Bojonegoro, .............................................

Nomor : Kepada
Sifat : Yth. Bapak Kepala Dinas Penanaman Modal
Lampiran : 1 (satu) berkas dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Perihal : Permohonan Izin Pendirian Kabupaten Bojonegoro
Bursa Kerja Khusus (BKK) di-
BOJONEGORO

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a Pemohon : ..................................................................................................................
Nama Lembaga : ..................................................................................................................
Alamat Lembaga : .................................................................................................................
No. Telp/ HP : ..................................................................................................................

kami mengajukan ijin Pendirian Bursa Kerja Khusus (BKK) dalam bidang :
1. .......................................................................................
2. ........................................................................................
3. ........................................................................................
4. ........................................................................................
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Foto copy KTP Ketua BKK;
2. Rekomendasi dari Dinas Perindustrian & Tenaga Kerja;
3. Struktur Organisasi dan nama-nama pengelola BKK;
4. Keterangan atau penjelasan tentang sarana kantor untuk melakukan kegiatan antar kerja;
5. Rencana penyaluran tenaga kerja selama 1 tahun;
6. Surat Ijin pendirian lembaga;
7. Foto Warna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar;
8. Surat kuasa bila tidak diurus sendiri;
9. Pernyataan ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan perundang-undangan.

Demikian atas terkabulkan permohonan ini disampaikan terima kasih.

Hormat Kami,
 Bojonegoro, .............................................

Nomor : Kepada
Sifat : Yth. Bapak Kepala Dinas Penanaman Modal
Lampiran : 1 (satu) berkas dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Perihal : Permohonan Perpanjangan Izin Kabupaten Bojonegoro
Bursa Kerja Khusus (BKK) di-
BOJONEGORO

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a Pemohon : ..................................................................................................................
Nama Lembaga : ..................................................................................................................
Alamat Lembaga : .................................................................................................................
No. Telp/ HP : ..................................................................................................................

kami mengajukan ijin Pendirian Bursa Kerja Khusus (BKK) dalam bidang :
1. .......................................................................................
2. ........................................................................................
3. ........................................................................................
4. ........................................................................................
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Foto copy KTP Ketua BKK;
2. Rekomendasi dari Dinas Perindustrian & Tenaga Kerja;
3. Struktur Organisasi dan nama-nama pengelola BKK;
4. Keterangan atau penjelasan tentang sarana kantor untuk melakukan kegiatan antar kerja;
5. Rencana penyaluran tenaga kerja selama 1 tahun;
6. Foto Warna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar;
7. Surat kuasa bila tidak diurus sendiri;
8. Pernyataan izin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan perundang-undangan.

Demikian atas terkabulkan permohonan ini disampaikan terima kasih.

Hormat Kami,
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

Pekerjaan :

Agama :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Semua berkas persyaratan yang saya berikan/ lampirkan pada Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Bojonegoro adalah sesuai dengan kenyataan yang
sebenarnya tanpa rekayasa.
2. Kegiatan Usaha/ bangunan yang saya jalankan/ dirikan sesuai dengan Peraturan Perundang-
undangan yang berlaku.
3. Dalam melakukan kegiatan usaha saya sanggup untuk menaati ketentuan Peraturan Perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari surat
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan perundang – undangan yang
berlaku dan ijin telah diterbitkan untuk saya dibatalkan dan dicabut.

Bojonegoro,…………………

Yang menyatakan,

Materai
Rp. 6.000,-

( ………………………………… )