Informed Consent

LEMBAR PENJELASAN

(untuk Data Sekunder)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Via Indri Lestari

Institusi : Universitas Malahayati

Alamat : Dusun IV, RT/RW 019/008, Desa Sadar Sriwijaya, Kecamatan Bandar
Sribhawono Kabupaten Lampung Timur

Adalah mahasiswa Fakultas Kedokteran Prodi S1 Farmasi Universitas Malahayati

Bandar Lampung, pada kesempatan ini saya akan melakukan penelitian tentang “Evaluasi
Rasionalitas Penggunaan Antibiotik Pada Psien Anak Diagnosis Diare Akut Dengan
Metode Gyssens di Instalasi Rawat jalan Puskesmas Bandar Sribhawono Lampung
Timur Tahun 2019”. Penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi rasionalitas penggunaan
terapi obat antibiotik pada pasien anak diagnosis diare akut dengan metode Gyssens di
instalasi rawat jalan Puskesmas Bandar Sribhawono. Besar harapan saya agar pihak
Puskesmas berkenan untuk berpartipasi dalam penelitian ini dengan memberikan izin dalam
perolehan data sekunder yang Saya butuhkan dalam penelitian ini. Penelitian ini
membutuhkan waktu 2 bulan dengan sampel sebanyak 50 pasien.

A. Prosedur Penelitian

Apabila anda bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini, anda diminta

menandatanangi lembar persetujuan ini rangkap dua, satu untuk anda simpan dan
satu untuk peneliti. Adapun data yang saya butuhkan adalah sebagai berikut :

1. Data demografi untuk populasi berjumlah 50 orang.

B. Risiko dan Efek Samping dan Penanganannya

Tidak ada efek samping maupun resiko dalam penelitian ini

C. Manfaat

Berpartisipasi dalam penelitian ini , sebagai bahan masukan dan memberikan

informasi/gambaran secara umum mengenai penggunaan terapi obat diare akut
pada pasien anak. Kemudian sebagai sumber informasi bagi masyarakat luas dan
sebagai bahan referensi untuk peneliti selanjutnya

D. Kerahasiaan

Data yang diperoleh akan dijaga kerahasiaanya oleh peneliti.

E. Kompensasi

Penelitian menyediakan barag/dana sebesar Rp. 100.000 sebagai bentuk tanda

terima kasih kepada bapak/ibu/saudara/saudari yang telah berpartisipasi dalam
penelitian ini.

F. Informasi Tambahan

Bapak/ibu/saudara/saudari diberikan kesempatan untuk menanyakan semua hal

yang belum jelas terkiat dengan penelitian ini. Jika sewaktu-waktu memerlukan
penjelasan lebih lanjut bapak/ibu/saudara/saudari dapat menghubungi peneliti.