Informed Consent

LEMBAR PENJELASAN

(untuk Data Sekunder)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Tien Ayu Oktariyani

Institusi : Fakultas Kedokteran Universitas Malahayati

Alamat : Green Dormitory Putri, Universitas Malahayati

Jl. Pramuka No. 27 Kemiling Permai,Kemiling, Bandar Lampung.

Adalah mahasiswa Fakultas Kedokteran Prodi Kedokteran Umum Universitas

Malahayati Bandar Lampung, pada kesempatan ini saya akan melakukan penelitian tentang
“Hubungan Usia Terhadap Derajat Diferensiasi Kanker Payudara Pada Wanita di RSUD. H.
Abdoel Moeloek Bandar Lampung Tahun 2018”. Penelitian ini bertujuan untuk
memperoleh informasi dan data mengenai usia dan derajat diferensiasi histopatologi kanker
payudara wanita di RSUD.H. Abdoel Moeloek Bandar Lampung Tahun 2018. Besar
harapan saya agar Bapak/Ibu/Saudara/Saudari berkenan untuk berpartipasi dalam penelitian
ini dengan memberikan izin dalam perolehan data sekunder yang Saya butuhkan dalam
penelitian ini. Penelitian ini membutuhkan waktu 1 bulan dengan jumlah sampel sebanyak
166.

A. Prosedur Penelitian

Apabila anda bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini, anda diminta

menandatanangi lembar persetujuan ini rangkap dua, satu untuk anda simpan dan
satu untuk peneliti. Adapun data yang saya butuhkan adalah sebagai berikut :

1. Data rekam medis penderita kanker payudara wanita periode tahun 2018
 2. Hasil biopsi penderita kanker payudara wanita periode tahun 2018 di
laboratorium patologi anatomi

B. Risiko dan Efek Samping dan Penanganannya

Tidak ada efek samping maupun resiko dalam penelitian ini

C. Manfaat

Berpartisipasi dalam penelitian ini , Anda akan membantu saya untuk memperoleh
data yang saya butuhkan dan berperan penting terhadap manfaat dan hasil
penelitian yang akan saya lakukan.

D. Kerahasiaan

Data yang diperoleh akan dijaga kerahasiaanya oleh peneliti.

E. Kompensasi

Tidak ada

F. Informasi Tambahan

Bapak/ibu/saudara/saudari diberikan kesempatan untuk menanyakan semua hal

yang belum jelas terkait dengan penelitian ini. Jika sewaktu-waktu memerlukan
penjelasan lebih lanjut bapak/ibu/saudara/saudari dapat menghubungi nomor
telepon 0821 8394 4439 (Tien) dan email (tienayuoktariyanimirusdin@gmail.com)
 PERSETUJUAN KEIKUTSERTAAN DALAM PENELITIAN

Semua penjelasan tersebut telah disampaikan kepada saya dan semua pertanyaan saya

telah di jawab oleh peneliti. Saya mengerti bahwa bila memerlukan penjelasan, saya dapat

menanyakan kepada Tien Ayu Oktariyani di no telephone 0821 8394 4439

Dengan menandatangani formulir ini, saya atas nama instansi/institusi/unit kerja setuju

untuk ikut serta dalam penelitian ini.

Bandar Lampung,……………….2020

Tanda tangan (subyek) Tanda tangan Peneliti

________________________

(Nama Lengkap :………………………) (Tien Ayu Oktariyani)