Kepada Yth,

Lampiran : 1 (satu) Bendel Kepala Dinas Tenaga Kerja, Penanaman Modal dan
Perijinan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Banjarnegara
Perihal : Permohonan SIPB Di,
Banjarnegara

Dengan hormat :
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
No KTA :
Alamat Praktik 1 :
Alamat Praktik 2 :
Jabatan dalam IBI :

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28/Menkes/Per/2017 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin
Praktik Bidan (SIPB) dan sebagai bahan pertimbangan dengan ini kami lampirkan :

1. Foto copy STRB yang masih berlaku dan dilegalisasi asli;

2. Foto copy Ijazah
3. Foto copy KTP yang masih berlaku
4. Surat Keterangan sehat dari dokter yang memiliki izin praktik
5. Surat Keterangan dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Bidan akan berpraktik
6. Pas foto terbaru dan berwarna dengan ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar
7. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjarnegara
8. Rekomendasi dari Organisasi Profesi

Demikian permohonan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih

Banjarnegara, ..............................

Pemohon

Metrai 6000

.........................................................

Tembusan : Kepada Yth

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjarnegara