SURAT PENJELASAN PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ERAH URPIAH

NIM :

Adalah mahasiswa Program Studi Diploma IV Kebidanan Sekolah Poltekkes

Karya Husada Jakarta yang sedang melakukan penelitian tentang faktor-faktor yang
berhubungan dengan tingkat pengetahuan ibu tentang tanda bahaya kehamilan
di wilayah kerja Puskesmas Cikande Kabupaten Serang tahun 2015.

Identitas responden dan informasi yang diperoleh dalam penelitian ini akan
dijamin kerahasiaannya dan menjadi tanggung jawab saya sebagai peneliti, apabila
informasi yang diberikan merugikan Ibu di kemudian hari. Semua aspek dalam
penelitian ini akan didiskusikan dengan ahlinya dari Program Studi Diploma IV
Kebidanan Poltekkes Karya Husada Jakarta.

Ibu dapat mengundurkan diri dalam penelitian ini kapan saja tanpa paksaan apapun.
Jika Ibu memutuskan untuk mengundurkan diri dari penelitian ini, semua data yang
diperoleh dalam penelitian ini tidak akan disalahgunakan tanpa seizin responden.

Informasi yang diperoleh dalam penelitian ini merupakan bahan atau data yang akan
bermanfaat bagi pengembangan Ilmu Kebidanan dan akan dipublikasikan dalam
bentuk skripsi. Atas kesediaan Ibu serta kerjasamanya, saya ucapkan terimakasih.

Serang, Maret 2015

(Erah Urpiah)

1
 INFORMED CONSENT
(PERSETUJUAN RESPONDEN)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

No. Responden : …………………………………………
Umur : …………………………………………
Alamat : …………………………………………

Setelah diberikan penjelasan oleh petugas dan memahami terhadap tujuan dari
pengisian kuesioner dalam penelitian ini, maka saya bersedia untuk menjadi
responden dalam penelitian tentang “Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan
Tingkat Pengetahuan Ibu Tentang Tanda Bahaya Kehamilan Di Wilayah Kerja
Puskesmas Cikande Kabupaten Serang Tahun 2015”.
Demikian pernyataan persetujuan ini, dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Serang, Maret 2015

Responden

(……………………)

2
 KUESIONER

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN TINGKAT

PENGETAHUAN IBU TENTANG TANDA BAHAYA KEHAMILAN
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS CIKANDE
KABUPATEN SERANG TAHUN 2015

Petunjuk pengisian angket :

 Isilah titik-titik di bawah dengan jawaban yang jujur
 Berilah tanda silang ( X ) pada kolom jawaban yang menurut Ibu benar.
 Bacalah dengan baik setiap pertanyaan, sebelum memilih jawaban.

Tanggal pengisian :………………………

Nomor Responden : ..................................

A. IDENTITAS (DIISI OLEH IBU)

Umur : ……………………… tahun
Pendidikan terakhir ibu : ………………………
Pekerjaan ibu : ………………………
Jumlah anak ibu :.................................... orang

3
B. PENGETAHUAN
Petunjuk Pengisian :
Berilah tanda silang (X), pada huruf jawaban yang ibu anggap paling sesuai.
1. Tekanan darah yang dinyatakan tidak normal pada ibu hamil
adalah .....
a. 110
b. 115
c. 120
d. 130
2. Tanda bahaya dalam kehamilan, antara lain adalah ....
a. Mual dan muntah pada pagi hari
b. Sakit badan dan pinggul
c. Sakit kepala yang hebat
3. Apakah ciri dari penglihatan yang harus kita waspadai saat hamil ?
a. Penglihatan menjadi lebih tajam dari biasanya
b. Penglihatan menjadi kabur
c. Penglihatan menjadi berat karena ibu mengantuk
4. Pada usia berapa bulan gerakan janin dapat dirasakan oleh ibu?
a. 1-3 bulan
b. 4-6 bulan
c. 7-9 bulan
5. Bagaimanakah pergerakan janin yang dirasakan ibu selama
kehamilan ?
a. Tidak ada perbedaan, sama saja dari bulan ke bulan
b. Pergerakan janin makin terasa seiring dengan bertambahnya
umur kehamilan
c. Pergerakan janin makin berkurang dari bulan ke bulan

4
6. Apa kemungkinan yang terjadi jika ibu tidak dapat mendengarkan
denyut jantung janin ?
a. Bayi akan baik-baik saja selama ibu tidak ada keluhan
b. Bayi kemungkinan mengalami gangguan dalam perut ibu, sehingga
harus segera ditangani
c. Bayi terlalu besar, sehingga sulit bergerak
7. Gejala yang sangat membahayakan saat hamil setelah ibu merasakan
sakit kepala hebat adalah ....
a. Panas tinggi
b. Nyeri seluruh tubuh
c. Kejang
8. Kondisi muka ibu hamil yang merupakan tanda bahaya kehamilan
adalah....
a. Muka bengkak
b. Muka merah
c. Muka kotor
9. Ibu dinyatakan menderita demam apabila suhu tubuhnya adalah ...
a. 36oC
b. 37oC
c. 38oC
10. Penanganan demam antara lain dengan.....
a. Minum air es yang banyak
b. Istirahat
c. Makan yang banyak
11. Demam dalam kehamilan dapat disebabkan oleh....
a. Infeksi dalam kehamilan

5
 b. Kekurangan makanan
c. Kekurangan vitamin

12. Apa yang seharus dilakukan ibu jika mengalami tanda bahaya selama
kehamilan ?
a. Segera datang ke dukun bersalin untuk memperoleh pengobatan
b. Segera datang ke bidan atau Puskesmas
c. Mendiamkannya saja, karena akan sembuh dengan sendirinya
13. Apa komplikasi yang terjadi jika ibu mengalami kejang saat hamil ?
a. Syok
b. Sakit perut yang hebat
c. Nyeri seluruh otot tubuh
14. Apa yang dilakukan ibu untuk dapat mendengarkan denyut jantung
janin?
a. Datang ke dukun bayi
b. Datang ke bidan atau Puskesmas
c. Datang ke kader Posyandu
15. Sakit kepala yang menunjukkan suatu masalah serius adalah.....
a. Sakit kepala yang menetap dan tidak hilang dengan beristirahat.
b. Sakit kepala yang tidak menetap dan hilang dengan beristirahat.
c. Sakit kepala yang menetap dan hilang dengan istirahat

C. SUMBER INFORMASI MEDIA

Berilah tanda centang (√) pada kolom jawaban yang paling sesuai menurut ibu.

No Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
Dari media informasi mana saja ibu pernah
memperoleh informasi tentang tanda bahaya
kehamilan :

6
 1 Televisi
2 Radio
3 Poster/gambar

No Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
4 Spanduk
5 Leaflet/selebaran
6 Internet
7 Majalah/koran/tabloid

D. SUMBER INFORMASI PETUGAS KESEHATAN

Berilah tanda centang (√) pada kolom jawaban yang paling sesuai menurut ibu.

No Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
Apakah ibu pernah memperoleh informasi
tentang tanda bahaya kehamilan dari petugas
kesehatan, meliputi :
1 Pengertian tanda bahaya kehamilan
2 Macam-macam tanda bahaya kehamilan
3 Bahaya / komplikasi dari gejala yang
dirasakan
4 Upaya yang dapat dilakukan ibu berkaitan
dengan tanda bahaya kehamilan
5 Gejala-gejala awal dari tanda bahaya
kehamilan

Terimakasih Atas Kesediaan Ibu Menjawab Kuesioner Ini