Nomor : …………………………………..

Kepada
Lampiran : 1 ( Satu ) Berkas Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Dan Perizinan Terpadu Satu Pintu
Tenaga Farmasi Kab Banjar
Di –
Martapura
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………….....

Alamat : …………………………………………………………………………….

Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………….

Jenis kelamin : …………………………………………………………………………….

Pendidikan : …………………………………………………………………………….

Tahun kelulusan : …………………………………………………………………………….

No STRTTK : …………………………………………………………………………….

No Telepon : …………………………………………………………………………….

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Tenaga Farmasi pada

Nama Sarana Ke – 1 : …………………………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………………………….

Nama Sarana Ke – 2 : …………………………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………………………….

Nama Sarana Ke – 3 : …………………………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………………………….

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Permohonan disampaikan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Perizinan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Banjar (Bermaterai @Rp.6000,-)
b. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) yang masih berlaku.
c. Foto Copy Ijazah Yang dilegalisir
d. Foto Copy Ijazah STRTTK yang masih berlaku dan dilegalisir
e. Surat Keterangan dari Apoteker Penanggung Jawab atau Sarana atau Pemilik Toko Obat
(ASLI)Rekomendasi dari Organisasi Profesi
f. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar.
g. Surat Pernyataan bersedia melakukan peraturan perundang-undangan yang berlaku
h. Pas Foto berwarna ukuran 4 X 6 Dua lembar dan 3 X 4 Dua lembar
i. Surat Kuasa bagi pengurusan Izin yang tidak diurus sendiri. (Bermaterai @Rp.6.000,-)
Demikian atas perhatian bapak kami ucapkan terimakasih
Martapura, …….….…….………20….
Hormat Kami,

Materai Rp. 6.000,-

(……….………………………….)

Izin Praktik Tenaga Farmasi

 SURAT KETERANGAN BEKERJA
SEBAGAI TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN
PADA APOTEK KITA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sofian Marudut S, S.Farm., Apt
Alamat : Jl. Pala V No.4 , Pekanbaru
Jabatan : Pemilik Sarana Apotek
Dengan ini menyatakan, bahwa :
Nama Lengkap : Raesa Tartilla, S.Farm., Apt
No.STRTTK : 503/DPMPTSP/IZIN-KES/146
Tempat / Tanggal Lahir : Peranap, 16 April 1998
Jenis Kelamin : Wanita
Lulusan / Tahun : STIFAR / 2019
Pendidikan : SMF / D3 Farmasi / Sarjana Farmasi *
Alamat Rumah : Jl.Tuah Karya/ Kubang Raya No.14

Bekerja sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian / Penanggung jawab di Apotek Kita

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Atas Perhatian dan
kerjasama saya ucapkan terima kasih.

Pekanbaru, 23 Oktober 2020

Hormat Saya

Materai
6000

.(Sofian Marudut S, S.Farm., Apt)

SURAT PERNYATAAN MENGIKUTI

Izin Praktik Tenaga Farmasi
 PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN (TTK)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .........................................................................
Tempat Tanggal Lahir : .........................................................................
Alamat Rumah : .........................................................................
No.STRA : .........................................................................
Jabatan : TTK / Penanggung Jawab
Nama Sarana : .........................................................................
Alamat Sarana : .........................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia melakukan perundang-undangan yang

berlaku sesuai dengan pekerjaan dan profesi saya sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian /
Penanggung Jawab
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Atas Perhatian dan
kerjasama saya ucapkan terima kasih.

Martapura, 20...
Yang Membuat Pernyataan

Materai
6000

..........................................

Izin Praktik Tenaga Farmasi

 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat Rumah :

Pekerjaan :
Nomor KTP : (foto copy terlampir)

Memberi kuasa sepenuhnya kepada :

Nama :
Alamat Rumah :

Pekerjaan :
Nomor KTP : (foto copy terlampir)

Untuk mengurus……………………………………………………………………….…………………….
serta menandatangani BAP dan mengambil Surat Keputusannya di Dinas Penanaman Modal dan
Perizinan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Banjar.

Demikian surat kuasa ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Martapura, ………….……………20….

Yang Diberi Kuasa, Yang Memberi Kuasa,

Materai Rp. 6000,-

( ………………………………….. ) ( …………………………………. )

Izin Praktik Tenaga Farmasi