Surat Ke Komite

U P A T E N E SEN ONSL OO K
K AAB B U P A T T L OK
K
A LU IK
E TU
J O PA
A LU IK K
E TU
J O OP A
TEN la PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AROSUKA
K
Jln. Lintas Aro Suka Telp/Fax.(0755) 31160
O
Nomor : 445/ /TU-RS/I/2014 Arosuka, 25 Januari 2014
Lampiran : - Kepada,
Perihal : Kredensial Staf Medis Fungsional Yth, Ketua Komite Medis

(Dokter umum/Gigi, Spesialis PNS dan Referal RSUD Arosuka
RSUD Arosuka Kabupaten Solok Kabupaten Solok
---------------------------------------------------------
di
Arosuka
Dengan hormat,
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan No. 755 tentang Penyelenggaraan

Komite Medis di Rumah sakit dan untuk mewujudkan tata kelola klinik (clinical
Governance) yang baik semua pelayanan medis yang dilakukan oleh setiap staf medis
di RSUD Arosuka dilakukan atas penugasan klinis Direktur Rumah Sakit.
Penugasan klinis yang dimaksud berupa pemberian kewenangan klinis (Clinical
Privilege) oleh Direktur Rumah sakit melalui penerbitan surat penugasan klinis (Clinical
appointment) kepada staf medis yang bersangkutan. Surat penugasan klinis diterbitkan
oleh Direktur setelah mendapatkan rekomendasi dari komite medis.
Untuk maksud diatas kami berharap komite medik dapat melakukan kredensial
bagi seluruh staf medis yang akan melakukan pelayanan medis di RSUD Arosuka
(PNS/Kontrak) serta mengeluarkan rekomendasi kepada staf medis untuk menerima
kewenangan klinis tertentu, untuk dipakai sebagai dasar mengeluarkan surat
penugasan klinis.
Demikianlah kami sampaikan untuk dapat segera dilaksanakan, atas perhatian
dan kerjasamanya ducapkan terimakasih.
Direktur
Dr. I. Nyoman Ardana Putra, MPPM

NIP. 19621028 198803 1 006
Tembusan:
1. Yth. Bapak Bupati Solok sebagai laporan di Arosuka
2. Arsip
TEN
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
K
O
Nomor : 445/ /TU-RS/I/2014 Arosuka, 30 Januari 2014
Lampiran :- Kepada,
Perihal : Pemberitahuan Yth,…………………………….
di
Arosuka
Dengan hormat,
Berdasarkan surat dari Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)

Kesehatan Nomor 005/II.06/0114 tanggal 02 Januari 2014 tentang Pemberitahuan
Perpanjangan PKS PJKMU/JKKSS Kabupaten Solok tahun 2013, sehubungan dengan
surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Solok nomor:445/ /Dinkes/2013 tanggal 31
Desember 2013 tentang Integrasi Jamkesda/JKSS dalam Jaminan Kesehatan
Nasional, maka bersama ini kami sampaikan hal-hal sebagai barikut:
1. Bahwa program Jamkesda/JKSS untuk wilayah Kabupaten Solok telah
diperpanjang terhitung mulai tanggal 01 Januari 2014 atau diintegrasikan ke dalam
Jaminan Kesehatan Nasional.
2. Bagi peserta Jamkesda Kabupaten Solok yang memiliki kartu JKSS dengan
masa berlaku sampai dengan per 31 Desember 2013 dinyatakan masih berlaku
dan bisa mendapatkan Pelayanan Kesehatan.
Demikianlah kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan

terimakasih.
Direktur,

Pembina NIP. 19621028 198803 1 006
TEN
K
O
Nomor : 445/ /Pely-RS/IV/2014 Arosuka, 10 April 2014
Lampiran :- Kepada,
Perihal : Undangan Yth,…………………………….
di
Arosuka
Dengan hormat,
Dalam rangka pelatihan TB Jejaring untuk Rumah Sakit yang diadakan oleh
Dinas Kesehatan Propinsi Sumatera Barat, maka kami undang sdr/i pada:
Hari/Tanggal : Senin/14 April 2014

Jam : 09.00 wib
Tempat : Aula RSUD Arosuka Kabupaten Solok
Demikianlah kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.
Direktur,

Pembina NIP. 19621028 198803 1 006
TEN
O
K Jln. Lintas Aro Suka Telp/Fax.(0755) 31160
Nomor : 445/ /TU-RS/IV/2014 Arosuka, 15 April 2014

Lampiran :-
Perihal : Pelaksanaan Penilaian Prestasi Kinerja
Pegawai Negeri Sipil
Yth.
1. Kabag Tata Usaha
2. Kepala Bidang
3. Kasi/Kasubag
4. PNS/CPNS
Di lingkungan RSUD Arosuka Kabupaten Solok
Sehubungan dengan telah ditetapkannya Peraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun 2011 tentang
Penilaian Prestasi Kerja Pegawai Negeri Sipil pada tanggal 30 November 2011 dan Peraturan Kepala
Badan Kepegawaian Negara Nomor 1 Tahun 2013 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan
Pemerintah Nomor 46 Tahun 2011 pada tanggal 3 Januari 2013, maka kami sampaikan hal – hal
sebagai berikut :
1. Bahwa penilaian pelaksanaan pekerjaan Pegawai Negeri Sipil (PNS) atau DP3 sebagai
bagian dari pembinaan PNS sebagaimana diatur dalam Peraturan Pemerintah Nomor 10
Tahun 1979 tanggal 15 Mei 1979 tentang Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan PNS dinyatakan
tidak sesuai lagi dengan perkembangan keadaan dan kebutuhan hukum dalam pembinaan
PNS, maka berdasarkan ketentuan Pasal 31 Peraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun 2011
pada saat Peraturan Pemerintah ini mulai dilaksanakan, Peraturan Pemerintah Nomor 10
Tahun 1979 tentang Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan PNS dicabut dan diyatakan tidak
berlaku, demikian pula hal nya dengan Surat Edaran Kepala Badan Administrasi Kepegawaian
Negara Nomor 02/SE/1980 tentang ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 10
Tahun 1979;
2. Bahwa yang patut menjadi perhatian dalam ketentuan Peraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun
2011 jo Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 1 Tahun 2013 adalah sebagai
berikut:
a. Penilaian Prestasi Kerja PNS dilakukan dengan cara menggabungkan penilaian Sasaran
Kerja Pegawai (SKP) dengan penilaian perilaku kerja, dengan persentase Bobot Nilai
unsur SKP 60% (enam puluh persen) dan perilaku kerja 40% (empat puluh persen);
b. Terhitung mulai tanggal 1 Januari 2014, setiap PNS termasuk CPNS wajib menyusun
Sasaran Kerja Pegawai (SKP) dan Penilaian Prestasi Kerja PNS/CPNS berdasarkan
ketentuan baru ini bagi PNS/CPNS yang wajib menyusun Sasaran Kerja Pegawai (SKP);
3. Untuk konfirmasi lebih lanjut bagi PNS/CPNS dapat menghubungi dan berkonsultasi dengan
saudara Zulherius Esdey, SH dan Leni Mayang Sari, AMKG.
Sehubungan dengan hal-hal tersebut, agar Peraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun 2011 jo Peraturan
Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 1 Tahun 2013 perlu disosialisasikan kepada semua PNS
termasuk CPNS dilingkungan unit kerja masing-masing.
Demikian untuk dilaksanakan sebaik-baiknya.
Direktur,

Pembina NIP. 19621028 198803 1 006
Tembusan Yth:
1. Bapak Bupati Solok
2. Bapak Setda Cq Asisten II
3. Bapak Kepala BKD Kabupaten Solok
4. Bapak Kepala Inspektorat Kabupaten Solok
5. pertinggal
TEN
O
Arosuka,
Kepada Yth:
Ka. PT Asuransi Jasa Raharja
(Persero)
Perwakilan Solok
Di
Solok
SURAT PENGANTAR
NO.445/ TU/KEU-RSUD/IV-2014
NO KERINGKASAN ISINYA BANYAKNYA KETERANGAN
Direktur RSUD Arosuka
Dr.I.NYOMAN ARDANA PUTRA, MPPM

Pembina NIP.19621028 198803 1 006
Arosuka, 28 Mei 2014
Kepada,
Yth, Bapak DPRD Komisi A

Kabupaten Solok
di
Arosuka
Assalamu Alaikum wr.wb
Dengan hormat,
Bersama surat ini kami mengucapkan puji dan syukur kepada Allah SWT
mudah-mudahan Bapak dalam keadaan sehat walafiat. Dan seiring dengan surat ini
kami dari THL (Tenaga Harian Lepas) RSUD Arosuka berharap sangat agar Bapak
dapat meluangkan waktu kepada kami untuk silaturahmi dan tukar pendapat serta
mohon petunjuk kepada Bapak mengenai keberadaan dan status kami sebagai THL
(Tenaga Harian Lepas) di RSUD Arosuka kedepannya.
Demikianlah kami sampaikan, sebelumnya kami mohon maaf dan atas

perhatiannya kami ucapkan terimakasih.
Ketua THL,
YENI AGUSTI, Amd Kep

TEN
K
O
Nomor : 445/ /Pely-RS/V/2014 Arosuka, 13 Mei 2014
Lampiran :- Kepada,
Perihal : Undangan Yth, Karu Rawatan

RSUD Arosuka
di
Arosuka
Dengan hormat,
Dalam rangka mengevaluasi mengenai ruang rawatan di RSUD Arosuka, maka

kami undang sdr/i pada:
Hari/Tanggal : Senin/14 April 2014

Jam : 09.00 wib
Direktur,

Pembina NIP. 19621028 198803 1 006
SURAT PERNYATAAN
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr.I.NYOMAN ARDANA PUTRA, MPPM
NIP : 19621028 198803 1 006
Jabatan : Direktur RSUD Arosuka Kabupaten Solok
Berdasarkan surat Bupati Solok Nomor: 700/2.1/INSP-D/2014, tanggal 9 Juni 2014, perihal
Instruksi, atas tindak lanjut rekomendasi hasil pemeriksaan BPK-RI Perwakilan Provinsi
Sumatera Barat Tahun 2013, yang menginformasikan bahwa prosedur Penyusunan dan
Penetapan Harga Perkiraan Sendiri pada Sekretariat daerah, Sekretariat DPRD dan
RSUD Kabupaten Solok tidak sesuai ketentuan.
Sekaitan dengan itu, sesuai dengan rekomendasi yang diberikan pada laporan hasil
pemeriksaan tersebut, kami menyatakan bahwa untuk masa yang akan datang akan
melakukan survei harga pasar dan melengkapi data yang dapat dipertanggungjawabkan
dalam menyusun HPS, serta mendokumentasikannya dengan tertib.
Demikianlah pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Arosuka, 10 Juni 2014

Yang menyatakan,
Direktur RSUD
Dr.I.NYOMAN ARDANA PUTRA, MPPM

NIP.19621028 198803 1 006
TEN
K
O
Nomor : 445/ /Pely-RS/VI/2014 Arosuka, 16 Juni 2014
Lampiran :- Kepada,
Perihal : Pemanggilan Peserta Pelatihan Yth, Karu .............................

RSUD Arosuka
di
Arosuka
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakan pelatihan Hosdip Bencana dan Patient

Safety RSUD Arosuka, maka diminta kepada Kepala Ruangan/Instalasi untuk
mengirimkan utusannya (terlampir) pada:
I. Hari/Tanggal : Kamis dan Sabtu/19 dan 21 Juni 2014

Jam : 08.00 wib
Tempat : Hotel TAUFINA Kota Solok
Pakaian : Batik
II. Hari/Tanggal : Jumat dan Minggu/20 dan 22 Juni 2014

Jam : 08.00 wib
Tempat : RSUD Arosuka Kabupaten Solok
Pakaian : Batik
III. Hari/Tanggal : Senin/23 Juni 2014

Jam : 08.00 wib
Tempat : RSUD Arosuka Kabupaten Solok
Pakaian : Olah Raga
Demikianlah kami sampaikan, atas perhatiannya dan kerja samanya diucapkan

terimakasih.
Direktur,

Pembina NIP. 19621028 198803 1 006
PANITIA PELATIHAN HOSDIP BENCANA DAN PASIEN SAFETY
PADA TANGGAL 19 s/d 23 JUNI 2014
1. Dr.I.NYOMAN ARDANA PUTRA, MPPM

2. Ns.MIKE RISMAYANTI, S.Kep
3. MILA SUSANTI, AMK
4. FITRIYATI, SKM
5. ENGLI YERMA, Amd Kep
6. RETNY HUMAIRA, ST
7. LENI MAYANG SARI, AMKG
8. FENTI DWIRESZA, SKM
9. SAIDAH PURNAMA NINGSIH
10.RAMBY
MC/ACARA : FITRIYATI, SKM

ADMINISTRASI : SAIDAH PURNAMA NINGSIH
KONSUMSI : BIDANG PELAYANAN
SUSUNAN ACARA
1.PEMBUKAAN
2.LAGU KEBANGSAAN INDONESIA RAYA
3.SAMBUTAN DIREKTUR RSUD AROSUKA
4.SAMBUTAN KETUA TIM HOSDIP BENCANA
5.PEMBACAAN DOA
6.LAGU KEBANGSAAN BAGIMU NEGERI
7.PENUTUP
TEN
K
O
Nomor : /Pely-RS/IV/2015 Arosuka, 20 April 2015
Lampiran :- Kepada,
Perihal : Undangan Yth,.....................................

.....................................
di
Tempat
Dengan hormat,
Bersama ini kami undang Bapak/Ibu untuk dapat hadir pada:
Hari/Tanggal : Rabu/22 April 2015

Jam : 11.00 s/d selesai
Tempat : AULA RSUD Arosuka Kab.Solok
Acara : Pembahasan tentang BPJS
Kabid Pelayanan,
Dr.OLA PRIANTI
Pembina NIP. 19680216 200003 2 001
TEN
O
K
Nomor : 445/ /TU-Peg/VIII/2014 Arosuka, 12 Agustus 2014
Lampiran :- Kepada Yth:
Perihal : Penugasan kembali Residen Bapak Kepala Pusat Perencanaan

Penerima Tubel BK jenjang I dan Pendayagunaan SDM Kesehatan Badan
a.n dr.LUSIANA PPSDM Kesehatan Kemenkes RI
di
Jakarta
Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak bahwa sesuai dengan Program Kementrian
Kesehatan RI untuk percepatan pelayanan Dokter Spesialis maka untuk pemenuhan
pelayanan Dokter Spesialis dilingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Solok. Kami
mohon kepada Bapak untuk dapat menugaskan peserta program Tubel BK Kemenkes RI
jenjang I ke RSUD Arosuka Kabupaten Solok, atas nama :
Nama : dr.LUSIANA
Tempat/Tgl lahir : Bengkulu/ 24 Mei 1980
Jabatan : Peserta PPDS Patologi Klinik
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas Padang
Demikianlah disampaikan, atas bantuan yang Bapak berikan kami ucapkan terimakasih.
Direktur,

Pembina NIP. 19621028 198803 1 006
Tembusan:
1. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Sumatera Barat di Padang
2. Yth. Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Andalas di Padang
3. Yth. TK PPDS Fakultas Kedokteran Universitas Andalas Padang
4. Yth. KPS PPDS Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Andalas di Padang
TEN
O
Nomor : 445/ /TU-RS/VIII/2014 Arosuka, 8 September 2014
Lampiran :- Kepada,
Perihal : Pemberitahuan dan Himbauan Yth, Kepala Puskesmas

Se Kabupaten Solok
di
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan telah digunakannya alat Operasi Mata Katarak yang bernama

Phaco Emulsifikasi sejak tanggal 8 September 2014, maka Operasi Katarak pada saat
ini lebih ringkas, mudah dan sangat nyaman, bahkan pasien tidak perlu lagi dirawat
pasca operasi. terlebih lagi ini tidak membutuhkan jahitan pada mata yang telah
dioperasi. Alat Phaco Emulsifikasi ini tidak hanya efektif untuk Katarak Matur juga
efektif untuk Katarak In Matur.
Kami menghimbau Kepala dan Dokter Puskesmas untuk bisa merujuk seluruh pasien
dengan diagnosis Katarak Matur dan In Matur untuk menjalani Operasi di RSUD
Arosuka Kabupaten Solok.
Demikianlah kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan

terimakasih.
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Direktur,
Dr. MIRSAL, B, M.Epid Dr. I. Nyoman Ardana Putra, MPPM

NIP. 19590206 198701 1 001 Pembina
NIP. 19621028 198803 1 006
Tembusan Yth:
1. Bapak Bupati Solok Cq Asisten II
4. pertinggal
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BERDOMISILI DI WILAYAH KOTA SAWAHLUNTO
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SAIDAH PURNAMA NINGSIH
Tempat dan tanggal lahir : JAKARTA, 16 JULI 1981
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Pendidikan/Jurusan : SMKN 1 SAWAHLUNTO/AKUNTANSI
Alamat : JORONG SIMPANG NAGARI KOTO BARU KEC.KUBUNG
KAB.SOLOK
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya apabila diangkat sebagai Calon Pegawai
Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil Daerah pada Pemerintah Kota Sawahlunto bersedia berdomisili di
Wilayah Kota Sawahlunto, dan akan mematuhi segala aturan / kebijakan Pemerintah Kota
Sawahlunto serta melaksanakan tugas dengan sebaik-baiknya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh pemerintah sesuai ketentuan yang berlaku, apabila dikemudian hari terbukti
pernyatan saya ini tidak benar/tidak diindahkan.
Kotobaru, 23 September 2014

Yang Membuat Pernyataan,
SAIDAH PURNAMA NINGSIH

SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN PINDAH TUGAS KE LUAR KOTA SAWAHLUNTO
Nama : SAIDAH PURNAMA NINGSIH
Tempat dan tanggal lahir : JAKARTA, 16 JULI 1981
Agama : ISLAM
Pendidikan/Jurusan : SMKN 1 SAWAHLUNTO/AKUNTANSI
Alamat : JORONG SIMPANG NAGARI KOTO BARU KEC.KUBUNG
KAB.SOLOK
Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil Daerah pada Pemerintah Kota Sawahlunto tidak akan mengajukan
pindah tugas ke Instansi/Lembaga/Propinsi/Daerah lain sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun
terhitung mulai tanggal pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Kota Sawahlunto
dengan alasan/dalih apapun. Pernyataan ini saya buat setelah disepakati dengan (suami/istri/orang tua
kandung) serta mendapatkan persetujuan dengan segala konsekuensinya.
Kotobaru, 23 September 2014

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan,
Orang tua Suami/Istri *)
......................... ................................ SAIDAH PURNAMA NINGSIH

SURAT PERNYATAAN
Nama : TETEN PURNAMA, SH
Tempat dan tanggal lahir : GUGUK, 23 DESEMBER 1979
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Pendidikan/Jurusan : S1 HUKUM/HUKUM
Alamat : JORONG PAKAN JUMAT NAGARI JAWI-JAWI GUGUK
KEC.GUNUNG TALANG KAB.SOLOK
TARATAK PAUH,22 September 2014

NELI OKTINORA, Amd.Keb

SURAT PERNYATAAN
Nama :
Tempat dan tanggal lahir : GUGUK, 23 DESEMBER 1979
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Pendidikan/Jurusan : S1 HUKUM/HUKUM
Alamat : JORONG PAKAN JUMAT NAGARI JAWI-JAWI GUGUK
KEC.GUNUNG TALANG KAB.SOLOK
Sawahlunto, 19 September 2014

Orang tua Suami/Istri *)
......................... ................................ TETEN PURNAMA, SH

SURAT PERNYATAAN
Nama : LUSI PERMATA SARI
Tempat dan tanggal lahir : JAKARTA, 12 NOVEMBER 1990
Agama : ISLAM
Pendidikan/Jurusan : SMK
Alamat : JL. ABDUL MANAF RT.02 RW.01 KEL.IX KORONG KEC.LUBUK
SIKARAH KOTA SOLOK
SOLOK, 26 September 2014

LUSI PERMATA SARI

SURAT PERNYATAAN
Nama : LUSI PERMATA SARI
Tempat dan tanggal lahir : JAKARTA, 12 NOVEMBER 1990
Agama : ISLAM
Pendidikan/Jurusan : SMK
Alamat : JL. ABDUL MANAF RT.02 RW.01 KEL.IX KORONG KEC.LUBUK
SIKARAH KOTA SOLOK
SOLOK, 23 September 2014

Orang tua
......................... LUSI PERMATA SARI

TEN
K
O
Nomor : Arosuka, 25 September 2014
Lampiran :- Kepada,
Perihal : Permohonan Pemindahan Dokter Yth, Kepala dinas kesehatan

Kabupaten Solok
di
Arosuka
Dengan hormat,
Sehubung dengan telah tamatnya 2 orang Dokter Spesialis yaitu, Dr. Dodi
Faisal SpOG dan Dr. Yopi Tri Putra Sp B. Maka dengan ini mohon dengan kesediaan
Bapak Kepala Dinas Kesehatan untuk bersedia melepas kedua Dokter tersebut dari
Dinas Kabupaten Solok untuk ditugaskan di RSUD Arosuka.
Bersama surat ini kami lampirkan bahan kedua dokter tersebut berupa:
1. SK CPNS
2. SK PNS
3. SK Terakhir
4. Surat Izin Belajar
5. Ijazah
6. Translip Nilai
Demikianlah permohonan ini kami, atas kesederhanaan Bapak kami ucapkan
terima aksih.
Aro suka,25 September 2014

Direktur
Dr. I. NYOMAN ARDANA PUTRA,MPPM

Pembina NIP.19621028 198803 1 006
TEN
K
O
Nomor :445/ /TU-RSUD/IX/2014 Arosuka, 29 September 2014
Lampiran :- Kepada,
Perihal : Peminjaman Gedung Yth, Bapak Kepala BPTP Sukarami
Di
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan diadakannya Sosialisasi Fasilitasi Pelayanan

Kesehatan Anak di Tingkat Rujukan oleh Dinas Kesehatan Propinsi Sumatera
Barat, maka kami mohon untuk dapat meminjam gedung BPTP Sukarami
Kabupaten Solok guna memperlancar kegiatan tersebut pada hari :
Hari/tanggal : Rabu/01 Oktober 2014
Jam : 08.00 wib/selesai
Demikianlah kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya kami

ucapkan terima kasih.
Direktur,

Pembina NIP.19621028 198803 1 006
Tembusan:
2. Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Sumatera Barat
3. Arsip
Arosuka, 01 Desember 2014
Kepada,
Yth,.....................................
.....................................
di
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diperpanjangnya kontrak Tenaga Harian Lepas

(THL) untuk 2015, maka kami undang pada:
Hari/Tanggal : Rabu/3 Desember 2014

Tempat : Aula RSUD Kabupaten Solok
Ketua,
YENI AGUSTI, Amd Kep

TEN
K
O
Nomor : 445/ /TU-RS/IV/2015 Arosuka, 22 April 2015
Lampiran :- Kepada,
Perihal : Pemberitahuan dan Himbauan Yth, Bapak Gubernur Sumatera Barat

di
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat dari Gubernur Sumatera Barat

No.B.893.3/337/BINMAS-BKPOL/2014 Perihal : Pembentukan IPWL Medis dan Sosial
dalam penanganan pecandu Narkotika dan korban penyalahgunaan Nerkotika, maka
RSUD Arosuka Kabupaten Solok siap menjadi IPWL (Institusi Penerima Wajib Lapor)
bagi pecandu Narkotika.
Demikianlah kami sampaikan, atas perhatianya diucapkan terimakasih.
Direktur,
Dr.INYOMAN ARDANA PUTRA, MPPM

Pembina
NIP.19621028 198803 1 006
Tembusan Yth:
1. Bapak Bupati Solok Cq Asisten II
4. pertinggal
Arosuka, 22 April 2015
Nomor : 445/ /TU-RS/IV/2015 Kepada,

Lampiran :- Yth, Bapak Gubernur Sumatera Barat
Perihal : Pemberitahuan dan Himbauan di
Tempat
Dengan hormat,

No.B.893.3/337/BINMAS-BKPOL/2014 Perihal : Pembentukan IPWL Medis dan
Sosial dalam penanganan pecandu Narkotika dan korban penyalahgunaan Nerkotika,
maka RSUD Arosuka Kabupaten Solok siap menjadi IPWL (Institusi Penerima Wajib
Lapor) bagi pecandu Narkotika.
BUPATI SOLOK,
Drs.H.SYAMSU RAHIM
Tembusan Yth:
1. Bapak Kepala BNN Propinsi Sumatera Barat
2. Ibu Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Sumatera Barat
3. Bapak Kepala BNN Kabupaten Solok
4. Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Solok
5. Bapak Kepala Dinas Sosnaker Kabupaten Solok
6. Bapak Kepala Kesbangpolinmas Kabupaten Solok
7. pertinggal
BUPATI SOLOK
No : 445/ /TU-RS/IV/2015
Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada
Perihal : Pemberitahuan dan Himbauan Yth. Bapak Gubernur Sumatera Barat
Di
Tempat
Dengan hormat,

No.B.893.3/337/BINMAS-BKPOL/2014 Perihal : Pembentukan IPWL Medis
dan Sosial dalam penanganan pecandu Narkotika dan korban penyalahgunaan
Nerkotika, maka RSUD Arosuka Kabupaten Solok siap menjadi IPWL (Institusi
Penerima Wajib Lapor) bagi pecandu Narkotika.
BUPATI SOLOK
Drs.H.SYAMSU RAHIM
Tembusan Yth:
1. Bapak Kepala BNN Propinsi Sumatera Barat
2. Ibu Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Sumatera Barat
3. Bapak Kepala BNN Kabupaten Solok
5. Bapak Kepala Dinas Sosnaker Kabupaten Solok
6. Bapak Kepala Kesbangpolinmas Kabupaten Solok
7. pertinggal
KAB
UPATEN SO LO K
ALU
E J
O PA
TU
IK
SURAT KETERANGAN
Nama Dokter :
Bagian :
Dengan ini menerangkan bahwa:
Nama Pasien :
No. MR :
No. Kartu BPJS :
Diagnosa :
Masih membutuhkan pelayanan rawat jalan lanjutan di Rumah Sakit......................................................
Dengan alasan..........................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
Arosuka,.........................................
Dokter,
...................................................
KAB
UPATEN SO LO K
ALU
E J
O PA
TU
IK
SURAT KETERANGAN
Nama Dokter :
Bagian :
Dengan ini menerangkan bahwa:
Nama Pasien :
No. MR :
No. Kartu BPJS :
Diagnosa :
Masih membutuhkan pelayanan rawat jalan lanjutan di Rumah Sakit......................................................
Dengan alasan..........................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
Arosuka,.........................................
Dokter,
...................................................
TEN
K
O
Nomor :445/ /TU-RSUD/IV-2015 Arosuka, 29 April 2015
Lampiran :- Kepada,
Perihal : Rekomendasi Yth, Bapak Direktur RSUD Arosuka
Di
Tempat
Dengan hormat,
Dengan ini kami sampaikan kepada Bapak, bahwa Dokter Internsip yang
tersebut dibawah ini sudah dapat kami rekomendasikan untuk jaga mandiri.
Berikut ini nama-nama Dokter Internsip yang kami rekomendasikan adalah sbb:
1. dr. BERRIANDI ARWAN
2. dr. MEFRI YULIA
3. dr. SILVIA WAHYUNI
4. dr. YOLA NEWARY
5. dr. KHAIRAT AS

Pendamping Internsip
Dr. ELVIRA THAHER

NIP.19820822 201001 2 018
TEN
O
Nomor :445/ /TU-RSUD/V-2015 Arosuka, 4 Mei 2015
Lampiran :- Kepada,
Perihal : Mohon Konfirmasi Yth, Kepala BPJS Cabang Solok
Di
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan pembayaran klaim peserta JKN oleh BPJS, maka

kami mohon kepada saudara untuk dapat menyurati kami sekiranya dana
tersebut telah di transfer ke rekening RSUD Arosuka, sehingga bendaharawan
penerima Rumah Sakit dapat langsung menyetorkan ke kas daerah.

Direktur,

Pembina NIP.19621028 198803 1 006
TEN
O
K
Lampiran :- Kepada,
Perihal : Jadwal Pertemuan Evaluasi Yth, Kepala BPJS Cabang Solok

Utilization Review
Di
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat dari Kepala BPJS Kesehatan Cabang Solok,

nomor 5997/II.06/0515 perihal Pertemuan Evaluasi Utilization Review, maka
kami akan menjadwalkan dan memfasilitasi kegiatan evaluasi Utilization Review
sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan yaitu pada :
Hari/Tgl : Rabu tanggal 27 Mei 2015
Jam : 11.00 wib
Demikianlah kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima

kasih.
Direktur,

Pembina NIP.19621028 198803 1 006
TEN
O
K
Nomor :445/ /TU-RSUD/VI-2016 Arosuka, 15 Juni 2016
Lampiran :- Kepada,
Perihal : Undangan Yth, ....................................
Di
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan persiapan akreditasi RSUD Arosuka versi 2012

Bersama surat ini kami undang Bapak/Ibu/sdr/i pada :
Hari/Tgl : Kamis/16 Juni 2016
Jam : 10.00 wib
Acara : Sosialisasi kelompok kerja Hak Pasien dan Keluarga
(HPK)

kasih.
Direktur,

Pembina NIP.19621028 198803 1 006
TEN
O
K
Lampiran :- Kepada,
Perihal : Mohon Konfirmasi Yth, Kepala BPJS Cabang Solok
Di
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan rencana akan menjadikan RSUD Arosuka

Kabupaten Solok menjadi BLUD, maka perlu persiapan dan melengkapi
dokumen sesuai dengan Permendagri No.61 tahun 2007 (dokumen tata kelola,
RSB, SPM dan Laporan keuangan). Untuk itu kami akan melakukan konsultasi
ke Rumah Sakit yang Bapak/Ibu pimpin sebagai salah satu Rumah Sakit yang
telah BLUD pada hari Kamis tanggal 17 September 2015.
Direktur,

Pembina NIP.19621028 198803 1 006
TEN
O
K
Nomor :445/ /TU-RSUD/II-2016 Arosuka, 18 Februari 2016
Lampiran :- Kepada,
Perihal : Usulan nama tim TKMKB Yth, Kepala BPJS Cabang Solok
RSUD Arosuka Kabupaten Solok
Di
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat dari BPJS Kesehatan Cabang Solok nomor :

10/II.06/0116 Perihal Pembentukan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya BPJS
Kesehatan Cabang Solok Periode Tahun 2016, maka bersama ini kami
mengirimkan usulan nama Tim TKMKB RSUD Arosuka Kabupaten Solok
sebagai berikut :
1. dr. AFIYARNI IBRAHIM, Sp M (081266144052)
2. dr. BOY HUTAPERI, Sp PD (081392303563)
3. dr. ELVIRA THAHER (085263494030)
Demikianlah di sampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Kabid Pelayanan,
Dr. OLA PRIANTI

Pembina NIP.19680216 200003 2 001
TEN
O
K

Kepada
Yth, Bapak Kabid Penunjang
Di
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan lembar koordinasi yang kami berikan ke bidang Penunjang

pada tanggal
Demikianlah kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.
Direktur,

Pembina NIP.19621028 198803 1 006
TEN
O
K
Kepada
Yth, Bapak Kabag Tata Usaha
Di
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan sedang berjalannya kegiatan kelompok kerja dalam rangka

mencapai akreditasi RSUD Arosuka versi 2012 tahun 2016 ini, kami dari tim Akreditasi
mohon kepada Bapak selaku Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) pada kegiatan Akreditasi
Rumah Sakit ini untuk dapat memfasilitasi dan mengakomodir dalam pelaksanaan
kegiatan ini antara lain :
1. ATK dan Foto Copy
2. Makan minum rapat
3. Lembur pokja
4. Dan lain-lain
Demikianlah kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan

terima kasih.
Ketua,
Dr. OLA PRIANTI

NIP.19680216 200003 2 001
TEN
O
K
Kepada
Yth, Bapak Direktur
RSUD Arosuka
Di
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan sudah habisnya dana pembelian obat dan rujukan parsial di
DPA RSUD Arosuka 2016. Kami mohon kepada Bapak untuk dapat memberikan talangan
dana sebanyak Rp 38.000.000,- dengan rincian kebutuhan sebagai berikut :
1. Membayar pembelian obat rujukan parsial kepada apotik Sederhana sebesar
Rp 22.000.000,- (dua puluh dua juta rupiah).
2. Kuitansi rujukan parsial (yang diserahkan pasien kepada bendahara) Rp
12.000.000,- (dua belas juta rupiah).
3. Klaim RSUD Solok (rujukan parsial labor) Rp 4.000.000,- (empat juta rupiah).
Demikianlah kami sampaikan, atas bantuan dari Bapak diucapkan terima kasih.
Kuasa Pengguna Anggaran,
Dr. OLA PRIANTI

NIP.19680216 200003 2 001
TEN
O
K
Nomor : /Plyn-RSUD/VI-2016 Arosuka, 10 Juni 2016 Perihal

: Penarikan Berkas pengadaan Kepada,
Alat Laboratorium Kedokteran Yth, Bapak Kepala ULP Kab.Solok
Di
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan berkas pengadaan Alat Laboratorium Kedokteran yang

telah kami serahkan ke ULP dan dengan adanya pengurangan dana DAK 10%,
maka kami mohon berkas yang telah kami serahkan dapat dikembalikan untuk
kami proses dan susun kembali.
Kuasa Pengguna Anggaran
dr. OLA PRIANTI

NIP.19680216 200003 2 001
TEN
O
K
Lampiran :- Kepada,

Di
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan persiapan Akreditasi RSUD Arosuka versi 2012

Hari/Tgl : Kamis/23 Juni 2016
Jam : 13.00 wib (ON TIME)
Acara : Sosialisasi kelompok kerja Sasaran Keselamatan Pasien
(SKP)

kasih.
Direktur,

Pembina NIP.19621028 198803 1 006
TEN
O
Nomor :445/ /TU-RSUD/VIII-2016 Arosuka, 11 Agustus 2016
Lampiran :- Kepada,
Perihal : Permintaan data Yth, Ibu Kepala BPJS

Cabang Solok
Di
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakan sistem rujukan yang terstruktur

dan berjenjang di Kabupaten Solok, untuk itu RSUD Arosuka Kabupaten Solok
perlu melakukan evaluasi secara menyeluruh sebagai kesiapan RSUD Arosuka
untuk menjadi pusat rujukan utama bagi FKTP yang ada di wilayah Kabupaten
Solok, untuk itu kami mohonkan kepada Ibu untuk dapat membantu kami
memberikan informasi dan data-data berupa :
1. Jumlah seluruh rujukan yang dibayarkan oleh BPJS untuk peserta BPJS
Kabupaten Solok tahun 2015 dan semester I tahun 2016 baik rawat jalan
maupun rawat inap ke masing-masing fasilitas kesehatan rujukan.
2. Jumlah dan jenis kasus-kasus yang dirujuk oleh FKTP dan Dokter
keluarga ke fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut tahun 2015 dan
semester I tahun 2016.
3. jumlah dan jenis kasus serta fasilitas kesehatan tingkat lanjut yang dipilih
sebagai lokasi rujukan oleh FKTP dan Dokter keluarga di Kabupaten Solok
tahun 2015 dan semester tahun 2016.

Direktur,

Pembina Tk.I NIP.19621028 198803 1 006
Tembusan Yth:
1. Bapak Bupati Solok
4. Pertinggal
TEN
O
Lampiran :- Kepada,

Di
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan BPJS Kesehatan wajib menerapkan Utilization

Review secara berkala dan berkesinambungan serta memberikan umpan balik
hasil Utilization Review kepada Fasilitas Kesehatan, maka kami megundang
Bapak/Ibu/Sdr/i pada :
Hari/Tgl : Senin / 22 Agustus 2016
Jam : 13.00 WIB s/d selesai
Tempat : Rumah Makan Kayu Aro Arosuka
Acara : 1. Pemaparan Materi tentang Utilization Review RSUD
Arosuka.
2. Diskusi kendala pelayanan kesehatan pada semester I
tahun 2016.

kasih.
A.n Direktur,
Kabid Pelayanan/Ketua PPATRS
Dr. OLA PRIANTI

Pembina NIP.19680216 200003 2 001
TEN
O
Nomor :445/ /TU-RSUD/IX-2016 Arosuka, 2 September 2016
Lampiran :- Kepada,
Di
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan persiapan Akreditasi RSUD Arosuka versi 2012

Hari/Tgl : Senin/5 September 2016
Jam : 09.00 wib s/d selesai
Acara : Sosialisasi kelompok kerja Sasaran Keselamatan Pasien
(SKP)

kasih.
Ketua,
Dr. OLA PRIANTI

Pembina NIP.19680216 200003 2 001
SURAT PERNYATAAN
yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : FITRIANI, AMG
NIP : 19831016 201001 2 917
Jabatan : Bendahara Pembantu RSUD Arosuka Kabupaten Solok

Menyatakan telah terjadi kelebihan setor pajak belanja bahan obat-obatan rumah sakit yang
ada dalam Fornas secara E-Katalog pada PT ENSEVAL PUTERA MEGA TRADING bulan
Agustus 2016 yaitu PPn sebesar Rp 101.000,- (seratus satu ribu rupiah).
Demikianlah pernyataan ini di buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Arosuka, 22 September 2016

Diketahui oleh, Yang menyatakan,
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pembantu
Dr. OLA PRIANTI FITRIANI, AMG

NIP. 19680216 200003 2 001 NIP. 19831016 201001 2 017
TEN
O
Arosuka, 30 November 2016
Kepada,
Yth.
Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Solok
Di
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan telah selesainya pendidikan dan pengembalian dari

Universitas Andalas a.n dr. Rikho Ade Putera, Sp JP sebagai dokter spesialis jantung dan
pembuluh darah yang telah bertugas di RSUD Arosuka Kabupaten Solok, untuk itu kami
menghimbau Kepala dan Dokter Puskesmas untuk bisa merujuk seluruh pasien jantung
untuk berobat di RSUD Arosuka Kabupaten Solok
Demikianlah kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan terima

kasih.
Direktur,

Pembina Tk.I NIP.19621028 198803 1 006
TEN
O
K
Arosuka, 10 Oktober 2016
Kepada,
Yth.
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Solok
Di
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan telah selesainya pendidikan dan pengembalian dari

Universitas Andalas a.n dr. Rikho Ade Putera, Sp JP sebagai dokter spesialis jantung dan
pembuluh darah yang akan bertugas di RSUD Arosuka Kabupaten Solok, untuk itu kami
mohon dapat kiranya diterbitkan SIP sementara untuk dokter yang bersangkutan.

kasih.
Direktur,

Pembina NIP.19621028 198803 1 006
TEN
O
K
Nomor :445/ /PPBJ-RSUD/X-2016 Arosuka, 24 Oktober 2016

Lampiran :- Kepada,
Perihal : Pengunduran Diri Yth, Bapak Direktur RSUD Arosuka
Kabupaten Solok
Di
Tempat
Dengan hormat,
Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Solok nomor:829.3/348/BKD-2016
tentang Pemberian Tugas Belajar Program Pasca Sarjana Kepada Pegawai
Negeri Sipil Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Solok, dengan ini kami atas
nama Ns.MIKE RISMAYANTI,S.Kep mengundurkan diri selaku Pejabat
Pengadaan di lingkungan RSUD Arosuka.
Demikianlah kami sampaikan kepada Bapak, atas perhatiannya kami

Pejabat Pengadaan,
Ns.MIKE RISMAYANTI, S.Kep

NIP.19770111 200501 2 007
Nomor : /PPBJ-BPM/X-2016 Arosuka, 24 Oktober 2016

Lampiran :- Kepada,
Perihal : Pengunduran Diri Yth, Bapak Kepala Badan
Pemberdayaan Masyarakat
Kabupaten Solok
Di
Tempat
Dengan hormat,
Pengadaan di lingkungan BPM Kabupaten Solok.
Demikianlah kami sampaikan kepada Bapak, atas perhatiannya kami

Pejabat Pengadaan,

NIP.19770111 200501 2 007
Nomor :445/ /PPBJ-KPLHK/X-2016 Arosuka, 24 Oktober 2016

Lampiran :- Kepada,
Perihal : Pengunduran Diri Yth, Ibu Kepala Kantor
Pengelolaan Lingkungan Hidup
dan Kebersihan
Kabupaten Solok
Di
Tempat
Dengan hormat,

Pengadaan di lingkungan KPLHK Kabupaten Solok.
Demikianlah kami sampaikan kepada Ibu, atas perhatiannya kami

Pejabat Pengadaan,

NIP.19770111 200501 2 007
TEN
O
K
Nomor :445/ /PPBJ-RSUD/X-2016 Arosuka, 24 Oktober 2016

Lampiran :- Kepada,
Perihal : Permintaan Rekomendasi Yth.Sekretaris Daerah
Pejabat Pengadaan C/q Kepala Bagian Pembangunan
di
Tempat
Dengan hormat,
Berdasarkan Surat nomor: tanggal 24 Oktober 2016 tentang

Pengunduran diri atas nama Ns.MIKE RISMAYANTI, S.Kep selaku Pejabat
Pengadaan dan Surat Keputusan Bupati Solok nomor:829.3/348/BKD-2016
Negeri Sipil Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Solok, dengan ini kami
meminta rekomendasi nama dari bagian Pembangunan sebagai Pejabat
Pengadaan RSUD Arosuka Kabupaten Solok. Agar kegiatan Pengadaan
Barang Jasa di RSUD Arosuka yang berdampak pada pelayanan tidak
terhambat, maka kami mohon pengusulan tersebut dapat terealisasi dalam
waktu yang tidak terlalu lama.
Demikianlah kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Direktur

NIP.19621028 198803 1 006
SURAT PERNYATAAN
NIP : 19831016 201001 2 917
Menyatakan telah terjadi kelebihan setor pajak belanja Penggantian Suku cadang dan service
kendaraan BA.9009 HK pada PT MITRA RAGA MANDIRI bulan September 2016 yaitu PPn
sebesar Rp 41.249,- (Empat puluh satu ribu dua ratus empat puluh sembilan rupiah).

NIP. 19680216 200003 2 001 NIP. 19831016 201001 2 017
SURAT PERNYATAAN
NIP : 19831016 201001 2 917

sebesar Rp 2.887,- (Dua Ribu Delapan Ratus Delapan Puluh Tujuh rupiah).


NIP. 19680216 200003 2 001 NIP. 19831016 201001 2 017
SURAT PERNYATAAN
NIP : 19831016 201001 2 917
sebesar Rp 2.887,- (Dua Ribu Delapan Ratus Delapan Puluh Tujuh rupiah).


NIP. 19680216 200003 2 001 NIP. 19831016 201001 2 017
SURAT PERNYATAAN
NIP : 19831016 201001 2 917
kendaraan BA.9009 HK pada PT MITRA RAGA MANDIRI bulan September 2016 yaitu PPh
Psl.22 sebesar Rp 6.807,- (Enam Ribu Delapan Ratus Tujuh rupiah).

NIP. 19680216 200003 2 001 NIP. 19831016 201001 2 017
SURAT PERNYATAAN
NIP : 19831016 201001 2 917
kendaraan BA.9009 HK pada PT MITRA RAGA MANDIRI bulan September 2016 yaitu PPh
Psl.22 sebesar Rp 6.188,- (Enam Ribu Seratus Delapan Puluh Delapan Rupiah).


NIP. 19680216 200003 2 001 NIP. 19831016 201001 2 017
TEN
K
O
Nomor :445/ /TU-RSUD/XI/2016 Arosuka, 28 November 2016
Lampiran :- Kepada,
Perihal : Peminjaman Gedung Yth, Bapak Sekretaris Daerah

Kabupaten Solok
Cq. Bagian Umum
Di
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan diadakannya Workshop Keperawatan oleh

Mahasiswa Pasca Sarjana Universitas Andalas, maka kami mohon untuk dapat
meminjam Aula Gedung Pelangi Sekretariat Daerah Kabupaten Solok, yang
mana kegiatan tersebut akan dilaksanakan pada :
Hari/tanggal : Rabu/30 November 2016

Direktur

NIP.19621028 198803 1 006
Tembusan:
2. Arsip
TEN
O
K
Kepada,
Yth.
Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Solok
Di
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan telah dibukanya Poli Jantung di RSUD Arosuka Kabupaten

Solok sejak bulan Oktober 2016, maka kami mohon kepada Ibu untuk dapat
menginformasikan kepada seluruh FKTP yang ada di wilayah kerja Dinas Kesehatan
Kabupaten Solok untuk dapat memanfaatkan sebagai tujuan rujukan kasus yang
berkaitan dengan masalah jantung dan pembuluh darah.

kasih.
Direktur,

Pembina Tk.I NIP.19621028 198803 1 006
Tembusan:
3. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Sumatera Barat
4. Bapak Kepala BPJS Kesehatan Cabang Solok
5. Pertinggal
SURAT PERNYATAAN KOMITMEN DAN KESEDIAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. I.NYOMAN ARDANA PUTRA
Nip : 19621028 198803 1 006
Pangkat / Golongan : Pembina Tk.I/IV.b
Jabatan : Direktur
Unit Organisasi : RSUD Arosuka Kabupaten Solok
Waktu Pelayanan : Setiap hari, 24 jam
Alamat : Jl. Lintas Sumatera Arosuka, Kecamatan Gunung Talang
Kabupaten Solok
Telepon/Fax : (0755) 31160
Menyatakan bersedia/tidak bersedia menjalankan program JKN yang diselenggarakan BPJS
Kesehatan sebagaimana tertuang dalam perjanjian Kerja sama, menyediakan segala sarana
prasarana yang dibutuhkan dalam memberikan pelayanan kepada peserta JKN dan
mengirimkan laporan secara rutin setiap bulannya ke BPJS Kesehatan sesuai ketentuan
berlaku.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang membuat pernyataan
Dr. I.NYOMAN ARDANA PUTRA

Pembina Tk.IIVb NIP. 19621028 198803 1 006
TEN
O
K
Nomor :445/ /Pely-RSUD/XII-2016 Arosuka, 20 Desember 2016

Lampiran :- Kepada, Yth
Perihal : Informasi Pengajuan Klaim Bapak Kepala Jasa Raharja
Cabang Solok
Di
Tempat
Dengan hormat,
Berdasarkan surat pengajuan klaim RSUD Arosuka ke Jasa Raharja

dari bulan Januari sampai dengan bulan November 2016 sejumlah Rp
70.772.400,- (tujuh puluh juta tujuh ratus tujuh puluh dua ribu empat ratus
rupiah) dan klaim pending tahun 2015, sampai saat ini baru diterima RSUD
Arosuka sejumlah Rp 27.579.200,- (dua puluh tujuh juta lima ratus tujuh puluh
sembilan ribu dua ratus rupiah). Untuk itu mohon informasi dan pengajuan
klaim yang belum dibayar oleh pihak Jasa Raharja ke RSUD Arosuka.
Demikianlah kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya

diucapkan terima kasih.
Direktur,

Pembina Tk.I NIP.19621028 198803 1 006
Tembusan: Yth
1. Bapak Kepala Inspektur Kabupaten Solok di Arosuka
2. Bapak Kepala DPPKA Kabupaten Solok di Arosuka
3. Pertinggal
TEN
O
Nomor :445/ /Pely-RSUD/I-2017 Arosuka, 13 Januari 2017

Perihal : Perubahan Nomor Rekening Bapak Kepala Jasa Raharja
Cabang Solok
Di
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan telah berlakunya Badan Layanan Umum Daerah

(BLUD) Rumah Sakit Umum Daerah Arosuka Kabupaten Solok Tahun 2017,
maka untuk pengklaiman Pasien Jasa Raharja diganti dengan nomor rekening
0601.0101.00161.6 atas nama BLUD RSUD Arosuka Bank Nagari Capem
Arosuka.
Demikianlah kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima

kasih.
Direktur,
Dr. MARYETI MARWAZI, Mars

Pembina NIP.19671017 200212 2 001
Tembusan: Yth
3. Pertinggal
TEN
O

Perihal : Perubahan Nomor Rekening Bapak Kepala Jasa Raharja
Cabang Solok
Di
Tempat
Dengan hormat,
Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Nomor 445-326-2016 tentang

Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) Rumah Sakit Umum Daerah Arosuka
Kabupaten Solok Tahun 2017, maka kami sampaikan sebagai berikut:
1 Untuk pengklaiman Pasien Jasa Raharja disetorkan ke nomor rekening
0601.0101.00161.6 atas nama BLUD RSUD Arosuka Bank Nagari Capem
Arosuka.
2. Dengan telah berlakunya Nomor Rekening atas nama BLUD Arosuka yang
baru, maka Nomor Rekening atas nama Kas Daerah yang lama tidak
berlaku lagi.
Demikianlah kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima

kasih.
Direktur,
Dr. MARYETI MARWAZI, MARS

Pembina NIP.19671017 200212 2 001
Tembusan: Yth
3. Pertinggal
TEN
O
Lampiran :- Kepada,
Perihal : Penyampaian Informasi Yth, Kepala Sekretaris Daerah

Pelayanan Publik Kabupaten Solok
Cq.Bagian Organisasi dan
Reformasi Birokrasi Sekretariat
Daerah Kabupaten Solok
Di
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat dari Sekretariat Daerah tanggal 1 Februari
2017 nomor 065/93/orgs-2017 perihal Penyusunan Data Base Informasi
Pelayanan Publik, maka kami sampaikan daftar jumlah dan jenis pelayanan
publik RSUD Arosuka Kabupaten Solok.
Direktur,
dr. Maryeti Marwazi, MARS

NIP.19671017 200212 2 001
TEN
O
K
Lampiran :- Kepada,
Di
Tempat
Dengan hormat,

Hari/Tgl : Selasa / 21 Februari 2017
Tempat : Ruang Direktur RSUD Arosuka Kabupaten Solok
Acara : Pembentukan Tim Perumus dan Pembagi Jasa Pelayanan
(JP) tahun 2017

kasih.
Direktur,

Pembina NIP.19671017 200212 2 001
KAB
UPATEN SO LO K
A LU
E
J O PA
TU
IK
JLN.LINTAS SUMATERA – AROSUKA TELP. ( 0755 ) 31160
Arosuka, 8 Maret 2017
Nomor : 445/ /TU - RS/III-2017

Lampiran : 1 (satu)
Perihal : Permintaan Alat Kesehatan Bidang Pelayanan
Kepada Yth.
Ibu Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Arosuka
Kabupaten Solok
di
Tempat
Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan usulan Permintaan Alat Kesehatan bidang

Pelayanan seperti terlampir.
Demikianlah kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan
terimakasih.
Direktur

Pembina NIP.19671017 200212 2 001
TEN
K
O
Nomor :445/ /TU-RSUD/III-2017 Arosuka, 13 Maret 2017
Lampiran :- Kepada,
Perihal : Peminjaman Sound System Yth, Sekretaris Daerah

tenda dan kursi Cq.Bagian Umum
Di
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan diadakannya HUT Persatuan Perawat Nasional

Indonesia (PPNI) yang Ke-43 di Rumah Sakit Umum Daerah Arosuka
Kabupaten Solok, maka kami mohon untuk dapat meminjam Sound System,
tenda dan kursi satu set untuk undangan vip guna memperlancar kegiatan
tersebut pada hari :
Hari/tanggal : Jumat/17 Maret 2017

Ketua PPNI Direktur,
ZULHENDRI, SKM, M.Kes Dr. MARYETI MARWAZI, MARS

Pembina NIP.19671017 200212 2 001
Tembusan:
2. Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Solok
3. Arsip
TEN
O
Nomor : 445/ /TU-RS/III/2017 Arosuka, 16 Maret 2017

Lampiran :- Kepada,
Perihal : Perpanjangan Kontrak THL Yth, Seluruh Tenaga Harian Lepas
RSUD Arosuka Kabpaten Solok
di
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan acara ulang tahun PPNI yang akan dilaksanakan di RSUD
Arosuka Kabupaten Solok dan pertemuan mengenai Perpanjangan Kontrak (MOU)
Tenaga Harian Lepas RSUD Arosuka Kabupaten Solok untuk tahun 2017, maka
diminta seluruh Tenaga Harian Lepas RSUD Arosuka Kabupaten Solok untuk wajib
hadir pada :
Hari/Tanggal : Jumat/17 Maret 2017
Tempat : Aula RSUD Arosuka
Direktur,

Pembina/IV.a
NIP. 19671017 200212 2 001
TEN
K
O
Nomor :445/ /TU-RSUD/III-2017 Arosuka, 31 Maret 2017
Lampiran :- Kepada,
Perihal : Izin Peminjaman Alat Tonometer Yth, Ketua PERDAMI

Non Kontak Cabang Sumatera Barat
Cq.Ketua Panitia Pelaksana
World Glaucoma Week
Di
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat PERDAMI Cabang Sumatera Barat tanggal

25 Maret 2017 Nomor :11/Perd-Sumbar/III/2017 Perihal Peminjaman Alat
Tonometer Non Kontak, maka kami dari pihak RSUD Arosuka Kabupaten Solok
tidak keberatan meminjamkan alat tersebut yang digunakan untuk acara World
Glaucoma Week 2017 pada tanggal 2 April 2017 di Lapangan Cindua Mato
Batu Sangkar. Diharapkan PERDAMI bertanggungjawab terhadap alat tersebut
selama digunakan.
Demikianlah kami sampaikan, agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Direktur,

Pembina NIP.19671017 200212 2 001
TEN
K
O
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 445/ /TU-RSUD/IV-2017
Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : dr.MARYETI MARWAZI, MARS
NIP : 19671017 200212 2 001
Pangkat/Golongan : Pembina/IV.a
Jabatan : Direktur RSUD Arosuka Kabupaten Solok
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : dr.HENDRA HERIZAL, Sp B
NRWKDS : 20170401.1.4.1.00001
Telah nyata melaksanakan tugas sebagai peserta Wajib Kerja Dokter Spesialis (WKDS) di
RSUD Arosuka Kabupaten Solok, terhitung mulai tanggal 1 April 2017.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
DITETAPKAN DI : Arosuka
PADA TANGGAL : 1 April 2017
DIREKTUR
KABUPATEN SOLOK
dr. MARYETI MARWAZI, MARS

NIP. 19671017 200212 2 001
TEN
K
O
Lampiran :- Kepada,
Perihal : Peminjaman Sound System Yth, Sekretaris Daerah

tenda dan kursi Cq.Bagian Umum
Di
Tempat
Dengan hormat,
Dalam rangka HUT Kabupaten Solok yang Ke-104, Rumah Sakit Umum
Daerah Arosuka Kabupaten Solok akan mengadakan pemeriksaan
Nasoendoskopi untuk telinga, tonometri, slitlamp untuk pemeriksaan katarak
dan glaukoma dalam rangka deteksi dini kebutaan dan ketulian pada usia
muda.
Dengan ini kami minta kepada Bapak untuk dapat meminjam Sound
System, kabel raun, tenda dan kursi satu set untuk undangan vip pada hari :
Hari/tanggal : Kamis/6 April 2017
Tempat : Lapangan Kantor Bupati Solok
Demikianlah disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Direktur,

Pembina NIP.19671017 200212 2 001
Tembusan:
3. Arsip
BUPATI SOLOK
Nomor : 800/ /TU-RSUD/IV-2017 Arosuka, 3 April 2017
Lampiran :- Kepada,
Perihal : Undangan Yth, Sdr Kepala SKPD
..............................
Beserta staf
Di
Tempat
Dengan hormat,
Daerah Arosuka Kabupaten Solok akan mengadakan pemeriksaan mata dan
telinga dengan tema deteksi dini gangguan penciuman, pendengaran dan
kebutaan pada usia muda dengan Nasoendoskopi, Tonometri, Slitlamp serta
donor darah maka kami undang Bapak/Ibu/sdr/i pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 6 April 2017

kasih.
Bupati Solok
H.GUSMAL, SE MM
TEN
K
O
Nomor :445/ /TU-RS/IV-2017 Arosuka, 3 April 2017
Lampiran :- Kepada,
Perihal : Permohonan Penanda tanganan Yth, Sekretaris Daerah

undangan
Di
Tempat
Dengan hormat,
Daerah Arosuka Kabupaten Solok akan mengadakan pemeriksaan
Nasoendoskopi untuk telinga, tonometri, slitlamp untuk pemeriksaan katarak
dan glaukoma dalam rangka deteksi dini kebutaan dan ketulian pada usia
muda, maka kami mohon untuk dapat meminjam Sound System, kabel raun,
tenda dan kursi satu set untuk undangan vip guna memperlancar kegiatan
tersebut pada hari :
Hari/tanggal : Kamis/6 April 2017

kasih.
Direktur,

Pembina NIP.19671017 200212 2 001
Tembusan:
3. Arsip
TEN
K
O
Nomor :445/ /Pely-RSUD/VII-2017 Arosuka, 03 Juli 2017

Lampiran :- Kepada,
Perihal : Undangan Yth, ........................................
Di
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan banyaknya permasalahan (tidak lengkap resume

medis dan diagnosa) dalam verifikasi klaim pasien JKN-KIS sehingga
terlambatnya pencairan klaim. Untuk percepatan pencairan klaim pasien JKN-
KIS diminta kepada Bapak/Ibu Dokter Spesialis untuk dapat menghadiri
pertemuan dengan BPJS cabang Solok pada :
Hari/tanggal : Rabu/24 Mei 2017
Tempat : Ruang Komite Medik RSUD Arosuka Kab.Solok
Acara : Utilizion Review
Direktur,

Pembina NIP.19671017 200212 2 001
TEN
K
O
Lampiran :- Kepada,
Perihal : Usulan Nama Petugas KB Yth, Kepala BKKBN

Pasca Persalinan dan Pasca Keguguran Prov.Sumatera Barat
Di
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat dari BKKBN Provinsi Sumatera Barat Nomor:

2262/KB302/J3/2016 Perihal Penunjukkan Petugas KIE KB Pasca Persalinan
dan Pasca Keguguran di Rumah Sakit tahun 2017. maka bersama ini kami
mengirimkan usulan nama penanggung jawab KB Pasca Persalinan dan
Pasca Keguguran RSUD Arosuka Kabupaten Solok sebagai berikut :
1. Penanggung Jawab Pasca Persalinan : YENSI MELIANI, Amd Keb
2. Penanggung Jawab Pasca Keguguran : ETI ZAHARA, Amd Keb

.
Direktur,

Pembina NIP.19671017 200212 2 001
KOMITE MEDIK
Nomor : /KM-RSUD/IV-2017 Arosuka, 7 April 2017
Lampiran :- Kepada,
Perihal : Temu Ramah Yth, Ibu Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Solok
Di
Tempat
Dengan hormat,
Bersama surat ini kami mengucapkan puji dan syukur kepada Allah SWT
mudah-mudahan Ibu dalam keadaan sehat walafiat. Dan seiring dengan surat ini kami
dari Komite Medik RSUD Arosuka berharap Ibu dapat meluangkan waktu untuk
silaturahmi dan tukar pendapat mengenai pelayanan Dokter Spesialis dan hal lainnya
di RSUD Arosuka Kabupaten Solok.
Diketahui oleh
Direktur Ketua,
dr. MARYETI MARWAZI, MARS dr.AFIYARNI IBRAHIM, Sp M

NIP. 19671017 200212 2 001 NIP.19691026 201001 2 001
Kepada,
Yth, Ibu Direktur RSUD Arosuka

Kabupaten Solok
Di
Tempat
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. RIKHO ADE PUTRA, Sp JP
Jabatan : Dokter Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah
Bersama ini saya sampaikan kepada Ibu bahwa saya mohon izin untuk tidak masuk
pada tanggal 19 s/d 22 April 2017 berhubung saya mengikuti Workshop dan
Simposium 26th ASMIHA (Annual Scientific Meeting of Indonesian Heart Association) di
Ritz Carlton Hotel Jakarta.
Demikianlah saya sampaikan, atas perhatian Ibu saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
dr. RIKHO ADE PUTRA, Sp JP
Kepada,

Kabupaten Solok
Di
Tempat
Dengan hormat,

Nama : dr. RISA MUSRITHA, Sp JP
pada tanggal 19 s/d 22 April 2017 berhubung saya mengikuti Workshop dan
Simposium 26th ASMIHA (Annual Scientific Meeting of Indonesian Heart Association) di
Ritz Carlton Hotel Jakarta .
Hormat Saya,
dr. RISA MUSRITHA, Sp JP
Kepada,

Kabupaten Solok
Di
Tempat
Dengan hormat,

Nama : dr. MARLIA MORISKA, Sp A M.Biomed
Jabatan : Dokter Spesialis Anak
pada tanggal 26 s/d 28 April 2017 berhubung saya mengikuti Event PICU NICU
(Workshop USG) di Hotel Gandaria City Jakarta.
Hormat Saya,
dr. MARLIA MORISKA, Sp A M.Biomed
TEN
K
O
Lampiran :- Kepada,
Perihal : Permohonan Menghadiri Yth, Bapak Johannes Suthya

Event PICU NICU (Workshop USG) Marketing Director Pharma
PT. Kalbe Farma
Di
Jakarta
Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat dari PT. Kalbe Farma perihal permohonan

menghadiri Event PICU NICU (Workshop USG), maka kami menunjuk :

NIP : 19820310 200804 2 002
Satuan Kerja : RSUD Arosuka Kabupaten Solok
Tanggal : 26 s/d 27 April 2017
Tempat : Hotel Gandaria City Jakarta
Pembiayaan dari PT. Kalbe Farma kepada staf Medik tersebut sifatnya tidak
bersyarat dan tidak mengikat.
Demikianlah surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,

atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Direktur,

Pembina NIP.19671017 200212 2 001
Tembusan disampaikan kepada :

1. Yth. Kasi Peningkatan Mutu dan SDM di Arosuka
2. Arsip
TEN
O
Lampiran :- Kepada,
Perihal : Permintaan data Yth, Bapak Kepala BPJS Kesehatan

Cabang Solok
Di
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan dilakukan pembagian Jasa Pelayanan (JP) di

RSUD Arosuka Kabupaten Solok, maka RSUD Arosuka Kabupaten Solok
membutuhkan data klaim pasien BPJS Kesehatan. Untuk itu kami mohon
kepada Bapak untuk dapat membantu memberikan data klaim pasien BPJS
Kesehatan dalam bentuk soft copy dari bulan Desember 2016 sampai
seterusnya.
Demikianlah kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya
Direktur,
Pembina NIP.19671017 200212 2 001
Tembusan Yth:
1. Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Solok
2. Pertinggal
Kepada,

Kabupaten Solok
Di
Tempat
Dengan hormat,

Nama : dr. SILVI YELITHA, Sp PA. M.Biomed
Jabatan : Dokter Spesialis Patologi Anatomi
Bersama ini saya sampaikan kepada Ibu bahwa saya mohon izin untuk tidak
masuk pada tanggal 24 s/d 27 April 2017 berhubung saya Menghadiri The 10 th
ASIA PASIFIC IAPCONGRESS Annual Scientific Meeting Indonesian
Association of Pathologists (ASM-IAPI) and Asia Pasific Sociaty of Molecular
Immunohistology (APSMI) 2017.
Hormat Saya,
dr. SILVI YELITHA, Sp PA. M.Biomed
TEN
O
K
LIST SUMBANGAN BUKA BERSAMA

KELUARGA BESAR RSUD AROSUKA KABUPATEN SOLOK
RAMADHAN 1438 H
RABU, 21 JUNI 2017
DI
AULA RSUD AROSUKA KABUPATEN SOLOK
N NAMA UNIT KERJA JUMLAH (Rp) T.TANGAN KET
O
Diketahui oleh Ketua Pelaksana,
Direktur,
dr. MARYETI MARWAZI, MARS SYAFRIZAL, SKM

NIP. 19671017 200212 2 001 NIP. 19690126 199102 1 001
TEN
O
K
Lampiran :- Kepada,
Perihal : perpanjangan waktu Yth, Kepala BPJS Cabang Solok

pengajuan klaim BPJS bulan Mei 2017
Di
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan belum di upgradenya aplikasi INA-CBG’s RSUD Arosuka

Kabupaten Solok, maka kami informasikan kepada Bapak bahwa klaim Bpjs
bulan Mei 2017 belum dapat kami dikirimkan. Untuk itu kami mengajukan
perpanjangan waktu pengajuan klaim bulan Mei sampai akhir Juli 2017. Besar
harapan kami untuk dapat Bapak pertimbangkan.
Demikianlah disampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Direktur,

Pembina NIP.19671017 200212 2 001
TEN
O
K
Nomor :445/ /Pely-RSUD/V-2017 Arosuka, 12 Mei 2017
Lampiran :- Kepada,
Di
Tempat
Dengan hormat,

Hari/Tgl : Senin/15 Mei 2017
Acara : Rapat Penetapan Sistem Manajemen Komplain di RSUD
Arosuka Kabupaten Solok

kasih.
Direktur,

Pembina NIP.19671017 200212 2 001
TEN
O
K
Lampiran :- Kepada,
Perihal : Konsultasi Bidang Pelayanan Yth, Direktur RSUD Pariaman
Di
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan upaya peningkatan pelayanan di RSUD Arosuka

Kabupaten Solok, dengan ini kami bermaksud untuk melakukan Studi banding
ke Rumah Sakit Umum Daerah Pariaman pada :
Hari / Tanggal : Rabu / 30 Agustus 2017
Jam : 10.00 wib
Adapun informasi yang kami butuhkan adalah sebagai berikut :
1. Upaya peningkatan mutu pelayanan medik dan keperawatan RSUD
Pariaman.
2. Pengelolaan dan pelaksanaan pendidikan dan pelatihan.
3. Pengelolaan standar pelayanan dokter spesialis, dokter jaga IGD.
4. Penyelenggaraan Komite Medik, Komite Keperawatan, Komite PMKP dan
Komite PPI.
5. Pelaksanaan MPKP keperawatan, SOAP keperawatan dan SAK
keperawatan.
6. Sistem Pelaksanaan penyelesaian klaim BPJS.
Demikianlah disampaikan kepada Bapak, atas perhatian dan kerjasamanya

Direktur,
Pembina NIP.19671017 200212 2 001
KOMITE MEDIK
Nomor :445/ /Pely-RSUD/VII-2017 Arosuka, 11 Juli 2017
Lampiran :- Kepada,
Di
Tempat
Dengan hormat,

Hari/Tgl : Selasa/18 Juli 2017
Acara : 1. Halal bi halal
2. Perpisahan dr. Alimudiarnis, Sp PD dan dr.Boy
Hutaperi, Sp PD
Demikianlah kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Ketua,
Dr. AFIYARNI IBRAHIM, Sp M

NIP.19691026 201001 2 00
TEN
O
K
Nomor :445/ /TU-RSUD/VII-2017 Arosuka, 14 Juli 2017
Lampiran :- Kepada,
Perihal : Konsultasi Yth, Kepala Inspektorat

Kabupaten Solok
Di
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya
Direktur,

Pembina NIP.19671017 200212 2 001
TEN
O
K

Perihal : Tanggapan Atas Proposal
Kepada Yth,
Bapak SURYA WIBOWO

Nasional Sales Manager PT DEXA MEDICA
Di
Jakarta
Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat saudara nomor 0003127 tanggal 1 April 2017, dengan
ini disampaikan bahwa Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Arosuka Kabupaten
Solok menyetujui proposal saudara dan dengan ini menugaskan :
Nip : 19850101 201001 1 029
Jabatan : Dokter Spesialis Jantung dan Pembuluh darah
Untuk mengikuti acara THE 26th ASMIHA pada tanggal 20 s/d 23 April di Hotel RITZ
CARLTON Kuningan Jakarta
Demikianlah surat izin ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagimana mestinya.
Direktur,

Pembina NIP.19671017 200212 2 001
TEN
O
K
Lampiran :- Kepada,
Di
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan akan berakhirnya tim perumus JP tahun 2017 dan rencana

pembentukan tim perumus JP tahun 2018, Bersama ini kami undang
Bapak/Ibu/sdr/i pada :
Hari/Tgl : Rabu/9 Agustus 2017

kasih.
Direktur,

Pembina NIP.19671017 200212 2 001
TEN
O
K
Lampiran :- Kepada,
Perihal :Bantuan Teknisi Yth, Kepala BPJS Cabang Solok
Di
Tempat
Dengan hormat,
Dalam upaya mempercepat entry data pasien peserta JKN kami meminta
bantuan Ibu untuk dapat mengirimkan teknisi dari BPJS untuk menginstal
aplikasi bridging komputer aplikasi RS.SEP dengan komputer aplikasi E-Klaim
Ina CBGs.
Direktur,

Pembina NIP.19671017 200212 2 001
TEN
O
K
Lampiran :- Kepada,
Perihal :Gangguan penerbitan SEP Yth, Kepala BPJS Cabang Solok

di
Tempat
Dengan hormat,
Dengan ini kami sampaikan bahwa terdapat gangguan dalam

mengakses aplikasi penerbitan SEP sejak tanggal 14 Agustus 2017 sehingga
tidak dapat diterbitkan SEP secara online. Untuk itu dimohonkan bantuan dari
pihak BPJS menindaklanjuti masalah tersebut secepatnya.
Direktur,

Pembina NIP.19671017 200212 2 001
TEN
O
K
Lampiran :- Kepada,
Di
Tempat
Dengan hormat,
Menindak lanjuti konfirmasi awal dari Inspektorat mengenai Standar

Pelayanan Minimal (SPM), Bersama ini kami undang Bapak/Ibu/sdr/i pada :
Hari/Tgl : Selasa/ 22 Agustus 2017

kasih.
Direktur,

Pembina NIP.19671017 200212 2 001
Arosuka, 22 Agustus 2017
Kepada Yth,
Bapak/Ibu .....................................
Di
Tempat
Dengan hormat,
Melalui surat ini kami undang Bapak/Ibu untuk hadir mengikuti kegiatan
penyuluhan kesehatan dan pelatihan pijat jari untuk kesehatan pada :
Hari/Tgl : Sabtu/ 26 Agustus 2017
Tempat : Tempat praktek dr. Ola Prianti
Topik : 1. Penyuluhan Cara Hidup Sehat
2. Pelatihan Pijat Jari Mandiri untuk Kesehatan
3. Diskusi tentang manfaat herba yang ada disekitar kita untuk
kesehatan
Kegiatan ini adalah kerja sama dengan BPJS Kesehatan.

Demikianlah kami sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan
terima kasih.
Yang mengundang,
Dr. OLA PRIANTI
Catatan:
- Bagi yang berminat untuk mengikuti senam sehat dapat datang jam 07.00 pagi
- Setiap peserta akan mendapat makalah tentang pijat jari dan manfaat herba
- Setiap peserta akan mendapat Snack sehat dan makan siang
TEN
O
K
Lampiran :- Kepada,
Perihal : Yth, ....................................
Di
Tempat
Dengan hormat,
Menindak lanjuti konfirmasi dari Inspektorat mengenai

kasih.
Direktur,

Pembina NIP.19671017 200212 2 001
TEN
O
K
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/ /TU-RS/VIII-2017

Nama : dr. MARYETI MARWAZI, MARS
Jabatan : Direktur
Dengan ini menerangkan bahwa di Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSUD Arosuka
diselenggarakan dalam 24 (dua puluh empat) jam sehari secara terus menerus, 7 (tujuh) hari
dalam seminggu, sebulan penuh, saat ini belum ada penugasan khusus untuk petugas IGD,
hanya berupa jadwal dinas bulanan yang dibuat oleh kepala ruangan diketahui oleh kasi
pelayanan medis dan kasi keperawatan.`
Demikianlah surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Direktur,

Pembina NIP.19671017 200212 2 001
TEN
O
K
SURAT KETERANGAN

Nama : dr. OLA PRIANTI
Jabatan : Kabid Pelayanan
Dengan ini menerangkan bahwa kasus kematian yang ada di Instalasi Gawat Darurat
(IGD) rata-rata adalah kasus dengan kondisi yang sangat berat.

Kabid Pelayanan,
Dr. OLA PRIANTI

NIP.19680216 200003 2 001
TEN
O
K
SURAT KETERANGAN

Dengan ini menerangkan bahwa sudah disampaikan kepada :

1. dr. DODI FAISAL, Sp OG
2. dr. SITI CHADIJAH, Sp PD
Untuk menemui tim Inspektorat yang sedang melaksanakan audit kinerja di RSUD Arosuka
dalam konfirmasi temuan awal tim audit pada saat itu (dr. Dodi Faisal, Sp OG pada tanggal
28 Agustu 2017 dan dr. Siti Chadijah, Sp PD pada tanggal 30 Agustus 2017).

Kabid Pelayanan,
Dr. OLA PRIANTI

NIP.19680216 200003 2 001
Kepada,
Yth, Kabag Tata Usaha

RSUD Arosuka
Di
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan banyaknya permasalahan pada pembagian Jasa

Pelayanan (JP) di RSUD Arosuka, maka perlunya untuk melakukan study
banding ke Rumah Sakit yang telah terakreditasi agar dalam pembagian Jasa
Pelayanan dapat terlaksana dengan baik.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas kami mohon kepada Bapak untuk
persetujuan melakukan study banding oleh tim Jasa Pelayanan (JP) ke RSUD
Puri Husada Tembilahan inhil Riau pada tanggal 13 s/d 14 September 2017.
Demikianlah saya sampaikan, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.
a.n Ketua Tim Jasa Pelayanan,
dr. RIKHO ADE PUTRA, Sp JP

TEN
O
K
Nomor :445/ /Pely-RSUD/IX-2017 Arosuka, 8 September 2017
Lampiran :-
Perihal : Pembinaan THL Perawat

a.n ILHAM, Amd Kep
Dengan hormat,
Menindak lanjuti balasan telaah staf dari Direktur mengenai pemindahan

tugas Tenaga Harian Lepas a.n ILHAM, Amd Kep maka kami dari bidang
pelayanan mengembalikan saudara ILHAM, Amd Kep ke bagian kepegawaian
untuk pembinaan selanjutnya.

kasih.
Kasi Keperawatan,
ASNETTI MARNILA, S.Kep

NIP.19780601 199703 2 001
TEN
O
K
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/ /TU-RS/IX-2017

Jabatan : Direktur
Dengan ini menerangkan bahwa untuk menindak lanjuti laporan hasil audit kinerja
program Jaminan Kesehatan Nasional tahun 2016 oleh Badan Pengawas Keuangan (BPK)
tentang pengukuran kepuasan pelanggan di RSUD Arosuka, saat ini kami dalam proses
melakukan pengukuran tersebut.

Direktur,

Pembina NIP.19671017 200212 2 001
TEN
O
K
Nomor : 445/ /TU-RSUD/IX-2017 Arosuka, 22 September 2017

Lampiran : 1 (satu) Kepada,
Perihal : Usulan Kebutuhan Tenaga Medis Yth, Ibu Kepala Dinas Kesehatan
dan Non Medis RSUD Arosuka Propinsi Sumatera Barat
Kabupaten Solok di
Padang
Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan kepada Ibu, bahwa berdasarkan data

kepegawaian RSUD Arosuka Kabupaten Solok 50% masih berstatus Tenaga
Harian Lepas (THL) dan untuk persyaratan Akreditasi Rumah Sakit masih
banyak kekurangan tenaga dalam segala bidang. Untuk itu kami dari RSUD
Arosuka Kabupaten Solok mengirimkan Analisis Jabatan di lingkungan RSUD
Arosuka Kabupaten Solok per September nb 2017 dengan data terlampir.
Demikianlah kami sampaikan kepada Ibu, atas perhatian dan

kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Direktur,

Pembina NIP.19671017 200212 2 001
Tembusan Yth:
1. Bupati Solok sebagai laporan
2. Bapak Kepala BKPSDM Kabupaten Solok
3. Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Solok
4. Pertinggal
TEN
O
K
Kepada,
Yth. Kepala Ruangan
1. Rawatan Interne,
2. Rawatan Anak
3. Rawatan Bedah
4. Rawatan Kebidanan
5. ICU
SURAT PEMBERITAHUAN
No. 445/ / Pely-RS/VI-2018
Sehubungan dengan adanya pasien peserta BPJS yang mendapatkan perawatan dengan
status “Kartu BPJS dalam Pengurusan” maka diberitahukan kepada seluruh kepala
ruangan untuk memberitahukan dan meminta pasien/keluarga mengurus surat keterangan
bebas administrasi dari apotik pelengkap sebelum pasien diperbolehkan pulang.
Demikianlah surat pemberitahuan ini dibuat, agar dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Direktur,

Pembina NIP.19671017 200212 2 001
Kabid Pelayanan,
Dr. OLA PRI

NIP.19680216
TEN
O
K
Nomor : 445/ /TU-RSUD/IX-2017 Arosuka, 26 September 2017
Lampiran :- Kepada,
Di
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan akan diadakan rapat koordinasi Tim DOTS RSUD Arosuka,

maka kami mengundang sdr/i untuk dapat hadir pada :
Hari / Tgl : Rabu /27 September 2017
Waktu : 11.00 s/d selesai
Tempat : Ruang Komite Medik RSUD Arosuka
Demikianlah undangan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami

Direktur,

Pembina NIP.19671017 200212 2 001
TEN
O
K

Kepada :
Yth :
1. Sopir
2. Satpam
3. Petugas IPSRS
4. Petugas Poliklinik
5. CS
Di
Tempat
mSa
SURAT EDARAN
Nomor : 445/ /TU-RS/IX-2017
Dalam rangka memperingati Hari Jantung Sedunia yang jatuh pada tanggal 29
September 2017, maka Perhimpunan Dokter Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah
Indonesia Cabang Padang akan mengadakan kegiatan berupa Pelatihan Bantuan Hidup
Dasar (BHD) untuk awam dan Edukasi tentang Penyakit Jantung, yang diadakan pada :
Hari / Tgl : Kamis / 29 September
Waktu : 08.10 wib (setelah apel pagi) s/d selesai
Tempat : Ruang tunggu Poliklinik RSUD Arosuka
Mengingat pentingnya kegiatan ini, maka diperintahkan kepada saudara agar mengikuti
kegiatan pelatihan tersebut.
Demikianlah surat edaran ini dibuat, atas perhatian dan kerjasamanya di ucapkan terima
kasih.

Direktur,

Pembina NIP.19671017 200212 2 001
TEN
O
K
PENGUMUMAN
Diberitahukan kepada seluruh pasien RSUD Arosuka Dalam rangka memperingati Hari
Jantung Sedunia yang jatuh pada tanggal 29 September 2017, maka Perhimpunan Dokter
Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah Indonesia Cabang Padang akan mengadakan
kegiatan berupa Pelatihan Bantuan Hidup Dasar (BHD) untuk awam dan Edukasi
mengenai Penyakit Jantung, yang diadakan pada :
Hari / Tgl : Kamis / 29 September

Waktu : 08.10 wib (setelah apel pagi) s/d selesai
Tempat : Ruang tunggu Poliklinik RSUD Arosuka
Demikianlah Pengumuman ini dibuat, atas perhatian dan kerjasamanya di ucapkan terima
kasih.

Direktur,

Pembina NIP.19671017 200212 2 00
TEN
O
K
Nomor : 445/ /Pely-RSUD/X-2017 Arosuka, 5 Oktober 2017

Lampiran :-
Perihal : Perubahan Jadwal Dokter Spesialis Neurologi
Kepada,
Yth, Kepala Puskesmas
Se Kabupaten Solok
Di
Tempat
Dengan hormat,
Dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan dan semakin

meningkatnya jumlah kunjungan pasien di Poli Neurologi RSUD Arosuka
Kabupaten Solok, maka kami beritahukan bahwa mulai tanggal 16 Oktober
2017 jadwal Poli Neurologi mengalami perubahan yaitu pada hari Senin, Selasa
dan Kamis.

kasih.
Direktur,

Pembina NIP.19671017 200212 2 001
TEN
O
K
PEMBERITAHUAN
kami beritahukan bahwa mulai tanggal 16 Oktober

2017 jadwal Poli Neurologi mengalami perubahan
yaitu pada :
Hari : Senin, Selasa dan Kamis.
Demikianlah kami sampaikan, atas perhatiannya

kami ucapkan terima kasih.
Kabid Pelayanan
dto
dr. OLA PRIANTI

TEN
K
O
Kepada Yth,
Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kab. Solok
Cq. Bidang SDK
di
Tempat
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/ /Pely-RSUD/X-2017
Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : dr.OLA PRIANTI
Jabatan : Kabid Pelayanan RSUD Arosuka Kabupaten Solok
Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : dr.ANNISA SYAFLIANI
Jabatan : Dokter Umum
Yang tersebut namanya diatas pernah bekerja di RSUD Arosuka, saat ini tidak bekerja lagi di
RSUD Arosuka dan ingin mencabut SIP tersebut.
Demikian Surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kabid Pelayanan,
dr. OLA PRIANTI

NIP. 19680216 200003 2 001
TEN
O
K

Lampiran :-
Perihal : Perpindahan Ruang Pelayanan
Kepada,
Yth, .....................................
Di
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan upaya peningkatan kemudahan pelayanan bagi

pasien peserta BPJS, maka akan dilakukan pemindahan ruangan BPJS Center
ke gedung poli lantai 1, berikut daftar ruang yang akan di pindahkan :
1.

kasih.
Direktur,

Pembina NIP.19671017 200212 2 001
TEN
O
K

Lampiran :-
Perihal : Pemberitahuan
Kepada,
Yth, Kepala BPJS Cabang Solok
Di
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan berpulangnya ke rahmatullah ibu mertua dari dr.

SITI CHADIJAH, Sp PD hari ini Selasa tanggal 24 Oktober 2017, sehingga
dokter yang bersangkutan tidak dapat bertugas di RSUD Arosuka selama 3
(tiga) hari yaitu tanggal 24 s/d 26 Oktober 2017.
Pada saat ini kami beritahukan bahwa poli penyakit dalam diganti
sementara waktu oleh dokter umum, khususnya untuk pasien kontrol dan
tambah obat.
Demikianlah kami sampaikan, atas perhatiannya dan kerjasamanya kami

Direktur,

Pembina NIP.19671017 200212 2 001
TEN
O
K

Lampiran :-
Kepada,
Yth, Kepala Ruangan ..........................
Di
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan
Demikianlah kami sampaikan, atas perhatiannya dan kerjasamanya kami

Direktur,

Pembina NIP.19671017 200212 2 001
TEN
O
K

Lampiran :-
Perihal : Mohon Penyelesaian Masalah Teknis dan Administrasi
Kepada,
Yth, Ketua STIKes Fort De Kock
Di
Bukittinggi
Dengan hormat,
Sehubungan dengan tindak lanjut MoU antara RSUD Arosuka dengan

STIKes Fort De Kock Bukittinggi, telah dilaksanakan kegiatan praktek
mahasiswa pada tanggal 31 Juli s/d 20 Agustus 2017, terkait dengan hal
tersebut mohon kiranya Bapak/Ibu untuk menyelesaikan beberapa hal yang
berhubungan dengan masalah teknis nilai mahasiswa dan administrasi
keuangan lainnya.
Demikianlah kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya dii

Direktur,

Pembina NIP.19671017 200212 2 001
TEN
O
K
Nomor :445/ /Pely-RSUD/X-2017 Arosuka, 30 Oktober 2017
Lampiran :-
Perihal : Pemanggilan
Kepada,
Yth, dr. RISA MUSRITHA, Sp JP
Di
Tempat
Dengan hormat,
Menindak lanjuti hasil laporan Inspektorat tanggal 19 Agustus 2017 dan

laporan dari pasien atas nama Rohana pada tanggal 16 September 2017 serta
ketidak hadiran saudara pada tanggal 28 Oktober 2017, maka bersama ini kami
saudara untuk menghadap direktur pada:
Hari /tanggal : Selasa /31 Oktober 2017
Jam : 10.00 wib
Tempat : Ruang Direktur RSUD Arosuka

kasih.
Direktur,

NIP.19671017 200212 2 001
TEN
O
K
Lampiran :- Kepada,
Di
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan telah berakhirnya masa tugas dokter Internship,

maka kami mengundang sdr/i untuk dapat hadir pada :
Hari / Tgl : Jumat /3 November 2017
Tempat : Ruang Komite Medik RSUD Arosuka
Acara : - Perpisahan Dokter Internship
- Laporan Kematian pasien

Direktur,

Pembina NIP.19671017 200212 2 001
TEN
O
K
SURAT IZIN INSTANSI

Nomor : 800/ /TU-RS/X-2017

NIP : 19680216 200003 2 001
Instansi : RSUD Arosuka Kabupaten Solok
Sebagai atasan langsung dari :

Nomor Registrasi PKHI : NF 143900005227
NIP : 19850101 201001 1 029
Pangkat/Golongan : Penata (III/c)
Unit Kerja : RSUD Arosuka Kabupaten Solok
Menerangkan bahwa nama tersebut diatas benar bekerja di RSUD Arosuka Kabupten Solok
yang saya pimpin dan kami memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekuitmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1439 H/ 2018 M, apabila yang
bersangkutan dinyatakan LULUS.
Demikian surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui
Direktur, Kabid Pelayanan
dr. MARYETI MARWAZI, MARS dr. OLA PRIANTI

Pembina (IV.a) Pembina (IV.a)
NIP.19671017 200212 2 001 NIP. 19680216 200003 2 001
TEN
O
K
SURAT IZIN INSTANSI

Nomor : 800/ /TU-RS/X-2017

NIP : 19680216 200003 2 001

NIP : 19850101 201001 1 029
Pangkat/Golongan : Penata (III/c)
3. Mengikuti seluruh tahapan Rekuitmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia.

Mengetahui

NIP.19671017 200212 2 001 NIP. 19680216 200003 2 001
TEN
O
K
Nomor : 445/ /Pely-RSUD/X-2017 Arosuka, 6 November 2017
Lampiran :- Kepada,
Di
Tempat
Dengan hormat,
Bersama ini kami undang sdr/i untuk dapat hadir pada :

Hari / Tgl : Selasa/7 November 2017
Tempat : Aula RSUD Arosuka
Acara : - Pertemuan BPJS
- Pembahasan klaim pending dan tidak layak dengan
BPJS

Direktur,

Pembina NIP.19671017 200212 2 001
TEN
O
K
Nomor :445/ /Pely-RSUD/XI-2017 Arosuka, 6 November 2017
Lampiran :-
Kepada,
Yth, dr. SITI CHADIJAH, Sp PD
Di
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan sulitnya saudara di hubungi oleh dokter jaga untuk

konsultasi pasien melalui telepon, maka bersama ini kami minta saudara untuk
menghadap direktur guna klarifikasi pada:
Hari /tanggal : Kamis /7 November 2017
Jam : 10.00 wib

kasih.
Direktur,

NIP.19671017 200212 2 001
TEN
O
K
Nomor :445/ /TU-RSUD/XI-2017 Arosuka, 9 November 2017

Kepada Yth,
Bapak AGUNG PRASETYO

Head Of Product Management Departemen
PT TANABE INDONESIA
Di
Jakarta
Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat saudara tanggal 25 Oktober 2017, dengan ini

disampaikan bahwa Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Arosuka Kabupaten Solok
menyetujui proposal saudara dan dengan ini menugaskan :
Nip : 19850101 201001 1 029
Untuk mengikuti acara THE 3'rd Indonesian Intensive and Cardiovascular care
meeting 2018 (INA-ACC) pada tanggal 25 s/d 27 Januari 2018 di Sheraton Grand
Jakarta Gandaria City Hotel.
Direktur,

Pembina NIP.19671017 200212 2 001
TEN
K
O
Lampiran :-
Perihal : Peminjaman Manekin
Kepada,
Yth, Bapak Direktur Akper YPTK

di
Solok
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakan Kredensial untuk penilaian

kompetensi Perawat dan Bidan di Rumah Sakit Umum Daerah Arosuka
Kabupaten Solok, maka kami mohon kepada Bapak untuk dapat meminjamkan
manekin guna memperlancar kegiatan tersebut dari tanggal 20 s/d 31
Desember 2017.
Demikianlah kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasama Bapak

Direktur,

Pembina NIP.19671017 200212 2 001
TEN
O
K
Nomor :445/ /TU-RSUD/XI-2017 Arosuka, 22 November 2017

Kepada Yth,
Bapak SURYA WIBOWO

Nasional Sales Manager PT. DEXA MEDICA
Di
Jakarta
Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat saudara nomor : 07564/11/2017/VIC/PDG tanggal 24

Oktober 2017, dengan ini disampaikan bahwa Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Arosuka Kabupaten Solok menyetujui proposal saudara dan dengan ini
menugaskan :
Nama : dr. MARLIA MORISKA, Sp. A , M. Biomed
Nip : 19820310 200804 2 001
Untuk mengikuti acara PICNIC ACADEMIA REGULAR 2017-2018 pada tanggal 25
s/d 26 November 2017 di Hotel Grand Jatra Balikpapan.
Direktur,

Pembina NIP.19671017 200212 2 001
TEN
O
K
SURAT IZIN INSTANSI

Nomor : 800/ /TU-RS/XI-2017

NIP : 19680216 200003 2 001

Nama : dr. ELDA DESVITA HARSA, Sp P
NIP : 19731229 200501 2 002
Pangkat/Golongan : Penata Tk.I(III/d)
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekruitmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia.

Mengetahui

NIP.19671017 200212 2 001 NIP. 19680216 200003 2 001
TEN
O
K
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : 800/ /TU-RS/XI-2017

NIP : 19680216 200003 2 001

Nama : dr. ELDA DESVITA HARSA, Sp P
NIP : 19731229 200501 2 002
Pangkat/Golongan : Penata Tk.I(III/d)
terhitung tanggal 1 Juni 2015 s/d sekarang, memiliki pengalaman dan kapasitas
melaksanakan tugas sebagai dokter spesialis Paru.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui

NIP.19671017 200212 2 001 NIP. 19680216 200003 2 001
TEN
O
K
Kepada,
Yth, ....................................
Di
Tempat
SURAT EDARAN
Nomor : 445/ /Penunj-RS/XI-2017
Sehubungan semakin meningkatnya kunjungan pasien baik rawat jalan atau rawat inap di
RSUD Arosuka, mengingat untuk tertibnya administrasi pasien diharapkan :
1. Pengembalian berkas Rekam Medis (status pasien) yang sudah dirawat
(pulang/meninggal) atau yang sudah mendapatkan pengobatan di kembalikan ke
instalasi rekam medis.
2. Setiap pasien pulang baik itu pasien BPJS atau umum agar melapor terlebih dahulu ke
Rekam Medis IGD.
3. Untuk pengembalian berkas Rekam Medis (status pasien) rawat jalan/IGD paling
lambat 1 (satu) jam sebelum berakhirnya jam kerja.
4. Untuk pengembalian berkas Rekam Medis (status pasien) rawat inap paling lambat 2 x
24 jam terhitung pasien pulang.
Demikianlah surat edaran ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Direktur,

Pembina NIP.19671017 200212 2 001
TEN
O
K

Kepada Yth,
Bapak EDI SUSILO

Nasional Sales Manager
PT. DEXA MEDICA
Di
Jakarta
Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat saudara nomor 08473/08/2017/HAR/PDG, tanggal 18

November 2017, dengan ini disampaikan bahwa Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Arosuka Kabupaten Solok menyetujui proposal saudara dan dengan ini
menugaskan :
Nip : 19850101 201001 1 029
Untuk mengikuti acara THE 5th INAHRS pada tanggal 18 Agustus – 19 Agustus
2017 di Jakarta, HOTEL WESTIN KUNINGAN.
Direktur,

Pembina NIP.19671017 200212 2 001
Tembusan :
1. Direktur Utama
2. Ketua Satuan Kerja
TEN
O
K
Arosuka, 8 Desember 2017
Kepada,
Yth, ....................................
Di
Tempat
SURAT EDARAN
Nomor : 445/ /Pely-RS/XII-2017
Dengan ini kami beritahukan kepada seluruh tenaga keperawatan (perawat/bidan)

RSUD Arosuka untuk dapat mengikuti penilaian demonstrasi tindakan dan wawancara yaitu
mulai tanggal 11 s/d 22 Desember 2017 Senin s/d Jumat (dalam jam kerja). Untuk itu
diharapkan melapor ke tim Asesor (jadwal terlampir).
Bagi tenaga keperawatan yang tidak mengikuti penilaian demonstrasi tindakan dan
wawancara sampai tanggal 22 Desember 2017, maka :
1. Bagi Aparatur Sipil Negara (ASN) tidak direkomendasikan melakukan tugas di pelayanan.
2. Bagi Tenaga Harian Lepas (THL) tidak dapat memperpanjang kontrak untuk tahun 2018.
Direktur,

Pembina NIP.19671017 200212 2 001
TEN
O
K

Kepada Yth,
Bapak EDI SUSILO

Nasional Sales Manager
PT. DEXA MEDICA
Di
Jakarta
Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat saudara nomor 08473/08/2017/HAR/PDG, tanggal 18

November 2017, dengan ini disampaikan bahwa Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Arosuka Kabupaten Solok menyetujui proposal saudara dan dengan ini
menugaskan :
Nip : 19850101 201001 1 029
Untuk mengikuti acara THE 5th INAHRS pada tanggal 18 Agustus – 19 Agustus
2017 di Jakarta, HOTEL WESTIN KUNINGAN.
Direktur,

Pembina NIP.19671017 200212 2 001
Tembusan :
3. Direktur Utama
4. Ketua Satuan Kerja
TEN
O
K
SURAT IZIN INSTANSI

Nomor : 445/ /Pely-RS/I-2018

NIP : 19671017 200212 2 001
Jabatan : Direktur
Dengan ini mengetahui dan memberikan izin kepada :

Nama : dr. RIKHO ADE PUTERA, Sp JP
NIP : 19850101 201001 1 029
Untuk mengikuti simposium pada acara INA ACC Meeting, 24 – 28 Januari 2018, Sheraton
Gandaria City Hotel Jakarta.
Demikianlah surat izin ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Arosuka, 23 Januari 2018

Direktur,

Pembina NIP.19671017 200212 2 001
TEN
K
O

Lampiran :-
Perihal : Rekuitmen THL di Bidang Pelayanan
Kepada,
Yth, Direktur RSUD Arosuka

di
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan akan berakhirnya kontrak Tenaga Harian Lepas (THL) di

RSUD Arosuka untuk tahun 2017, untuk itu kami minta kepada Ibu untuk
rekuitmen tenaga THL tahun 2018 dengan persyaratan sebagai berikut :
1. Tenaga Perawat :
- Ijazah terakhir
- STR
- Sertifikat PPGD / BTCLS / OK
- Penilaian Kredensial
2. Tenaga Bidan :
- Ijazah terakhir
- STR
- Sertifikat APN / PPGDON
- Penilaian Kredensial
Jumlah tenaga pelayanan yang ada saat ini sebanyak 144 orang yaitu :
- Tenaga PNS sebanyak 57 orang
- THL sebanyak 87 orang
Jumlah tambahan tenaga perawat yang dibutuhkan sebanyak 2 orang
Demikianlah disampaikan, atas perhatian Ibu diucapkan terima kasih.
Kabid Pelayanan,
Dr. OLA PRIANTI

Pembina NIP.19680216 200003 2 001
TEN
O
K
SURAT IZIN INSTANSI

Nomor : 800/ /TU-RS/I-2018

NIP : 19671017 200212 2 001
Jabatan : Direktur

Nip : 19850101 201001 1 029
yang saya pimpin dan kami memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk berpraktek di
RSU Solok dengan syarat tidak mengganggu jam dinas.
Demikian surat izin ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Direktur,

Pembina (IV.a)
NIP. 19671017 200212 2 001
TEN
O
K
Nomor : 445/ /Pely-RSUD/I-2018 Arosuka, 18 Januari 2018

Lampiran :-
Kepada,
Di
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan Dokter Spesialis Paru RSUD Arosuka

melaksanakan ibadah umroh dari tanggal 16 s/d 31 Januari 2018, kami
beritahukan bahwa pasien penyakit Paru untuk sementara dilayani oleh Dokter
Spesialis Penyakit Dalam.
Demikianlah kami sampaikan, atas perhatiannya dan kerjasamanya

Direktur,

Pembina NIP.19671017 200212 2 001
TEN
O
K

Lampiran :-
Kepada,
Yth, KSMF Penyakit Dalam
Di
Tempat
Dengan hormat,


Direktur,

Pembina NIP.19671017 200212 2 001
TEN
O
K

Lampiran :-
Perihal : Surat Pengantar
Kepada,
Yth, Direktur Utama
RSUP M.Djamil Padang
Di
Padang
Dengan hormat,
Sehubungan diadakannya Perjanjian Kerja Sama antara RSUD Arosuka

Kabupaten Solok dengan RSUP M.Djamil mengenai Pelayanan Kesehatan dan
Sisrute (Sistem Rujukan Terpadu) rumah sakit, maka bersama ini kami kirimkan
MOU dan Perjanjian Kerja Sama Pelayanan Kesehatan dan Sisrute (Sistem
Rujukan Terpadu). Data terlampir.

Direktur,

Pembina NIP.19671017 200212 2 001
TEN
O
K
Lampiran :-
Kepada,
Yth, dr. RISA MUSRITHA, Sp JP
Di
Tempat
Dengan hormat,
Menindak lanjuti ketidak hadiran saudara pada hari/tanggal :

- Jumat/5 Januari 2018
- Sabtu/13 Januari 2018
- Sabtu/27 Januari 2018
maka bersama ini kami himbau saudara untuk menghadap direktur pada:
Hari /tanggal :
Jam : 10.00 wib

kasih.
Direktur,

NIP.19671017 200212 2 001
TEN
O
K
Nomor : 445/ /Pely-RS/ I/ 2018

Lamp :-
Perihal : Tindak Lanjut Laporan Hasil Periksaan inspektorat
Kepada
Yth. .......................................
di
Tempat
Menindak lanjuti laporan hasil pemeriksaan Inspektorat Nomor 700/47/LHP/AO/2017

tanggal 7 November 2017. Untuk itu dalam upaya meningkatkan pelayanan kepada
masyarakat khususnya pelayanan pada poliklinik rawat jalan, diminta kepada saudara untuk
dapat mentaati jadwal pelayanan rawat jalan sesuai dengan Kepmenkes No.129 tahun 2008
tentang Standar Pelayanan Minimal yaitu pada jam 08.00 s/d 13.00 wib kecuali hari jumat
pada jam 08.00 s/d 11.30 WIB.
Demikianlah disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.
Direktur,

Pembina NIP.19671017 200212 2 001
TEN
O
K
Arosuka, 01 Februari 2018

Kepada,
Di
Tempat

Nip : 19850101 201001 1 029
Bersama ini saya sampaikan kepada Ibu bahwa saya mohon izin untuk tidak masuk pada
tanggal 3 s/d 4 Februari 2018 berhubung saya mengikuti Simposium pada acara PIKI di
Rumah Sakit Wahidin SudiroHusodo Makassar.
Hormat Saya,
dr. RIKHO ADE PUTERA, Sp JP

TEN
O
K
Nomor : 445/ /Pely-RSUD/II-2018 Arosuka, 6 Februari 2018

Lampiran : 1 (satu) lembar
Kepada,
Di
Tempat
Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak bahwa pada saat ini RSUD
Arosuka telah menambah 2 (dua) orang dokter spesialis bedah yang akan
bertugas di RSUD Arosuka Kabupaten Solok terhitung sejak 1 Februari 2018
yaitu :
1. dr. IRSYAD MIRWAS, Sp B
2. dr. IRSAL MUNANDAR, Sp B
Yang bersangkutan telah memiliki Surat Izin Praktek (SIP) di RSUD Arosuka
yang kami lampirkan bersama surat ini.
Direktur,

Pembina NIP.19671017 200212 2 001
Jl. Raya Solok Padang KM. 20 Arosuka Kode pos 27364
Propinsi Sumatera Barat Telp. / Fax (0755) 31160
Email : rsudarosukakabsolok@gmail.com
Kepada,
Yth,.................................
di
Tempat
SURAT PEMBERITAHUAN
Nomor : 445/ /Pely-RS/II-2018
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit dengan ini kami
beritahukan bahwa terhitung 1 Maret 2018 bahwa Poliklinik Umum di lebur ke Poli Penyakit
Dalam, untuk itu semua pemeriksaan penunjang dan pemeriksaan lainnya di alihkan ke Poli
Penyakit Dalam.
Demikianlah surat pemberitahuan ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Direktur,

Pembina NIP.19671017 200212 2 001
Kepada,
Di
Tempat

Nip : 19850101 201001 1 029
tanggal 23 s/d 25 Februari 2018 berhubung saya mengikuti Ina SH Indonesian Society of
Hypertension di Sheraton Jakarta Gandaria City Hotel.
Hormat Saya,

Nomor : 445/ /Penunj-RSUD/III-2018 Arosuka, 27 Maret 2018

Lampiran :-
Kepada,
Yth, ..................................
Di
Tempat
Dengan hormat,
Dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan di RSUD Arosuka

Kabupaten Solok, maka kami beritahukan bahwa mulai hari ini tanggal 27 Maret
2018 telah bisa dilakukan pemeriksaan penunjang yaitu Analisa Gas Darah di
Laboratorium Patologi Klinik.
Direktur,

Pembina NIP.19671017 200212 2 001
Nomor : 445/ /Pely-RSUD/III-2018 Arosuka, 27 Maret 2018

Lampiran :-
Kepada,
Yth, ..................................
Di
Tempat
Dengan hormat,
Berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia No.36 tahun 2009
tentang kesehatan, Keputusan Presiden Republik Indonesia No.68 tahun 1995
tentan jam kerja Pegawai Negeri Sipil, Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia No.129 tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
dengan ini kami ingatkan kembali kepada sejawat bahwa :
1. Hari kerja pelayanan di RSUD Arosuka adalah 6 hari kerja
2. Pelayanan Poliklinik dimulai paling lambat pada pukul 09.00 wib
3. Visite dilaksanakan dari jam 08.00 s/d 14.00 wib
4. Apabila Dokter Spesialis yang bersangkutan berhalangan agar meminta
ijin kepada atasan langsung dan mencari pengganti untuk pelaksanaan
pelayanan di klinik masing-masing.
5. Ka SMF bertanggung jawab terhadap pelaksanaan pelayanan di SMF
nya Masing-masing agar dapat berjalan sesuai dengan Standar Operasional
Rumah Sakit.
6. Mengingat kesibukan, jarak dan waktu, Whatsapp grup “Komite Medik”
yang sudah dibentuk, adalah salah satu media resmi untuk berkomunikasi
antara Manajemen Rumah Sakit dan Komite Medik beserta anggota.
Direktur,

Pembina NIP.19671017 200212 2 001
Tembusan Yth:
1. Bapak Bupati Solok sebagai laporan
2. Kepala BKPSDM Kabupaten Solok
3. Kepala Inspektur Daerah Kabupaten Solok
4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Solok
5. pertinggal

Lampiran :-
Kepada,
Yth, ..................................
Di
Tempat
Dengan hormat,
Berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia No.36 tahun 2009
tentang kesehatan, Keputusan Presiden Republik Indonesia No.68 tahun 1995
tentan jam kerja Pegawai Negeri Sipil, Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia No.129 tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
dengan ini kami ingatkan kembali kepada sejawat bahwa :
7. Hari kerja pelayanan di RSUD Arosuka adalah 6 hari kerja
8. Pelayanan Poliklinik dimulai paling lambat pada pukul 09.00 wib
9. Visite dilaksanakan dari jam 08.00 s/d 14.00 wib
10. Apabila Dokter Spesialis yang bersangkutan berhalangan agar
meminta ijin kepada atasan langsung dan mencari pengganti untuk
pelaksanaan pelayanan di klinik masing-masing.
11.Ka SMF bertanggung jawab terhadap pelaksanaan pelayanan di SMF
nya Masing-masing agar dapat berjalan sesuai dengan Standar Operasional
Rumah Sakit.
12. Mengingat kesibukan, jarak dan waktu, Whatsapp grup “Komite
Medik” yang sudah dibentuk, adalah salah satu media resmi untuk
berkomunikasi antara Manajemen Rumah Sakit dan Komite Medik beserta
anggota.
Direktur,
Dr. MARYETI MARWAZI, MA

Pembina NIP.19671017 200212 2 001
Tembusan Yth:
1. Bapak Bupati Solok sebagai laporan
2. Kepala BKPSDM Kabupaten Solok
3. Inspektur Daerah Kabupaten Solok
5. pertinggal

Lampiran :-
Kepada,
Di
Tempat
Dengan hormat,

melaksanakan Pelatihan Panitia Penyelenggara Ibadah Haji (PPIH) dari
tanggal 01 s/d 09 April 2018, kami beritahukan bahwa pasien penyakit Paru
untuk sementara dilayani oleh Dokter Spesialis Penyakit Dalam.

Direktur,

Pembina (IV/a)
NIP.19671017 200212 2 001

Kepada,
Di
Tempat
Dengan hormat,
Arosuka telah menambah 1 (satu) orang dokter spesialis mata yang akan
bertugas di RSUD Arosuka Kabupaten Solok terhitung sejak 1 Maret 2018 yaitu
dr. DISKA
Direktur,

Pembina (IV/a)
NIP.19671017 200212 2 001
Kepada,
Yth, Kabid Pelayanan
Di
Tempat

Nama : dr. FADLI ROBBY AMSRIZA, Sp B
Jabatan : Dokter Spesialis Bedah
tanggal 10 s/d 12 April 2018 berhubung saya menunggu pengurusan SIP dan menjenguk
ayah yang sedang operasi.
Hormat Saya,
dr. FADLI ROBBY AMSRIZA, Sp B

Kepada,
Di
Tempat

Nip : 19850101 201001 1 029
tanggal 19 s/d 22 April 2018 berhubung saya mengikuti 27 th ASMIHA Annual Scientific
Meeting of Indonesian Heart Association 2018 di Ritz Carlton Hotel Jakarta.
Hormat Saya,

Nomor : 445/ /Pely-RSUD/IV-2018 Arosuka, 12 April 2018

Perihal : Sponsorship
Yang Terhormat,
Sales Director
Manarini Transfarma Medica
Unit 802th FI, Wisma Pondok Indah 2
Jl. Sultan Iskandar Muda Kav.V.TA.Pondok Indah
Jakarta
Sehubungan dengan surat Sales Director Manarini tanggal 27 Maret

2018 Perihal Rencana Interaksi dengan kalangan profesi kesehatan dalam
acara 3rd Asian Pasific Cardioconnect Meeting, pada tanggal 28 s/d 29 April
2018 di The Stone Hotel Legian Bali.
Berkaitan dengan hal itu kami menunjuk Dokter Spesialis Bagian Jantung
dan Pembuluh Darah:
Untuk mengikuti acara tersebut perlu kami sampaikan bahwa sesuai dengan
ketentuan Sponsorship di RSUD Arosuka Kabupaten Solok, maka kami minta
kerjasamanya untuk memberikan laporan berupa bukti terima spopnsorship
tersebut kepada Direktur RSUD Arosuka Kabupaten Solok setelah pelaksanaan
acara.
Demikianlah kami sampaikan, terima kasih atas perhatian dan kerjasamanya.
Direktur,

Pembina (IV/a)
NIP.19671017 200212 2 001
Kepada,
Di
Tempat

Nip : 19850101 201001 1 029
tanggal 28 s/d 29 April 2018 berhubung saya mengikuti 3rd Asian Pasific Cardioconnect
Meeting di The Stone Hotel Legian Bali.
Hormat Saya,


Kepada,
Di
Tempat
Dengan hormat,
Arosuka telah menambah 3 (tiga) orang dokter spesialis yang akan bertugas di
RSUD Arosuka Kabupaten Solok terhitung sejak 9 April 2018 yaitu :
1. dr. DISKA HERRIADI, Sp M
NIK : 1371111304830008
2. dr. FADLI ROBBY AMSRIZA, MMR, Sp B
NIK : 3404070502860005
3. dr. YOSSI AGUNG ARIOSENO
NIK : 3175102109810008
Direktur,

Pembina (IV/a)
NIP.19671017 200212 2 001

Lampiran :-
Kepada,
Di
Tempat
Dengan hormat,


Direktur,

Pembina NIP.19671017 200212 2 001

Lampiran :-
Kepada,
Di
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya penambahan Dokter Spesialis Kebidanan,

Bedah dan Mata di RSUD Arosuka, kami beritahukan perubahan jadwal
pelayanan di klinik yaitu :
Klinik Kebidanan :
1. dr. Dody Faisal, Sp OG : Senin dan Selasa
2. dr. Rani Fistri Khaisari, Sp OG : Rabu dan Kamis
3. dr. Yossi Agung Arioseno, Sp OG : Jumat dan Sabtu
Klinik Bedah :
1. dr. Irsal Munandar, Sp B : Senin dan Rabu
2. dr. Irsyad Mirwas, Sp B : Selasa dan Kamis
3. dr. Fadli Robby Amsriza,MMR, Sp B : Jumat dan Sabtu
Klinik Mata :
1. dr. Afiyarni Ibrahim, Sp M : Selasa, Rabu dan Kamis
2. dr. Diska Herriadi, Sp M : Senin, Jumat dan Sabtu
.

Direktur,

Pembina IV.a
NIP.19671017 200212 2 001

Lampiran :-
Kepada,
Yth, .......................................
Di
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya penambahan Dokter Spesialis Kebidanan,

Bedah dan Mata di RSUD Arosuka, kami beritahukan perubahan jadwal
pelayanan di klinik yaitu :
Klinik Kebidanan : (mulai tanggal 23 April 2018)
1. dr. Dody Faisal, Sp OG : Senin dan Selasa
2. dr. Rani Fistri Khaisari, Sp OG : Rabu dan Kamis
3. dr. Yossi Agung Arioseno, Sp OG : Jumat dan Sabtu
Klinik Bedah : (mulai tanggal 23 April 2018)
1. dr. Irsal Munandar, Sp B : Senin dan Rabu
2. dr. Irsyad Mirwas, Sp B : Selasa dan Kamis
3. dr. Fadli Robby Amsriza,MMR, Sp B : Jumat dan Sabtu
Klinik Mata : (mulai tanggal 9 April 2018)
1. dr. Afiyarni Ibrahim, Sp M : Selasa, Rabu dan Kamis
2. dr. Diska Herriadi, Sp M : Senin, Jumat dan Sabtu

Direktur,

Pembina IV.a
NIP.19671017 200212 2 001
Kepada,
Di
Tempat

Nama : dr. ROSLAINI, Sp PD
Nip : 19811011 201001 2 014
Jabatan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam
tanggal 27 s/d 29 April 2018 berhubung saya mengikuti Simposium dengan tema “JNHC 18th
Jakarta Nephorology dan Hypertension Course” di Borobudur Hotel Jakarta.
Hormat Saya,
dr. ROSLAINI, Sp PD

Lampiran :-
Perihal : Pengiriman Nama PIC
Kepada,
Di
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat dari BPJS Kesehatan Cabang Solok tanggal 21 Maret 2018
Nomor : 539/II-06/0318 Perihal : PIC Pemberian Informasi dan Penanganan Pengaduan di
Rumah Sakit, bersama ini kami kirimkan nama dan nomor HP PIC yang telah ditunjuk oleh
pihak Rumah Sakit Umum Daerah Arosuka yaitu
Nama : YASMIN OKTAVIA, Amd RO
No HP : 081374504811
Direktur,

Pembina (IV/a)
NIP.19671017 200212 2 001
Nomor : 445/ /Pely-RSUD/V-2018 Arosuka, 2 Mei 2018
Lampiran :-
Kepada,
Yth, .......................................
Di
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya perubahan jadwal praktek Dokter Spesialis

Bedah di RSUD Arosuka dengan ini disampaikan jadwal klinik Bedah terhitung 1
Mei 2018 yaitu:
1. dr. Irsal Munandar, Sp B : Senin, Rabu dan Jumat
2. dr. Fadli Robby Amsriza,MMR, Sp B : Selasa,Kamis dan Sabtu
Untuk konsultasi pasien IGD dan antar bagian disesuaikan dengan

jadwal Poliklinik.
Direktur,

Pembina IV.a
NIP.19671017 200212 2 001
Perihal : Pengunduran Diri
Arosuka, 04 Mei 2018

Kepada,
Di
Tempat

Nama : dr. RIKHO ADE PUTERA,Sp JP
Nip : 19850101 201001 1 029
Dengan ini menyatakan Pengunduran diri saya sebagai:

1. Ketua Tim Akreditasi RSUD Arosuka
2. KetuaTim Komite Farmasi dan Terapi RSUD Arosuka
3. Sekretaris Anti Fraud RSUD Arosuka
4. Wakil Ketua Tim Perumus Jasa Pelayanan (JP) RSUD Arosuka tahun 2017
Demikian surat ini saya dibuat dengan alasan kesibukan dan kesehatan pada diri saya.
Mudah-mudahan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hormat Saya,
dr. RIKHO ADE PUTERA, Sp Jp


Kepada,
Yth,
Di
Tempat

Jabatan : Dokter Keluarga BPJS Kesehatan
Dengan ini memberitahukan perubahan rekening (Rekening lama: Bank Nagari Cabang
Solok 0600.0210.00016.4), untuk itu mohon dana kapitasi dan non kapitasi dari BPJS
Kesehatan untuk bulan selanjutnya mohon di transfer ke rekening saya yang baru yaitu :
Rekening baru : Bank Syariah Mandiri
7021139337
Demikian surat ini disampaikan.atas perhatiandan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
dr. OLA PRIANTI

Nomor : 445/ /Pely-RSUD/VII-2018 Arosuka, 3 Juli 2018
Lampiran :-
Kepada,
Yth, .......................................
Di
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya pemeriksaan kesehatan Bakal Calon

Legislatif (Bacaleg) tahun 2018, maka kami beritahukan kepada Bapak/Ibu
bahwa RSUD Arosuka siap melayani pemeriksaan kesehatan jasmani dan
rohani Bacaleg yang akan dilaksanakan mulai tanggal 4 s/d 11 Juli 2018
dengan persyaratan dan jenis pemeriksaan sebagaimana terlampir.
Demikianlah disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan

terima kasih.
Direktur,

Pembina Tk.I/IV.b
NIP.19671017 200212 2 001
Tembusan:Yth
1. Bapak Bupati sebagai Laporan
3. Kepala Inspektur Daerah Kabupaten Solok
4. Arsip
LAMPIRAN
Persyaratan dan jenis pemeriksaan kesehatan

Bakal Calon Legislatif (Bacaleg) tahun 2018
1. Pendaftaran dibuka mulai pukul 08.00 s/d 12.00 wib (Senin s/d Sabtu)
2. Tempat pendaftaran Aula RSUD Arosuka (Gedung Poliklinik lantai 2)
3. Bacaleg membawa persyaratan:
a. pas foto 4 x 6 2 lembar
b. Foto Copy KTP 1 lembar
4. Bacaleg diharuskan berpuasa selama 10 s/d 12 jam sebelum pemeriksaan
laboratorium.
5. Khusus untuk wawancara dengan Dokter Spesialis Jiwa dilaksanakan pada
hari Jumat dan Sabtu pada tanggal 6, 7, 13 dan 14 Juli 2018
NO MEDICAL CHEK UP TARIF

1. Labor Klinik
- Hematologi rutin
- LED
- SGOT
- SGPT
- Chol
- Ur
- Cr
- AU
- GDP
- Urine rutin
Total
2. Pemeriksaan Narkoba 207.000
3. Pemeriksaan Ro Thorax 180.000
4. Pemeriksaan Jantung (EKG) 60.000
5. Pemeriksaan Mata 75.000
6. Pemeriksaan THT 25.000
7. Pemeriksaan Gigi 25.000
8. Pemeriksaan Fisik oleh Dokter Spesialis Penyakit Dalam 15.000
9. Pemeriksaan Kesehatan Rohani oleh Dokter Spesialis 25.000
Jiwa dan Psikolog 500.000
10. Rekam Medik 25.000
Jumlah 1.137.000
Direktur,

Pembina Tk.I/IV.b
NIP.19671017 200212 2 001
TEN
O
K
Kepada,
Yth. Kepala Ruangan
1. Rawatan Interne,
2. Rawatan Anak
3. Rawatan Bedah
4. Rawatan Kebidanan
5. ICU
SURAT PEMBERITAHUAN
No. 445/ / Pely-RS/VI-2018
Sehubungan dengan adanya pasien peserta BPJS yang mendapatkan perawatan dengan
status “Kartu BPJS dalam Pengurusan” maka diberitahukan kepada seluruh kepala
ruangan untuk memberitahukan dan meminta pasien/keluarga mengurus surat keterangan
bebas administrasi dari apotik pelengkap sebelum pasien diperbolehkan pulang.
Demikianlah surat pemberitahuan ini dibuat, agar dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Direktur,

Pembina NIP.19671017 200212 2 001
Kepada,
Di
Tempat

Nip : 19850101 201001 1 029
tanggal 28 s/d 29 April 2018 berhubung saya mengikuti 3rd Asian Pasific Cardioconnect
Meeting di The Stone Hotel Legian Bali.
Hormat Saya,

Arosuka, 17 Juli 2018
Kepada,
Di
Tempat

Nip : 19820310 200804 2 001
tanggal 19 Juli 2018 berhubung saya menjadi narasumber kegiatan Sosialisasi Kampanye
Imunisasi MR dengan Lintas Sektor, penggalangan komitmen kampanye MR, Pelantikan
Komda KIPI dan Pokja MR di Hotel Taufina Kota Solok
Hormat Saya,
dr. MARLIA MORISKA,Sp A M.Biomed

Kepada,
Di
Tempat

Nama : dr. RANI FISTRI KHAISARI, Sp OG
Nip : 19850312 201001 2 021
Jabatan : Dokter Spesialis Obgyn
tanggal 23 s/d 28 Juli 2018 berhubung saya mengikuti Kongres Obstetri dan Ginekologi
Indonesia XVII di Pusat Rekreasi dan Promosi Pembangunan Jawa Tengah Semarang
Hormat Saya,
dr. RANI FISTRI KHAISARI, Sp OG

Kepada,
Di
Tempat

Nip : 19850101 201001 1 029
tanggal 24 s/d 28 Januari 2018 berhubung saya mengikuti Simposium pada acara INA ACC
Meeting di Gandaria City Hotel Jakarta.
Hormat Saya,

SURAT MANDAT
Nomor : 445/ /TU-RS/VII-2018
Sehubungan dengan adanya MUSDA PERSI Daerah Sumatera Barat pada tanggal 25 Juli
2018 di Hotel Pangeran Beach Padang Yang akan dilaksanakan oleh :
NIP : 19671017 200212 2 001
Pangkat/Gol : Pembina Tk.I/IV.b
Jabatan : Direktur
Maka dengan ini memberi mandat kepada :

Nip : 18680216 200003 2 001
Pangkat/Gol : Pembina/IV.a
Untuk menggantikan dan melaksanakan tugas selama waktu tersebut diatas.
Demikian surat mandat ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pemberi Mandat, Penerima Mandat,

Pembina Tk.I/IV.b Pembina/IV.a
NIP. 19671017 200212 2 001 NIP. 19671017 200212 2 001
Kepada,
Di
Tempat

Nama : dr. ELDA DESVITA HARSA,Sp P
Nip : 19731229 200501 2 002
Jabatan : Dokter Spesialis Paru
tanggal 18 Juli s/d 18 September 2018 berhubung saya melaksanakan tugas pembinaan,
pelayanan, dan perlindungan kesehatan jamaah Haji di Tanah Suci Mekah.
Hormat Saya,
dr. ELDA DESVITA HARSA,Sp P

Nomor : 445/ /Pely-RSUD/VII-2018 Arosuka, 31 Juli 2018

Lampiran :-
Kepada,
Di
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan tidak adanya Dokter Spesialis Kedokteran Fisik

Rehabilitasi di RSUD Arosuka terhitung tanggal 1 Agustus 2018, maka
ditetapkan Dokter penanggungjawab pasien untuk pelayanan Fisioterapi di
RSUD Arosuka sbb:
Nama : dr. RENO SARI CHANIAGO, Sp.S, M.Biomed
Jabatan : Dokter Spesialis Saraf
Direktur,

Pembina Tk.I (IV/b)
NIP.19671017 200212 2 001


Kepada Yth,
Ketua Komite Medik RSUD Arosuka
Beserta Anggota
Di
Tempat
Nomor : 445/ /Pely-RSUD/VIII-2018

Lampiran :-
Perihal : Undangan
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diadakan Gathering kebersamaan karyawan

RSUD Arosuka, maka bersama ini kami mengundang saudara untuk ikut serta
pada acara tersebut :
Hari /tanggal : Sabtu / 25 Agustus 2018
Jam : 07.00 wib s/d selesai (berangkat dari RSUD Arosuka)
Tempat : Malibo Anai Resort
Direktur,

Pembina Tk.I (IV/b)
NIP.19671017 200212 2 001
Catatan :
Peserta agar mendaftar ke Sekretariat
ELZA FAJRIANI, Amd Rad
CP : 081261028738
(paling lambat tanggal 20 Agustus 2018)
Kepada,
Yth, ..................................
Di
Tempat
SURAT EDARAN
Nomor : 445/ /Pely-RS/VIII-2018
Kepada seluruh karyawan/karyawati RSUD Arosuka dengan ini disampaikan bahwa

untuk mendapatkan pelayanan kesehatan di FKTL RSUD Arosuka agar mematuhi sistem dan
aturan yang berlaku.
Direktur,

Pembina Tk.I
NIP.19671017 200212 2 001

Kepada Yth,
Ketua Komite Medik RSUD Arosuka
Beserta Anggota
Di
Tempat
Nomor : 445/ /Pely-RS/ VIII/ 2018

Lamp : -
Perihal :
Dalam upaya meningkatkan pelayanan kepada masyarakat, Menindak lanjuti kembali

laporan hasil pemeriksaan Inspektorat Nomor 700/47/LHP/AO/2017 tanggal 7 November
2017 dan sehubungan dengan banyaknya keluhan terhadap pelayanan di RSUD Arosuka,
diminta kepada saudara untuk:
1. Dapat mentaati jadwal pelayanan Poliklinik sesuai dengan Standar Pelayanan Minimal
RSUD Arosuka yaitu jam buka 09.00 s/d 13.00 wib kecuali hari jumat pada jam 09.00 s/d
11.30 WIB.
2. DPJP melaksanakan visite pasien yang dirawat setiap hari kerja.
3. ASN agar Dapat mentaati hari kerja (6 hari kerja).
4. Untuk tertib administrasi dokter spesialis, dokter dan dokter gigi agar mengisi absen
setiap hari (absen diisi di ruang Komite Medik).
5. Bagi dokter spesialis, dokter dan dokter gigi tidak masuk kerja/izin agar memberitahukan
secara resmi kepada manajemen.
Demikianlah disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.
Direktur,

Pembina Tk.I (IV/b)
NIP.19671017 200212 2 001

Surat Ke Komite

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Ke Komite

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

U P A T E N E SEN ONSL OO K

TEN la PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

Nomor : 445/ /TU-RS/I/2014 Arosuka, 25 Januari 2014

Perihal : Kredensial Staf Medis Fungsional Yth, Ketua Komite Medis

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan No. 755 tentang Penyelenggaraan

Dr. I. Nyoman Ardana Putra, MPPM

Nomor : 445/ /TU-RS/I/2014 Arosuka, 30 Januari 2014

Perihal : Pemberitahuan Yth,…………………………….

Berdasarkan surat dari Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)

Demikianlah kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan

Dr. I. Nyoman Ardana Putra, MPPM

Nomor : 445/ /Pely-RS/IV/2014 Arosuka, 10 April 2014

Perihal : Undangan Yth,…………………………….

Hari/Tanggal : Senin/14 April 2014

Demikianlah kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Dr. I. Nyoman Ardana Putra, MPPM

Nomor : 445/ /TU-RS/IV/2014 Arosuka, 15 April 2014

Dr. I. Nyoman Ardana Putra, MPPM

NO KERINGKASAN ISINYA BANYAKNYA KETERANGAN

Direktur RSUD Arosuka

Dr.I.NYOMAN ARDANA PUTRA, MPPM

Yth, Bapak DPRD Komisi A

Assalamu Alaikum wr.wb

Demikianlah kami sampaikan, sebelumnya kami mohon maaf dan atas

YENI AGUSTI, Amd Kep

Nomor : 445/ /Pely-RS/V/2014 Arosuka, 13 Mei 2014

Perihal : Undangan Yth, Karu Rawatan

Dalam rangka mengevaluasi mengenai ruang rawatan di RSUD Arosuka, maka

Hari/Tanggal : Senin/14 April 2014

Demikianlah kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Dr. I. Nyoman Ardana Putra, MPPM

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr.I.NYOMAN ARDANA PUTRA, MPPM

NIP : 19621028 198803 1 006

Jabatan : Direktur RSUD Arosuka Kabupaten Solok

Arosuka, 10 Juni 2014

Dr.I.NYOMAN ARDANA PUTRA, MPPM

Nomor : 445/ /Pely-RS/VI/2014 Arosuka, 16 Juni 2014

Perihal : Pemanggilan Peserta Pelatihan Yth, Karu .............................

Sehubungan dengan akan dilaksanakan pelatihan Hosdip Bencana dan Patient

I. Hari/Tanggal : Kamis dan Sabtu/19 dan 21 Juni 2014

II. Hari/Tanggal : Jumat dan Minggu/20 dan 22 Juni 2014

III. Hari/Tanggal : Senin/23 Juni 2014

Demikianlah kami sampaikan, atas perhatiannya dan kerja samanya diucapkan

Dr. I. Nyoman Ardana Putra, MPPM

1. Dr.I.NYOMAN ARDANA PUTRA, MPPM

MC/ACARA : FITRIYATI, SKM

2.LAGU KEBANGSAAN INDONESIA RAYA

3.SAMBUTAN DIREKTUR RSUD AROSUKA

4.SAMBUTAN KETUA TIM HOSDIP BENCANA

6.LAGU KEBANGSAAN BAGIMU NEGERI

Nomor : /Pely-RS/IV/2015 Arosuka, 20 April 2015

Perihal : Undangan Yth,.....................................

Bersama ini kami undang Bapak/Ibu untuk dapat hadir pada:

Hari/Tanggal : Rabu/22 April 2015

Demikianlah kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Nomor : 445/ /TU-Peg/VIII/2014 Arosuka, 12 Agustus 2014

Lampiran :- Kepada Yth:

Perihal : Penugasan kembali Residen Bapak Kepala Pusat Perencanaan

Dr. I. Nyoman Ardana Putra, MPPM

Nomor : 445/ /TU-RS/VIII/2014 Arosuka, 8 September 2014

Perihal : Pemberitahuan dan Himbauan Yth, Kepala Puskesmas

Sehubungan telah digunakannya alat Operasi Mata Katarak yang bernama