Jakarta, 02 Mei 2017

No : /SPm/K/Prodi/D4-Keb/STIKIM/V/2017
Lampiran : -
Hal : Permohonan izin studi pendahuluan dan penelitian mahasiswa

Yth. Kepala Sekolah SMA Negeri 38 Jakarta

di Tempat

Dengan ini kami sampaikan bahwa mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju, Jurusan
Kebidanan :

No Nama NPM Judul Penelitian

1 RUSDHANI MARGIANI
1013000259 HUBUNGAN SIKAP, PERSEPSI, INFORMASI DENGAN
PERILAKU PEMANFAATAN PIK-KRR (PUSAT
INFORMASI DAN KONSELING KESEHATAN
REPRODUKSI REMAJA) PADA SISWA KELAS XI DI
SMAN 38 JAKARTA TAHUN 2017

Bermaksud akan melaksanakan penelitian di tempat yang Bapak/Ibu pimpin. Demi kelancaran penelitian
tersebut, kami mohon bantuan Bapak/Ibu berupa izin fasilitas alat-alat serta informasi lainnya yang
memungkinkan terlaksananya penelitian tersebut.

Disamping itu, kami harapkan pula surat keterangan bahwa mahasiswa telah selesai penelitian sebagai bukti
bahwa penelitian sudah dilaksanakan sebaik-baiknya.

Atas bantuan dan kerjasama yang baik ini kami mengucapkan terima kasih.

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

Indonesia Maju (STIKIM)
Ketua,

(Validasi Print Key) Dr. Dr. dr. Hafizurrachman, MPH

Info :
- Surat ini adalah sah
- Pencentakan melalui login ruang mahasiswa dengan user : 1013000259
- Tembusan Ka. Prodi
- Tembusan Puskom