LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK

Saya, Susi Ariani dari Politeknik Kesehatan Kemenkes Pontianak Program Studi D-IV
Sarjana Terapan Keperawatan akan melakukan penelitian yang berjudul Analisis Faktor
Demografi dan Perilaku Orang Tua dalam Pemberian Makan Terhadap Tumbuh
Kembang Balita (Usia 1-5 Tahun) Di Wilayah Posyandu Melati Putih.
Penelitian ini bertujuan untuk :
1. Untuk mengetahui hubungan antara pendidikan orang tua dengan tumbuh kembang
anak usia (1-5 tahun)
2. Untuk mengetahui hubungan antara pekerjaan orang tua dengan tumbuh kembang
anak usia (1-5 tahun)
3. Untuk mengetahui hubungan antara pengetahuan orang tua dengan tumbuh kembang
anak usia (1-5 tahun)
4. Untuk mengetahui hubungan antara penghasilan orang tua dengan tumbuh kembang
anak usia (1-5 tahun)
5. Untuk mengetahui hubungan antara akses terhadap kesehatan dengan tumbuh
kembang anak usia (1-5 tahun)
6. Untuk mengetahui hubungan antara prilaku orang tua dalam pemberian makan
dengan tumbuh kembang anak usia (1-5 tahun)
Saya sebagai peneliti mengajak bapak/ibu untuk ikut serta dalam penelitian ini.
Penelitian ini membutuhkan sekitar 34 sampel penelitian.

A. Kesukarelaan untuk ikut penelitian

Anda bebas memilih keikutsertaan dalam penelitian ini tanpa ada paksaan. Bila Anda
sudah memutuskan untuk ikut, Anda juga bebas untuk mengundurkan diri/berubah
pikiran setiap saat tanpa dikenai denda ataupun sanksi apapun.
B. Prosedur Penelitian
Apabila Anda bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini, Anda diminta
menandatangani lembar persetujuan ini rangkap dua, satu untuk Anda simpan, dan
satu untuk peneliti. Prosedur selanjutnya adalah :
1. Anda akan diwawancarai oleh peneliti untuk menanyakan : Nama, usia,
pendidikan, pendapatan, jenis pekerjaan, pengetahuan, dan perilaku pemberian
makan.
C. Kewajiban subjek penelitian
Sebagai subjek penelitian, bapak/ibu/saudara berkewajiban mengikuti aturan atau
petunjuk penelitian seperti yang tertulis diatas. Bila ada yang belum jelas,
bapak/ibu/saudara bisa bertanya lebih lanjut kepada peneliti.

D. Risiko dari penelitian

Peneliti menyiapkan perlindungan yang diperlukan seperti merahasiakan jawaban,
nama foto apabila tidak ingin untuk dipublikasikan.
E. Manfaat
Keuntungan langsung yang Anda dapatkan adalah anda mendafatkan informasi
tentang makanan yang bergizi dan seimbang yang dibutuhkan balita sesuai dengan
usia balita agar membantu proses pertumbuhan dan perkembangan balita agar dapat
berjalan dengan baik.
F. Kerahasiaan
Semua informasi yang berkaitan dengan identitas subjek penelitian akan
dirahasiakan dan hanya akan diketahui oleh peneliti. Hasil penelitian akan
dipublikasikan tanpa identitas subjek penelitian.
G. Kompensasi
Bapak/ibu/saudara akan mendapatkan paket telur rebus dan minuman susu untuk
balita akibat dari keterlibatan sebagai subjek penelitian.
H. Pembiayaan
Semua biaya yang terkait penelitian akan ditanggung oleh peneliti.
I. Informasi Tambahan
Bapak/ibu/saudara diberi kesempatan untuk menanyakan semua hal yang belum jelas
sehubungan dengan penelitian ini. Bila membutuhkan penjelasan lebih lanjut,
Bapak/ibu/saudara dapat menghubungi Susi Ariani pada nomor HP. 085245126901
dan juga dapat menanyakan tentang penelitian kepada Komisi Etik Penelitian
Kesehatan Poltekkes Kemenkes Pontianak (Telp. 0561 882632, atau email :
kepkpoltekkes.pontianak@gmail.com).
 PERSETUJUAN KEIKUTSERTAAN DALAM PENELITIAN

Semua penjelasan tersebut telah disampaikan kepada saya dan semua pertanyaan saya
telah dijawab oleh peneliti. Saya mengerti bahwa bila memerlukan penjelasan, saya dapat
menanyakan kepada Saudari Susi Ariani.

Dengan menandatangani formulir ini, saya setuju untuk ikut serta dalam penelitian ini

Tanda tangan pasien/subjek: Tanggal:

(Nama jelas :................................................)

Tanda Tangan saksi:

(Nama jelas :................................................)