Dokumen 1.

Formulir Permohonan Surat Izin Kerja Tenaga Kesehatan

BIDAN
…………… , ………..………. 20…

Kepada,
Nomor : Yth. Bupati Bogor
Lampiran : Up. Kepala Dinas
Perihal : Permohonan Surat Izin Penanaman Modal dan
Kerja Tenaga Kesehatan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Bogor.
di-
CIBINONG

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………………………
Tempat, tgl. Lahir : ………………………………………………………………………
Instansi tempat bekerja : ………………………………………………………………………
Anggota organisasi profesi : IBI Kabupaten/Kota ............................................
Alamat rumah : Kp./Jl. ………………………..…………………….............…
Rt./Rw ……………Ds./Kel. ………………………..…….…..
Kec. ….……………………Kab. ……….……………..……..…
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin kerja Bidan pada alamat:
Nama Fasyankes : ……………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………...
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Fotokopi KTP pemohon (Pemilik/Penanggung Jawab/Direktur) atau Surat Izin Tinggal
Sementara, untuk Warga Negara Asing dan apabila pengurusan perizinan dikuasakan kepada
orang lain dengan melampirkan surat kuasa dan fotokopi KTP penerima kuasa di atas materai
secukupnya dengan stempel/cap perusahaan;
2. Fotokopi STR (Surat Tanda Registrasi)/ SIB (Surat Izin Bidan) yang masih berlaku;
3. Fotokopi Ijazah Bidan;
4. Surat Rekomendasi IBI (Ikatan Bidan Indonesia) Kabupaten Bogor;
5. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki SIP;
6. Surat Keterangan dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan (RS/Klinik/Puskesmas) atau Surat
Keputusan Penempatan dari Kepala Dinas Kesehatan;
7. Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 (4 lbr);
8. Surat pernyataan akan mematuhi peraturan yang berlaku.
Demikian permohonan ini disampaikan dan atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

............, .............................20....
Pemohon,

(Materai Rp. 6.000,-)

(.......................................)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………..…………………………..………………………
NIP/NRP : ………………………..……………………………………………………
Alamat Rumah : ………………………..……………………………………………………
………………………..……………………………………………………
Alamat Kerja : ………………………..……………………………………………………
………………………..……………………………………………………

Menyatakan bahwa dalam menjalankan Kerja Bidan akan :

1. Mematuhi segala peraturan yang terdapat dalam Keputusan Menteri Kesehatan RI
Nomor. 900/MENKES/SK/VIII/2002 tentang Registrasi dan Praktek Bidan;
2. Menjalankan pekerjaan sesuai kewenangan dan standar profesi sebagai Bidan
3. Mematuhi kewajiban dan larangan :
a. Tidak menjalankan praktik di luar ketentuan wilayah yang tercantum dalam Surat
Izin Praktik (SIP).
b. Tidak memberikan dan atau meracik obat, kecuali obat-obatan tertentu sesuai
ketentuan yang berlaku.
c. Mentaati kode etik bidan
d. Membuat rekam medik bagi setiap pasien
e. Melaporkan hasil kegiatan seluruhnya kepada Puskesmas.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan jika terjadi
pelanggaran-pelanggaran, saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan perundangan
yang berlaku.

........, …….............……..…20..
Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6000,-

(……………………………..)
 PERAWAT
…………… , ………..………. 20…

Kepada,
Nomor : Yth. Bupati Bogor
Lampiran : Up. Kepala Dinas
Perihal : Permohonan Surat Izin Penanaman Modal dan
Kerja Tenaga Kesehatan. Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Bogor.
di-
CIBINONG

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………………………………………………….………
NIP : …………………………………………………………………….………
Tempat, tgl. Lahir : …………………………………………………………………….………
Instansi tempat bekerja : …………………………………………………………………….………
Anggota organisasi profesi : PPNI Kabupaten/Kota ..............................................
Alamat rumah : Kp./Jl . ………………………………………………...................
Rt./Rw ……………Ds./Kel. …………………………….….………
Kec. …………………………Kab. …………………………..……….

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Kerja Perawat pada alamat :
Kp./Jl. ……………………………………………...…Rt./Rw……………Ds./Kel. ……………………….. Kec.
…………………………Kabupaten Bogor
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Fotokopi KTP pemohon (Pemilik/Penanggung Jawab/Direktur) atau Surat Izin Tinggal Sementara,
untuk Warga Negara Asing dan apabila pengurusan perizinan dikuasakan kepada orang lain
dengan melampirkan surat kuasa dan fotokopi KTP penerima kuasa di atas materai secukupnya
dengan stempel/cap perusahaan;
2. Photo copy STR (Surat Tanda Registrasi) / SIP (Surat Izin Perawat) yang masih berlaku;
3. surat pernyataan memiliki tempat di praktik mandiri atau di fasilitas pelayanan kesehatan di luar
praktik mandiri;
4. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
5. Surat Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor;
6. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki SIP;
7. Rekomendasi dari organisasi profesi.

Demikian permohonan ini saya sampaikan dan atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
..............,………………20....
Pemohon,

Materai Rp. 6.000,-

(…………....……………)
Ket:
*Coret yang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………..……….…
NIP/NRP : …………………………………………………….………………………..
Alamat Rumah : …………………………………………………..............................
………………………………………………….............................
Alamat Kerja : ……………………………………………………............................
………………………………………………................................
Menyatakan bahwa dalam menjalankan kerja perawat akan :
1. Mematuhi peraturan yang berlaku sesuai Permenkes RI Nomor :
17/Menkes/Per/X/2013 tentang Perubahan Atas Permenkes no. H.K.
02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat
2. Menjalankan praktik sesuai kewenangan dan standar profesi sebagai perawat.
3. Mematuhi kewajiban dan larangan :
a. Tidak menjalankan praktik di luar ketentuan wilayah yang tercantum dalam Surat
Izin Praktik (SIP).
b. Mentaati kode etik perawat
c. Membuat dokumentasi keperawatan

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan jika terjadi pelanggaran-
pelanggaran, saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

................,…………………..
Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6000,-

(……………………………..)
Formulir Izin Ahli Gizi

AHLI GIZI
…………… , ………..………. 20…

Kepada,
Nomor : Yth. Bupati Bogor
Lampiran : Up. Kepala Dinas
Perihal : Permohonan Surat Izin Penanaman Modal dan
Kerja Tenaga Kesehatan. Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Bogor.
di-
CIBINONG

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ..................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................
Tahun Lulusan : ..................................................................................
Nomor STRGz : ..................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Tenaga Gizi
(SIPTGz)/Surat Izin Kerja Tenaga Gizi (SIKTGz) pada ……….. (sebut nama fasilitas pelayanan
kesehatan atau tempat praktik, dan alamat). Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:
1. Fotokopi KTP pemohon (Pemilik/Penanggung Jawab/Direktur) atau Surat Izin Tinggal Sementara,
untuk Warga Negara Asing dan apabila pengurusan perizinan dikuasakan kepada orang lain
dengan melampirkan surat kuasa dan fotokopi KTP penerima kuasa di atas materai secukupnya;
2. Fotokopi ijazah yang dilegalisir;
3. Fotokopi STRTGz;
4. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
5. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik
pelayanan gizi secara mandiri;
6. Pas foto terbaru ukuran 4X6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah;
7. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang ditunjuk;
8. Rekomendasi dari Persatuan Ahli Gizi Indonesia (PERSAGI); dan
9. SIPTGz atau SIKTGz pertama/kedua (untuk permohonan SIPTGz atau SIKTGz yang kedua/ketiga)
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

……………………… 20…

Yang memohon,

(……………………………)
Formulir Permohonan Surat Izin Kerja Analis Kesehatan
ANALIS
KESEHATAN
…………… , ………..………. 20…

Kepada,
Nomor : Yth. Bupati Bogor
Lampiran : Up. Kepala Dinas
Perihal : Permohonan Surat Izin Penanaman Modal dan
Kerja Tenaga Kesehatan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Bogor.
di-
CIBINONG

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................
Tempat/Tanggal lahir : ..................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................
Tahun Lulusan : ..................................................................................
Nomor STR-ATLM : ………………………………………………………………………….….

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Ahli Teknologi
Laboratorium Medik (SIP-ATLM)/Analisis Kesehatan pada ................. (sebut nama fasilitas
pelayanan kesehatan atau tempat praktik, dan alamat).
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini lampirkan :
1. Fotokopi KTP pemohon (Pemilik/Penanggung Jawab/Direktur) atau Surat Izin Tinggal Sementara,
untuk Warga Negara Asing dan apabila pengurusan perizinan dikuasakan kepada orang lain
dengan melampirkan surat kuasa dan fotokopi KTP penerima kuasa di atas materai secukupnya;
2. fotokopi ijazah yang dilegalisasi;
3. fotokopi STR-ATLM atau STR-ATLM sementara bagi tenaga kesehatan warga negara asing;
4. surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
5. surat keterangan bekerja dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang bersangkutan;
6. pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 cm berlatar belakang merah;
7. rekomendasi dari kepala dinas kesehatan kabupaten/kota atau pejabat yang ditunjuk;
8. rekomendasi dari Organisasi Profesi; dan
9. SIP-ATLM pertama (untuk permohonan SIP-ATLM yang kedua).

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

..............................20.....

Yang memohon,

( ................................)
Formulir Permohonan Surat Izin Kerja Radiografer
RADIOGRAFER

…………… , ………..………. 20…

Kepada,
Nomor : Yth. Bupati Bogor
Lampiran : Up. Kepala Dinas
Perihal : Permohonan Surat Izin Penanaman Modal dan
Kerja Tenaga Kesehatan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Bogor.
di-
CIBINONG

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
Tempat/Tanggal lahir : .......................................................................
Jenis Kelamin : .......................................................................
Tahun Lulusan : .......................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Radiografer
(SIKR) pada ................. (sebut nama sarana kesehatannya, alamat, nama kota,
kabupaten/kota) sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 81 Tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan Pekerjaan Radiografi.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini lampirkan :
1. Fotokopi KTP pemohon (Pemilik/Penanggung Jawab/Direktur) atau Surat Izin Tinggal
Sementara, untuk Warga Negara Asing dan apabila pengurusan perizinan dikuasakan
kepada orang lain dengan melampirkan surat kuasa dan fotokopi KTP penerima kuasa di
atas materai secukupnya;
2. Foto kopi ijazah Radiografer;
3. Foto kopi sertifikat kompetensi;
4. Foto kopi Surat Tanda Registrasi Radiografer (STRR);
5. Surat keterangan sehat dari dokter;
6. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat
praktik;
7. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
8. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang ditunjuk;
dan
9. Rekomendasi dari organisasi profesi (PARI).
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

............................20.....

Yang memohon,

( ..................................)
Formulir Permohonan Surat Izin Kerja Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

Rekam Medis dan

Informasi Kesehatan
…………… , ………..………. 20…

Kepada,
Nomor : Yth. Bupati Bogor
Lampiran : Up. Kepala Dinas
Perihal : Permohonan Surat Izin Penanaman Modal dan
Kerja Tenaga Kesehatan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Bogor.
di-
CIBINONG

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
Tempat/Tanggal lahir : .......................................................................
Jenis Kelamin : .......................................................................
Tahun Lulusan : .......................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Perekam Medis (SIK
Perekam Medis) pada …….................. (sebut nama sarana kesehatannya, alamat, nama kota,
kabupaten/kota) sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 55 Tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis dan Informasi Kesehatan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini lampirkan:
1. Fotokopi KTP pemohon (Pemilik/Penanggung Jawab/Direktur) atau Surat Izin Tinggal Sementara,
untuk Warga Negara Asing dan apabila pengurusan perizinan dikuasakan kepada orang lain
dengan melampirkan surat kuasa dan fotokopi KTP penerima kuasa di atas materai secukupnya;
2. Fotokopi ijazah yang dilegalisir;
3. Fotokopi Surat Tanda Registrasi Perekam Medis (STR Perekam Medis);
4. Surat keterangan sehat dari dokter;
5. Surat pernyataan mempunyai tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan;
6. Pas Foto berwarna terbaru ukuran 4X6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah;
7. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang ditunjuk; dan
8. Rekomendasi dari organisasi profesi.
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

..............................20.....

Yang memohon,

( ...................................)
Formulir Permohonan Surat Izin Kerja Fisioterapis

FISIOTERAPIS

…………… , ………..………. 20…

Kepada,
Nomor : Yth. Bupati Bogor
Lampiran : Up. Kepala Dinas
Perihal : Permohonan Surat Izin Penanaman Modal dan
Kerja Tenaga Kesehatan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Bogor.
di-
CIBINONG

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
Tempat/Tanggal lahir : .......................................................................
Jenis Kelamin : .......................................................................
Tahun Lulusan : .......................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Fisioterapi (SIK
Fisioterapi) pada …….................. (sebut nama sarana kesehatannya, alamat, nama kota, kabupaten)
sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 80 Tahun 2015 tentang Penyelenggaraan
Pekerjaan dan Praktek Fisioterapis.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini lampirkan:
1. Fotokopi KTP pemohon (Pemilik/Penanggung Jawab/Direktur) atau Surat Izin Tinggal Sementara,
untuk Warga Negara Asing dan apabila pengurusan perizinan dikuasakan kepada orang lain
dengan melampirkan surat kuasa dan fotokopi KTP penerima kuasa di atas materai secukupnya;
2. Fotocopy ijazah yg dilegalisir;
3. Fotocopy Surat Tanda Registrasi Fisioterapis (STRF);
4. Surat keterangan sehat dari dokter yg memiliki Surat Ijin Praktik;
5. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik
pelayanan fisioterapi secara mandiri;
6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah;
7. Rekomendasi dr kadinkes kab/kota atau pejabat yg ditunjuk;
9. Rekomendasi dari Organisasi profesi..
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

..............................20.....

Yang memohon,

( ...................................)