KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Dr. Gumbreg No. 1 Mersi Purwokerto Timur 53112 Telepon (0281) 622022
Laman : http://fk.unsoed.ac.id E-mail : fk@unsoed.ac.id

Lembar Informasi dan Persetujuan

Informed Consent

Kami mahasiswa kelompok 7 dari blok Indigenous Health and Behavioral Medicine Fakultas
Kedokteran Universitas Jenderal Soedirman Purwokerto. Kami ingin mengajak Anda untuk
berpartisipasi dalam proyek tugas kami yang berjudul “Praktik Pengobatan Tradisional di
Kabupaten Banyumas” yang akan dilaksanakan oleh tim yang beranggotakan :

1. Nurinda Iffatus sa’adah

2. Farah Nurfadhillah
3. Talitha Apta Nitisara
4. Hanindhya Hanifah
5. Ovan ramdha Tyasta
6. Akhmad Faizal Aziz
7. Wulan Rizky Haerunissa
8. Andrew Kusuma Denny
9. Elma Wiliandini
1. Tujuan Kegiatan
Kegiatan ini ini bertujuan untuk memperoleh informasi berbagai pengetahuan, keterampilan,
dan praktek pengobatan tradisional yang digunakan oleh masyarakat Banyumas berdasarkan
teori, keyakinan, dan pengalaman adat budaya yang berbeda, yang digunakan dalam
pencegahan, diagnosis, dan pengobatan penyakit.
2. Keikutsertaan sukarela
Partisipasi Anda dalam kegiatan ini adalah sukarela tanpa paksaan. Anda berhak untuk
menolak keikutsertaan dan berhak pula untuk mengundurkan diri dari kegiatan ini, meskipun
Anda menyatakan kesediaan untuk berpartisiapasi. Tidak akan ada kerugian maupun sanksi
apapun yang akan Anda alami akibat penolakan atau pengunduran diri Anda. Jika Anda
memutuskan untuk tidak berpartisispasi atau mengundurkan diri dari penelitian ini, Anda dapat
melakukannya kapan pun.
3. Durasi , Prosedur, dan tanggung jawab partisipan
Prosedur yang akan dilakukan dalam penelitian ini adalah :
a. Pelaksanaan kegiatan dilakukan selama satu hingga dua hari sesuai kebutuhan
b. Prosedur kegiatan adalah wawancara, observasi dan pengambilan dokumentasi.
c. Partisipan bertanggungjawab untuk memberikan informasi yang dibutuhkan tim
pelaksanan kegiatan.
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Dr. Gumbreg No. 1 Mersi Purwokerto Timur 53112 Telepon (0281) 622022
Laman : http://fk.unsoed.ac.id E-mail : fk@unsoed.ac.id

d. Informasi yang diperoleh dari partisipan akan diolah menjadi film dokumenter atau artikel
ilmiah.
4. Manfaat penelitian
Partisipasi Anda dalam kegiatan ini dapat memberikan manfaat untuk Anda/ orang lain berupa
mengetahui praktek pengobatan tradisional yang digunakan oleh masyarakat Banyumas
berdasarkan teori, keyakinan, dan pengalaman adat budaya yang berbeda, yang digunakan
dalam pencegahan, diagnosis, dan pengobatan penyakit.
5. Resiko dan ketidaknyamanan
Tidak terdapat resiko yang terprediksi pada kegiatan ini. Adapun ketidaknyamann yang
dimungkinkan adalah terteranya identitas, gambar partisipan baik dalam video dokumentasi
maupun dalam lampiran kerja, serta termuatnya informasi mengenai praktik pengobatan
tradional oleh partisipan sebagai praktisi pengobatan tradisional maupun pasien.
6. Kompensasi
Tim kami bertanggung jawab sepenuhnya sampai akhir kegiatan. Bila ada resiko yang menetap
sampai dengan kegiatan berakhir, kami bersedia melakukan tanggung jawab sesuai
kesepakatan.
7. Kerahasiaan
Kami tidak akan mengeluarkan atau mempublikasikan informasi yang Anda berikan tanpa ijin
langsung Anda sebagai partisipan.
8. Klarifikasi
Jika Anda memiliki pertanyaan apapun terkait prosedur kegiatan, atau membutuhkan
klarifikasi serta tambahan informasi tentang kegiatan ini, Anda dapat menghubungi perwakilan
tim : Farah Nurfadhillah
9. Kesediaan
Tandatangan Anda pada lembar ini menunjukkan kesediaan Anda untuk menjadi partisipan
dalam penelitian.

Tanggal :…………………………………
Tandatangan Partisipan Ketua Tim

…………………………………………...... ...................................

Nama :………………………………………
Usia : ………………………………………..
Alamat : …………………………………….
No. Telp : …………………………………...