VASKULAR

Baca Vaskular Surabaya

Long Case

DVT

Ujian Vaskular
Ingat Fundamental 4, Basic 7
Keluhan :
VENA
- Muncul pembuluh darah berkelok2  varicose vein
- Muncul luka  Ulkus Varicosum
- Bengkak pada salah satu kaki  DVT
ARTERI
- Nyeri Claudicatio
- Kaki nyeri dan dingin  PAD
Arteri &Vena
Kehitaman di ujung2 jari  Thromboangiitis obliterans , penyakit Buerger :
peradangan dan trombosis progresif yang berulang (penggumpalan) arteri dan vena kecil dan menengah pada
tangan dan kaki. Ini sangat terkait dengan penggunaan produk tembakau 

Kel Utama
Riw penyakit sekarang
Keluhan Penyerta
Keluhan Tambahan

Riw penyakit dahulu

Riw sosial/aktivitas/kebiasaan
Riw Keluarga

Bengkak di kaki kiri sejak 3 hari yg lalu

Perkenalkan diri
Identitas

Pernah seperti ini?

Pernah 4 bulan yg lalu

Minum obat lalu hilang

Bengkak apakah tiba2 ato lagi aktivitas lalu makin bengkak

- tiba2
Nyeri? Ada
Apakah saat aktivitas makin nyeri? Tidak bertambah krn aktivitas

Riwayat comorbid, DM, jantung? Ca? Merokok?

Riw trauma
- Disangkal

Bengkak : progresivitas? Awalnya cepat setelah itu menetap

Demam?
Riwayat perjalan
KB > 20 thn
Riw op mayor minor
Kel serupa?
Riw keluarga?

PF :
Vital Sign
SB 37.8

St Lokalis
- I : udem pedis - femur, eritem, bebrapa bagian ada kebiruan/cianosis

- P : Hangat/dingin, nyeri saat palpasi, semua arteri ++?,

* pd kondisi udem, palpasi dengan nyeri disebut?

Moses Sign?? (Meremas otot betis side to side, menyebabkan nyeri hebat di betis)

* harusnya tanya sesuai sistem scoring ini. Apa namanya?

Well Scoring For DVT
Ada juga Well Scor PE (Pulmunary Embolism)

Dua poin dikurangi jika diagnosis alternatif lebih

mungkin daripada DVT (misalnya robekan otot,
selulitis, dll).

DVT dianggap mungkin terjadi pada pasien dengan

skor Wells 2 atau lebih dan tidak mungkin pada
pasien dengan skor kurang dari 2.

Penunjang apa?
Usg dopler
Venografi

Yg di harapkan, gambaran trombus

Kelebihan USG : bisa menilai flow, refluks,

(Trifasik, bifasik, monofasik pada Arteri)

Kekurangan : Operator dependen

Venografi : op dependen, perlu kontras

Kelebihan, bisa anatomi vena.

Gold standar penunjang : venografi

Klo usg terbatas di femolar, selain itu? Jika masalah di iliaka? CT venografi

Penunjang lain utk dx? Lab khusus? Fibrinogen D dimer

Peningkatan d dimer.
( D-dimer is < 250 ng/mL, or < 0.4 mcg/mL)

Hasil USG?
Vena tidak dpt di kompresi
Ada gambaran trombus

DX : DVT
Klo sudah dg sianosis dan demam? Ada komplikasi apa?

Plegmasia. Yg apa sesuai gambaran klinis yg tadi?

Phlegmasia alba dolens (pucat, masih ada dari perforantes dan superfisial)
P. Cerulea dolens (merah, semua Vena tersumbat)

Tatalaksana
Medikamentosa
Tindakan

Pertama edukasi dulu, informed consent rencana tindakan

Medika mentosa : analgetik, antibiotik, apalagi dg trombus?

Anticoagulan (heparin - inviclot : 5 - 7 hari parenteral)
(Obat antikoagulan lain yang direkomendasikan untuk pasien DVT adalah rivaroxaban, apixaban, dabigatran,
parnaparin, dan fondaparinux. Jika gumpalan darah besar, berisiko timbul emboli paru, atau timbul DVT di
lengan, dokter dapat memberikan obat trombolitik??

Tx bedah :
1. Debridemant
2. Trombektomi
3. Vena cava filter

Cara trombektomy :
Dari vena femoralis, masuk wire dulu, Kateter forgati.

Jika usg ada trombus di poplitea, di lewatkan lalu di tarik.

Komplikasi DVT?
Emboli Paru.

Pencegahan : vena cava filter.

Selain itu : death limb, infeksi, post trombosis sindrom, kompartmen (jarang), penekanan vena iliaca kiri dari
arteri iliaka kanan (may thurner sindrom)

Emboli Paru
CVI (chronic venous insufisiensi)
PTS (post trombotik sindrom)
Ganggren Vena
Tes Perthes adalah tes klinis untuk menilai patensi vena femoralis dalam sebelum operasi varises. [1] Ini
dinamai ahli bedah Jerman Georg Perthes . Tungkai diangkat dan perban elastis dioleskan dengan kuat dari jari
kaki ke 1/3 atas paha untuk melenyapkan vena superfisial saja. Dengan balutan dipasang, pasien diminta
berjalan selama 5 menit. Jika sistem dalam mampu, darah akan mengalir dan kembali ke jantung. Jika sistem
dalam tidak kompeten, pasien akan merasakan sakit di kaki

Tredelenburg : Dengan pasien dalam posisi telentang, kaki ditekuk di pinggul dan diangkat di atas ketinggian
jantung. Pembuluh darah akan kosong karena gravitasi atau dengan bantuan tangan pemeriksa yang memeras
darah ke arah jantung.

Sebuah tourniquet kemudian diaplikasikan di sekitar paha atas untuk menekan vena superfisial tetapi tidak
terlalu ketat untuk menutup vena yang lebih dalam. Kaki kemudian diturunkan dengan meminta pasien
berdiri.

Biasanya vena safena superfisial akan terisi dari bawah dalam waktu 30-35 detik saat darah dari kapiler
mencapai vena; jika vena superfisial terisi lebih cepat dengan tourniquet di tempatnya, terdapat inkompetensi
katup di bawah level tourniquet di vena "dalam" atau "komunikatif". Setelah 20 detik, jika tidak ada pengisian
cepat, tourniquet dilepaskan. Jika ada pengisian mendadak pada titik ini, ini menunjukkan bahwa vena dalam
dan yang berkomunikasi kompeten tetapi vena superfisial tidak kompeten

Kalo ligasi Vena Safena magna cabang2 apa yg di ligasi: (SEPAC)

o Sirkumflexa iliaca superficialis
o Epigastrika superficialis
o Pudenda Externa Superficialis
o Cabang Anomali
o Cutaneus Lateralis

Triad Virchow atau tiga serangkai Virchow ( / ˈ f ɪər k oʊ / ) menjelaskan tiga kategori besar faktor yang
dianggap berkontribusi pada trombosis . [1]

Hiperkoagulabilitas
Perubahan hemodinamik (stasis, turbulensi)
Cedera / disfungsi endotel

D-dimer (atau D dimer ) adalah produk degradasi fibrin (atau FDP), fragmen protein kecil yang ada dalam darah
setelah bekuan darah terdegradasi oleh fibrinolisis . Dinamakan demikian karena mengandung dua fragmen D
dari protein fibrin yang dihubungkan oleh sebuah ikatan silang . [1]

Konsentrasi D-dimer dapat ditentukan dengan tes darah untuk membantu mendiagnosis trombus . Sejak
diperkenalkan pada tahun 1990-an, tes ini telah menjadi tes penting yang dilakukan pada pasien yang diduga
mengalami gangguan trombotik. Walaupun hasil negatif secara praktis menyingkirkan trombosis, hasil positif
dapat mengindikasikan trombosis tetapi tidak menyingkirkan penyebab potensial lainnya. Oleh karena itu,
penggunaan utamanya adalah untuk menyingkirkan penyakit tromboemboli yang kemungkinannya rendah.
Selain itu, digunakan dalam diagnosis gangguan darah koagulasi intravaskular diseminata .

Thromboangiitis obliterans , juga dikenal sebagai penyakit Buerger (bahasa Inggris / b ɜːr ɡ ər / ; pengucapan

bahasa Jerman: [/ byːɐ̯gəɐ̯ /] ), adalah peradangan dan trombosis progresif yang
berulang (penggumpalan) arteri dan vena kecil dan menengah pada tangan dan kaki. Ini sangat terkait dengan
penggunaan produk tembakau , [2] terutama dari merokok , tetapi juga terkait dengan tembakau tanpa asap .

Menurut Olin (2000), kriteria Buerger’s disease sebagai berikut : 1. Laki-laki usia muda, sekitar 20 – 40 tahun,
walaupun ada yg mengenai wanita dlm porsi lbh sedikit 2. Riwayat perokok lama 3. Iskemia ekstremitas distal
disertai rasa nyeri ( claudicatio, nyeri saat istirahat dan ulkus) 4. Tidak menderita pykt autoimun, status
hiperkoagulable dan DM 5. Tidak ada sumber emboli proksimal dari echo dan arteriography 6. Gambaran
arteriografi yang konsisten

PAD

PAD : baca Long case dan vascular surabaya

ALI, CLI (Critical Limb Iskemik)

Kel : Dingin dan nyeri di kaki kiri sejak 1 hari

Nyeri berkurang saat istirahat?

Awalnya. Saat ini terus menerus

Sejak? 1 hari
Riw Trauma?
Riw Komorbid? DM? Ada Jantung Tidak beraturan (AF).
Riw Merokok 2 bungkus sejak 20 th
Aktivitas sehari2? Normal
Tapi mulai gejala nyeri2
Konsumsi obat2? Ada dari penyakit jantung
Onset nyeri tiba2.
Kaki kiri lebih dingin dari kaki kanan

PF
Vital Sign : normal
Generalis : normal

Ektremitas :
Akral? Dingin di kaki kiri, sampe atas lutut kiri
Nyeri? Aktif, pasif?
CRT?

Baru lokalis :
Status PEDIS

PULSASI
St. Vaskular
- Pulsasi Arteri semua. sampe poplitea sin tidak teraba.
Femoralis kiri +

E : extend
Tidak ada luka

D : deep
Tidak ada luka

I : infeksi
Tidk ada

S : sensasi
+++/berkurang pada kiri

Jari kiri mulai perubahan warna

ABI?
0.8 / tidak bisa
Sp02 kanan/kiri

Penunjang?
Lab : normal

USG Dopler : cari apa?

Morfologi
Anatomi
Obstruksi
Aliran

Keuntungan : non invasif

Kerugian : operator dependen

Ada lagi?
CT Angio
Angio

Keuntungan CT : non invasive. Hanya utk diagnostik

Angio : invasiv, bisa terapi, bisa tentukan flow

Harus perbaiki fungsi ginjal, invasif, komplikasi operasi pseudoaneurisma

Bacaan USG :
A. Femoral : Trifasik, tidak ada trombus
....
Plak (+)
No flow, trombus (+),

(Pada arteri-arteri ekstremitas bawah yang normal terdapat tiga

fase gelombang dengan pola aliran disebut juga pola aliran trifasik. Pertama, ada
velositas aliran tinggi yang berasal dari siklus jantung, kemudian aliran terbalik
muncul pada diastol awal yang diikuti oleh velositas aliran progresif pada diastole
akhir.8,22 Sebaliknya, tahanan perifier menurun dikarenakan sirkulasi kolateral dan
vasodilatasi pada bagain distal yang teroklusi. Pada saat penyakit ini berlanjut,
gelombang trifasik menghilang dan terdapat gelombang bifasik. Ini dikarenakan
oleh hilangnya gaya elastisitas dan terdapatnya pengerasan arteri-arteri. Jika
penyakitnya berkelanjutan maka alirannya menjadi monofasik dengan
peningkatan aliran diastol disebabkan oleh vasodilatasi pembuluh setempat)

Dx?
ALI ec trombus setinggi a.poplitea kiri

Grade Rutherford ada berapa?

Clinical Catagori :
1. Viable
2. Ancaman
2a. Marginaly
2b. Imediatly
3. Ireversible

(Klo yg Chronic - Critical Limb Iskemik) : rutherfor vs fontain

Ruther : 0 – 6 (0 – 3 : PAD, 4 – 6 : CLI)
Fontaine : 1, 2a, 2b, 3, 4)

Tindakan?
Angiografi
Trombektomi. Caranya?
Incisinya bgm? Cara identifikasi?

Incisi di inguinal
Identifikasi a. Femoralis komunis (cabang superfisial dan profunda), kontrol proximal distal lalu Arteriotomy,
Arah incisi? Sejajar dengan pembuluh darah
Benang monofilamen non absobable
Cara repair? Pake Patch
Fogarty ada ukuran?

Menilai bgm?
Jika sudah keluar trombus, lihat reverse flow dari
distal/proximal, setelah itu di repair.
Cek

Terapi pasca op
- antitrombotik
- anticoagulant : cegah thrombus yang baru.
Dosis profilaksis : 70 U/Kg : misalnya 70 kg : 70 x 70Kg = 4900 U, genapkan 5000 U. Bolus sebelum mulai
operasi
Dosis Maintenance : 18 U/Kg : misalnya 70 Kg : 18 x 70kg = 15.000 / 12 jam
PANTAU ; Target  APTT / 12 jam terdapat 2x perpanjangan dilihat dari Kontrol
jika belum sampai, jadi 20.000, jika belum 25.000, jika belum ulang dari awal, Bolus 5000 dst

Anti Trombotik
1. Anti Coagulan : Heparin, Warfarin
2. Anti Platelet ; Plak : Aspirin, CPG, Cilostazol
3. Anti Trombotik : Menghancurkan Trombus (yang akut) : Streptokinase, Urokinase

Bridging terapi?
Jika sudah 2x perpanjangan APTT, tambahkan Warfarin Oral 1x1 sampai 2 hari, lalu stop heparin, lanjut
warfarin sampai 2 minggu

Terapi antikoagulan 'jembatan' adalah pemberian antikoagulan parenteral kerja pendek selama periode
perioperatif, ketika pasien tidak mengonsumsi antikoagulan oral kronis. 1 Tujuan terapi antikoagulan jembatan
adalah untuk meminimalkan risiko kejadian tromboemboli dan risiko perdarahan selama periode perioperatif.
Terapi antikoagulan bridging cocok untuk beberapa tetapi tidak semua pasien yang menjalani prosedur medis

Selanjutnya, Cari penyebab ALI.

Sekitar 85% acute limb ischemia disebabkan thrombosis arterial, dan mayoritas pasien sudah mengalami
kerusakan arteri sebelumnya (paling sering karena aterosklerosis pada penyakit arteri perifer). Thrombus
umumnya terjadi karena rupturnya plak aterosklerotik.