POLTEKKES KEMENKES TERNATE

JURUSAN ANALIS KESEHATAN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK

Saya, Nurlayli Ramadhanty M.baba dari Poltekkes Kemenkes Ternate Jurusan Analis
Kesehatan akan melakukan penelitian yang berjudul Studi Pertumbuhan Jamur Pada
Media Alternati Sukun (Artocarpus altilis) Melalui Serumen Telinga Lansia Di Panti
Sosial Rehabilitas Sosial (PRSR) Lanjut Usia Provinsi Maluku Utara

Penelitian ini bertujuan untuk menghitung jumlah jamur pada serumen telinga yang tumbuh
pada media PDA dengan Media alternatif Sukun (Artocarpus altilis) Varietas Melalui
Serumen Telinga Lansia

Tim peneliti mengajak Ibu untuk ikut serta dalam penelitian ini. Penelitian ini membutuhkan
subyek penelitian, dengan jangka waktu keikut sertaan masing-masing subyek sekitar 60
menit.

A. Kesukarelaan untuk ikut penelitian

Ibu bebas memilih keikutsertaan dalam penelitian ini tanpa ada paksaan. Bila Ibu sudah
memutuskan untuk ikut, Ibu juga bebas untuk mengundurkan diri/ berubah pikiran setiap saat
tanpa dikenai denda atau pun sanksi apapun. Bila Ibu tidak bersedia untuk berpartisipasi
maka Ibu bisa dilakukan pengambilan spesimen swab vagina namun tidak akan kami
masukkan ke dalam data penelitian kami, sehingga hanya bersifat screening.

Apabila Ibu bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini, Ibu diminta menandatangani lembar
persetujuan ini rangkap dua, satu untuk Ibu simpan, dan satu untuk peneliti.

B. Prosedur Penelitian
Prosedur selanjutnya adalah:
1. Ibu akan diwawancarai oleh dokter untuk menanyakan:
Nama, usia, riwayat penyakit, riwayat penggunaan obat/antibiotik, gejala klinis penyakit
menular seksual seperti rasa gatal dan nyeri pada vagina.
2. Menjalani pemeriksaan fisik oleh dokter untuk memeriksa status kesehatan

Pada hari dimulainya penelitian,

Anda menemui dokter untuk dilakukan pemeriksaan atas keluhan Infeksi menular seksual.
Selanjutnya akan dilakukan screening dan pemeriksaan atas keluhan tersebut dengan cara
pengambilan sampel swab vagina.

Pengambilan swab vagina dilakukan 1 kali dalam jangka waktu penelitian dengan cara
memasang cocor bebek pada vagina, kemudian akan dilakukan pengambilan dengan
menggunakan swab steril oleh Ibu Bidan yang sudah terbiasa mengambil swab vagina pada
Unit Infeksi Menular Seksual Puskesmas Siko Kota Ternate.
Pengambilan swab vagina ini selanjutnya akan di buat preparat di atas gelas objek.
Selanjutnya akan di lakukan pengecatan gram, dan dilakukan pengamatan diplococcus di
bawah mikroskop.

C. Kewajiban subyek penelitian

Sebagai subyek penelitian, Ibu berkewajiban mengikuti aturan atau petunjuk penelitian
seperti yang tertulis di atas. Bila ada yang belum jelas, Ibu bisa bertanya lebih lanjut kepada
peneliti.

D. Risiko dan Efek Samping dan Penanganannya

Pengambilan swab vagina kemungkinan akan terasa kurang nyaman, sehingga Ibu perlu
menahannya sejenak sampai selesai pengambilan swab vagina. Selama penelitian, peneliti
menyiapkan perlindungan yang diperlukan seandainya terjadi sesuatu yang tidak diinginkan
akibat pengambilan swab vagina. Perlindungan yang diberikan oleh peneliti adalah biaya
santunan konsultasi ke Dokter sebesar Rp.150.000,- ketika terjadi kesalahan pengambilan
swab vagina yang menyebabkan cidera organ reproduksi.

E. Manfaat
Keuntungan langsung yang Ibu dapatkan adalah Ibu mendapatkan pemeriksaan laboratorium
untuk mengetahui gambaran apakah Ibu positif atau negatif mengalami Infeksi Menular
Seksual, khususnya Infeksi Neiiseria gonorrhoeae secara gratis.

F. Kerahasiaan
Semua informasi yang berkaitan dengan identitas subyek penelitian akan dirahasiakan dan
hanya akan diketahui oleh peneliti, dokter dan enumerator. Hasil penelitian akan
dipublikasikan tanpa identitas subyek penelitian.

G. Kompensasi
Ibu akan mendapatkan snack, sebagai kompensisi keikutsertaan pada penelitian ini.

H. Pembiayaan
Semua biaya yang terkait penelitian akan ditanggung oleh peneliti yang bersumber dari dana
DIPA BPPSDM Poltekkes Kemenkes Ternate.

I. Informasi Tambahan
Ibu diberi kesempatan untuk menanyakan semua hal yang belum jelas sehubungan dengan
penelitian ini. Bila sewaktu-waktu terjadi efek samping atau membutuhkan penjelasan lebih
lanjut, Bapak/ ibu/ saudara dapat menghubungi Peneliti Nurlayli Ramadhanty M.baba pada
no. HP082188308861
 POLTEKKES KEMENKES TERNATE
JURUSAN ANALIS KESEHATAN

PERSETUJUAN KEIKUTSERTAAN DALAM

PENELITIAN

Semua penjelasan tersebut telah disampaikan kepada saya dan semua pertanyaan saya

telah dijawab oleh peneliti/dokter. Saya mengerti bahwa bila memerlukan

penjelasan,saya dapat menanyakan kepada Nurlayli Ramadhanty M.baba sebagai

Peniliti.

Tandatangan pasien/subyek: Tanggal:

(Nama jelas :....................................................................)

Tanda Tangan saksi :

(Nama jelas :....................................................................)