya dipublikasikan, oleh karena itu peneliti
memberikan informed concent dengan memberikan penjelasan kepada responden
tentang penelitian dan menjelaskan bahwa nantinya hasil dari penelitian tidak
mempublikasikan identitas pasien.

C. Ringkasan Daftar Pustaka

1. Ringkasan hasil hasil studi sebelumnya sesuai topik penelitian, termasuk yang belum
dipublikasi yang diketahui para peneliti dan sponsor, dan informasi penelitian yang sudah
dipublikasi, termasuk jika ada kajian-kajian pada hewan. Maksimum 1 hal (p5)- G 4

Pasien yang akan mengalamsi operasi cenderung merasakan kecemasan, terutama saat
jadwal operasi sudah semakin dekat. Individu merasakan kecemasan saat berada di ruang
tunggu operasi dengan gejala sering bertanya, gelisah, nadi cepat, tensi meningkat 20%
sampai 30% (Smeltzer & Bare, 2013). Insiden kecemasan pra operasi bervariasi sekitar
60%-80% pada negara bagian barat (Matthias & Samarasekera, 2012). Penelitian Pujiani
et al., (2015) didapatkan hasil bahwa responden yang mengalami kecemasan ringan sebesar
19 (55.8%) responden dan yang mengalami cemas sedang 15 (44.2%) responden. Rata-
rata selisih penurunan sebelum sesudah kecemasan Slow Stroke Back Massage sebesar
18.94 dan dikategorikan menjadi tidak cemas.
 4

D. Kondisi Lapangan
1. Gambaran singkat tentang lokasi penelitian (p8) lihat G-2

Lokasi penelitian yang akan dilakukan terletak di RSUD Mardi Waluyo Blitar milik
pemerintah daerah Kota Blitar yang beralamat di Jalan Kalimantan 113 Kota Blitar.
Lokasi penelitian tepatnya akan dilakukan di ruang bedah RSUD Mardi Waluyo Kota
Blitar.

2. Informasi ketersediaan fasilitas yang layak untuk keamanan dan ketepatan penelitian

Dalam penelitian ini dibutuhkan ruangan yang nyaman dan tenang untuk bisa
dilakukan terapi slow-stroke back massage dan terapi musik. Ruang Dahlia (Bedah)
RSUD Mardi Waluyo Blitar termasuk dalam kategori nyaman karena jarak antar
tempat tidur pasien sudah sesuai aturan, selain itu sudah terdapat sketsel untuk
menjada privasi pasien saat melakukan perlakuan dan pengaturan jam kunjung di
Ruang Dahlia juga sudah disiplin sehingga peneliti bisa melakukan terapi dengan
baik.

3. Informasi demografis / epidemiologis yang relevan tentang daerah penelitian

Demografi yang relevan terkait penelitian ini adalah jumlah pasien yang menjalani
operasi bedah mayor dalam 3 bulan terakhir di Ruang Dahlia RSUD Mardi Waluyo
Blitar sebanyak 172 pasien.

E. Disain Penelitian
1. Tujuan penelitian, hipotesa, pertanyaan penelitian, asumsi dan variabel penelitian (p11)

Tujuan Umum
Mengetahui pengaruh stimulus kutaneus (slow-stroke back massage) dan terapi musik
terhadap kecemasan pada pasien pre operasi.

Tujuan Khusus
1) Mengidentifikasi tingkat kecemasan pasien pre operasi sebelum dan sesudah
diberikan perlakuan stimulus kutaneus (slow-stroke back massage)
2) Mengidentifikasi tingkat kecemasan pasien pre operasi sebelum dan sesudah
diberikan perlakuan terapi musik
3) Mengidentifikasi tingkat kecemasan pasien pre operasi sebelum dan sesudah
diberikan perlakuan kombinasi stimulus kutaneus (slow-stroke back massage) dan
terapi musik.
4) Menganalisis tingkat kecemasan pasien pre operasi sebelum dan sesudah diberikan
perlakuan stimulus kutaneus (slow-stroke back massage) dan terapi musik.

Hipotesis Penelitian
H1 : Ada pengaruh stimulus kutaneus (slow-stroke back massage) dan terapi musik
terhadap kecemasan pada pasien pre operasi.
 5

Pertanyaan Peneliti
Apakah ada pengaruh stimulus kutaneus (slow-stroke back massage) dan terapi musik
terhadap kecemasan pada pasien pre operasi?

Variabel Penelitian
Variabel bebas (independent) pada penelitian ini adalah slow-stroke back massage dan
terapi musik.
Variabel terikat (dependent) pada penelitian ini adalah tingkat kecemasan.

2. Deskipsi detil tentang desain penelitian. (p12)

Penelitian ini menggunakan desain eksperimen semu (Quasy Eksperimental) dengan

rancangan pre-test dan post-test desain. Pre test dilakukan untuk mengetahui tingkat
kecemasan pada pasien sebelum diberikan perlakuan. Post test dilakukan untuk
mengetahui tingkat kecemasan setelah diberikan perlakuan, terdapat tiga kelompok
perlakuan dalam penelitian ini diantaranya kelompok yang diberikan (slow-stroke back
massage), kelompok yang diberikan terapi musik saja, dan kelompok kombinasi yang
diberikan (slow-stroke back massage), dan terapi musik. Total waktu yang diperlukan
dalam penelitian ini adalah 15-30 menit.

Tabel 3.1 Desain Penelitian

Subjek Pre test Perlakuan Post test
K-A O IS O1
K-B O IM O2
K-C O ISM O3
Keterangan :
K-A : Subjek perlakuan stimulus kutaneus (slow-stroke back massage)
K-B : Subjek perlakuan terapi musik
K-C : Subjek perlakuan stimulus kutaneus (slow-stroke back massage) dan
terapi musik
O : Observasi tingkat kecemasan sebelum perlakuan
IS : Intervensi stimulus kutaneus (slow-stroke back massage)
IM : Intervensi terapi musik
ISM : Intervensi stimulus kutaneus (slow-stroke back massage) dan terapi
Music
O1-O3 : Observasi tingkat kecemasan setelah perlakuan
 6

Kerangka Kerja Penelitian

POPULASI
Pasien pre operasi di RSUD Mardi Waluya Kota Blitar
sebanyak 172 pasien

SAMPLING
Teknik sampling yang digunakan adalah non probability
sampling dengan pendekatan teknik purposive sampling

SAMPEL
Sesuai dengan kriteria inklusi sebanyak 34 orang.

KELOMPOK KELOMPOK KELOMPOK INTERVENSI

INTERVENSI INTERVENSI (slow-stroke back massage dan
(Slow-stroke back massage) (Terapi musik) terapi musik)
( 12 orang) ( 12 orang) ( 13 orang)

Informed consent pada pre operasi

OBSERVASI
Mengobservasi kecemasan pre pos
test dengan menggunakan Zung
Self-Rating Anxiety Scale (SRAS)

ANALISIS DATA
Analisis dengan uji statistik Anova satu
arah.

INTERPRETASI
α ≤ 0,05: H0Ditolak, α ≥ 0,05: H0Diterima

PENYAJIAN DATA

Gambar 3.1. Kerangka Kerja Penelitian Pengaruh Stimulus Kutaneus (slow-

stroke back massage) Dan Terapi Musik Terhadap Tingkat Kecemasan Pada
Pasien Pre Operasi
3. Bila ujicoba klinis, deskripsi harus meliputi apakah kelompok treatmen ditentukan secara
random, (termasuk bagaimana metodenya), dan apakah blinded atau terbuka. (Bila bukan
ujicoba klinis cukup tulis: tidak relevan) (p12)

Tidak relevan

F. Sampling
1. Jumlah subyek yang dibutuhkan sesuai tujuan penelitian dan bagaimana penentuannya
secara statistik (p13)

Menurut Nursalam, (2017) besar sampel dapat ditentukan dengan rumus 20%-30% dari
jumlah populasi. Jumlah populasi dalam penelitian ini adalah 172 orang responden,
sehingga besar sampel minimal yang dibutuhkan adalah 34 orang responden. Untuk
menghindari adanya drop out, misalnya ada kuisioner yang tidak lengkap diisi oleh
responden, kuisioner hilang, responden mengundurkan diri di tengan penelitian, dan
sebagainya, maka besar sampel ditambahkan 10% dari total sampel. Sehinga, sampel yang
digunakan dalam penelitian ini yaitu 37 responden yang akan dibagi menjadi tiga
kelompok yaitu, 12 responden diberikan stimulus kutaneus (slow-stroke back massage),
12 responden diberikan terapi musik dan 13 responden diberikan kombinasi dari stimulus
kutaneus (slow-stroke back massage) dan terapi musik.Dalam penelitian ini akan diambil
sampel sebanyak 34 orang responden yang akan terbagi menjadi kelompok perlakuan
sebanyak 17 orang dan kelompok kontrol sebanyak 17 orang.

2. Kriteria partisipan atau subyek dan justifikasi exclude/include. (Guideline 3) (p12)

Kriteria inklusi partisipan pada penelitian ini diantaranya pasien bersedia menjadi
responden dengan menanda tangani informed consent dan terlibat dalam penelitian, pasien
dalam keadaan compos mentis, pasien dengan operasi bedah mayor, operasi pertama kali
bagi pasien, tidak terdapat cidera, lesi, dan bengkak pada daerah punggung, fungsi
pendengaran baik. Bisa membaca dan menulis, pasien kooperatif. Kriteria eksklusi
partisipan dalam penelitian ini yaitu, pasien dengan operasi emergency, pasien yang
mengundurkan diri ditengah-tenganh penelitian (drop out), pasien dengan kecemasan
panik, depresi, dan gangguan kejiwaan.

3. Sampling kelompok rentan: alasan melibatkan anak anak atau orang dewasa yang tidak
mampu memberikan persetujuan setelah penjelasan, atau kelompok rentan, serta langkah
langkah bagaimana meminimalisir bila terjadi Risiko (Guidelines 15, 16 and 17) (p15)

Tidak relevan, karena dalam penelitian ini tidak menggunakan subyek kelompok
rentan
 8

G. Intervensi
(pengguna data sekunder, kualitatif, cukup tulis tidak relevan, lanjut ke manfaat)

1. Desripsi dan penjelasan semua intervensi (metode administrasi treatmen, termasuk rute
administrasi, dosis, interval dosis, dan masa treatmen produk yang digunakan (investigasi
dan komparator (p17)

Prosedur Administratif :
1) Peneliti mengajukan permohonan perizinan untuk diterbitkan surat pengambilan
data ke Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Malang Program Studi D-IV
Keperawatan Malang dan selanjutnya diberikan kepada bagian diklat RSUD Mardi
Waluyo Blitar. Setelah itu menyerahkan surat disposisi yang diterbitkan oleh
diklat RSUD Mardi Waluyo Blitar untuk diserahkan kepada kepala Ruang Rawat
Bedah RSUD Mardi Waluyo Blitar.
2) Peneliti mengajukan permohonan ijin kepada Jurusan Keperawatan Malang
Poltekkes Kemenkes Malang untuk diterbitkan surat kelayakan etik dari Komisi
Rtik Penelitian Kesehatan (KEPK) beserta form etik yang nantinya akan diperiksa
oleh reviewer. Jika sudah disetujui oleh reviewer, pihak KEPK akan menerbitkan
sertifikat etik sebagai syarat proses pengambilan data.
Prosedur Pelaksanaan :
1) Menentukan populasi penelitian yaitu semua pasien pre operasi.
2) Mengumpulkan calon responden sesuai dengan kriteria inklusi dan eksklusi.
3) Membagi responden menjadi 3 kelompok yaitu kelompok stimulus kutaneus
(slow-stroke back massage), kelompok terapi musik dan kelompok kombinasi
stimulus kutaneus (slow-stroke back massage) dan terapi musik .
4) Melakukan pendekatan kepada responden untuk meminta kesediannya
menjadi responde, kemudian menjelaskan kepada responden maksud dan
tujuan penelitian, selanjutnya responden mengisi lembar inform consent.
5) Peneliti melakukan pengundian untuk responden dengan ketentuan
responden pertama diberikan perlkuan stimulus kutaneus (slow-stroke back
massage), responden kedua diberikan perlakuan terapi musik dan responden
ketiga diberikan perlakuan kombinas keduanya. Ketentuan diulang sampai
responden memenuhi sampel yang ditentukan.
6) Peneliti memberkan kuisioner untuk pengukuran kecemasan dengan Skala
Zung Self Rating Anxiety Scale (SRAS) sebelum dilakukan perlakuan.
7) Peneliti memberikan perlakuan terapi stimulus kutaneus (slow-stroke back
massage) selama 3-10 menit.
8) Peneliti memberikan perlakuan terapi musik kepada responden, selama 10-
20 menit.
9) Peneliti memberikan perlakuan terapi kombinasi dari stimulus kutaneus
(slow-stroke back massage) dan terapi musik.
10)Peneliti mengukur kembali tingkat kecemasan responden setelah diberikan
perlakuan dengan Skala Zung Self Rating Anxiety Scale (SRAS).
11)Mencatat hasil yang didapatkan pada lembar observasi.
12)Melakukan pengolahan data dan menganalisa data hasil penelitian.
13)Melakukan penyajian data dan mengambil kesimpulan.
 9

4. Rencana dan jastifikasi untuk meneruskan atau menghentikan standar terapi selama
penelitian
(p 4 and 5) (p18)

Penelitian ini dihentikan jika tidak menerima persetujuan dari Rumah Sakit dan tidak
mendapatkan izin etik. Penelitian juga akan dihentikan apabila di tengah proses
pengambilan data pasien mengundurkan diri sebagai responden

5. Treatmen/Pengobatan lain yang mungkin diberikan atau diperbolehkan, atau menjadi

kontraindikasi, selama penelitian (p 6) (p19)

Pasien yang mengalami cidera pada daerah punggung dan telinga merupakan
kontraindikasi dalam penelitian ini. Pasien yang mengalami kecemasan panik, depresi dan
gangguan kejiwaan tidak diikutsertakan dalam penelitian ini. Treatmen atau pengobatan
penurun kecemasan/antidepresan menjadi kontraindikasi selama penelitian ini.

6. test klinis atau lab atau test lain yang harus dilakukan (p20)

tidak relevan, karena dalam penelitian ini tidak menggunakan tes klinis, lab, atau tes
lain

H. Monitor Hasil
1. Sampel dari form laporan kasus yang sudah distandarisir, metode pencataran respon
teraputik (deskripsi dan evaluasi metode dan frekuensi pengukuran), prosedur follow-up,
dan, bila mungkin, ukuran yang diusulkan untuk menentukan tingkat kepatuhan subyek
yang menerima treatmen (lihat lampiran) (p17)

2. Metode pencatatan respon terapeutik pada penelitian ini dilakukan dengan cara wawancara
dengan kuisioner Skala Zung Self Rating Anxiety Scale (SRAS) dengan 20 pertanyaan
yang terdiri dari 15 pertanyaan kearah peningkatan.kecemasan dan 5 pertanyaan ke arah
penurunan kecemasan.yang sudah dimodifikasi peneliti. Observasi dilakukan sebelum dan
sesudah perlakuan. untuk prosedur follow-up, setelah responden diajarkan prosedur
terapi, responden dapat melakukan terapi slow-stroke back massage dan terapi musik
secara mandiri jika di kemudian hari merasa cemas. Sedangkan untuk tingkat
kepatuhan, responden dikatakan patuh jika mengikuti prosedur terapi mulai awal
hingga akhir.

I. Penghentian Penelitian dan Alasannya

1. Aturan atau kriteria kapan subyek bisa diberhentikan dari penelitian atau uji klinis, atau,
dalam hal studi multi senter, kapan sebuah pusat/lembaga di non aktipkan, dan kapan
penelitian bisa dihentikan (tidak lagi dilanjutkan) (p22)

Subyek dalam penelitian ini diberhentikan jika dalam proses pengambilan data
pasien mengalami peningkatan kecemasan atau merasakan nyeri yang hebat, alergi
terhadap lotion, dan mengalami cidera sehingga mengakibatkan pasien menjadi tidak
kooperatif, pasien mengalami keadaan kritis/darurat, dan pasien mengundurkan diri
 10

untuk menjadi responden. Karena alasan-alasan tersebut dapat membuat terapi

menjadi tidak efektif.

J. Adverse Event dan Komplikasi (Kejadian Yang Tidak Diharapkan)

1. Metode pencatatan dan pelaporan adverse events atau reaksi, dan syarat penanganan
komplikasi (Guideline 4 dan 23)
(p23)

Apabila terjadi komplikasi dalam proses pengambilan data, peneliti melaporkan

kepada kepala ruangan/perawat pelaksana untuk dilakukan tindakan sesuai protap
rumah sakit yang sesuai dengan apa yang dibutuhkan pasien serta
mendokumentasikan dalam catatan medis pasien.

2. Risiko- risiko yang diketahui dari adverse events, termasuk Risiko yang terkait dengan
masing masing rencana intervensi, dan terkait dengan obat, vaksin, atau terhadap
prosudur yang akan diuji cobakan (Guideline 4) (p24)

Risiko yang terjadi adalah terjadinya alergi pada lotion saat pemberian intervensi
massage, selain itu tebukanya privasi pasien karena membuka bagian punggung
pasien dan kemungkinan terburuk adalah terjadinya cidera pada saat massage.

K. Penanganan Komplikasi (p27)

1. Rencana detil bila ada Risiko lebih dari minimal/ luka fisik, membuat rencana detil,
2. Adanya asuransi,
3. Adanya fasilitas pengobatan / biaya pengobatan
4. Kompensasi jika terjadi disabilitas atau kematian (Guideline 14)

Apabila terjadi komplikasi dalam proses pengambilan data, peneliti melaporkan

kepada kepala ruangan/perawat pelaksana untuk dilakukan tindakan sesuai protap
rumah sakit yang sesuai dengan apa yang dibutuhkan pasien serta
mendokumentasikan dalam catatan medis pasien.

L. Manfaat
1. Manfaat penelitian secara pribadi bagi subyek dan bagi yang lainnya (Guideline 4) (p25)

Penelitian bermanfaat secara pribadi terhadap responden yaitu berkurangnya kecemasan

pada saat akan menjalani operasi sehingga tidak akan berdampak secara fisiologis yang
memerlukan terapi farmakologis.

2. Manfaat penelitian bagi penduduk, termasuk pengetahuan baru yang kemungkinan

dihasilkan oleh penelitian (Guidelines 1 and 4)
(p26)

Pengetahuan baru yang mungkin dihasilkan oleh penelitian ini adalah kecemasan pre
operasi dapat diatasi dengan terapi komplementer keperawatan yaitu slow-stroke back
massage dan terapi musik. Selain itu sebagai bahan informasi dan masukan bagi rumah
sakit dalam menangani kecemasan pada pasien pre operasi, serta dapat meningkatkan
kualitas layanan keperawatan dan kepuasan pasien pada rumah sakit
 11

M. Jaminan Keberlanjutan Manfaat (p28)

1. Kemungkinan keberlanjutan akses bila hasil intervensi menghasilkan manfaat yang
signifikan,
3. modalitas yang tersedia,
4. pihak pihak yang akan mendapatkan keberlansungan pengobatan, organisasi yang akan
membayar,
5. berapa lama (Guideline 6)

Apabila hasil intervensi menghasilkan manfaat yang signifikan maka intervensi dapat
Apabila hasil dalam penelititan ini terdapat pengaruh terapi slow-stroke back massage
dan terapi musik terhadap tingkat kecemasan, maka intervensi ini dapat dilanjutkan
atau dijadikan salah satu tindakan keperawatan mandiri untuk mengatasi kecemasan
pasien pre operasi di Ruang Dahlia RSUD Mardi Waluyo. Terapi ini dapat dilakukan
oleh perawat di ruangan dan dapat pula dilakukan sendiri oleh pasien jika sudah
diberi latihan. Terapi ini tidak memerlukan biaya dalam pelaksanaannya.

N. Informed Consent (Naskah PSP dan Informed Consent dilampiran 01 B dan 01 C)

1. Cara yang diusulkan untuk mendapatkan informed consent dan prosudur yang
direncanakan untuk mengkomunikasikan informasi penelitian kepada calon subyek,
termasuk nama dan posisi wali bagi yang tidak bisa memberikannya. (Guideline
9)
(p30)

Cara yang dilakukan untuk mengkomunikasikan informed consent adalah dengan

membina hubungan saling percaya dengan pasien dan keluarga pasien. Peneliti
menejelaskan mengenai penelitian yang meliputi judul, tujuan, serta prosedur
tindakan yang akan dilakukan. Kemudian jika pasien bersedia menjadi responden,
pasien dimintai tanda tangan pada lembar informed consent dengan disaksikan oleh
pihak ketiga. Apabila terdapat calon responden yang tidak bisa dimintai persetujuan,
maka dapat diwakilkan oleh wali yang berasal dari salah satu dari pihak keluarga
yang sudah disetujui oleh responden itu sendiri.

2. Khusus Ibu Hamil: adanya perencanaan untuk memonitor kesehatan ibu dan kesehatan
anak jangka pendek maupun jangka panjang (Guideline 19) (p29)

Tidak relevan, karena penelitian ini tidak menggunakan subyek ibu hamil

O. Wali (p31)
1. Adanya wali yang berhak bila calon subyek tidak bisa memberikan informed consent
(Guidelines 16 and 17)

Tidak relevan

2. Adanya orang tua atau wali yang berhak bila anak paham tentang informed consent tapi
belum cukup umur(Guidelines 16 and 17)

Penelitian ini tidak melibatkan anak-anak belum cukup umur.

 12

P. Bujukan
1. Deskripsi bujukan atau insentif pada calon subyek untuk ikut berpartisipasi, seperti uang,
hadiah, layanan gratis, atau yang lainnya (p32)


Bujukan yang dilakukan oleh peneliti adalah dengan memberikan penjelasan bahwa
jika calon responden berpartisipasi dalam penelitian maka responden akan
mendapatkan efek relaksasi sehingga resiko pembatalan operasi bisa diminimalisir.
Selain itu untuk reward/reinforcement/hadiah yang diberikan oleh peneliti untuk
pasien yang bersedia menjadi responden adalah berupa mangkuk makan sebagai
imbalan atas sumber daya yang telah reponden relakan untuk mengikuti penelitian
ini.

2. Rencana dan prosedur, dan orang yang betanggung jawab untuk menginformasikan
bahaya atau keuntungan peserta, atau tentang riset lain tentang topik yang sama, yang
bisa mempengaruhi keberlansungan keterlibatan subyek dalam penelitian (Guideline 9)
(p33)

Yang bertanggungjawab untuk menginformasikan bahaya atau keuntungan

responden mengikuti penelitian ini adalah peneliti, perawat ruangan dan dokter.
Peneliti akan menjelaskan dan menginformasikan kepada responden mengenai
keuntungan maupun bahaya menjadi responden sebelum penandatanganan lembar
informed consent.

3. Perencanaan untuk menginformasikan hasil penelitian pada subyek atau partisipan (p34)

Hasil penelitian akan diberitahukan kepada responden dengan cara menginformasikan

secara langsung saat penelitian selesai dilakukan pada responden tersebut.

Q. Penjagaan Kerahasiaan
1. Proses rekrutmen (misalnya lewat iklan), serta langkah langkah untuk menjaga privasi
dan kerahasiaan selama rekrutmen (Guideline 3) (p16) 


Proses rekrutmen dilakukan dengan cara mendatangi calon responden langsung di ruang
premedikasi sebelum responden menjalani operasi. Segala angket serta lembar observasi
akan dijaga kerahasiaannya serta hanya akan melampirkan inisial responden dan kode
responden. Hanya peneliti yang memiliki informasi pribadi responden.

2. Langkah langkah proteksi kerahasiaan data pribadi, dan penghormatan privasi orang,
termasuk kehatihatian untuk mencegah bocornya rahasia hasil test genetik pada keluarga
kecuali atas izin dari yang bersangkutan (Guidelines 4, 11, 12 and 24) (p 35)

Segala angket dan lembar observasi hanya akan melampirkan inisial responden dan kode
responden.
 13

3. Informasi tentang bagaimana kode; bila ada, untuk identitas subyek dibuat, di mana di
simpan dan kapan, bagaimana dan oleh siapa bisa dibuka bila terjadi emergensi
(Guidelines 11 and 12) ( p36)


Kode terdiri atas 7 digit yang terdiri dari angka dan huruf. Dua digit pertama merupakan
hari penelitian, digit ketiga merupakan nama kelompok sampel, dua digit selanjutnya
merupakan urutan pengambilan data, dan dua digit terakhir adalah dua huruf awal inisial
nama responden. Apabila responden hanya memiliki satu huruf inisial maka huruf inisial
kedua diisi angka 0.

4. Kemungkinan penggunaan lebih jauh dari data personal atau material biologis (p37)

Data personal akan dijaga kerahasiaannya dan tidak digunakan untuk penelitian atau tujuan
lain selain penelitian.

R. Rencana Analisis
1. Deskripsi tentang rencana tencana analisa statistik, termasuk rencana analisa interim bila
diperlukan, dan kreteria bila atau dalam kondisi bagaimana akan terjadi penghentian
prematur keseluruhan penelitian (Guideline 4) (B,S2); 


Rencana analisis statistika pada penelitian ini adalah analisa univariat dan analisa bivariat.
Analisis univariat digunakan untuk menjelaskan atau mendeskripsikan karakteristik
masing-masing variabel yang diteliti (Notoatmojo, 2014). Analisis univariat pada
penelitian ini dilakukan untuk mendeskripsikan variable penelitian dengan membuat tabel
distribusi frekuensi dan sebaran data dalam bentuk tabel. Analisis bivariat adalah analisa
yang dilakukan terhadap dua variabel yang diduga berhubungan atau berkorelasi
(Notoatmojo, 2014). Analisis bivariat pada penelitian ini menggunakan uji statistik Anova
Two Way menggunakan IBM SPSS Statistic Version 25. Setelah dilakukan uji statistik
akan dilakukan interpretasi di mana apabila α ≤ 0,05: H1 diterima H0 Ditolak dan apabila
α ≥ 0,05: H1 ditolak H0Diterima.

S. Monitor Keamanan
1. Rencana rencana untuk memonitor keberlansungan keamanan obat atau intervensi lain
yang dilakukan dalam penelitian atau trial, dan, bila diperlukan, pembentukan komite
independen untuk data dan safety monitoring (Guideline 4) (B,S3,S7); 


Responden akan diobservasi terkait alergi lotion massage atau ketidaknyamanan setelah
pemberian massage dan juga terapi musik.
 14

T. Konflik Kepentingan
1. Pengaturan untuk mengatasi konflik finansial atau yang lainnya yang bisa mempengaruhi
keputusan para peneliti atau personil lainya; menginformasikan pada komite lembaga
tentang adanya conflict of interest; komite mengkomunikasikannya ke komite etik dan
kemudian mengkomunikasikan pada para peneliti tentang langkah langkah berikutnya
yang harus dilakukan (Guideline 25) (p42)

Conflict of interest akan dibahas dan diusahakan diselenggarakannya mediasi untuk

mengatasi konflik tersebut.

U. Manfaat Sosial
1. Untuk riset yang dilakukan pada seting sumberdaya lemah, kontribusi yang dilakukan
sponsor untuk capacity building untuk review ilmiah dan etika dan untuk riset riset
kesehatan di negara tersebut; dan jaminan bahwa tujuan capacity building adalah agar
sesuai nilai dan harapan para partisipan dan komunitas tempat penelitian (Guideline 8)
(p43)


Peneliti akan melakukan diskusi dan review terhadap instansi yang terkait mengenai hasil
penelitian serta akses terhadap hasil penelitian.

2. Protokol riset atau dokumen yang dikirim ke komite etik harus meliputi deskripsi rencana
pelibatan komunitas, dan menunjukkan sumber sumber yang dialokasikan untuk aktivitas
aktivitas pelibatan tersebut. Dokumen ini menjelaskan apa yang sudah dan yang akan
dilakukan, kapan dan oleh siapa, untuk memastikan bahwa masyarakat dengan jelas
terpetakan untuk memudahkan pelibatan mereka selama riset, untuk memastikan bahwa
tujuan riset sesuai kebutuhan masyarakat dan diterima oleh mereka. Bila perlu
masyarakat harus dilibatkan dalam penyusunan protokol atau dokumen ini (Guideline 7)
(p44)

Penelitian ini melibatkan tenaga keperawatan di ruang rawat bedah inap. Peneliti telah
melakukan perizinan kepada Kepala Bdan Kesatuan Bangsa dan Politik Pemerintah Kota
Blitar kemudian diteruskan untuk pengurusan perizinan untuk penelitian yang ditujukan
kepada direktur RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar.

V. Hak atas Data

1. Terutama bila sponsor adalah industri, kontrak yang menyatakan siapa pemilik hak
publiksi hasil riset, dan kewajiban untuk menyiapkan bersama dan diberikan pada para PI
draft laporan hasil riset (Guideline 24) (B dan H, S1,S7);

Tidak terdapat sponsor yang mendukung penelitian ini. Pemilik hak publikasi hasil
penelitian adalah peneliti.
 15

W. Publikasi
Rencana publikasi hasil pada bidang tertentu (seoerti epidemiology, generik, sosiologi) yang
bisa beRisiko berlawanan dengan kemaslahatan komunitas, masyarakat, keluarga, etnik
tertentu, dan meminimalisir Risiko kemudharatan kelompok ini dengan selalu
mempertahankan kerahasiaan data selama dan setelah penelitian, dan mempublikasi hasil
hasil penelitian sedemikian rupa dengan selalu mempertimbangkan martabat dan kemulyaan
mereka (Guideline 4) (p47)

Dalam penelitian ini, publikasi yang akan dilakukan seizin dari responden dan pihak
rumah sakit, khususnya ruang Dahlia. Jika pihak rumah sakit menyetujui untuk dilakukan
publikasi pada hasil penelitian ini, maka peneliti akan melakukan publikasi dengan
memberikan kode terkait identitas responden maupun identitas rumah sakit agar
privacy rumah sakit dan responden tetap terjaga. Data pada penelitian ini akan
dipublikasikan pada Jurnal Pendidikan Kesehatan Poltekkes Kemenkes Malang (e-
journal) dan juga pada perpustakaan Poltekkes Kemenkes Malang.

Bila hasil riset negatip, memastikan bahwa hasilnya tersedia melalui publikasi atau dengan
melaporkan ke otoritas pencatatan obat obatan (Guideline 24) (p46)

Bila hasil riset negatif, maka peneliti akan melaporkan kepada pihak rumah sakit dan
mendiskusikan terkait publikasi yang akan dilakukan.

X. Pendanaan (Rincian Dana dilampiran 01 D)

Sumber dan jumlah dana riset; lembaga funding, dan deskripsi komitmen finansial sponsor pada
kelembagaan penelitian, pada para peneliti, para subyek riset, dan, bila ada, pada komunitas
(Guideline 25) (B, S2); 
(p41)
Pendanaan yang dikeluarkan dalam penelitian ini adalah dana peneliti pribadi.
1. Biaya Pengiriman EC = Rp. 250.000
2. Biaya Studi Pendahuluan = Rp. 100.000
3. Biaya Pengambilan Data di RS = Rp. 100.000
4. Peralatan Penelitian
a. Penggandaan angket dan kuesioner = Rp. 20.000
b. Transportasi = Rp. 100.000
c. Souvenir = Rp. 200.000
d. Cetak Proposal Penelitian = Rp. 50.000
e. Cetak Hasil Penelitian = Rp. 150.000
5. Biaya Pelatihan = Rp. 300.000
6. Biaya Tak Terduga = Rp. 100.000

Total Biaya = Rp. 1.370.000

 16

Y. Komitmen Etik
1. Pernyataan peneliti utama bahwa prinsip prinsip yang tertuang dalam pedoman ini akan
dipatuhi (p6)

Saya menyatakan bahwa saya selaku peneliti utama akan mematuhi segala prinsip-
prinsip etik sesuai dengan penelitian saya yang sebagaimana telah saya tuangkan dalam
protokol ini.

2. (Track Record) Riwayat usulan review protokol etik sebelumnya dan hasilnya (isi
dengan judul da tanggal penelitian, dan hasil review Komite Etik(p7)

Belum ada riwayat usulan review protocol etik sebelumnya.

3. Pernyataan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan data akan ditangani sesuai policy
sponsor untuk mengambil langkah yang diperlukan (p48)

Saya selaku peneliti utama menyatakan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan
data, saya siap bertanggung-jawab dan menerima segala konsekuensi dari pihak
rumah sakit ataupun institusi pendidikan.

Tanda tangan Peneliti Utama

Malang, November 2019

(ASRI PURWANTI RAHAYU)

Z. Daftar Pustaka
Daftar referensi yang dirujuk dalam protokol (p40)
Afrilia, N., Dewi, A. P., & Erwin. (2015). Efektifitas Kombinasi Terapi Slow Stroke Back Massage
Terhadap Penurunan Tekanan Darah Pada Penderita Hipertensi. 2(2).
Azizah, L. M., Zainuri, I., & Akbar, A. (2016). Buku Ajar Keperawatan Kesehatan Jiwa: Teori
dan Aplikasi Praktik Klinik. Yogyakarta: Indomedia Pustaka.
Brand, L. R., Munroe, D. J., & Gavin, J. (2013). The Effect of Hand Massage on Preoperative
Anxiety in Ambulatory Surgery Patients. AORN Journal, 97(6), 708–717.
https://doi.org/10.1016/j.aorn.2013.04.003
Bulechek, G., Butcher, H., Dochterman, J., & Wagner, C. (2013). Nursing Interventions
Classification (NIC) (6th ed.). Indonesia: Elsevier Inc.
Dalami, E., Suliswati, Farida, P., Rochimah, & Banon, E. (2009). Asuhan Keperawatan Jiwa
Dengan Masalah Psikososial. Jakarta: Trans Info Media.
Dewit, S. C., & Kumagai, C. (2013). Medical-Surgical Nursing: Concepts & Practice (2nd ed.).
United States of America: Elsevier.
Documen. (2015). SOP Massage Punggung. Retrieved from https://dokumen.tips/documents/sop-
masase.html
 17

Faradisi, F. (2012). Efektivitas Terapi Murotal dan Terapi Musik Klasik terhadap Penurunan
Tingkat Kecemasan Pasien Pra Operasi di Pekalongan Firman Faradisi. V(2).
Fitri, L., Noviawanti, R., & Sasrawita. (2018). Efektifitas Stimulus Kutan Slow Stroke Back
Massage Terhadap Penurunan Intensitas Nyeri Bersalin. 3(2), 232–237.
Geraldina, A. M. (2017). Terapi Musik : Bebas Budaya atau Terikat Budaya ? 25(1), 45–53.
https://doi.org/10.22146/buletinpsikologi.27193
HIPKABI. (2014). Buku Pelatihan Dasar-Dasar Keterampilan Bagi Perawat Bedah. Jakarta:
HIPKABI Press.
Jahdi, F., Mehrabadi, M., Mortazavi, F., & Haghani, H. (2016). The effect of slow-stroke back
message on the anxiety levels of Iranian women on the first postpartum day. Iranian Red
Crescent Medical Journal, 18(8). https://doi.org/10.5812/ircmj.34270
Jalalodini, A., Nourian, M., Saatchi, K., Kavousi, A., & Ghaljeh, M. (2016). The effectiveness of
slow-stroke back massage on hospitalization anxiety and physiological parameters in school-
age children: A randomized clinical trial study. Iranian Red Crescent Medical Journal,
18(11). https://doi.org/10.5812/ircmj.36567
Keliat, B. A., Wiyono, A. P., & Susanti, H. (2011). Manajemen Kasus Gangguan Jiwa: CMHN
(Intermediate Course). Jakarta: EGC.
Kemenkes, R. (2013). Standar Minimal Pelayanan Rumah Sakit. Jakarta: Kemenkes.
Kemenkes, R. (2016). Profil Kesehatan Provinsi Jawa Timus.
Kurniawan, A. (2017). Pengaruh Terapi Slow Stroke Back Massage ( SSBM ) terhadap Depresi
pada Lansia di Unit Pelayanan Teknis Panti Sosial Lanjut Usia ( UPT PSLU ) Kabupaten
Jember . E-Jurnal Pustaka Kesehatan, 5(3), 475–480.
Lindquist, R., Snyder, M., & Tracy, M. F. (2014). Complementary & Alternative Therapies in
Nursing (7th ed.; M. Zuccarini, ed.). New York: Springer Publishing Company.
Liu, Y., & Petrini, M. A. (2015). Effects of music therapy on pain, anxiety, and vital signs in
patients after thoracic surgery. Complementary Therapies in Medicine, 23(5), 714–718.
https://doi.org/10.1016/j.ctim.2015.08.002
Matthias, A. T., & Samarasekera, D. N. (2012). Preoperative anxiety in surgical patients. Acta
Anaesthesiologica Taiwanica, 50(1), 3–6. https://doi.org/10.1016/j.aat.2012.02.004
MGMP. (2019). Farmakologi Jilid 3. Yogyakarta: Deepublish.
Muttaqin, A., & Sari, K. (2009). Asuhan Keperawatan Perioperatif: Konsep, Proses dan Aplikasi
(Y. Hartamti, ed.). Jakarta: Salemba Medika.
NANDA, I. (2017). NANDA International Nursing Diagnoses: Definitions and Classification
2018-2020 (11th ed.; T. H. Herdman & S. Kamitsuru, eds.). Jakarta: EGC.
Notoatmojo, S. (2014). Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta.
Nuraini, S. (2016). Pelatiha Massage Bagi Eks Tenaga Kerja Indonesia di Subang-Jawa Barat.
13. https://doi.org/https://doi.org/10.21009/sarwahita.131.05
Nursalam. (2017). Metode Penelitian Ilmu Keperawatan (3rd ed.). Jakarta: Salemba Medika.
Paramita, B. P., Haurawan, F., & Astuti, I. D. (2016). Pengaruh Terapi Musik Terhadap
Penurunan Tingkat Kecemasan Pasien Pra Pembedahan Sectio Caesar di Rumah Sakit Ibu
dan Anak Pusurategalsari Surabaya. 6–9.
Potter, A., & Perry, A. G. (2010). Fundamental Of Nursing (7th ed.; M. Ester, D. Evriyani, & E.
Noviestari, eds.). Jakarta: EGC.
Pujiani, A., Kristiyawati, S. P., Studi, M. P., Keperawatan, I., Telogorejo, S., Studi, D. P., …
 18

Massage, B. (2015). Efektifitas Slow-Stroke Back Massage dan Imajinas Terbimbing

Terhadap Penurunan Tingkat Kecemasan Pada Pasien Pra Bedah di RS Pantiwilasa
Citarum.
Purwanto, B. (2014). Herbal dan Keperawatan Komplementer (1st ed.). Yogyakarta: Nuha
Medika.
Rihiantoro, T., Handayani, R. S., Wahyuningrat, N. L. M., & Suratminah, S. (2019). Pengaruh
Teknik Relaksasi Otot Progresif Terhadap Kecemasan Pada Pasien Pre Operasi. Jurnal
Ilmiah Keperawatan Sai Betik, 14(2), 129. https://doi.org/10.26630/jkep.v14i2.1295
Rihiantoro, T., & Nurachmah, E. (2008). Pengaruh Terapi Musik Terhadap status Hemodinamik
Pada Pasien Koma di Ruang ICU Sebuah Rumah Sakit di Lampung. Keperawatan Indonesia,
12.
Sjamsuhidayat, R., Karnadihardja, W., Prasetyono, T. O. H., & Rudiman, R. (2010). Buku Ajar
Ilmu Bedah (3rd ed.). Jakarta: EGC.
Smeltzer, S. ., & Bare, B. . (2013). Text Book Of Medical Surgical Nursing Brunner Suddart (8th
ed.). Philadelphia: Mosby Company.
Stuart, G. W. (2010). Buku Saku Keperawatan Jiwa (5th ed.; P. E. Karyuni, ed.). Jakarta: EGC.
Sulistyorini, E. (2014). Efektifitas Terapi Musik Klasik (Mozart) Terhadap Waktu Keberhasilan
Inisiasi Menyusu Dini Dan Durasi Menyusu Bayi (Undip, ed.). Padjajaran.
Suliswati, Payapo, T. A., Maruhawa, J., Sianturi, Y., & Sumijatun. (2014). Konsep Dasar
Keperawatan Kesehatan Jiwa. Jakarta: EGC.
Suryana, D. (2012). Therapy Music. Retrieved from https://books.google.co.id/books, diakses 16
Oktober 2019
Suryana, D. (2018). Terapi Musik. Retrieved from https://books.google.co.id/books, diakses16
Oktober 2019
Videbeck, S. L. (2012). Buku Ajar Keperawatan Jiwa (P. E. Karyuni, ed.). Jakarta: EGC.
Wikipedia. (2019). Music. Retrieved from https://simple.wikipedia.org/wiki/Music
Yinger, O. S. (2017). Music therapy: Research and evidence-based practice. Elsevier, 1.
Yusuf, A., Fitryasari, R., & Nihayati, H. E. (2015). Buku Ajar Keperawatan Kesehatan Jiwa.
Jakarta: Salemba Medika.
 AB. Lampiran

1. FORM 01.A CV Peneliti Utama

CURRICULUM VITAE

DATA PRIBADI

Nama : Asri Purwanti Rahayu

Tempat, Tanggal Lahir : Malang, 30 Agustus 1998
Asal Institusi : Politeknik Kesehata Kemenkes
Malang
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah :O
Agama : Islam
Tinggi Badan : 158 cm
Berat Badan : 48 kg
Hobi : Menari
Alamat : Dsn. Bunder Tunjungtirto Rt.01 Rw.01
Singosari Malang
No. Hp : 087-856-410-176
Email : asri.pr@yahoo.com

DATA PENDIDIKAN

Sekolah Dasar : SD N Tunjungtirto 2 (2004-2010)

SMP : SMP N 03 Singosari (2010-2013)
SMA : SMA N 01 Singosari (2013-2016)
Perguruan Tinggi : Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang Jurusan
Keperawatan (2016-sekarang)

2. PENGALAMAN ORGANISASI
3.
1. 2011-2012 : OSIS SMP N 3 Singosari
2. 2013-2014 :OSIS SMA N 1 Singosari
3. 2013-2016 :Badan Dakwah Islam SMAN 1 Singosari
4. 2013-2015 :Karang Taruna Tunjungtirto
5. 2013-2014 :Laskar Anak Kabupaten Malang
 20

6. 2016-2018 :Himpunan Mahasiswa Prodi D4 Keperawatan Malang

7. 2016-2018 :Korp Suka Rela Polkesma (KSR Polkesma )

PELATIHAN

1. Peserta Seminar dan Workshop Keperawatan Update Triage and Emergency

Care For Internal Bleeding tahun 2016
2. Narasumber dan Fasilitator Pelatihan Palang Merah Remaja (PMR) SMA
Negeri 1 Tumpang tahun 2018
3. Juara 2 Produk Kemanusiaan Photo Contest TEMU SUKARELAWAN PMI
KOTA Malang Tahun 2016
4. Peserta UJIAN DIKLATSAR KSR PMI Kota Malang Tahun 2017
5. Pelatihan Manajemen Bencana Palang Merah Indonesia Kota Malang 2018
6. Peserta Seminar dan Workshop Keperawatan Nice Art OF Burn Care tahun
2017
7. Peserta Kegiatan Latihan Dasar Kepemimpinan Pengurus Organisasi
Mahasiswa Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang di Dodik Bela Negara
Rindam V/Brawijaya tahun 2017

Demikian Curriculum Vitae ini saya buat dengan sebenarnya.

Hormat saya

(Asri Purwanti Rahayu)

 JUDUL PENELITIAN :

PENGARUH STIMULUS KUTANEUS (SLOW-STROKE BACK MASSAGE) DAN

TERAPI MUSIK TERHADAP TINGKAT KECEMASAN PADA PASIEN PRE
OPERASI DI RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR

DATA PENELITI :

NO. Nama lengkap Peneliti Tempat Nama Institusi No Pendidikan/

Beserta Gelar & dan alamat Telpon/HP/ Pekerjaan
Tanggal Fax/Email
lahir
1. Asri Purwanti Rahayu Malang, Institusi: 087-856- Mahasiswa
30 Politeknik 410-176
Agustus Kesehatan
Kemenkes
Malang.
Alamat:
Jl. Besar Ijen
No. 77C , Oro-
oro Dowo, Kec.
Klojen Kota
Malang

2. Maria Diah C. Institusi: 081-325- Dosen

S.Kep,.Ns.,M.Kep.Sp.KMB Politeknik 277-324
Kesehatan
Kemenkes
Malang.
Alamat:
Jl. Besar Ijen
No. 77C , Oro-
oro Dowo, Kec.
Klojen Kota
Malang
3. Fitriana Kurniasari S. Institusi: 085-730- Dosen
S.Kep.,Ns.,M.Kep Politeknik 793-722
Kesehatan
Kemenkes
Malang.
Alamat:
Jl. Besar Ijen
No. 77C , Oro-
oro Dowo, Kec.
Klojen Kota
Malang.
FORM 01. B

PENJELASAN SEBELUM PERSETUJUAN UNTUK MENGIKUTI PENELITIAN

(PSP)

Saya Asri Purwanti Rahayu mahasiswi Sarjana Terapan Keperawatan Malang Politeknik
Kesehatan Kemenkes Malang. Saat ini saya akan melakukan penelitian sebagai syarat kelulusan
untuk memperoleh gelar Sarjana Terapan Keperawatan di Politeknik Kesehatan Kemenkes
Malang. Oleh karena itu saya mohon kesediaan dan keikhlasan Bapak/Ibu untuk menjadi
responden dalam penelitian saya yang berjudul “Pengaruh Stimulus Kutaneus (Slow-Stroke Back
Massage) Dan Terapi Musik Terhadap Kecemasan Pada Pasien Pre Operasi Di RSUD Mardi
Waluyo Kota Blitar”.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui Pengaruh Stimulus Kutaneus (Slow-
Stroke Back Massage) Dan Terapi Musik Terhadap Kecemasan Pada Pasien Pre Operasi Di RSUD
Mardi Waluyo Kota Blitar. Waktu penelitian ini kurang lebih 10-30 menit, peneliti akan
memberikan terapi slow-stroke back massage) dan terapi musik dan mengobservasi tingkat
kecemasan Bapak/Ibu.
Penelitian bermanfaat secara pribadi terhadap responden yaitu berkurangnya kecemasan
pada saat akan menjalani operasi sehingga tidak akan berdampak secara fisiologis yang
memerlukan terapi farmakologis
Dalam penelitian ini identitas Bapak/Ibu akan dirahasiakan sepenuhnya dan penelitian ini
tidak akan memberikan dampak yang merugikan untuk Bapak/Ibu. Jika kemudian Bapak/Ibu
merasa keberatan meneruskan penelitian ini, Bapak/Ibu dapat menghentikan peran sebagai
responden dalam penelitian ini.
Demikian permohonan menjadi responden ini saya buat, untuk informasi atau hasil
penelitian yang akan didapatkan nanti, peneliti akan bertanggung jawab sepenuhnya agar tidak
disalahgunakan. Bila membutuhkan kontak peneliti, dapat menghubungi nomor 087-856-410-176
atas nama Asri Purwanti Rahayu. Atas perhatian dan kerjasama Bapak/Ibu saya sampaikan
terimakasih.

Hormat saya

(Asri Purwanti Rahayu)

 FORM 01. C
SURAT PERSETUJUAN RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)

Setelah mendapatkan penjelasan serta mengetahui manfaat dan tujuan penelitian yang

berjudul “Pengaruh Stimulus Kutaneus (Slow-Stroke Back Massage) dan Terapi Musik Terhadap

Kecemasan Pada Pasien Pre Operasi”, dengan ini menyatakan bahwa:

Nama :

Umur :

Alamat :

menyatakan (setuju / tidak setuju)* diikutsertakan dalam penelitian dengan catatan apabila

sewaktu-waktu dirugikan dalam bentuk apapun berhak membatalkan persetujuan ini, saya percaya

informasi yang saya berikan dijamin kerahasiaannya.

.............................................
Responden,
Peneliti,

(Nama terang)
Asri Purwanti Rahayu

Saksi,

(Nama terang)

*) coret yang tidak perlu

FORM 01.D

RENCANA ANGGARAN BIAYA PENELITIAN ( Disesuaikan dengan yang ada dalam

proposal/RAB )

1. Biaya Pengiriman EC = Rp. 250.000

2. Biaya Studi Pendahuluan = Rp. 100.000
3. Biaya Pengambilan Data di RS = Rp. 100.000
4. Peralatan Penelitian
a) Penggandaan angket dan kuesioner = Rp. 20.000
b) Transportasi = Rp. 100.000
c) Souvenir = Rp. 200.000
d) Cetak Proposal Penelitian = Rp. 50.000
e) Cetak Hasil Penelitian = Rp. 150.000
5. Biaya Pelatihan = Rp. 300.000
6. Biaya Tak Terduga = Rp. 100.000

Total Biaya = Rp. 1.370.000

 25

Form 01. E Formulir/ Questionnaire/ Instrument yang di gunakan pada

Penelitian
No.Responden:
PETUNJUK PENGISIAN KUISIONER

Berikut petunjuk pengisian kuisioner:

1. Mohon untuk membaca pernyataan dan pilihan dengan teliti dan cermat, apabila
terdapat pernyataan yang tidak dimengerti dapat menanyakan kepada peneliti.
2. Mohon untuk mengisi semua pernyataan yang ada, TIDAK mengosongkan
walaupun hanya satu pernyataan, pilihlah jawaban sesuai dengan keadaan
sebenarnya yang anda rasakan.
3. Berikan jawaban dan pernyataan dibawah ini dengan menggunakan tanda
cheklist (√) pada kolom yang tersedia.
4. Jika anda ingin mengganti pilihan jawaban karena jawaban pertama salah, maka
cukup dengan memberi tanda (X) pada tanda cheklist (√) yang salah,
kemudian beri tanda cheklist (√) baru pada kolom jawaban yang anda anggap
paling benar.
5. Berikut keterangan pilihan jawaban yang ada
Tidak pernah : Anda tidak pernah merasakan sama sekali
Kadang-kadang : Anda merasakan hal ini 1-2 kali dalam sehari
Sering : Anda merasakan hal ini 3-5 kali dalam sehari
Selalu : Anda merasakan hal tersebut setiap waktu.
6. Berikut keterengan skor dalam setiap pilihan jawaban yang ada
1 : Tidak pernah
2 : Kadang-kadang
3 : Sering
4 : Selalu
7. Berikut klasifikasi total skor dalam setiap pilihan jawaban yang ada
Skor 20–44 = Normal/tidak cemas
Skor 45–59 = Kecemasan ringan
Skor 60–74 = Kecemasan sedang
Skor 75–80 = Kecemasan berat
 26

KUISIONER KECEMASAN

No. Pernyataan Tidak Kadang Sering Selalu

pernah -kadang
1. Saya merasa lebih gugup dan cemas saat akan
menjalani operasi
2. Saya merasa takut saat akan menjalani operasi
3. Saya mudah tersinggung saat akan menjalani
operasi
4. Saya merasa seperti akan celaka saat akan
menjalani operasi
5. Saya merasa bahwa semuanya baik-baik saja dan
tidak ada hal buruk terjadi saat operasi
6. Lengan dan kaki saya gemetar saat akan
menjalani operasi
7. Saya mengalami nyeri punggung dan sakit kepala
saat akan menjalani operasi
8. Saya merasa lemah dan mudah lelah saat akan
menjalani operasi
9. Saya merasa tenang dan rileks saat akan
menjalani operasi
10. Saya merasa jantung saya berdebar-debar saat
akan menjalani operasi
11. Saya merasa pusing saat akan menjalani operasi
12. Saya merasa ingin pingsan saat akan menjalani
operasi
13. Saya dapat bernafas dengan rileks saat akan
menjalani operasi
14. Saya merasa kesemutan di jari-jari tangan dan
kaki saya saat akan menjalani operasi
15. Saya merasa nyeri lambung atau sakit perut saat
akan menjalani operasi
16. Saya sering buang air kecil saat akan menjalani
operasi
17. Tangan saya dingin dan berkeringat saat akan
menjalani operasi
18. Wajah saya lebih terasa panas saat akan
menjalani operasi
19. Saya dapat tertidur dengan mudah dan dapat
istirahat dengan baik saat akan menjalani operasi
20. Saya mengalami mimpi buruk saat akan
menjalani operasi
Total Skor

Sumber : Kuisioner Self Anxiety Rating Scale (SRAS)

 27

LEMBAR WAWANCARA DAN OBSERVASI

(diisi oleh peneliti)
Tanggal: …………………

Karakteristik Responden

1. Nama inisial : ……………………………..

2. Kode responden : ……………………………..

3. Usia : ……tahun

4. Pendidikan : ……………………………..

5. Pekerjaan :..............................................

6. Alamat :……………………………..

7. JenisKelamin : (1) Laki-laki (2) Perempuan

8. Operasi ke :..............................................

9. Pengalaman cara mengatasi kecemasan : ……………………………..

Peneliti,

Asri Purwanti Rahayu

 28

SOP (STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR)

STIMULUS KUTANEUS (SLOW-STROKE BACK MASSAGE)

Pengertian Pijatan lembut pada punggung, usapan yang panjang dan lembut
memberikan kesenangan dan kenyamanan bagi klien, sedangkan usapan
yang pendek dan sirkuler cenderung bersifat menstimulasi (Lindquist,
Snyder, & Tracy, 2014)
Tujuan 1. Menghasilkan efek relaksasi.
2. Mengurangu tingkat kecemasan.
Persiapan Alat 1. Handuk/kain bersih
2. Selimut
3. Lembar observasi Zung Self-Rating Anxiety Scale (SAS)
4. Lotion
Persiapan 1. Ruangan yang tenang dan nyaman.
Lingkungan 2. Tempat tidur yang nyaman.
3. Tutup sketsel.
Persiapan Klien 1. Posisikan klien senyaman mungkin miring, duduk atau terlungkup.
2. Buku sebagian baju bagian belakang klien, kemudian tutupi sisanya dengan
handuk atau kain bersih.
3. Identifikasi klien adakah kondisi yang menyebabkan kontraindikasi.
Prosedur A. Tahap Pra Interaksi
Pelaksanaan 1. Menyambut klien, memberi salam, dan memperkenalkan diri.
2. Menjelaskan maksud da tujuan.
3. Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan.
4. Menanyakan kesiapan klien.
5. Menjaga privasi klien.
6. Menanyakan keluhan klien untuk menilai tingkat kecemasan yang
dialami.
B. Tahap Kerja
1. Cuci tangan enam langkah.
2. Buka punggung klien, bahu, lengan, atas. Tutup sisanya dengan
selimut. Letakkan kain bersih atau handuk diatas punggung klien.
3. Perawat mencuci tangan dalam air hangat.
4. Hangatkan losion (minyak kelapa) di telapak tangan atau
tempatkan botol losion ke dalam air hangat.
4. Gerakkan tangan ke atas di setiap sisi tulang belakang menuju
pangkal leher.
 29

5. Sumber: (Documen, 2015)

5. Kemudian, gerakan melingkar yang panjang, lambat, berirama,
digunakan untuk bergerak ke bawah di setiap sisi tulang belakang
menuju area sakral. Lakukan 12-15 pijatan berirama per menit.

6. Sumber: (Documen, 2015)

6. Lakukan usapan pada punggung dengan menggunakan jari-jari
dan telapak tangan sesuai dengan metode di atas selama 3-10
menit. Jika responden mengeluh tidak nyaman, prosedur langsung
dihentikan.
C. Tahap Evaluasi
1. Bersihkan kelebihan lotion dari punggung klien dengan handuk
mandi.
2. Bantu memakai baju/piyama.
3. Bantu klien posisi yang nyaman.
4. Rapikan alat dan cuci tangan.
5. Catat respon terhadap massase dan observasi kembali tingkat
kecemasan klien.
Sumber Documen. (2015). SOP Massage Punggung. Retrieved from
https://dokumen.tips/documents/sop-masase.html,diakses 4
Oktober 2019
Lindquist, R., Snyder, M., & Tracy, M. F. (2014). Complementary &
Alternative Therapies in Nursing (7th ed.; M. Zuccarini, ed.). New
York: Springer Publishing Company.
 SOP (STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR) TERAPI MUSIK

Pengertian Menurut American Music Therapy Association terapi musik adalah penggunaan
intervensi musik berbasik klinis dan berbasis bukti untuk mencapai tujuan
individual dalam hubungan terapeutik oleh seorang profesional yang terpecaya
yang telah menyelesaikan program terapi musik yang disetujui (Suryana, 2018)
Tujuan 1. Menghasilkan efek relaksasi.
2. Menurunkan tingkat kecemasan.
Persiapan 1. MP3
Alat 2. Earphone/headset
3. Lembar observasi Zung Self-Rating Anxiety Scale (SAS)
Persiapan 1. Ruangan yang tenang dan nyaman.
Lingkungan 2. Tempat tidur yang nyaman.
3. Tutup sketsel.
Persiapan 1. Posisikan klien senyaman mungkin.
Klien 2. Kaji apakah klien mempunyai gangguan pendengaran.
Prosedur A. Tahap Pra Interaksi
Pelaksanaan 1. Menyambut klien, memberi salam, dan memperkenalkan diri.
2. Menjelaskan maksud da tujuan.
3. Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan.
4. Menanyakan kesiapan klien.
5. Menjaga privasi klien.
6. Menanyakan keluhan klien untuk menilai tingkat kecemasan yang dialami.
B. Tahap Kerja
1. Responden memilih salah satu musik instrumental dari beberapa pilihan
yang sudah disediakan.
2. Anjurkan responden memejamkan mata dan menikmati musiknya.
3. Klien mulai mendengankan musik.
4. Pastikan volume musik sesuai dan tidak terlalu keras.
5. Menjaga jarak dengan pasien untuk mencegah adanya gangguan.
6. Setelah 15 menit, musik diberhentikan dan pasien dianjurkan istirahat
sejenak.
C. Tahap Evaluasi
1. Evaluasi hasil kegiatan (kenyamanan klien dan tingkat kecemasan).
2. Simpulkan hasil kegiatan.
3. Berikan umpan balik positif.
4. Bereskan alat dan cuci tangan enam langkah.
Sumber Lindquist, R., Snyder, M., & Tracy, M. F. (2014). Complementary & Alternative
Therapies in Nursing (7th ed.; M. Zuccarini, ed.). New York: Springer
Publishing Company.
Suryana, D. (2018). Terapi Musik. Retrieved from https://books.google.co.id
Diakses, 30 September 2019,
31