Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktek ( SIP ) Kepada

Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Bojonegoro

Di

BOJONEGORO

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ................................................................................................................................

Alamat Rumah : ................................................................................................................................

Tempat/Tgl. Lahir : ................................................................................................................................

Jenis Kelamin : ................................................................................................................................

Tahun Lulusan : ................................................................................................................................

Nomor STR
: ................................................................................................................................

No. Rekomendasi OP : ................................................................................................................................

Dengan inni mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek ( SIP ) untuk tempat praktek yang

ke ......................... dengan alamat :

1. ..........................................................................................................................................................................

2. ..........................................................................................................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Foto copy Surat Tanda Registrasi dokter atau surat tanda registrasi yang diterbitkan dan diligalisir oleh
Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku;
2. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek atau surat keterangan dari sarana pelayanan kesehatan sebagai
tempat prakteknya;
3. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktek;
4. Pas Photo ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar dan 3x4 2 lembar;
5. Surat izin dari pimpinan instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter gigi dimaksud
bekerja ( khusus bagi dokter dan dokter gigi bekerja disarana pelayanan kesehatan pemerintahan atau
sarana pelayanan kesehatan yang ditunjuk pemerintah.
6. Foto copy ijazah
7. Fotocopy KTP

Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Bojonegoro, ...............................

Pemohon

...........................................................
Perihal : Permohonan Persetujuan Kepada
Tempat praktek Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bojonegoro
Di
BOJONEGORO

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ...............................................................’..............................................................

NIP/NRP/NPTT : ................................................................................................................................

Tempat/Tgl. Lahir : ................................................................................................................................

Alamat Rumah : ................................................................................................................................

Pekerjaan : ................................................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan persetujuan tempat praktek dengan alamat sebagai berikut :

No Nama Sarana Pelayanan Alamat Hari/Jam Praktek

Kesehatan

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Bojonegoro, ...............................

Pemohon,

..........................................................