PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PETIR
Jln. Raya Tunjung – Petir Km. 17 Kec. PetirKab. Serang
Telp. (0254) 3200103 / E-mail :pkm.petir@gmail.com

Yang terhormat,
Kepala KUA
Di Kecamatan Petir

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON PENGANTIN

Telah dating Ke UPT Puskesmas Petir Calon Pengantin (Catin) sebagai berikut :

1. CatinLaki – laki
Nama : ………………………………………………………….
Tanggal lahir : …………………(Umur)……………………….(Tahun)
Alamat : ………………………………………………………….

2. Catin Perempuan
Nama : ………………………………………………………….
Tanggal lahir : ………………...(Umur)………………………..(Tahun)
Alamat : ………………………………………………………….

Terhadap Catin tersebut diatas telah kami lakukan pemeriksaan kesehatan yang
meliputi wawanca ramedis, pemeriksaan kesehatan, imunisasi Td dan pemeriksaan
penunjang bila diperlukan.

Demikian surat keterangan kesehatan ini di buat dengan sebenarnya dan untuk di
pergunakan semestinya

Petir , 2023
Pemeriksa

( )
NIP/NRTKK :