Perihal : Permohonan Surat Rekomendasi Izin Praktik Bidan (SRIPB)

Polewali, Maret 2023

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Polewali Mandar
Di –
Tempat

Dengan Hormat,
Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………….
Tempat,Tanggal Lahir : ………………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………………….
Tahun Lulus : ………………………………………………….
Nomor Registrasi (STR ) : ………………………………………………….
Masa Berlaku STR s/d : ………………………………………………….
Status : PNS/NON PNS

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Rekomendasi Izin Praktik Bidan ( SRIPB)
di :
Nama Sarana Kesehatan : ………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………….

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan berkas sebagai berikut :

1. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
2. Foto Copy STR yang masih berlaku dan telah dilegalisir
3. Fotokopi sertifikat kompetensi bidan
4. Fotokopi ijazah terakhir yang telah dilegalisir oleh pihak yang berwenang
5. Surat keterangan sehat fisik dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktek
6. Fotokopi SK PNS bagi yang berstatus pegawai pemerintah dan surat penempatan dari kepala
instansi tempat bekerja
7. Pas Foto ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar
8. Surat rekomendasi dari organisasi profesi
9. Foto copy Kartu Vaksin/ Sertifikat Vaksin

Demikian permohonan ini dan atas persetujuannya diucapkan terima kasih

Hormat kami
Pemohon

10000

---------------------------------

Formulir
 PERMOHONAN
SURAT IZIN PRAKTEK BIDAN

PEMERINTAH KABUPATEN
POLEWALI MANDAR

No.Formulir: Polewali, Maret 2023

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Bidan Kepada

Yth. Bupati Polewali Mandar

Cq.Kepala DPMPTSP
Di-
Polewali

Yang Bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : ………………………………………………….
Tempat,Tanggal Lahir : ………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………………….
Lulusan : ………………………………………………….
Tahun Lulus : ………………………………………………….
Nomor Registrasi (STR ) : ………………………………………………….
Masa Berlaku STR s/d : ………………………………………………….
Status : ………………………………………………….
No. Hp : ………………………………………………….

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak/ Ibu untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan di
wilayah Kabupaten Polewali Mandar dengan keterangan sebagai berikut :

Nama Sarana Kesehatan : ………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………….

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan berkas sebagai berikut :

1. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)

2. Foto Copy STR yang masih berlaku dan telah dilegalisir
3. Fotokopi sertifikat kompetensi bidan
4. Fotokopi ijazah terakhir yang telah dilegalisir
5. Surat keterangan berbadan sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktek
6. Fotokopi SK PNS bagi yang berstatus pegawai pemerintah dan surat penempatan dari kepala
instansi tempat bekerja
7. Surat rekomendasi dari organisasi profesi
8. Pas Foto ukuran 3x4 sebanyak 2 (Dua) lembar
9. Map kertas merah 2 lembar

Demikian permohonan ini kami buat, atas persetujuannya diucapkan terima kasih

HORMAT KAMI

6000

_________________________