Lembar Informasi dan Kesediaan

(Information and Consent Form)

Saya, Iwan Purnawan, mahasiswa S3 Prodi Ilmu Kedokteran dan Ilmu Kesehatan FKKMK UGM
di Yogyakarta. Saya ingin mengajak Anda untuk berpartisipasi dalam penelitian yang berjudul
“Pengaruh Terapi Auditorik Spiritual ‘Dreamer’ sebagai Complementary and Alternative
Medicine (CAM) Terhadap Kadar Kortisol sebagai Biomarker Stres pada Pasien Kritis
dengan Ventilator Mekanik” yang akan dilaksanakan oleh tim peneliti yang beranggotakan:
1. Ns. Iwan Purnawan, M.kep
2. Dr. Yunita Widyastuti, M.Kes., Sp.An.,KAP, PhD
3. Dr. Sri Setiyarini, S.Kp, M.Kes
4. Dr. dr. Probosuseno, SpPD, K-Ger.

1. Tujuan Penelitian
Tujuan dari penelitian ini adalan untuk mengetahui pengaruh terapi spiritual ‘Dreamer’
terhadap stress yang dialami pasien di ICU
2. Keikutsertaan sukarela
Partisipasi anggota keluarga yang dalam hal ini diwakili oleh Anda bersifat sukarela tanpa
paksaan. Anda berhak untuk menolak keikutsertaan dan berhak pula untuk mengundurkan diri
dari penelitian ini meskipun Anda sudah menyatakan kesediaan untuk berpartisipasi. Tidak
akan ada kerugian atau sanksi apapun (termasuk kehilangan perawatan kesehatan maupun
terapi yang seharusnya pasien terima) yang akan pasien alami akibat penolakan atau
pengunduran diri dari penelitian ini. Anda dapat melakukannya kapan pun.
3. Durasi (lama) penelitian, prosedur penelitian, dan tanggungjawab partisipan
Prosedur yang akan dilakukan dalam penelitian ini meliputi:
a. Oral swab, yaitu membersihkan area gigi yang akan diambil sampel air liurnya (saliva).
b. Pengambilan sampel air liur (saliva) menggunakan batangan kertas (papper point) yang
disisipkan pada sela-sela gigi dekat gusi (sulcus ginggivalis) dan dibiarkan selama minimal
30 detik. Sampel saliva akan diambil sebanyak dua kali yaitu 1 menit sebelum intervensi
dan 30 menit setelah intervensi
c. Pengukuran skala nyeri dan hemodinamik pasien seperti tekanan darah, frekuensi
pernafasan, denyut nadi, dan kecukupan oksigen (saturasi oksigen) sebanyak 5 kali.
Pengukuran nyeri dan hemodinamik pasien dilakukan 10 menit sebelum intervensi, menit
ke-1, ke-10, dan ke-20 saat intervensi; menit ke-10 dan ke-20 pasca intervensi. Proses
pengukuran nyeri dan hemodinamik tidak mengganggu kenyamanan pasien karena
dilakukan tanpa menyentuh pasien, melainkan melalui bed side monitor yang tershubung
dengan pasien.
d. Intervensi yang diberikan adalah dengan memperdengarkan terapi Dreamer menggunakan
headphone selama 20 menit.
4. Manfaat Penelitian
Partsispasi Anda dalam penelitian ini dapat memberikan manfaat bagi pasien (keluarga anda)
dan juga orang lain yaitu dengan mengetahui pengaruh terapi spiritual Dreamer terhadap stress
pasien di ICU. Manfaat lain dari penelitian ini adalah ditemukannya metode dukungan spiritual
bagi pasien ICU yang simpel tanpa memerlukan tenaga terlatih namun efektif dalam mengatasi
stress yang dihadapi pasien ICU.

5. Resiko dan Ketidaknyamanan

Intervensi dan prosedur pengambilan data pada penelitian ini bersifat noninvasive jadi relative
aman bagi pasien. Ketidaknyaman yang mungkin muncul adalah pada proses oral swab,
pemasangan headphone, dan volume suara yang terlalu keras. Beberapa hal yang dilakukan
untuk mengantisipasi hal tersebut antara lain:
a. Memastikan bahwa pasien tidak mengalami cedera pada area telinga
b. Menggunakan headphone yang tidak terlalu menekan area telinga dan memiliki bantalan
yang empuk
c. Oral swab dilakukan secara lembut oleh tenaga terlatih dan hanya pada area yang akan
diletakan papper point
d. Memastikan volume suara mp3 player yang tepat, berdasarkan hasil uji keterpakaian alat
yang telah dilakukan sebelumnya.

6. Kompensasi
Sebagai kompensasi partisipasi Anda dalam penelitian ini, maka setiap responden akan
mendapatkan CD terapi spiritual Dreamer dan buku panduan penggunaan Terapi Dreamer.

7. Kerahasiaan
Kami menjamin kerahasiaan seluruh data dan tidak akan mengeluarkan atau mempublikasikan
informasi tentang data diri Anda tanpa ijin langsung dari Anda sebagai Partisipan. Data akan
disimpan oleh peneliti dan akses terhadap data hanya dapat dilakukan oleh peneliti, asisten
peneliti dan Anda selaku partisipan.

8. Klarifikasi
Jika Anda memiliki pertanyaan apapun terkait prosedur penelitian, atau membutuhkan
klarifikasi serta tambahan informasi tentang penelitian ini, Anda dapat menghubungi :
a. Ns. Iwan Purnawan, M.Kep (HP: 081326373699)
b. Komite Etik Penelitian Kedokteran dan Kesehatan FK KMK UGM (Telp.0274-
588688 ext 17225 atau 08112666869)
9. Kesediaan
Jika Anda bersedia untuk berpartisipasi maka Anda akan mendapatkan satu Salinan dari lembar
Informasi dan kesediaan ini. Tanda tangan Anda pada lembar ini menunjukan kesediaan Anda
untuk menjadi partisipan dalam penelitian.

Tanggal:……………………………

Yang menyampaikan Informasi Tandatangan Partisipan

……………………………………. …………………………………….
(Nama lengkap dengan huruf balok) (Nama lengkap dengan huruf balok)