Lembar Penjelasan Kepada Responden

Kami tim yang terdiri dari: 1. Burhannudin Ichsan, 2. Mada Sukma Dytho, dan 3. Faiz Maulana
dari Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta akan melakukan penelitian
dengan judul “Praktek Inisiasi Menyusu Dini di Sukoharjo dilihat Dari Theory of Planned
Behavior dan Social Cognitive Theory: Kualitatif Fenomenologi”. Tujuan penelitian ini adalah
untuk menganalisis jalannya Inisiasi Menyusu Dini di Sukoharjo. Tim peneliti bermaksud
mengajak bapak/ibu/Saudara untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. Penelitian ini
membutuhkan sekitar 15 subjek penelitian di wilayah Sukoharjo.

A. Kesukarelaan untuk ikut Penelitian

Anda bebas memilih keikutsertaan dalam penelitian ini tanpa ada paksaan. Bila Anda sudah
memutuskan untuk ikut, Anda juga bebas untuk mengundurkan diri/ berubah pikiran setiap saat
tanpa dikenai denda atau sanksi apapun.

B. Prosedur Penelitian
Apabila Anda bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini, Anda diminta menandatangani lembar
persetujuan ini rangkap dua, satu untuk Anda simpan, dan satu untuk peneliti. Prosedur
selanjutnya adalah: Anda akan diwawancari hal-hal terkait inisiasi menyusu dini di Sukoharjo.

C. Kewajiban subjek penelitian

Sebagai subjek penelitian, bapak/ibu/saudara berkewajiban mengikuti aturan atau petunjuk
penelitian seperti yang tertulis di atas. Bila ada yang belum jelas, bapak/ ibu/ saudara dapat
bertanya lebih lanjut kepada peneliti.

D. Manfaat
Penelitian ini diharapkan dapat mengetahui dan menganalisis jalannya inisiasi menyusu dini di
Sukoharjo. Keberhasilan inisiasi menyusu dini memiliki efek yang sangat baik untuk kesehatan
anak-anak Indonesia ke depan. Keikutsertaan bapak/ibu/saudara diharapkan dapat membantu
proses tersebut sehingga secara tidak langsung manfaat tersebut juga dapat Anda rasakan.

E. Kerahasiaan
Semua informasi yang berkaitan dengan identitas subjek penelitian akan dirahasiakan dan hanya
akan diketahui oleh tim peneliti dan atau untuk kepentingan penelitian.

F. Kompensasi
Bapak/ibu/saudara akan diberikan kompensasi yang layak sebagai bentuk rasa terima kasih
peneliti telah berpartisipasi dalam penelitian ini.

G. Pembiayaan
Semua biaya yang terkait penelitian ini dibiayai oleh program hibah penelitian individual dosen
Universitas Muhammadyah Surakarta.

H. Informasi Tambahan: Bapak/ibu/saudara diberi kesempatan untuk menanyakan semua hal

yang belum jelas sehubungan dengan penelitian ini. Bila sewaktu-waktu membutuhkan
penjelasan lebih lanjut, bapak/ibu/saudara dapat menghubungi Burhannudin Ichsan pada nomor
HP 081325495988, alamat email burhannudin.ichsan@ums.ac.id.
PERSETUJUAN KEIKUTSERTAAN DALAM PENELITIAN

Semua penjelasan tersebut telah disampaikan kepada saya dan semua pertanyaan telah dijawab
peneliti. Saya mengerti bahwa bila memerlukan penjelasan, saya dapat menanyakan kepada
Burhannudin Ichsan. Dengan menandatangani formulir ini, saya setuju untuk ikut serta dalam
penelitian ini.

Tanggal:…………………………..

Tanda tangan subjek:

(Nama terang:………………………………………)