PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILEUNGSI

JLN. RAYA CILEUNGSI – JONGGOL, KM 10 CILEUNGSI – BOGOR
Telp/ Fax. (021) 89934668
==================================================================================
SURAT PENUGASAN KERJA KLINIK
NOMOR :

Yang bertandatangandibawahini :
Nama : drg. Mike Kaltarina, MARS
NIP : 196407111991032009
Pangkat/Golongan : Pembina Tk. I/IVb
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Cileungsi

Dengan ini memberi kewenangan klinis sebagaimana tercantum dalam lampiran

Rincian Kewenangan Klinik, Kepada :

Nama :
NIP/NRPTT :
Kualifikasi : Perawat Gigi

Kepada yang bersangkutan berhak dan dapat memberikan pelayanan anastesi

kepada pasien sesuai Rincian Kewenangan Klinik.
Berlaku mulai 19 September 2016 sampai dengan 19 September 2019.

Demikian Surat Penugasan Kerja Klinik ini untuk dilaksanakan.

Dikeluarkan di : Cileungsi
PadaTanggal : 19 September 2016

DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILEUNGSI
KABUPATEN BOGOR

drg. Mike Kaltarina, MARS

NIP. 196407111991032009
( drg. Mike Kaltarina, MARS )
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILEUNGSI
JLN. RAYA CILEUNGSI – JONGGOL, KM 10 CILEUNGSI – BOGOR
Telp/ Fax. (021) 89934668
==================================================================================

RINCIAN KEWENANGAN KLINIK

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Cileungsi memberikan kewenangan

klinik dalam melaksanakan pelayanan radiografi kepada tenaga kesehatan sesuai
dengan kompetensi yang dimiliki, kepada:

Nama :
NIP/NRPTT :
Unit Kerja :
Pendidikan Formal :
Kualifikasi :

Dengankompetensi/kewenangankliniksebagaiberikut:

NO KOMPETENSI KLINIK Pencapaian

Kompetensi
1. Kompetensi Dasar Umum Pra PGK :

a. Menyiapkan ruang pelayanan gigi dan mulut Kompeten

b. Melakukan desinfeksi dental unit Kompeten
c. Penyelesaian pasca pelayanan kesehatan gigi Kompeten
dan mulut
d. Melakukan tindakan pencegahan dan Kompeten
pengendalian infeksi nosokomial
e. Melakukan edukasi pada pasien dan keluarga Kompeten
f. Melakukan pencatatan inventarisasi alat dan Kompeten
bahan poli gigi dan mulut
g. Melakukan tindakan pre cleaning Kompeten
h. Mencatat tindakan pelayanan pada buku Kompeten
tindakan (registrasi)
2. Kompetensi Dasar Umum PGK I

a. Melakukan kewenangan Pra PGK Kompeten

b. Melakukan persiapan instrumen set diagnostik
c. Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan Kompeten
keperawatan gigi dan mulut
d. Melakukan kolaborasi berupa rujukan pelayanan Kompeten
kes gilut kepada level diatasnya
e. Melakukan asuhan keperawatan gigi pencabutan Kompeten
gigi sulung dengan topical anastesi
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILEUNGSI
JLN. RAYA CILEUNGSI – JONGGOL, KM 10 CILEUNGSI – BOGOR
Telp/ Fax. (021) 89934668
==================================================================================
f. Melakukan asuhan keperawatan gigi dan mulut Kompeten
pada pasien pra operasi
3. Kompetensi dasar khusus

a. Melakukan kewenangan PKG I Kompeten

b. Melakukan persiapan pelayanan, meliputi obat, Kompeten

bahan dan peralatan
c. Melakukan pencatatan inventarisasi alat, obat, Kompeten
dan bahan di bawah supervise PGK III
d. Melakukan monitoring Pemilahan limbah medis yg Kompeten
dilaksanakan PGK I
e. Melakukan edukasi kesehatan gigi dan mulut pada Kompeten
individu sesuai tindakan
4. Kompetensi spesialis

a. Melakukan Kompetensi perawat gigi PGK II Kompeten

Keperawatan Gigi
b. Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan Kompeten
bahan
c. Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan Kompeten
keperawatan gigi dan mulut tahunan
d. Melaksanakan asuhan keperawatan gigi Kompeten
penambalan sementara 2 bidang
e. Melakukan pencabutan gigi sulung dengan Kompeten
infiltrasi anastesi
f. Melakukan tindakan kolaborasi dengan dokter Kompeten
gigi spesialis orthodonsi
g. Melakukan kolaborasi pada tindakan aktivir Kompeten
yanmed gilut sp orthodonti

h. Melakukan askepgi pada pasien post operasi Kompeten

5. Kompetensi Bidang Keahlian

a. Melakukan Kompetensi perawat gigi PGK III Kompeten

Keperawatan Gigi
b. Pengelolaan pengendalian infeksi dengan Kompeten
melakukan pengawasan pengelolaan limbah
medis
6. Kompetensi Menejerial klinik

a. Melakukan Kompetensi perawat gigi PGK IV Kompeten

Keperawatan Gigi
b. Menyusus rencana kerja Yankesgi harian, Kompeten
bulanan, tahunan
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILEUNGSI
JLN. RAYA CILEUNGSI – JONGGOL, KM 10 CILEUNGSI – BOGOR
Telp/ Fax. (021) 89934668
==================================================================================
c. Menyusun rencana strategis kesehatan gigi dan Kompeten
mulut
d. Sebagai clinical case managerial Kompeten
e. Melakukan penelitian di bidang keahlian yang di Kompeten
publikasi pada jurnal terakreditasi dan kegiatan
ilmiah

Demikianlah kewenangan klinik ini ditetapkan dengan berorientasi pada

pedoman kompetensi radiografer RSUD Cileungsi dan mempertimbangkan situasi
serta kondisi RSUD Cileungsi. Kewenangan Klinik ini secara berkala akan dievaluasi
dan disempurnakan sesuai dengan perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi
Radiografi yang ada.
Kewenangan ini berlaku mulai 19 September 2016 sampai dengan 19 September
2019.
Cileungsi, 19 September 2016
DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILEUNGSI,

drg. Mike Kaltarina, MARS

NIP. 196407111991032009