Nomor : Kepada:

Lampira
: 1 Set Yth.Wali Kota Pematangsiantar
n
Perihal : Permohonan Izin Praktik Bidan c.q. Kepala DPMPTSP Kota Pematangsiantar
di-
Pematangsiantar

Dengan hormat,
yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama Lengkap :
Alamat :

Tempat, Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :
Tahun Lulus :
Nomor STR :
Nomor Rekomendasi OPD :

dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik

Bidan(SIPB)sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
28 Tahun 2017 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, pada:
Nama Sarana :
Alamat :
Kelurahan/Kecamatan :
Kota :

Sebagai bahan pertimbangan turut dilampirkan:

1. Fotokopi KTP.
2. Fotokopi STR yang masih berlaku.
3. Fotokopi Ijazah dan Transkrip Nilai.
4. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP).
5. Surat Keterangan dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat bidan
akan berpraktik.
6. Denah Lokasi/Pernyataan Tempat Lokasi Praktik (bagi yang berpraktik
mandiri).
7. Surat Persetujuan dari atasan tempat bekerja (bagi PNS yang berpraktik
mandiri).
8. Surat Pernyataan Pengelolaan Limbah Medis.
9. Pas foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 (Dua) lembar.
10. Rekomendasi dari Organisasi Profesi.
11. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar.

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan dan juga menyatakan bahwa
semua kebenaran dan keabsahan dokumen persyaratan yang saya sampaikan
adalah tanggungjawab saya sebagai pemohon.

Pematangsiantar, ..... Maret 2023

Pemohon,
Materai
Rp. 6000

(.....................................................)