KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI

DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NUSA CENDANA
FAKULTAS KEDOKTERAN

KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN

Sekretariat : Lantai 2 Gedung Laboratorium Terpadu
JL. Adisucipto Penfui Kotak Pos, 104 Kupang 85001, NTT Tlp. 881972; Fax.0380881972
website http://www.undana.ac.id E-mail:meufkundana@co.i.

FORMULIR PENGAJUAN ETIK PENELITIAN KESEHATAN

UNTUK SURVEI, EPIDEMIOLOGI ATAU SOSIAL BUDAYA
No. Registrasi Protokol :

(Diisi oleh Petugas Sekretariat KEPK)

Siegfrid Claudio Antonio Manoeroe
Peneliti utama: (gelar, nama,
Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Nusa Cendana
instansi)
Judul Penelitian

Jenis Penelitian:

Hubungan Tingkat Stres Dengan Gangguan Siklus Menstruasi Pada Mahasiswi

Fakultas Kedokteran Universitas Nusa Cendana

bukan kerjasama

kerjasama nasional
kerjasama internasional
(lampirkan persetujuan etik dari negara tersebut)
melibatkan peneliti asing (lampirkan persetujuan dari
LIPI)
4.

Tipe Proposal

Baru
Lanjutan
Perubahan
Perbaikan
Apabila Proposal perubahan dan lanjutan, sebutkan No.SP3
sebelumnya :

5.
6.
7
8

Sumber Dana

Pribadi

Total dana penelitian

Tempat penelitian
Waktu penelitian

Rp1.765.000
Fakultas Kedokteran Universitas Nusa Cendana

Mulai 27 November 2015

Selesai 29 November 2015

9.
.

Kelengkapan Dokumen (beri tanda V yang ada)

Empat rangkap Formulir Pengajuan

Survei/Epidemiologi dan Sosial-Budaya

Etik

Penelitian

Kesehatan

Untuk

Empat rangkap Surat pengantar dari institusi ditanda-tangani oleh peneliti

Satu rangkap Proposal Asli yang sudah disetujui oleh pembimbing atau kepala
instansi dengan judul dalam bahasa Indonesia & Inggris.
Empat rangkap Ringkasan Proposal Penelitian dengan lampiran-lampirannya.
Lampiran 1. Naskah penjelasan untuk mendapatkan persetujuan dari subjek penelitian
(Informasi untuk subyek)
Lampiran 2. Formulir Persetujuan setelah Penjelasan
Lampiran 3. Susunan tim peneliti beserta keahliannya

Lampiran 4. Biodata lengkap peneliti utama (termasuk pengalaman penelitian)

Lampiran 5. Persetujuan Atasan yang Berwewenang
Lampiran 6. Deskripsi Penelitian
Lampiran 7. Alat dan Bahan yang Dipakai pada Penelitian
Lampiran 8. Surat Perjanjian Kerjasama antara Peneliti, Sponsor dan Institusi Penelitian
(untuk penelitian kerjasama)

Lampiran 9. Ethical Clearance dari Instansi lain (bila ada)

Lampiran 10. Formulir: Kuisioner, permintaan pemeriksaan laboratorium/radiologi, hasil
pemeriksaan laboratorium/radiologi
Lampiran 11. Case Report Form
Lampiran 12. Adverse Even Report Form

Lampiran 13. Investigators brochure (Bila diperlukan)

Lampiran 14. Rincian anggaran dan sumber dana
Lampiran 15. Lain-lain, yang dianggap perlu.
10.

Deskripsi penelitian
Eksploratif /Deskriptif
a. Jenis dan desain Penelitian

Kuantitatif/Deduktif/
Cross Sectional
Case Control
Cohort
Eksperiment Komunitas
Eksperiment masyarakat
Kualitatif/ Etnografis participatory

b. Macam sampel
individu
c. Jumlah sampel

1). Berdasarkan
besarnya
masalah
2). Berdasarkan jumlah
kebutuhan minimal dalam
kegiatan :
- participant
observation

- indepth interview
3). Berdasarkan jumlah
populasi (representative
ness of the samples)

d. Cara Penarikan sampel:

1). Probability :

masyarakat
ya

tidak

ya

ya
acak sederhana
acak bertingkat

institusi

tidak

tidak

PPS
Total samples

2). Non Probability

purposive samples
quota samples
chunk Samples
Volunteer

primer

e. Jenis data

samples

Sekunder

f. Cara pengumpulan data

. wawancara

pemeriksaan fisik
pemeriksaan laboratorium /dan radiologis
penelusuran dokumen

11.

g. Perkiraan waktu penelitian yang diperlukan untuk satu subjek:

10 menit (menit/ jam/ hari/minggu/bulan/tahun*)
* coret yang tidak perlu
Masalah etik yang mungkin akan dihadapi subjek
ya
a. kerahasiaan data

tidak

b. risiko penelitian

b.1. mengganggu kegiatan pelayanan kesehatan

rutin

ya

tidak

b.2. menimbulkan efek samping terhadap

subjek

ya

tidak

b.3. bertentangan dengan norma, adat istiadat

setempat

ya

tidak

ya

tidak

b.4. timbulnya kerugian ekonomi, stigmatisasi

dari subjek
c. Perangsangan untuk ikut serta

c.1. bertambahnya pengetahuan baru

ya

tidak

c.2. mendapatkan pelayanan kesehatan

ya

tidak
Bila ya, diberikan dalam bentuk:

d. Diberi

kompensasi

Ya

Tidak
barang

uang tunai

e. Mempengaruhi kompensasi secara berlebihan (coercion)

ada

e.1. hubungan antara peneliti dan subyek

tidak

Asuransi

e.2. bila ada sebutkan jenis

12.

hubungannya:

Dokter
pasien
Majikan pegawai

Guru-murid

Individu

Masyarakat

Lain-lain

*PSP/informed consent :
a. PSP yang digunakan untuk

b. Bila penelitian menggunakan individu/ masyarakat, jelaskan bagaimana cara mengajak subjek

berpartisipasi dalam penelitian. Bila pemberitahuan dan kesediaan subjek bersifat lisan, atau karena
sesuatu hal subjek tidak dapat atau tidak perlu diminta persetujuan, jelaskan alasan yang kuat dalam
hal ini.
Peneliti akan menjelaskan secara lisan kepada semua subjek penelitian mengenai keseluruhan dari
penelitian yang akan dilakukan. Cara mengajak subjek berpatisipasi adalah dengan menjelaskan

gambaran penelitian secara detail, dan menjelaskan masalah kesehatan saat ini sesuai latar
belakang dibuatnya penelitian ini. Selain itu peneliti juga akan menyampaikan manfaatmanfaat dan keuntungan dari penelitian ini agar subjek secara sukarela dan sepenuh hati
tertarik dan dapat meluangkan waktu untuk mengikutsertakan diri, mengingat pentingnya
penelitian ini untuk ilmu pengetahuan. Peneliti akan menjelaskan bahwa penelitian ini tidak
menimbulkan efek samping yang dapat merugikan subjek penelitian dan segala resiko dan
biaya ditanggung oleh peneliti dan subjek berhak untuk menolak mengikuti penelitian ini.
Kemudian subjek diberikan lembar persetujuan menjadi responden yang berisi prosedur penelitian
yang nantinya akan dilakukan untuk diisi dan ditanda tangani tanpa paksaan.
13.

Bila penelitian ini menggunakan orang sehat, jelaskan cara pemeriksaan kesehatannya.
Pada penelitian ini menggunakan orang sehat, subjek akan diminta untuk mengikuti prosedur yang akan
diberikan. Subjek diminta untuk mengisi kuesioner untuk mengetahui gangguan siklus menstruasi dan
tingkat stress subjek. Kemudian subjek akan diukur tinggi badan dan berat badannya untuk mengetahui
IMT subjek.
Bila menggunakan orang sakit , jelaskan cara mendiagnosis dan nama dokter yang
bertanggung jawab.

Pada penelitian ini tidak menggunakan orang sakit.

14.

Jelaskan jenis intervensi yang dilakukan; (penyuluhan, mass treatment, pelatihan, dll)

Peneliti tidak mengintervensi subjek

15. Jelaskan cara pencatatan selama penelitian, termasuk efek samping dan komplikasi yang ada.

Pencacatan data didapatkan dari hasil kuesioner yang dijawab oleh subjek yang kemudian dicatat
untuk dianalisis setelah semua data terkumpul.

* PSP = Persetujuan Setelah Penjelasan

Kupang, tgl.............................2015
Peneliti Utama

Siegfrid C. A. Manoeroe
NIM : 1208015006

BARU
PERBAIKAN

Judul

: Hubungan Tingkat Stres Dengan Gangguan

Siklus Menstruasi Pada Mahasisiwi
Fakuktas Kedokteran Universitas Nusa
Cendana

Peneliti Utama

: Siegfrid Claudio Antonio Manoeroe

HP

: 082144537550

Program Pendidikan/Instansi : Pendidikan Dokter/ Fakultas Kedokterann

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS NUSA CENDANA
2015

RINGKASAN PROPOSAL
Judul Penelitian

Hubungan Tingkat Stres Dengan Gangguan Siklus Menstruasi

Pada Mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas Nusa
Cendana

Peneliti Utama

Siegfrid Claudio Antonio Manoeroe

Penghubung

dr. Jansen L. Lalandos, Sp.OG

Maria Agnes E. Dedy, S.Si,, M.Kes., Apt

No. telpon

082144537550

Lokasi Penelitian/
Bagian

Jenis Penelitian

Faklutas Kedokteran Universitas Nusa Cendana

Riset
Pengajaran
Lain-lain

Jenis Proposal

:
Baru
Perbaikan/Perubahan
Lanjutan
Bila Proyek perbaikan atau lanjutan, lampirkan persetujuan
sebelumnya.

Tanggal Mulai Penelitian

Lama Penelitian

1.

27 November 2015

2 hari

Nama-Nama, Titel, Kualifikasi dan Departmen/Bagian tempat kerja dari Peneliti Utama,
Assosiet dan pembantu peneliti:
Peneliti utama
: Siegfrid Claudio Antonio Manoeroe
Assoasiet (Rekan) Peneliti : Hilda Moi
Novia W. S. Putri

Pembantu Peneliti : Stevanny Keo

Susana Kabosu
2.

Apakah anda mencari sponsor dari luar?

Ya

Tidak

(Bila tidak, langsung ke nomer 3)

(Bila ya, sebutkan sponsor)
3.

Jelaskan dengan singkat tetapi lengkap tentang tujuan, hipotesis, manfaat yang jelas dari
penelitian ini:
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan antara tingkat stres dengan gangguan
siklus menstruasi pada mahasiswi fakultas kedokteran universitas nusa cendana. Manfaat
penelitian ini untuk menambah pengetahuan tentang pengaruh tingkat stres dengan
gangguan siklus menstruasi dan membantu responden untuk lebih memperhatikan stresorstresor yang ada di lingkungan sekitar agar mampu mengurangi angka kejadian gangguan
siklus menstruasi.

4.

Jelaskan dengan singkat tetapi lengkap tentang latar belakang ilmiah dari penelitian ini
dan rencana penelitiannya. scientific background to the project and project plan.
Pertumbuhan dan perkembangan manusia menjadi dewasa akan mengalami suatu
tahap yang disebut pubertas. Menurut World Health Organication (WHO) batasan usia
remaja adalah 12 sampai 24 tahun, sedangkan menurut Survei Kesehatan Reproduksi
Remaja Indonesia (SKRRI, 2007), remaja adalah laki-laki dan perempuan yang belum
kawin dengan batasan usia meliputi 15-24 tahun. Remaja perempuan mengalami masa
pubertas lebih cepat dibandingkan laki-laki. Pubertas pada remaja perempuan di tandai
dengan menarche yaitu mendapatkan mensturasi pertama.
Siklus menstruasi bervariasi pada tiap-tiap wanita, siklus normalnya yaitu berada
pada interval 24-35 hari, dengan rata-rata panjang siklus 28 hari. Menurut data Riset
Kesehatan Dasar (Riskesdas, 2010) sebagian besar 68% perempuan di Indonesia berusia
10-59 tahun melaporkan menstruasi teratur dan 13,5% mengalami masalah siklus
menstruasi yang tidak teratur dalam 1 tahun terakhir. Persentasi tertinggi menstruasi tidak
teratur terdapat pada daerah Gorontalo (22,7%) dan terendah di Sulawesi Tenggara (8,8%),
sedangkan di Nusa Tenggara Timur (11,7%). Namun sayangnya data ini tidak diperjelas
dalam data per kabupaten / kota di setiap propinsi.
Gangguan pada siklus mensturasi dipengaruhi oleh gangguan pada fungsi hormon,
kelainan sistemik, stres, kelenjar tiroid, dan hormon prolaktin yang berlebihan. Gangguan
dari stres mensturasi terdiri dari tiga, yaitu: siklus mensturasi pendek yang di sebut dengan
polimenore, siklus mensturasi panjang atau oligomenore dan amenore jika mensturasi
tidak datang dalam 3 bulan berturut turut.
Mahasiswa, sebagai insan akademik, dalam kegiatannya juga tidak terlepas dari
stres. Penyebab stres pada mahasiswa dapat bersumber dari kehidupan akademiknya,
terutama dari tuntutan eksternal dan tuntutan internal. Tuntutan eksternal dapat bersumber
dari tugas-tugas kuliah, beban pelajaran, tuntutan orang tua, kompetensi perkuliahan dan
meningkatnya kompleksitas materi perkuliahan yang semakin lama semakin sulit.
Tuntutan internal bersumber dari kemampuan mahasiswa dalam mengikuti pelajaran.
Penyebab stres pada mahasiswa tersebut berbeda antara satu individu dengan yang
lain. Pada mahasiswa tingkat pertama penyebab stres dapat berupa norma dan budaya yang
baru, teman kelompok baru, tugas yang banyak, perubahan pada gaya hidup yang ternyata
menuntut waktu dan self-control yang lebih besar dibandingkan pada masa Sekolah
Menengah Atas (SMA), transisi dari seorang siswa di Sekolah Menengah Atas (SMA)
menjadi mahasiswa baru di Perguruan Tinggi (PT), perubahan gaya belajar dari sekolah

menengah ke pendidikan tinggi, tugas-tugas perkuliahan, target pencapaian nilai dan

problem-problem akademik lainnya. Berbagai penyesuaian yang harus dihadapi oleh para
mahasiswa diperberat dengan adanya faktor personal seperti jauhnya para mahasiswa baru
dari orang tua dan sanak saudara, pengelolaan keuangan, problem lingkungan baru, serta
problem-problem personal lainnya.
Penelitian mengenai tingkat stres pada mahasiswa sesuai pilihan fakultas mereka
telah dilakukan pada beberapa universitas di dunia. Prevalensi mahasiswa di dunia yang
mengalami stres didapatkan sebesar 38-71% , sedangkan di Asia sebesar 39,6-61,3%.
Sementara itu, di Indonesia didapatkan sebesar 36,7-71,6% prevalensi mahasiswa yang
mengalami stres.
Penelitian mengenai tingkat stres pada mahasiswa Fakultas Kedokteran juga telah
dilakukan di berbagai universitas di dunia. Di dunia, prevalensi terjadinya stres pada
mahasiswa Fakultas Kedokteran sebesar 31,2-51%. Sementara itu, di Asia didapatkan
sebesar 47- 74,2% prevalensi mahasiswa Fakultas Kedokteran yang mengalami stres. Di
Indonesia, prevalensi stres pada mahasiswa kedokteran didapatkan sebesar 45,8-71,6%.
Selain beberapa data diatas, peneliti juga memperoleh data penelitian-penelitian
sebelumnya. Pada penelitian yang dilakukan oleh NurAini dengan judul Hubungan
Antara Tingkat Stres Dengan Siklus Menstruasi Pada Mahasiswi Asrama Universitas
Andalas Padang Tahun 2012, Terdapat hubungan positif dan korelasi yang lemah antara
tingkat stres dengan siklus menstruasi pada mahasiswi asrama UNAND. Pada penelitian
yang dilakukan oleh Sekar Pinasti, Gunadi, dan Merry Tiyas Anggraini dengan judul
Hubungan Antara Tingkat Stres Dengan Siklus Menstruasi Pada Siswi Kelas 2 Di SMA N
1 Kendal terdapat hubungan yang signifikan antara tingkat stres dengan siklus menstruasi
pada siswi kelas 2 SMA N 1 Kendal. Penelitan yang dilakukan oleh A.A.Ayu Sintha
Pramita Dewi, dkk dengan judul Stres Dengan Siklus Menstruasi Mahasiswi Angkatan
Empat Stikes Wira Medika PPNI Bali didapatkan adanya hubungan tingkat stres dengan
siklus menstruasi.
Peneliti akan membagikan lembar kuesioner untuk menilai siklus menstruasi
sekaligus mengeluarkan responden yang tidak memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Dan
untuk mengetahui tingkat stres responden peneliti akan membagikan kuesioner Perceived
Stress Scale (PSS-10). Data yang sudah dikumpulkan kemudian akan dianalisis untuk
mengetahui ada tidaknya hubungan antara tingkat stres dengan gangguan siklus
menstruasi.
5.

Apakah metode yang digunakan pada penelitian ini bisa dilakukan dengan simulasi
komputer atau dilakukan pada binatang percobaan?
Ya

6.

Tidak

Jelaskan dengan ringkas semua prosedur yang anda gunakan pada subyek penelitian:
1. Melakukan identifikasi subjek yang berpotensi masuk dalam penelitian.
2. Jika subjek penelitian bersedia, maka dilanjutkan dengan pengisian lembar
informed consent.
3. Melakukan pengambilan data dengan cara subjek diminta untuk mengisi kuesioner
penelitian yang di dalamnya terdapat kuesioner penilaian stres menurut Perceived
Stress Scale (PSS-10) dan kuesioner penilaian gangguan siklus menstruasi.
4. Setelah pengambilan data dilakukan, peneliti melakukan pengolahan data dengan
menggunakan teknik analisis data yang telah dipilih.

7.

Jelaskan kemungkinan bahaya, risiko atau efek samping pada subyek akibat prosedur
8

yang anda gunakan, serta kewaspadaan yang anda lakukan untuk mencegah atau
meminimalkan hal tersebut.
Prosedur yang saya gunakan tidak menimbulkan bahaya, risiko, atau effek samping pada
subjek penelitian.
8.

Jelaskan hal-hal yang tidak enak atau yang mengganggu subyek tapi harus dilakukan
oleh subyek sehubungan dengan prosedur penelitian ini..
Prosedur penelitian ini mungkin akan sedikit mengganggu subjek karena peneliti akan
menanyakan tentang gangguan siklus menstruasi subjek.

9.

Tuliskan jumlah, jenis dan batasan usia subyek termasuk kontrol bila ada.
Jumlah subjek : pada penelitian ini menggunakan total sample
jenis
: perempuan
usia
: 19 tahun

10.

Sumber dan cara rekrutmen subyek penelitian :

Subjek pada penelitian adalah seluruh mahasiswi dari fakultas kedokteran universitas nusa
cendana angkatan 2014, 2013, dan 2012
Cara rekrutmen yaitu dengan memberikan lembar penjelasan penelitian dan lembar
persetujuan menjadi responden dan apabila disetujui kemudian dilanjutkan dengan
pengambilan data.

11. Apakah ada hubungan khusus antara subyek dengan orang yang merekrutnya?
Tidak ada hubungan khusus
12. Kreteria inklusi, ekslusi dan kreteria pengunduran diri (bila penelitian memerlukan waktu
panjang)?
Kriteria Inklusi
1. Mahasiswi yang bersedia menjadi responden.
2. Mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas Nusa Cendana angkatan 2012, 2013,
dan 2014.
3. Sudah mengalami menarche 12 bulan.
4. Mahasiswi yang berumur 19 tahun.
Kriteria Eksklusi
1. Mahasiswi yang dalam masa kehamilan.
2. Mahasiswi dengan gangguan hormonal dan metabolisme (obesitas dan kurang gizi)
Kriteria Drop out
1. Responden memutuskan berhenti mengikuti penelitian saat sedang mengisi data
pribadi, atau kuesioner penelitian.

13. Tuliskan secara rinci semua biaya penelitian yang diusulkan:

No.

Uraian

Volume

Biaya satuan

Total biaya

1.
2.
3.
4.
5.

Kertas
Tinta
Foto kopi informed consent
Fotokopi lembaran identitas
Hadiah subjek

5 Rim
6 buah
400 lembar
400 lembar
200

Rp. 40.000
Rp. 35.000
Rp. 150
Rp. 150
Rp. 5.000

Rp. 200.000
Rp. 210.000
Rp. 60.000
Rp. 60.000
Rp. 1.000.000

6.

Lain-lain
Total

Rp. 200.000

Rp. 200.000
Rp. 1.765.000

14. Apakah harus menggunakan manusia sebagai subyek penelitian?

Ya

Tidak

15. Fasilitas apa yang anda sediakan untuk mengatasi bila terjadi adverse event (bahaya/effek
samping) akibat prosedur yang dilakukan?
Prosedur yang saya gunakan tidak menimbulkan efek samping
16. Bagaimana anda menjaga kerahasiaan informasi, baik selama penelitian maupun setelah
penelitian selesai?
Memberikan surat pernyataan bersedia menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku,
dengan adanya sanksi diharapakan peneliti tidak akan berbuat hal hal yang tidak di
inginkan. Serta semua hasil data dari penelitian ini akan disimpan sendiri oleh peneliti, jika
disimpan dalam laptop, maka semua data akan diberikan password.
17. (a). Apakah digunakan bahan radioaktif?

Ya

Tidak

(b). Apakah pada penelitian ini digunakan tehnik DNA , toksin, mutagen, tetragon atau
karsinogen?

Ya
18.

Tidak

Apakah proposal ini dimintakan persetujuan etik dari lain-lain komite etik??
Ya
Bila Ya, ke komite etik mana saja:

Apakah sudah disetujui?

Ya

Tidak

Tidak

Bila Ya, lampirkan kopi dari persetujuan tersebut..

19. Isu etik apakah yang mungkin terjadi pada pelaksanaan
(sehubungan dengan jawaban anda pada No. 7 dan No. 15)

prosedur penelitian ini?

Jelaskan jawaban anda untuk hal tersebut!

Penelitian ini tidak akan menimbulkan isu etik.
CARA MEMPEROLEH INFORMED CONSENT
Harus dicatat bahwa naskah penjelasan untuk subyek dan formulir persetujuan setelah
penjelasan harus dilampirkan.
20. Siapa yang akan memberikan penjelasan kepada subyek atau walinya?
Peneliti sendiri yang akan memberikan penjelasan
21. Apakah ada hubungan khusus antara orang yang memberikan penjelasan tersebut atau
10

salah satu dari peneliti dengan subyek?

Tidak ada hubungan khusus
22. Kapan penjelasan diberikan?
Sebelum diminta menjadi sampel penelitian
23. Apakah persetujuan diberikan oleh subyek

Ya

Tidak

Bila tidak, jelaskan alasannya.

24. Siapa yang bertindak sebagai saksi?
Paulus Come dan Petrus Boleng
PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, telah membaca dan mengerti tentang peraturanperaturan terbaru mengenai percobaan yang dilakukan pada manusia dan penjelasanpenjelasan tambahan tehadap peraturan tersebut. Saya menyadari tanggung jawab yang harus
saya pikul dalam menjalankan semua langkah-langkah (prosedur) penelitian saya, prinsipprinsip dan lain-lain hal yang ditentukan oleh Komite Etik Penelitian Kesehatan Fakultas
Kedokteran Universitas Nusa Cendana, sehubungan dengan etika penelitian menggunakan
subyek manusia.
Kupang, .................................
Peneliti Utama

Siegfrid C. A. Manoeroe

Lampiran 1
Naskah Penjelasan Dan Informasi Penelitian Kepada Subyek Penelitian
PENJELASAN PENELITIAN
Judul Penelitian

: Hubungan Tingkat Stres Dengan Gangguan Siklus Menstruasi pada

Mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas Nusa Cendana

Peneliti

: Siegfrid Claudio Antonio Manoeroe

NIM

: 1208015006

11

Nomor HP

: 082144537550

Sehat jiwa dan raga merupakan harapan semua orang. Pencegahan dini terhadap
berbagai penyakit ialah langkah awal untuk memperoleh hidup yang sehat. Melalui penelitian
yang berjudul Hubungan Tingkat Stres dengan Gangguan Siklus Menstruasi pada
Mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas Nusa Cendana ini, peneliti sebagai mahasiswa
Fakultas Kedokteran Universitas Nusa Cendana berharap dapat mengetahui adanya hubungan
status gizi dengan risiko terjadinya gangguan siklus menstruasi baik itu pemanjangan siklus
ataupun pemendekan siklus pada mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas Nusa Cendana
dengan harapan penelitian ini dapat menambah pengetahuan peneliti dan membantu peneliti
dalam menyelesaikan tugas akhir sebagai Sarjana Kedokteran (S.Ked).
Manfaat menjadi subjek dari penelitian ini adalah teman-teman membantu peneliti
untuk memperoleh tujuan dari penelitian ini yang nantinya dapat berguna bagi masyarakat
umum khususnya bagi seluruh wanita dewasa muda untuk lebih menjaga berat badannya
berdasarkan tinggi badan sebagai salah satu langkah awal untuk mencegah terjadinya gangguan
ginekologi dalam hal ini gangguan siklus menstruasi, dan dengan penelitian ini teman-teman
dapat menambah wawasan dan pengetahuan yang dapat teman-teman jadikan sebagai salah
satu parameter untuk menjaga kesehatan teman-teman sendiri.
Adapun langkah-langkah penelitian ini sebagai berikut:
1. Teman-teman diminta untuk mengisi biodata atau data umum
2. Setelah itu, teman-teman akan diukur indeks massa tubuhnya dengan cara dilakukan
pengukuran berat badan dan juga pengukuran tinggi badan.
3. Dan yang terakhir, teman-teman mengisi kuesioner yang berhubungan dengan gangguan
siklus menstruasi dan pengukuran tingkat stres teman-teman. Peneliti mengharapkan
pengisian biodata dilakukan dengan benar dan teman-teman menjawab semua pertanyaan
penelitian yang diberikan pada kuesioner. Jawaban haruslah berupa jawaban yang paling
benar menurut pengalaman teman-teman.
Penelitian ini tidak menimbulkan bahaya ataupun efek samping, tetapi jika saat penelitian,
teman-teman merasa tidak nyaman atau mengalami dampak buruk berkaitan dengan penelitian
ini, maka saya akan bertanggung jawab. Setelah penelitian ini, teman-teman akan mendapatkan
ucapan terima kasih dalam bentuk souvenir.
Dengan penjelasan ini, saya meminta persetujuan untuk menjadi subyek penelitian secara
sukarela, dan saya menjamin bahwa hasil dari penelitian ini akan dijaga kerahasiaannya dan
hanya digunakan untuk kepentingan penelitian. Jika ada hal yang tidak sesuai dengan

12

penjelasan ini, saya bersedia menerima sanksi berdasarkan aturan dan tata tertib yang berlaku
di Universitas Nusa Cendana.
Demikian penjelasan ini saya sampaikan, kiranya dapat dimengerti oleh teman-teman.
Dengan partisipasi teman-teman mejadi subjek penelitian, peneliti mengucapkan limpah terima
kasih. Semoga kerja sama teman-teman memberi manfaat bagi banyak orang.
Hormat saya,

Siegfrid C. A. Manoeroe
1208015006

Lampiran 2
FORMULIR PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN SETELAH MENDAPAT
PENJELASAN
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama

: ..................................................................

Umur

: ...................................................................

Alamat

: ...................................................................

13

menyatakan bahwa saya bersedia menjadi responden dalam penelitian yang akan
dilakukan oleh Siegfrid Claudio Antonio Manoeroe. Penelitian ini berjudul Hubungan
Tingkat Stres Dengan Gangguan Siklus Mestruasi pada Mahasiswi Fakultas Kedokteran
Universitas Nusu Cendana.
Setelah saya mendapatkan penjelasan dari peneliti, maka saya memahami prosedur
penelitian yang akan dilakukan, tujuan, dan manfaat dari penelitian ini. Saya menyadari
bahwa penelitian yang akan dilakukan tidak akan menimbulkan dampak negatif bagi saya.
Saya juga menyadari bahwa keikutsertaan saya dalam penelitian dapat memberikan manfaat
bagi pengembangan pengetahuan saya.
Berdasarkan pertimbangan di atas, dengan ini saya memutuskan tanpa paksaan dari
pihak manapun juga bahwa saya bersedia berpartisipasi menjadi responden dalam
penelitian ini. Demikian pernyataan persetujuan yang telah saya tanda tangani untuk
dapat dipergunakan seperlunya

NAMA

TANDA TANGAN

TGL/BLN/THN

Klien

....................................

.............................

.............................

Saksi 1

....................................

.
.............................

.
.............................

Saksi 2

....................................

.
.............................

.
.............................

Tempat memperoleh tambahan informasi :

Nama
: Siegfrid Claudio Antonio Manoeroe
Alamat

: jalan Sam Ratulangi II No. 71, Walikota, Kupang

Telepon : 082144537550

Lampiran 3
1. Susunan Tim Peneliti
NO.
1.

NAMA
Hedi H. Adi

KEDUDUKAN DLM
PENELITIAN
Peneliti Utama

14

KEAHLIAN
Mahasiswa

2.

Hilda Moi

Rekan Peneliti

Mahasiswa

3.

Novia W. S. Putri

Rekan Peneliti

Mahasiswa

4.

Stevanny Keo

Pembantu Peneliti

Mahasiswa

Lampiran 4
2. Biodata Peneliti Utama
Data Pribadi
Nama : Siegfrid Claudio Antonio Manoeroe
Jenis kelamin : laki-laki
15

Tempat, tanggal lahir : Kupang, 19 Mei 1995

Agama : Kristen Protestan
Alamat : Jalan Sam Ratulangi II No. 71
Riwayat Pendidikan:
NO.

STRATA

INSTITUSI

TEMPAT

TAHUN LULUS

SD

SD Negeri
Naikoten 1

Kupang

2006

SMP

SMP Negeri 1 Kupang

Kupang

2009

SMA

SMA Negeri 1 Kupang

Kupang

2012

S1

Masih

Kupang

berlangsung
S2/ PPDS

Riwayat Pelatihan
NO.

PELATIHAN

INSTITUSI

TEMPAT

TAHUN

Riwayat pekerjaan
NO.

INSTANSI

TEMPAT

KEDUDUKAN

PERIODE

Pengalaman penelitian
NO.

JUDUL PENELITIAN

KEDUDUKAN DLM PENELITIAN

Lampiran 6. Deskripsi Penelitian

Judul : Hubungan Tingkat Stres dengan Gangguan Siklus Mestruasi pada Mahasiswi
Fakultas Kedokteran Universitas Nusa Cendana
1. Latar Belakang

16

Pertumbuhan dan perkembangan manusia menjadi dewasa akan mengalami suatu tahap
yang disebut pubertas. Menurut World Health Organication (WHO) batasan usia remaja adalah
12 sampai 24 tahun, sedangkan menurut Survei Kesehatan Reproduksi Remaja Indonesia
(SKRRI, 2007), remaja adalah laki-laki dan perempuan yang belum kawin dengan batasan usia
meliputi 15-24 tahun. Remaja perempuan mengalami masa pubertas lebih cepat dibandingkan
laki-laki. Pubertas pada remaja perempuan di tandai dengan menarche yaitu mendapatkan
mensturasi pertama. (1)
Siklus menstruasi bervariasi pada tiap-tiap wanita, siklus normalnya yaitu berada pada
interval 24-35 hari, dengan rata-rata panjang siklus 28 hari. Menurut data Riset Kesehatan
Dasar (Riskesdas, 2010) sebagian besar 68% perempuan di Indonesia berusia 10-59 tahun
melaporkan menstruasi teratur dan 13,5% mengalami masalah siklus menstruasi yang tidak
teratur dalam 1 tahun terakhir. Persentasi tertinggi menstruasi tidak teratur terdapat pada daerah
Gorontalo (22,7%) dan terendah di Sulawesi Tenggara (8,8%), sedangkan di Nusa Tenggara
Timur (11,7%). Namun sayangnya data ini tidak diperjelas dalam data per kabupaten / kota di
setiap propinsi.(4)
Gangguan pada siklus mensturasi dipengaruhi oleh gangguan pada fungsi hormon,
kelainan sistemik, stres, kelenjar tiroid, dan hormon prolaktin yang berlebihan. Gangguan dari
stres mensturasi terdiri dari tiga, yaitu: siklus mensturasi pendek yang di sebut dengan
polimenore, siklus mensturasi panjang atau oligomenore dan amenore jika mensturasi tidak
datang dalam 3 bulan berturut turut. (5)
Mahasiswa, sebagai insan akademik, dalam kegiatannya juga tidak terlepas dari stres.
Penyebab stres pada mahasiswa dapat bersumber dari kehidupan akademiknya, terutama dari
tuntutan eksternal dan tuntutan internal. Tuntutan eksternal dapat bersumber dari tugas-tugas
kuliah, beban pelajaran, tuntutan orang tua, kompetensi perkuliahan dan meningkatnya
kompleksitas materi perkuliahan yang semakin lama semakin sulit. Tuntutan internal
bersumber dari kemampuan mahasiswa dalam mengikuti pelajaran. (8)
Penyebab stres pada mahasiswa tersebut berbeda antara satu individu dengan yang lain.
Pada mahasiswa tingkat pertama penyebab stres dapat berupa norma dan budaya yang baru,
teman kelompok baru, tugas yang banyak, perubahan pada gaya hidup yang ternyata menuntut
waktu dan self-control yang lebih besar dibandingkan pada masa Sekolah Menengah Atas
(SMA), transisi dari seorang siswa di Sekolah Menengah Atas (SMA) menjadi mahasiswa baru
di Perguruan Tinggi (PT), perubahan gaya belajar dari sekolah menengah ke pendidikan tinggi,
tugas-tugas perkuliahan, target pencapaian nilai dan problem-problem akademik lainnya.
Berbagai penyesuaian yang harus dihadapi oleh para mahasiswa diperberat dengan adanya
faktor personal seperti jauhnya para mahasiswa baru dari orang tua dan sanak saudara,
pengelolaan keuangan, problem lingkungan baru, serta problem-problem personal lainnya. (9)
Penelitian mengenai tingkat stres pada mahasiswa sesuai pilihan fakultas mereka telah
dilakukan pada beberapa universitas di dunia. Prevalensi mahasiswa di dunia yang mengalami
stres didapatkan sebesar 38-71% , sedangkan di Asia sebesar 39,6-61,3%. Sementara itu, di
Indonesia didapatkan sebesar 36,7-71,6% prevalensi mahasiswa yang mengalami stres. (10) (11)
Penelitian mengenai tingkat stres pada mahasiswa Fakultas Kedokteran juga telah
dilakukan di berbagai universitas di dunia. Di dunia, prevalensi terjadinya stres pada
mahasiswa Fakultas Kedokteran sebesar 31,2-51%. Sementara itu, di Asia didapatkan sebesar
47- 74,2% prevalensi mahasiswa Fakultas Kedokteran yang mengalami stres. Di Indonesia,
prevalensi stres pada mahasiswa kedokteran didapatkan sebesar 45,8-71,6%. (12) (13) (14) (15)
Selain beberapa data diatas, peneliti juga memperoleh data penelitian-penelitian
sebelumnya. Pada penelitian yang dilakukan oleh NurAini dengan judul Hubungan Antara
Tingkat Stres Dengan Siklus Menstruasi Pada Mahasiswi Asrama Universitas Andalas
Padang Tahun 2012, Terdapat hubungan positif dan korelasi yang lemah antara tingkat stres
dengan siklus menstruasi pada mahasiswi asrama UNAND. Pada penelitian yang dilakukan
oleh Sekar Pinasti, Gunadi, dan Merry Tiyas Anggraini dengan judul Hubungan Antara Tingkat
Stres Dengan Siklus Menstruasi Pada Siswi Kelas 2 Di SMA N 1 Kendal terdapat hubungan

17

yang signifikan antara tingkat stres dengan siklus menstruasi pada siswi kelas 2 SMA N 1
Kendal. Penelitan yang dilakukan oleh A.A.Ayu Sintha Pramita Dewi, dkk dengan judul Stres
Dengan Siklus Menstruasi Mahasiswi Angkatan Empat Stikes Wira Medika PPNI Bali
didapatkan adanya hubungan tingkat stres dengan siklus menstruasi.(5)(6)(7)
Adapun data hasil wawancara yang dilakukan saat pra penelitian pada 122 mahasiswi
pre klinik Fakultas Kedokteran Universitas Nusa Cendana ditemukan, bahwa 47 atau sekitar
38,5% diantaranya mengalami gangguan siklus menstruasi. Berdasarkan latar belakang
tersebut, maka peneliti tertarik untuk meneliti tentang hubungan tingkat stres dengan gangguan
siklus menstruasi pada mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas Nusa Cendana.
2. Pertanyaan Penelitian
Berdasarkan uraian pada sub bab latar belakang, dapat dirumuskan suatu masalah yaitu,
apakah terdapat hubungan tingkat stres dengan gangguan siklus menstruasi pada mahasiswi
Fakultas Kedokteran Universitas Nusa Cendana?
3. Batasan Masalah
Berdasarkan uraian yang dipaparkan dalam latar belakang, maka penulis membatasi
permasalahan hanya pada hubungan antara tingkat stres dengan gangguan siklus menstruasi
pada mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas Nusa Cendana.
4. Tujuan Penelitian
4.1 Tujuan Umum
Tujuan penelitian ini adalah peneliti ingin mengetahui hubungan tingkat stres dengan
gangguan siklus menstruasi pada mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas Nusa
Cendana.
4.2 Tujuan Khusus
1. Mengetahui tingkat stres mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas Nusa
Cendana.
2. Mengetahui gangguan siklus menstruasi pada mahasiswi Fakultas Kedokteran
Universitas Nusa Cendana.
3. Menganalisis hubungan tingkat stres dengan gangguan siklus menstruasi pada
mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas Nusa Cendana.
5. Manfaat Penelitian
1. Pengetahuan
Penelitian ini bermanfaat sebagai suatu pengembangan ilmu pengetahuan
kedokteran khususnya di bidang psikologi, serta obstetri dan ginekologi terutama
tentang hubungan tingkat stres dengan gangguan siklus menstruasi.
2. Praktis
a. Bagi Peneliti
Untuk meningkatkan pengetahuan dan wawasan peneliti yang merupakan
penerapan ilmu dari materi kuliah yang sudah didapatkan serta merupakan
pengalaman pertama dalam pembuatan karya tulis ilmiah.
b. Bagi Institusi
Menambah literatur kepustakaan tentang hubungan tingkat stres dengan
gangguan siklus menstruasi yang dapat dijadikan sebagai salah satu bahan
referensi tambahan bagi penelitian lain yang berkepentingan.
c. Bagi Subjek Penelitian
Sebagai informasi tambahan bagi subjek yang bersangkutan dalam
peningkatan pengetahuan dan wawasan tentang hubungan tingkat stres dengan
gangguan siklus menstruasi.

18

6. Kerangka Teori
Mengacu pada tinjauan teori yang telah dipaparkan, peneliti membuat kerangka teori
sebagai berikut :
Stressor

Stres

Biologik, fisik,
kimia, sosial
dan psikologik,
spiritual
Ringan
Sedang

Produksi
CRH
meningkat
Hipotalamus
(GnRH)
Hipofisis
(FSH dan LH)

Kelainan Sistemik
(Obesitas dan
kurang gizi)
Gangguan
fungsi
kelenjar tiroid

Berat

Gangguan
Hormonal;
Peningkatan
hormon
prolaktin

Ovarium
(Hormon Estrogen
& progesteron)

Gangguan
Siklus
Menstruasi

Polimenore,
Oligomenore,
Amenore

7. Hipotesis
H0 : Hipotesis yang ditolak
Tidak terdapat hubungan antara tingkat stres dengan gangguan siklus menstruasi pada
mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas Nusa Cendana.
H1 : Hipotesis yang diterima
Terdapat hubungan antara tingkat stres dengan gangguan siklus menstruasi pada mahasiswi
Fakultas Kedokteran Universitas Nusa Cendana.
8. Kerangka Konsep

Stres
Keterangan :

Gangguan Siklus
Menstruasi

Gangguan hormonal,
gangguan fungsi kelenjar
tiroid,kelainan sistemik
peningkatan hormon
19

: variabel yang diteliti

: variabel yang tidak diteliti
Gambar 3.1 Kerangka konsep.
9. Identifikasi Variabel
Variabel Dependent
: Gangguan siklus menstruasi
Variabel Independent
: Stres
Variabel Perancu
: Gangguan hormonal, gangguan fungsi kelenjar tiroid,
peningkatan hormon prolaktin dan kelainan sistemik.
10. Definisi Operasional
Tabel 3.1 Definisi oprasional
No Variabel
Definisi
1

Stres

Reaksi fisik dan

psikis
yang
berbeda-beda pada
setiap individu dan
terjadi
dalam
keadaan
tertentu
yang mengancam.
(10) (17)

Cara ukur
Perceived Stress Scale
(PSS-10)
merupakan
self
report
questionnaire
yang
terdiri
dari
10
pertanyaan dan dapat
mengevaluasi tingkat
stres beberapa bulan
yang
lalu
dalam
kehidupan
subjek
penelitian. Skor PSS
diperolehi
dengan
reversing
responses
(sebagai contoh, 0=4,
1=3, 2=2, 3=1, 4=0)
terhadap empat soal
yang bersifat positif
(pertanyaan 4, 5, 7 & 8)
dan menjumlahkan skor
jawaban
masingmasing. Soal dalam
Perceived Stress Scale
ini akan menanyakan
tentang perasaan dan
pikiran
responden
dalam
satu
bulan
terakhir ini. Anda akan
diminta
untuk
mengindikasikan
seberapa
sering
perasaan
ataupun
pikiran
dengan
membulatkan jawaban
atas pertanyaan ;
1) Tidak pernah diberi
skor 0
2) Hampir tidak pernah
diberi skor 1
3)
Kadang-kadang
20

Hasil

Skala

Stres ringan Ordinal

(total skor 1-14)
Stres sedang
(total skor 1526)
Stres berat
(total skor 2740)

diberi skor 2
4) Cukup sering skor 3
5) Sangat sering diberi
skor 4

Gangguan Gangguan
siklus Kuesioner
siklus
menstruasi
yang
menstruasi dialami sejak 12
bulan terakhir yang
ditandai
dengan
jarak antara hari
pertama
siklus
menstruasi dengan
hari pertama siklus
menstruasi
berikutnya kurang
dari 24 hari atau
lebih dari 35 hari
(Buku
Ilmu
Kandungan ed.3)
(24)
.

Polimenore
Oligomenore
Amenore

Ordinal

11. Jenis dan Rancangan

Jenis penelitian yang digunakan adalah analitik observasional, dengan pendekatan cross
sectional. Cross sectional, yaitu dimana peneliti mencari hubungan antara variabel bebas
dengan variabel tergantung dengan melakukan pengukuran sesaat.(33)
12. Lokasi dan Waktu
Lokasi penelitian ini bertempat di Fakultas Kedokteran Universitas Nusa Cendana yang
dilakukan pada November-Desember 2015.
13. Populasi dan Sampel
Populasi
Populasi adalah keseluruhan dari objek yang akan diteliti. Populasi dari penelitian ini
adalah seluruh mahasiswi pre klinik Fakultas Kedokteran Universitas Nusa Cendana
angkatan 2012, 2013 dan 2014. (32)

Sampel
Sampel adalah objek yang diteliti dan dianggap mewakili seluruh populasi. Dalam
penelitian ini diambil mahasiswi yang mengalami gangguan siklus menstruasi dengan
jumlah sampel sebanyak 47 orang yang dibatasi melalui kriteria inklusi dan eksklusi. (32)
14. Kriteria Inklusi dan Eksklusi
Kriteria Inklusi :
1. Mahasiswi yang bersedia menjadi responden.
2. Mahasiswi pre klinik Fakultas Kedokteran Universitas Nusa Cendana angkatan 2012,
2013, dan 2014.
3. Sudah mengalami menarche 12 bulan.
4. Mahasiswi yang berumur 19 tahun.
21

Kriteria Eksklusi
1. Mahasiswi yang dalam masa kehamilan.
2. Mahasiswi dengan kelainan sistemik (obesitas dan kurang gizi).
3. Mahasiswi dengan gangguan hormonal dan metabolisme.
Kriteria Drop out
1. Responden memutuskan berhenti mengikuti penelitian saat sedang mengisi data
pribadi, atau kuesioner penelitian.
15. Alur Penelitian dan Cara Kerja
Alur Penelitian

Gambar 3.2 Alur penelitian

Cara Kerja
1. Mengajukan kaji etik ke Komisi Etik Penelitian Fakultas Kedokteran Universitas Nusa
Cendana.
2. Mengajukan surat permohonan ijin penelitian pada Fakultas Kedokteran Universitas
Nusa Cendana.
3. Melakukan identifikasi subjek yang berpotensi masuk dalam penelitian.
4. Jika subjek penelitian bersedia, maka dilanjutkan dengan pengisian lembar informed
consent.
5. Melakukan pengambilan data dengan cara subjek diminta untuk mengisi kuesioner
penelitian yang di dalamnya terdapat kuesioner penilaian stres menurut Perceived
Stress Scale (PSS-10) dan kuesioner penilaian gangguan siklus menstruasi.

22

6. Setelah pengambilan data dilakukan, peneliti melakukan pengolahan data dengan

menggunakan teknik analisis data yang telah dipilih.
16. Analisis Data
Analisis univariat
Analisis ini digunakan untuk mendeskripsikan karakteristik masing-masing variabel,
yaitu presentase mahasiswi yang mengalami stres dan presentase mahasiswi yang
mengalami gangguan siklus menstruasi. (32)
Analisis bivariat
Analisis bivariat yaitu analisis yang dilakukan untuk mengetahui hubungan dua variabel
yang meliputi variabel bebas dan variabel terikat. Analisis data untuk menentukan adanya
hubungan tingkat stres dengan gangguan siklus menstruasi pada mahasiswi Fakultas
Kedokteran Universitas Nusa Cendana menggunakan uji spearman. (32)
17. Jadwal Kegiatan Penelitian
Tabel 3.2 Jadwal kegiatan penelitian
Waktu Pelaksanaan (bulan)
November
Desember
No Kegiatan
1 2 3 4
1
2
3
1
Seminar proposal
2
Persiapan
penelitian
3
Pengumpulan data
4
Tabulasi data
5
Seminar hasil
6
Skripsi

Januari
1 2

18. Ada atau tidaknya hubungan antara peneliti dan subyek. Bila ada harus ada surat
pernyataan Conflict of Interest
Tidak ada hubungan khusus, sebatas antara peneliti dan subyek penelitian.
19. Pemberian informasi perorangan atau kelompok?
Informasi mengenai penelitian ini akan diberikan secara perseorangan.
20. Aspek Etik
Peneliti harus menjamin penelitian ini tidak melanggar salah satu atau lebih dari
keempat azas etik penelitian:
Pelanggaran Azas menghormati hak subyek penelitian, misalnya pemaksaan
subyek ikut penelitian atau disogok/ diancam ikut penelitian, ada jaminan
keamanan dan kerahasiaan data.
Dalam penelitian ini, peneliti menghormati hak subyek penelitian, tidak akan
pemaksaan terhadap subyek untuk mengikuti penelitian ini. Semuanya bersifat
sukarela. Subyek dapat mengundurkan diri bila tidak bersedia untuk menjadi
sampel, seperti tertulis pada penjelasan sebelum mengikuti penelitian, yang
sebelumnya telah dijelaskan secara lisan dan tulisan oleh peneliti. Peneliti pun
menjamin semua kerahasiaan data dari setiap subyek.
Pelanggaran Azas menguntungkan terjadi karena penelitian tidak
menguntungkan subyek masyarakat dan ilmu pengetahuan.

23

Penelitian ini akan sangat menguntungkan bagi subyek, masyarakat serta ilmu
pengetahuan, karena dapat menambah wawasan dan dapat langsung diterapkan
manfaatnya dalam kehidupan sehari-hari.
Pelanggaran Azas tidak merugikan subyek terjadi prosedur penelitian
menyebabkan komplikasi. Atau pengambilan sampel yang banyak, lebih dari
yang dibutuhkan.
Dalam penelitian ini, semua prosedur yang dilaksanaan akan diberikan
penjelasan terlebih dahulu bagi subyek mengenai dampak, cara dan manfaatnya
bagi subyek. Penelitian ini tidak akan memberikan dampak yang merugikan
karena tidak menimbulkan efek samping dan tidak membahayakan.
Pelanggaran Azas Keadilan terjadi bila subyek penelitian tidak dibebaskan dari
semua biaya pemeriksaan dan pengobatan yang ada hubungannya dengan
prosedur penelitian. Bila terjadi komplikasi akibat prosedur penelitian, maka
subyek penelitian akan diobati atau dirawat dengan biaya sendiri.
Dalam penelitian ini, semua biaya ditanggung peneliti dan tidak akan merugikan
subyek secara ekonomi.

24

Lampiran 7
Alat dan Bahan
1.
2.
3.
4.
5.

Alat tulis yang digunakan untuk mencatat dan melaporkan hasil penelitian
Kertas dan komputer
Kuesioner terstruktur untuk mendapatkan data dari responden
Alat pengukuran tinggi badan dan berat badan
Peralatan penunjangLampiran 3

Lampiran 10

25

Identifikasi Data dan Kuesioner

KUESIONER PENELITIAN
Hubungan Tingkat Stres Dengan Gangguan Siklus Menstruasi pada Mahasiswi Fakultas
Kedokteran Universitas Nusa Cendana
Tanggal Pengambilan data

: ________________________________

A.
IDENTITAS SAMPEL
1. Nama lengkap
: ________________________________
2. Tanggal lahir / usia
: ________________________________
3. Alamat
: ________________________________
_________________________________
4. No. Telp / HP
B.

: ________________________________

DATA ANTROPOMETRI

Berat Badan

: __________________________kg

Tinggi Badan

: __________________________ cm

IMT

: __________________________kg/m2

Silahkan baca pertanyaan di bawah ini dan pilih jawaban yang menurut
anda sesuai dengan diri anda.

26

C.
1)
2)
3)

D.

MENSTRUASI
Apakah anda sudah mengalami menstruasi?
a.Ya b. Tidak
Pada usia berapakah anda mengalami menarche (menstruasi pertama)?
................................................................................
Apakah siklus menstruasi anda teratur?
a.Ya b. Tidak

Gangguan siklus menstruasi

Polimenore
1

2
3
4

Apakah siklus menstruasi anda rata-rata < 24 hari (siklus pendek), atau dengan kata lain
jangka waktu anda mendapat haid lebih cepat?
a.
Ya.
b.
Tidak.
Jika Ya, apakah anda sudah memeriksakan diri ke dokter?
a.
Ya
b.
Tidak
Jika Ya, apakah anda mengalami gangguan hormonal?
a.
Ya.
b.
Tidak.
Dari keadaan di atas, apakah anda juga mengalami anemia?
a.
Ya.
b.
Tidak.

Oligomenore
1

Apakah siklus menstruasi anda rata-rata > 35 hari (siklus panjang), atau dengan kata
lain jangka waktu anda mendapat haid lebih lama dari keadaan normal (normalnya 24-

35 hari)?
a.
Ya.
b.
Tidak.
Jika siklus menstruasi anda panjang (> 35 hari), apakah anda sudah memeriksakan diri
ke dokter?
a.
Ya
b.
Tidak
Jika sudah, apakah anda mengalami gangguan hormonal?
a.
Ya.
b.
Tidak.

Amenore
1

Apakah anda pernah mengalami mati haid (menstrusi berhenti), 3 bulan berturut-turut
dalam 12 bulan terakhir?
a.
Ya.
b.
Tidak.
Jika Ya, apakah saat itu terjadi anda dalam keadaan hamil?
a.
Ya.

27

3
4

b.
Tidak
Jika tidak, apakah anda sudah memeriksakan diri ke dokter?
a.
Ya
b.
Tidak
Jika Ya, apakah anda mengalami gangguan seperti adanya gangguan hormonal atau
gangguan gizi/metabolisme?
a.
Ya.
b.
Tidak
Apakah anda memiliki riwayat penyakit menahun?
a.
Ya.
b.
Tidak.
Jika Ya, sebutkan!

....

E.

Kelainan Jumlah Darah Haid

Hipomenore
1

Apakah saat menstruasi, anda mengalami perdarahan dengan jumlah darah yang

sedikit?
a.
Ya (ganti pembalut 1-2x/hari dengan lama perdarahan 1-3 hari)
b.
Tidak (ganti pembalut > 2-3x/hari dengan lama perdarahan 3-6 hari)
Jika perdarahan pada menstruasi anda sedikit (mengalami kelainan), apakah anda sudah

memeriksakan diri ke dokter?

a.
Ya
b.
Tidak
Jika Ya, apakah anda mengalami gangguan seperti di bawah ini?
(Lingkari setiap pilihan yang anda alami)
a.
Gangguan hormonal (misalnya kekurangan hormon
b.

estrogen maupun

progesteron).
Riwayat penyakit tertentu (Sebutkan!)..

Hipermenore
1

Apakah saat menstruasi anda mengalami perdarahan dengan jumlah darah yang

banyak?
(Dilihat dari frekuensi mengganti pembalut dan lama perdarahan)
a.
Ya (ganti pembalut 5-6x/hari dengan lama perdarahan > 6 hari).
b.
Tidak (ganti pembalut > 2-3x/hari dengan lama perdarahan 2-6 hari).
Jika perdarahan menstruasi anda banyak (mengalami kelainan), apakah anda sudah

memeriksakan diri ke dokter?

a.
Ya
b.
Tidak
Jika Ya, apakah anda mengalami gangguan seperti di bawah ini?
(Lingkari setiap pilihan yang anda alami)
a.
Kelainan darah
28

b.
c.
d.

Kelainan pada uterus (adanya pembesaran rahim)

Kanker pada dinding rahim
Penebalan dinding rahim

Lampiran 11
KUESIONER PENELITIAN
Tingkat Stres pada Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Nusa Cendana

PETUNJUK PENGISIAN :
1. Bacalah pertanyaan yang ada dengan baik.
Pilih jawaban menurut pendapat saudara dengan memberi tanda centang ()
pada kolom jawaban yang terdiri dari 5 pilihan :
1) Tidak pernah diberi skor 0
2) Hampir tidak pernah diberi skor 1
3) Kadang-kadang diberi skor 2
4) Cukup sering skor 3
5) Sangat sering diberi skor 4
2. Jawaban akan dijaga kerahasiaannya dan hanya akan digunakan untuk
penelitian ini.
3. Mohon kuesioner ini diisi dengan sejujur-jujurnya.
4. Terima kasih atas kesediaan anda dalam menjawab pertanyaan ini dan jika
telah selesai dalam mengisi jawaban mohon dikembalikan kepada kami.

29

Perceived Stress Scale (PSS-10)

Menurut kamu seberapa sering hal-hal di bawah ini menyebabkan masalah dalam
hidupmu dalam satu bulan ini.
a) Tidak pernah diberi skor 0
b) Hampir tidak pernah diberi skor 1
c) Kadang-kadang diberi skor 2
d) Cukup sering skor 3
e) Sangat sering diberi skor 4
No

Pertanyaan
0

1
2

3
4

7
8
9
10

Seberapa sering Anda merasa

terganggu mengenai sesuatu yang
terjadi tanpa terduga?
Seberapa sering Anda merasa
bahwa tidak dapat mengendalikan
hal-hal penting dalam kehidupan
Anda?
Seberapa sering Anda merasa
gelisah dan tegang?
Seberapa sering Anda merasa yakin
mengenai kemampuan Anda dalam
menangani
masalah-masalah
pribadi Anda?
Seberapa sering Anda merasa
bahwa segala hal-hal yang terjadi
berjalan
mengikuti
kehendak
Anda?
Seberapa sering Anda menemukan
bahwa Anda tidak dapat mengatasi
segala hal yang harus Anda
lakukan?
Seberapa sering Anda mampu
mengontrol
gangguan
dalam
kehidupan Anda?
Seberapa sering Anda merasa
senang dalam segala hal yang Anda
lakukan?
Seberapa sering Anda merasa
marah karena hal-hal yang berada
di luar pengawasan Anda?
Seberapa sering Anda merasa
kesulitan
yang
menumpuk
sehingga Anda
tidak
dapat
mengatasinya?
30

Skor
2

Lampiran 11. Case Report Form

1. Data subyek (nama disamarkan menggunakan initial atau kode)
Contohnya: Nama: SM (insial)
2. Screening: dengan kriteria inklusi dan eksklusi. Hal ini dilakukan agar sampel tidak
memberikan bias terhadap penelitian yang dilakukan. Serta mengedukasi kepada
sampel mengenai hal-hal yang akan merancukan hasil penelitian.
3. Permintaan persetujuan sebagai subyek penelitian, mengisi informed consent dan data
umum
4. Memberikan penjelasan umum tentang penelitian.
5. Memberikan kuesioner untuk diisi sampel
6. Mengukur tinggi badan dan berat badan subyek penelitian.
7. Data dikumpulkan dan di analisis menggunakan analisa univariat dan bivariat.

31

Lampiran 14.

Rincian anggaran dan sumber dana

1. Rincian Anggaran

No.

Uraian

Volume

Biaya satuan

Total biaya

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Kertas
Tinta
Foto kopi informed consent
Fotokopi lembaran identitas
Hadiah subjek
Lain-lain
Total

5 Rim
6 buah
400 lembar
400 lembar
200

Rp. 40.000
Rp. 35.000
Rp. 150
Rp. 150
Rp. 5.000
Rp. 200.000

Rp. 200.000
Rp. 210.000
Rp. 60.000
Rp. 60.000
Rp. 1.000.000
Rp. 200.000
Rp. 1.765.000

32

Surat Pernyataan
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

NIM/NIP

Program Studi/Fakultas

Judul Penelitian

Menyatakan bahwa belum pernah /tidak sedang melakukan penelitian dengan judul yang telah tertera di
atas.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dan apabila dikemudian hari surat
pernyataan ini tidak benar, maka saya bertanggung jawab dan bersedia menerima sanksi sesuai
ketentuan ketentuan yang berlaku.

Kupang, ..................2015
Yang membuat pernyataan,

Siegfrid C. A. Manoeroe
NIM. 1208015006

33

34