PERBANDINGAN INDEKS MASSA TUBUH DENGAN DERAJAT

HERNIA NUCLEUS PULPOSUS (HNP) LUMBALIS

PROPOSAL PENELITIAN

KARYA TULIS ILMIAH

Diajukan sebagai Syarat untuk Mengikuti Ujian Proposal Karya Tulis

Ilmiah Mahasiswa Program Strata-1 Kedokteran Umum

i
 ii

SYAHRINALDI TIMUR ERLANGGA

22010115120071

PROGRAM PENDIDIKAN SARJANA KEDOKTERAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO

2018

ii
 LEMBAR PENGESAHAN PROPOSAL KTI

PERBANDINGAN INDEKS MASSA TUBUH DENGAN DERAJAT

HERNIA NUCLEUS PULPOSUS (HNP) LUMBALIS

Disusun oleh

SYAHRINALDI TIMUR ERLANGGA

22010115120071

Telah disetujui

Semarang, Maret 2018

Pembimbing 1 Pembimbing 2

ii
dr. Sukma Imawati, Sp.Rad (K) dr. Hexanto Muhartomo, Sp.S (K)., M.Kes

NIP. 198209122010122002 NIP. 196504212005011001

Penguji

dr. Yurida Binta Meutia, Sp.Rad

NIP. 198503072015042001

PERNYATAAN KEASLIAN

iii
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Mahasiswa : Syahrinaldi Timur Erlangga

NIM : 22010115120071

Program Studi : Program Pendidikan Sarjana Program Studi

Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran

Universitas Diponegoro

Judul KTI : Perbandingan Indeks Massa Tubuh dengan Derajat

Hernia Nucleus Pulposus (HNP) Lumbalis

Dengan ini menyatakan bahwa:

1) KTI ini ditulis sendiri tulisan asli saya sendiri tanpa bantuan orang lain

selain pembimbing dan narasumber yang diketahui oleh pembimbing

2) KTI ini sebagian atau seluruhnya belum pernah dipublikasi dalam

bentuk artikel ataupun tugas ilmiah lain di Universitas Diponegoro

maupun di perguruan tinggi lain

3) Dalam KTI ini tidak terdapat karya atau pendapat yang telah ditulis

orang lain kecuali secara tertulis dicantumkan sebagai rujukan dalam

naskah dan tercantum pada daftar kepustakaan

iv
 Semarang, Maret 2018

Yang membuat pernyataan,

Syahrinaldi Timur Erlangga

DAFTAR ISI

LEMBAR SAMPUL ............................................................................................... i

LEMBAR PENGESAHAN ................................................................................... ii

PERNYATAAN KEASLIAN ............................................................................... iii

DAFTAR ISI ......................................................................................................... iv

DAFTAR TABEL ...................................................................................................v

DAFTAR GAMBAR ............................................................................................ vi

DAFTAR SINGKATAN ..................................................................................... vii

BAB I PENDAHULUAN .......................................................................................1

1.1 Latar Belakang ..................................................................................................1

1.2 Perumusan Masalah ..........................................................................................3

1.3 Tujuan Penelitian ..............................................................................................4

1.3.1 Tujuan Umum ..........................................................................................4

1.3.2 Tujuan Khusus .........................................................................................4

1.4 Manfaat Penelitian ...........................................................................................5

1.5 Keaslian Penelitian ............................................................................................5

v
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Indeks Massa Tubuh .........................................................................................6

2.1.1 Definisi IMT .............................................................................................7

2.1.2 Instrumen Pengukuran IMT ......................................................................7

2.2 Hernia Nucleus Pulposus ..................................................................................9

2.2.1 Definisi HNP.............................................................................................9

2.2.2 Epidemiologi HNP ..................................................................................10

2.3 Sistem Tulang Vertebra ..................................................................................11

2.3.1 Korpus .....................................................................................................12

2.3.2 Arcus .......................................................................................................12

2.3.3 Foramen Vertebrale .................................................................................13

2.3.4 Foramen Intervertebrale ..........................................................................13

2.3.5 Processus Articularis Superior dan Inferior ............................................13

2.3.6 Processus Transversus .............................................................................13

2.3.7 Diskus Intervertebralis ............................................................................14

2.3.8 Sistem Saraf ............................................................................................14

2.4 Etiologi dan Faktor Risiko HNP .....................................................................14

2.5 Patofisiologi HNP ...........................................................................................17

2.6 Klasifikasi HNP ..............................................................................................18

2.7 Tanda dan Gejala HNP ...................................................................................19

2.8 Penegakan Diagnosis HNP..............................................................................20

2.8.1 Anamnesis ...............................................................................................21

2.8.2 Pemeriksaan Neurologi ...........................................................................21

vi
 2.8.3 Pemeriksaan Radiologi ...........................................................................22

2.9 Hubungan IMT dengan HNP ..........................................................................23

2.10 Kerangka Teori .............................................................................................25

2.11 Kerangka Konsep ..........................................................................................26

2.12 Hipotesis .......................................................................................................26

BAB 3. METODE PENELITIAN

3.1 Ruang Lingkup Penelitian ..............................................................................28

3.2 Tempat dan Waktu ..........................................................................................28

3.3 Jenis Rancangan Penelitian .............................................................................28

3.4 Populasi dan Sampel .......................................................................................28

3.4.1 Populasi Target ...................................................................................... 28

3.4.2 Populasi Terjangkau ...............................................................................28

3.4.3 Sampel Penelitian ...................................................................................28

3.4.3.1 Kriteria Inklusi ..................................................................................29

3.4.3.2 Kriteria Ekslusi .................................................................................29

3.4.4 Cara Sampling ..............................................................................................29

3.4.5 Besar Sampel ................................................................................................29

3.5 Variabel Penelitian ..........................................................................................30

3.5.1 Variabel Bebas ........................................................................................30

3.5.2 Variabel Terikat ......................................................................................30

3.6 Definisi Operasional .......................................................................................30

3.7 Materi atau Alat Penelitian .............................................................................30

3.8 Cara Pengumpulan Data .................................................................................31

vii
 3.8.1 Jenis Data ................................................................................................31

3.8.2 Waktu dan Tempat Penelitian .................................................................31

3.9 Alur Penelitian ................................................................................................31

3.10 Pengolahan dan Analisa Data .......................................................................32

3.11 Etika Penelitian .............................................................................................32

3.12 Jadwal Penelitian ..........................................................................................32

Daftar Pustaka .......................................................................................................33

DAFTAR TABEL

Tabel 1.Orisinalitas Penelitian....................................................................... 4

Tabel 2. Klasifikasi IMT .............................................................................. 8

Tabel 3. Definisi Operasional ...................................................................... 29

viii
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Ilustrasi Hernia Nucleus Pulposus ..................................................... 10

Gambar 2. Susuan Tulang Vertebra ..................................................................... 12

Gambar 3. Vertebra Lumbal ................................................................................ 13

Gambar 4. Derajat Hernia Nucleus Pulposus .......................................................17

Gmabar 5. MRI Herniasi Columna Vertebralis ................................................... 22

Gambar 6. Ilustrasi Derajat HNP ..........................................................................23

Gambar 7. Kerangka Teori ...................................................................................25

Gambar 8. Kerangka Konsep ................................................................................26

Gambar 9. Alur Penelitian ....................................................................................31

ix
 DAFTAR SINGKATAN

HNP : Hernia Nucleus Pulposus

WHO : World Health Organization

PERDOSSI : Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia

MRI : Magnetic Resonance Imaging

IMT : Indeks Massa Tubuh

LBP : Low Back Pain

NHNES : National Health and Nutrition Examination Survey

x
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Hernia nucleus pulposus (HNP) adalah suatu keadaan dimana nukleus

pulposus keluar atau menonjol dari anulus fibrosus pada diskus

intervertebralis. Kelainan ini merupakan salah satu penyebab yang paling

umum dari pasien yang mengeluhkan nyeri punggung bawah. Prevalensi dari

HNP sekitar 1-3% di Finlandia dan Italia. Di AS, 1-2% populasi menderita

HNP.6 Selain itu, kejadian HNP di beberapa negara berkembang sekitar 15-

20% dari total populasi. Penyakit ini terutama terjadi pada orang dewasa di

usia 30-55 tahun dan memuncak pada usia 40-45 tahun. Pria cenderung

mengalami HNP dibandingkan perempuan dengan rasio 2:1. Namun, populasi

umum, kejadian ini tampaknya terjadi merata antara pria dan wanita karena

perempuan cenderung mengeluh tentang nyeri punggung bawah disertai

dengan rasa sakit yang menjalar dari pinggang ke tungkai juga banyak

dilaporkan.7 Gejala HNP yang paling umum adalah nyeri pada punggung yang

terdapat pada 40% pasien.

World Health Organization (WHO) tahun 2011, melaporkan bahwa

sekitar 80% orang yang menderita nyeri punggung di dunia.3 Di Indonesia,

menurut data Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI)

tahun 2002, terdapat 4.456 orang yang mengalami nyeri dan ditemukan sekitar

819 orang (35,86%) mengeluhkan nyeri punggung bawah, sedangkan sekitar

1
 2

1.598 orang menderita nyeri kepala, sehingga dapat disimpulkan bahwa nyeri

punggung bawah menempati peringkat kedua dalam kasus nyeri. Data di

rumah sakit daerah di Jakarta, Yogyakarta dan Semarang, jumlah penderita

HNP mencapai sekitar 5,4% sampai 5,8 % dan frekuensinya meningkat pada

usia 45-65 tahun dan data epidemiologi dari kunjungan pasien di beberapa

rumah sakit di Jawa Tengah terdapat sekitar 40% orang yang mengalami

HNP.4

Salah satu penyebab yang dapat dibuktikan dengan pencitraan radiologi

canggih berupa MRI dan memerlukan tindak lanjut (baik diagnostik maupun

terapi spesifik) adalah hernia nukleus pulposus (HNP).2 Pencitraan canggih

dengan Magnetic Resonance Imaging merupakan alat diagnosis baku emas

8
untuk menilai derajat HNP. Penilaian HNP dapat bervariasi tergantung pada

derajat, bentuk, dan radiks yang terkena. Derajat HNP berdsarkan pemeriksaan

MRI dibagi menjadi 4 tahap yaitu (1) Penonjolan diskus (2) Protrusio

diskus (3) Ekstrusio diskus (4) Sequestrasi. Tahapan 1 dan 2

merupakan tahapan herniasi yang tidak komplit, sedangkan 3 dan 4 adalah

herniasi komplit.9

Pada laki-laki, lokasi kejadian HNP paling banyak ditemukan di

vertebra lumbalis dan hanya sebagian kecil yang ditemukan di daerah

servikalis dan torakalis. Pada individu yang berusia antara 25-55 tahun, 95%

HNP terjadi pada vertebra lumbar di daerah L4-L5 atau L5- S1 sementara

HNP di atas vertebra L4 lebih banyak terjadi pada individu berusia di atas 55

tahun.7
 3

Indeks Massa Tubuh (IMT) merupakan cara sederhana untuk melihat

status gizi orang dewasa, khususnya yang berkaitan dengan kekurangan dan

kelebihan berat badan.10 Jumlah populasi di seluruh negara yang mengalami

berat badan berlebih dan obesitas menjadi perhatian dunia. Secara

keseluruhan, 23,2% populasi dewasa di dunia mengalami overweight dan

9,8% mengalami obesitas. Angka ini akan terus meningkat pada tahu 2030

apabila tidak diatasi. Berat badan yang tercermin dalam indeks massa tubuh

memperlihatkan hubungan dengan perkembangan penyakit kardiovaskular,

diabetes dan keganasan serta penyakit lainnya.8 Beberapa studi menunjukkan

bahwa seseorang yang memiliki IMT berlebih dalam hal ini termasuk

overweight atau obese memiliki keterkaitan terhadap derajat HNP. Dalam

sebuah studi di Jepang terhadap 270 subyek, Hangai dkk, menunjukkan bahwa

nilai IMT tinggi merupakan faktor risiko perkembangan derajat HNP yang

terlihat pada MRI.18 Namun, efeknya terhadap degenerasi diskus

intervertebralis dalam hal ini HNP, masih belum jelas sehingga dibutuhkan

penelitian lebih lanjut.8 Oleh karena itu, penulis tertarik untuk meneliti

perbandingan indeks massa tubuh dengan derajat HNP lumbalis di Semarang,

Jawa Tengah.

1.2. Masalah Penelitian

Berdasarkan uraian diatas maka penulis merumuskan permasalahan

yang diangkat yaitu “Bagaimana perbandingan indeks massa tubuh dengan

derajat HNP lumbalis?

 4

1.3. Tujuan Penelitian

1.3.1. Tujuan Umum

Mengetahui perbandingan indeks massa tubuh dengan

derajat HNP lumbalis.

1.3.2. Tujuan Khusus

 Mengetahui indeks massa tubuh dengan HNP

 Mengetahui derajat HNP

 Menganalisis indeks massa tubuh dengan derajat HNP

1.4. Manfaat Penelitian

 Memberikan informasi ilmiah mengenai perbandingan indeks massa

tubuh dengan derajat HNP lumbalis.

 Memberikan kontribusi tentang pentingnya mengontrol berat badan

pada pasien HNP.

 Sebagai sumber referensi bagi peneliti lain dalam melakukan

penelitian selanjutnya terkait dengan indeks massa tubuh dengan

derajat HNP lumbalis.

1.5 Orisinalitas Penelitian

Tabel 1. Orisinalitas Penelitian

Nama, tahun Judul Metode Hasil

Ezemagu UK, et Correlation of Analitic BMI berhubungan secara

al. 2016.8 Body Mass Index Prospective signifikan dengan jenis

with Low Back kelamin dan usia pasien pada

 5

Pain amongst P <0,01 dan LBP pada P

Patients without <0,05. Kenaikan BMI

Injury in a menyebabkan kelebihan berat

Nigeria badan atau obesitas yang

Population. menjadi prediktor dan faktor

yang memperberat dan LBP.

Dino Samartzis, The Association Population- Hasil penelitian menunjukkan

Jaro Karppinen, of Lumbar based cross- adanya perbedaan derajat

Danny Chan, et Intervertebral sectional HNP yang bermakna antara

al. 20121 Disc kelompok dengan BMI

Degeneration overweight dan obese.

on Magnetic Perbandingan HNP

Resonance menggunakan MRI

Imaging with menunjukkan hubungan yang

Body Mass Index signifikan antara derajat, dan

in tingkat keparahan HNP

Overweight and dengan berat badan pada

Obese Adults orang dewasa kelebihan berat

badan dan obesitas.

Kade Ngurah Hubungan antara Cross- Terdapat hubungan yang

Dwi Putra indeks massa sectional bermakna antara indeks massa

Negara, et al. tubuh (imt) tubuh kategori overweight dan

2013.11 kategori obesitas dengan keluhan low

 5

overweight dan back pain pada mahasiswa

obesitas dengan Fakultas Kedokteran

keluhan low Universitas Udayana dengan

back pain (lbp) nilai p sebesar 0,01 (p < 0,05).

pada mahasiswa

fakultas

kedokteran

universitas

udayana

Penelitian yang dilakukan berbeda dengan penelitian-penelitian sebelumnya.

Perbedaan tersebut adalah:

a. Desain penelitian yang digunakan ialah uji klinis dengan rancangan

Analitic Cross-sectional

b. Subjek penelitian adalah pasien yang menderita HNP di RS Kariadi

Semarang, Jawa Tengah

c. Variabel bebas ialah Indeks Massa Tubuh, sedangkan variabel tergantung

adalah Derajat HNP lumbalis.

 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Indeks Massa Tubuh

2.1.1 Definisi Indeks Massa Tubuh

Indeks Massa Tubuh (IMT) merupakan cara sederhana untuk

melihat status gizi orang dewasa, khususnya yang berkaitan dengan

kekurangan dan kelebihan berat badan. Indeks massa tubuh ini ditemukan

oleh Quetelet ahli statistik Belgia dari perhitungan secara konvensional

yaitu dengan membagi berat badan (dalam kilogram) dengan kuadrat dari

tinggi badan (dalam meter). Indeks massa tubuh diklasifikasikan menjadi

underweight, normal, overweight dan obesitas. Menurut Departemen

Kesehatan Republik Indonesia (Depkes RI) obesitas diklasifikasikan

sama pada laki-laki dan perempuan dengan IMT >27 kg/m2.10

Indeks massa tubuh khususnya overweight dan obesitas pada

penduduk dunia terus mengalami peningkatan. Jumlah penduduk dunia

yang berusia di atas 20 tahun menderita overweight mencapai lebih dari

satu miliar orang pada tahun 2008. Sekitar 200 juta laki-laki dan 300 juta

perempuan termasuk dalam kategori obesitas. Berdasarkan survei yang

dilakukan oleh National Health and Nutrition Examination Survey

(NHNES) pada tahun 2007-2008 di Amerika Serikat ditemukan bahwa

6
 7

penduduk yang menderita overweight sebanyak 34,2% dan obesitas

33,8%.12

2.1.2 Instrumen Pengukuran IMT

Pengukuran IMT dapat dilakukan pada anak-anak, remaja maupun

orang dewasa. Pada anak-anak dan remaja pengukuran IMT sangat terkait

dengan umurnya, karena dengan perubahan umur terjadi perubahan

komposisi tubuh dan densitas tubuh. Karena itu, pada anak-anak dan

remaja digunakan indikator IMT menurut umur, biasa disimbolkan dengan

IMT/U12. Sedangkan nilai dari IMT pada orang dewasa tidak bergantung

pada umur maupun jenis kelamin. Tetapi, IMT mungkin tidak

berkorenspondensi untuk derajat kegemukan pada populasi yang berbeda,

pada sebagian, dikarenakan perbedaan proporsi tubuh pada mereka.13

IMT adalah perbandingan antara berat badan dengan tinggi badan

kuadrat.12 Cara pengukurannya adalah dengan mengukur berat badan dan

tinggi badannya dan menghitung IMT-nya menggunakan rumus, yaitu :

𝐵𝑒𝑟𝑎𝑡 𝐵𝑎𝑑𝑎𝑛 (𝐾𝑖𝑙𝑜𝑔𝑟𝑎𝑚)

IMT= 𝑇𝑖𝑛𝑔𝑔𝑖 𝐵𝑎𝑑𝑎𝑛2 (𝑀𝑒𝑡𝑒𝑟)

IMT dihitung dengan membagi berat badan (dalam kilogram)

dengan kuadrat tinggi badan (dalam meter). Menurut Kriteria Asia Pasifik

berat badan dan Obesitas dapat diklasifikasikan berdasarkan IMT, yaitu14:

 8

Tabel 2.1 Klasifikasi Berat Badan Lebih dan Obesitas Berdasarkan IMT,

Menurut Kriteria Asia Pasifik.

Klasifikasi IMT

Underweight <18,5

Kisaran normal 18,5-22,9

Overweight 23,0-24,9

Obese I 25,0-29,9

Obese II 30,0

Menurut beberapa penelitian, terdapat faktor-faktor yang bisa

mempengaruhi IMT, yaitu15: (1)Usia, prevalensi obesitas meningkat

secara terus menerus dari usia 20-60 tahun. Setelah usia 60 tahun, angka

obesitas mulai menurun; (2) Jenis Kelamin, Pria lebih banyak mengalami

overweight dibandingkan wanita. Distribusi lemak tubuh juga berbeda

pada pria dan wanita, pria cenderung mengalami obesitas visceral

dibandingkan wanita; (3) Genetik, beberapa studi membuktikan bahwa

faktor genetik dapat memengaruhi berat badan seseorang. Sebuah

penelitian menunjukkan bahwa orangtua dengan obesitas menghasilkan

proporsi tertinggi anak-anak obesitas; (4) Pola Makan, makanan siap saji

juga berkontribusi terhadap epidemi obesitas. Banyak keluarga yang

mengonsumsi makanan siap saji yang mengandung tinggi lemak dan

 9

tinggi gula. Alasan lain yang meningkatkan kejadian obesitas yaitu

peningkatan porsi makan ;(5)Aktivitas Fisik, saat ini level aktifitas fisik

telah menurun secara dramatis dalam 50 terakhir, seiring dengan

pengalihan buruh manual dengan mesin dan peningkatan penggunaan alat

bantu rumah tangga, transportasi dan rekreasi.15

2.2 Hernia Nucleus Pulposus

2.2.1 Definisi Hernia Nucleus Pulposus

Hernia Nucleus Pulposus (HNP) adalah turunnya kandungan

annulus fibrosus dari diskus intervertebralis lumbal pada spinal canal atau

rupture annulus fibrosus dengan tekanan dari nucleus pulposus yang

menyebabkan kompresi pada element saraf16. Pada umumnya HNP pada

lumbal sering terjadi pada L4-L5 dan L5-S1. Kompresi saraf pada level ini

melibatkan root nerve L4, L5, dan S1. Hal ini akan menyebabkan nyeri

dari pantat dan menjalar ketungkai. Kebas dan nyeri menjalar yang tajam

merupakan hal yang sering dirasakan penderita HNP. Weakness pada grup

otot tertentu namun jarang terjadi pada banyak grup otot.17

Gejala yang paling umum dari HNP adalah nyeri punggung,

dimana terjadi pada 40% penderita HNP7. Sekitar setengah dari pasien

HNP, Derajat trauma menyebabkan nyeri punggung. Namun, studi

eksperimental dan analisis statistik sebuah kasus tidak mendukung konsep

tersebut. Namun kenaikan berat pada vertebra dapat menjadi penyebab

pecahnya diskus.7
 10

Gambar 1. Herniated nucleus pulposus menurut ADAM health solution

2.2.2 Epidemiologi

Prevalensi HNP berkisar antara 1 – 2 % dari populasi. Usia yang

paling sering adalah usia 30 – 50 tahun. Pada penelitian HNP paling sering

dijumpai pada tingkat L4-L5; titik tumpuan tubuh di L4-L5-S1. Penelitian

Dammers dan Koehler pada 1431 pasien dengan herniasi diskus lumbalis,

memperlihatkan bahwa pasien HNP L3-L4 secara bermakna dari usia tua

dibandingkan dengan pasien HNP L4-L5.4

HNP merupakan salah satu penyebab dari nyeri punggung bawah

yang penting. dan merupakan salah satu masalah kesehatan yang utama.

Inside HNP di Amerika Serikat adalah sekitar 5% orang dewasa. Kurang

lebih 60-80% individu pernah mengalami nyeri punggung dalam

hidupnya.18 Nyeri punggung bawah merupakan 1 dari 10 penyakit

 11

terbanyak di Amerika Serikat dengan angka prevalensi berkisar antara 7,6-

37% insidens tertinggi dijumpai pada usia 45-60 tahun. Pada penderita

dewasa tua, nyeri punggung bawah mengganggu aktivitas sehari-hari pada

40% penderita dan menyebabkan gangguan tidur pada 20% penderita akan

mencari pertolongan medis, dan 25% diataranya perlu rawat inap untuk

evaluasi lebih lanjut.2

2.3 Sistem Tulang Vertebra

Tulang belakang adalah struktur lentur sejumlah tulang yang

disebut vertebra. Diantara tiap dua ruas vertebra terdapat bantalan tulang

rawan. Panjang rangkaian vertebra pada orang dewasa dapat mencapai 57

sampai 67 cm. seluruhnya terdapat 33 ruas tulang, 24 buah diantaranya

adalah tulang-tulang terpisah dan 9 ruas sisanya bergabung membentuk 2

tulang. Vertebra dikelompokkan dan dinilai sesuai dengan daerah yang

ditempatinya, tujuh vertebra cervikalis, dua belas vertebra thoracalis, lima

vertebra lumbalis, lima vertebra sacralis, dan empat vertebra koksigeus.

Susunan tulang vertebra terdiri dari: korpus, arcus, foramen vertebrale,

foramen intervertebrale, processus articularis superior dan inferior,

processus transfersus, spina, dan discus intervertebralis.17

 12

Gambar 2. Vertebra 19

2.3.1 Korpus

Merupakan lempeng tulang yang tebal, agak melengkung

dipermukaan atas dan bawah. Dari kelima kelompok vertebra, columna

vertebra lumbalis merupakan columna yang paling besar dan kuat karena

pusat pembebanan tubuh berada di vertebra lumbalis.19

2.3.2 Arcus

Arcus vertebra terdiri dari19:

a) Pediculus di bagian depan: bagian tulang yang berjalan kea rah bawah

dari corpus, dengan lekukan pada vertebra di dekatnya membentuk

foramen intervertebrale.

b) Lamina di bagian belakang: bagian tulang yang pipih berjalan ke arah

belakang dan ke dalam untuk bergabung dengan pasangan dari sisi

yang berlawanan.
 13

2.3.3 Foramen vertebrale

Merupakan lubang besar yang dibatasi oleh korpus di bagian

depan, pediculus di bagian samping, dan lamina di bagian samping dan

belakang.19

2.3.4 Foramen intervertebrale

Merupakan lubang pada bagian samping, di antara dua vertebra

yang berdekatan dilalui oleh nervus spinalis yang sesuai.19

2.3.5 Processus Articularis Superior dan Inferior

Membentuk persendian dengan processus yang sama padavertebra

di atas dan di bawahnya.19

2.3.6 Processus Transversus

Merupakan bagian vertebra yang menonjol ke lateral.

Gambar 3. Vertebra Lumbal19

2.3.7 Discus Intervertebralis

Merupakan cakram yang melekat pada permukaan korpus dua

vertebrae yang berdekatan, terdiri dari annulus fibrosus, cincin jaringan

 14

fibrokartilaginosa pada bagian luar, dan nucleus pulposus, zat semi-cair

yang mengandung sedikit serat dan tertutup di dalam annulus fibrosus.19

2.3.8 Sistem Saraf

Tiga puluh satu pasang saraf spinal (nervus spinalis) dilepaskan

dari medulla spinalis. Beberapa anak akar keluar dari permukaan dorsal

dan permukaan ventral medulla spinalis, dan bertaut untuk membentuk

akar ventral (radix anterior) dan akar dorsal (radix posterior). Dalam radix

posterior terdapat serabut aferen atau sensoris dari kulit, jaringan subkutan

dan profunda, dan sringkali dari visera.radix anterior terdiri dari serabut

eferen atau motoris untuk otot kerangka. Pembagian nervus spinal adalah

sebagai berikut: 8 pasang nervus cervicalis, 12 pasang nervus thoracius, 5

pasang nervus lumbalis, 5 pasang nervus sakralis, dan satu pasang nervus

coccygeus.19

2.4 Etiologi dan Faktor Risiko Hernia Nucleus Pulposus

Penyebab dari Hernia Nucleus Pulposus (HNP) biasanya dengan

meningkatnya usia terjadi perubahan degeneratif yang mengakibatkan

kurang lentur dan tipisnya nucleus pulposus.20 Annulus fibrosus

mengalami perubahan karena digunakan terus menerus. Akibatnya,

annulus fibrosus biasanya di daerah lumbal dapat menyembul atau

pecah.19

Hernia nucleus pulposus (HNP) kebanyakan juga disebabkan oleh

karena adanya suatu trauma derajat sedang yang berulang mengenai discus

intervertebralis sehingga menimbulkan sobeknya annulus fibrosus. Pada

 15

kebanyakan pasien gejala trauma bersifat singkat, dan gejala ini

disebabkan oleh cidera pada diskus yang tidak terlihat selama beberapa

bulan atau bahkan dalam beberapa tahun. Kemudian pada generasi diskus

kapsulnya mendorong ke arah medulla spinalis, atau mungkin ruptur dan

memungkinkan nucleus pulposus terdorong terhadap sakus doral atau

terhadap saraf spinal saat muncul dari kolumna spinal.7 Faktor risiko HNP

meliputi merokok, latihan beban, dan pekerjaan yang berkaitan dengan

aktivitas yang membutuhkan banyak angkat berat. Sering mengemudi,

dan batuk kronis sering dianggap sebagai faktor risiko. Seorang individu

yang pekerjaannya membutuhkan lebih dari 50% berada di dalam

kendaraan memiliki risiko lebih tinggi terhadap HNP.7

Kondisi IMT yang tinggi akan membuat beban tubuh semakin

bertambah karena adanya penimbunan lemak diperut yang mengakibatkan

penekanan pada tulang belakang sehingga tulang belakang menjadi tidak

stabil. Tulang belakang yang tidak stabil akan mudah mengalami

kerusakan pada struktur tulangnya dan sangat membahayakan terutama

pada bagian vertebra lumbal. Pada Tahun 2009, terdapat l5.974 pasien

mengalami LBP dimana 47,2% diantaranya dengan IMT > 30,0 atau

kategori obesitas.3

2.5 Patofisiologi Hernia Nucleus Pulposus

Pada tahap pertama sobeknya annulus fibrosus bersifat sirkum

ferensial. Karena adanya gaya traumatic yang berulang, sobekan tersebut

menjadi lebih besar dan timbul sobekan radial. Apabila hal ini telah
 16

terjadi, maka risiko HNP hanya menunggu waktu dan trauma berikutnya

saja.21 Gaya presipitasi itu dapat diasumsikan sebagai gaya traumatik

ketika hendak menegakkan badan waktu terpeleset, mengangkat benda

berat dan sebagainya. Menjebolnya (herniasi) nucleus pulposus dapat

mencapai ke korpus tulang belakang diatas atau di bawahnya. Bisa juga

menjebol langsung ke kanalis vertebralis. Menjebolnya sebagian nucleus

pulposus ke dalam korpus vertebra dapat dilihat pada foto rontgen polos

dan dikenal sebagai nodus schmorl. Sobekan sirkum ferensial dan radial

pada annulus fibrosus diskus intervertebralis berikut dengan terbentuknya

nodus schmorl merupakan kelainan yang mendasari low back pain

subkronis atau kronis yang kemudian disusul oleh nyeri sepanjang tungkai

yang dikenal sebagai ischialgia atau siatika. Menjebolnya nucleus

pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa nucleus pulposus menekan

radiks yang bersama-sama dengan arteria radikularis yang berada dalam

lapisan dura.18 Hal itu terjadi jika penjebolan berada disisi lateral. Setelah

terjadi HNP, sisa discus intervertebralis mengalami lisis, sehingga dua

korpus vertebra.9

2.6 Klasifikasi Hernia Nucleus Pulposus

Hernia nukleus pulposus diklasifikasikan menjadi beberapa derajat1:

1. Derajat 1 (Bulging)
 17

Bulging merupakan stadium paling awal dari suatu prolapsus

diskus intervetebralis, diskus menonjol ke ruang epidural anterior, tanpa

terbentuk kantung, anulus posterior terganggu, material dari nukleus

pulposus mengiritasi jaringan ikat luar dari diskus dan terjadi intak pada

ligamentum longitudinalis posterior ditemukan adanya nyeri karena

iritasi dari saraf sinuvertebra.

Gambar 4. Bulging

2. Derajat 2 (Protrusi)

Protrusi diskus intervetebralis merupakan stadium kedua. Diskus

terdorong ke arah tertentu ke dalam ruang epidural anterior. Dan dapat

menyebabkan kompresi pada tranversal radiks, dan ligamen posterior

masih intak. Pada stadium ini dapat ditemukan nyeri punggung bawah

dan nyeri radikular.

 18

Gambar 5. Protrusi

3. Derajat 3 (Ekstrusi)

Pada stadium ini, ligamentum longitudinalis posterior ruptur dan

terdapat migrasi dari nukleus ke dlam ruang epidural anterior. Ekstruksi

dapat menyebabkan radikulopati dan sebagian besar membutuhkan

operasi. Lesi diskus ini dapat direbsobsi oleh tubuh sehingga dari 80%

ekstruksi akan dapat pengurangan lesi sekitar 50%. Besarnya ekstruksi

tidak berhubungan langsung dengan keluhan nyeri: beberapa pasien yang

besar ekstruksinya berkurang, keluhan nyerinya tidak berkurang,

sebaliknya beberapa pasien dengan keluhan nyeri yang berkurang,

besarnya ekstruksi tidak berkurang.

Gambar 6. Ekstrusi
 19

4. Derajat 4 (Sequestrasi)

Sekuesterasi merupakan stadium paling akhir dari pulposus diskus

intervetebralis. Terdapat fragmen bebas nukleus pulposus pada ruang

epidural, dapat menyebabkan kompresi yang hebat pada : tranversal nerve

root, akar saraf yang keluar dari foramen, dan bagian samping dari thecal

sac. Pada tahap ini terdapat nyeri menjalar yang sangat hebat dari

pinggang bawah sampai kaki, dan juga terdapat gangguan pada fungsi

bowell dan bladder (cauda equina syndrome) sehingga membutuhkan

operasi dekompresi segera.

Gambar 7. Sekuestrasi

2.7 Tanda dan Gejala Hernia Nucleus Pulposus

Manifestasi klinis utama yang muncul adalah rasa nyeri di

punggung bawah disertai otot-otot sekitar lesi dan nyeri tekan. HNP

terbagi atas HNP sentral dan lateral. HNP sentral akan menimbulkan

paraparesis flasid, parestesia dan retensi urine. Sedangkan HNP lateral

bermanifestasi pada rasa nyeri dan nyeri tekan yang terletak pada
 20

punggung bawah, di tengah-tengah area bokong dan betis, belakang tumit,

dan telapak kaki. Kekuatan ekstensi jari kelima kaki berkurang dan reflex

achiller negative. Pada HNP lateral L5-S1 rasa nyeri dan nyeri tekan

didapatkan di punggung bawah, bagian lateral pantat, tungkai bawah

bagian lateral, dan di dorsum pedis. Kelemahan m. gastrocnemius (plantar

fleksi pergelangan kaki), m. ekstensor halusis longus (ekstensi ibu jari

kaki). Gangguan reflex Achilles, defisit sensorik pada malleolus lateralis

dan bagian lateral pedis.2

2.8 Penegakan Diagnosis Hernia Nucleus Pulposus

2.8.1 Anamnesis

Anamnesis dapat ditanyakan hal yang berhubungan dengan

nyerinya. Pertanyaan itu berupa kapan nyeri terjadi, frekuensi, dan

intervalnya; lokasi nyeri; kualitas dan sifat nyeri; penjalaran nyeri; apa

aktivitas yang memprovokasi nyeri; memperberat nyeri; dan meringankan

nyeri. Selain nyerinya, tanyakan pula pekerjaan, riwayat trauma.22

2.8.2 Pemeriksaan Neurologi

Untuk memastikan bahwa nyeri yang timbul termasuk dalam

gangguan saraf. Meliputi pemeriksaan sensoris, motorik, reflex.22

a. Pemeriksaan sensoris, pada pemeriksaan sensoris ini apakah ada

gangguan sensoris, dengan mengetahui dermatom mana yang terkena

akan dapat diketahui radiks mana yang terganggu.

b. Pemeriksaan motorik, apakah ada tanda paresis, atropi otot.

c. Pemeeriksaan reflex, bila ada penurunan atau refleks tendon

 21

menghilang, misal APR menurun atau menghilang berarti

menunjukkan segmen S1 terganggu.

2.8.3 Pemeriksaan Radiologi

a. X-Ray

X-Ray tidak dapat menggambarkan struktur jaringan lunak secara

akurat. Nucleus pulposus tidak dapat ditangkap di X-Ray dan tidak

dapat mengkonfirmasikan herniasi diskus maupun jebakan akar saraf.

Namun, X-Ray dapat memperlihatkan kelainan pada diskus dengan

gambaran penyempitan celah atau perubahan alignment dari vertebra.

b. Mylogram

Pada myelogram dilakukan injeksi kontras bersifat radio-opaque dalam

columna spinalis. Kontras masuk dalam columna spinalis sehingga

pada X-ray dapat nampak adanya penyumbatan atau hambatan kanalis

spinalis

c. MRI

Merupakan gold standard diagnosis HNP karena dapat melihat struktur

columna vertebra dengan jelas dan mengidentifikasi letak herniasi.

 22

Gambar 8. MRI dari columna vertebralis normal (kiri) dan mengalami

herniasi (kanan)

Pencitraan canggih dengan Magnetic Resonance Imaging

merupakan alat diagnosis baku emas untuk menilai derajat HNP7.

Penilaian HNP dapat bervariasi tergantung pada derajat, bentuk, dan

radiks yang terkena. Derajat HNP berdsarkan pemeriksaan MRI dibagi

menjadi 4 tahap yaitu (1) Penonjolan diskus (2) Protrusio diskus (3)

Ekstrusio diskus (4) Sequestrasi. Tahapan 1 dan 2 merupakan tahapan

herniasi yang tidak komplit, sedangkan 3 dan 4 adalah herniasi komplit.1,20

 23

Gambar 9. Ilustrasi Gambar normal disc, bulging disc, extrusion and

sequestration.9

2.9 Hubungan Indeks Massa Tubuh dengan Hernia Nucleus Pulposus

Beberapa studi menunjukkan bahwa seseorang yang memiliki IMT

berlebih dalam hal ini termasuk overweight atau obese memiliki keterkaitan

terhadap derajat HNP. Dalam sebuah studi di Jepang terhadap 270 subyek,

Hangai dkk, menunjukkan bahwa nilai IMT tinggi merupakan faktor risiko

perkembangan derajat HNP yang terlihat pada MRI.18 Hasil penelitian ini
 24

memiliki kesamaan hasil dengan yang didapatkan dari penelitian case

control yang dilakukan oleh Yasin dkk di RSUD dr. Soetomo Surabaya,

yang menunjukkan bahwa peningkatan IMT pada pasien LBP mempunyai

perbedaan yang bermakna.5 Peningkatan IMT dapat menyebabkan tonus

otot abdomen melemah, sehingga pusat gravitasi akan terdorong ke depan

tubuh dan menyebabkan lordosis lumbalis akan bertambah, yang kemudian

menimbulkan kelelahan pada otot paravertebra. Ketika berat badan

semakin bertambah, tulang belakang akan tertekan untuk menerima beban

yang membebani tersebut sehingga mengakibatkan timbulnya stres

mekanis pada punggung bawah.23

Namun dari beberapa studi yang sudah dilakukan, terdapat

sebagian yang hasilnya berbeda. Hasil penelitian setelah dilakukan uji

Chi-square untuk mencari hubungan IMT dan LBP diperoleh nilai p

sebesar 0,843. Berdasarkan hasil uji secara statistik ini menunjukkan

bahwa tidak terdapat hubungan yang bermakna antara peningkatan IMT

dengan kejadian LBP.1,6

Hasil penelitian ini sesuai dengan hasil penelitian case control yang

dilakukan oleh Koley dkk di India yang menunjukkan bahwa tidak terdapat

hubungan antara IMT dan LBP pada orang dewasa. Penelitian kohort

prospective yang dilakukan oleh Mangwani dkk di Inggris menunjukkan

bahwa tidak terdapat perbedaan yang bermakna antara IMT dengan LBP,

penelitian ini juga memperlihatkan bahwa penurunan IMT tidak

mengurangi kesakitan akibat LBP.18 Penelitian menggunakan data dari

 25

Medicine Line (MEDLINE) yang dilakukan oleh Mirtz dan Green

menunjukkan bahwa IMT <30 kg/m2 mempunyai risiko lebih kecil

menderita LBP dibandingkan IMT >30 kg/m2.3

2.10 Kerangka Teori

Faktor Sistemik:
Faktor lokal:  Usia
 Obesitas  Etnis
 Pekerjaan  Jenis kelamin
 Trauma dan hormon
 Kelemahan  Nutrisi
Otot  Genetik
 Sindrom
Metabolik

Perubahan Fisik Perubahan Biokimia

Biomekanik

Pemuatan beban Sintesis dan degradasi

vertebra abnormal komponen abnormal

Kerusakan diskus

Hernia Nucleus Pulposus

 26

2.11 Kerangka Konsep

Derajat 1

Hernia Nucleus
Indeks Massa Tubuh Derajat 2
Pulposus

Degenerasi diskus Derajat 3

Type equation here.

Trauma mekanis
Derajat 4

2.12 Hipotesis

Peningkatan indeks massa tubuh memperberat derajat HNP

lumbalis.
 27

BAB III

METODE PENELITIAN

3.1 Ruang Lingkup Penelitian

Penelitian ini mencakup disiplin ilmu Radiologi dan Neurologi.

3.2 Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian akan dilaksanakan di bagian rekam medis RSUP Dr. Kariadi

pada bulan Maret–Agustus 2018.

3.3 Jenis dan Rancangan Penelitian

Penelitian ini merupakan penelitian analitik cross sectional.

3.4 Populasi dan Sampel

3.4.1 Populasi Target

Semua pasien Hernia Nucleus Pulposus yang melalukan pemeriksaan

MRI.

3.4.2 Populasi Terjangkau

Semua pasien Hernia Nucleus Pulposus yang melalukan pemeriksaan

MRI di RSUP Dr. Kariadi.

3.4.3 Sampel Penelitian

Sampel pada penelitian ini adalah semua pasien Hernia Nucleus Pulposus

yang melalukan pemeriksaan MRI di RSUP Dr. Kariadi.

3.4.3.1 Kriteria Inklusi

1. Data rekam medis lengkap.

27
 28

2. Pasien laki- laki dan perempuan yang terdiagnosis HNP secara MRI

3. Usia 25 – 70 tahun

3.4.3.2 Kriteria Ekslusi

1. Data rekam medis yang tidak lengkap

2. Pasien menderita HNP di tempat selain segmen lumbalis

3. Pasien HNP yang tidak melakukan pemeriksaan MRI

4. Kelainan anatomi lain

3.4.4 Cara Sampling

Pemilihan subjek penelitian dilakukan dengan cara purposive

sampling.

3.4.5 Besar Sampel

Besar sampel dalam penelitian ini ditentukan berdasarkan formula

studi cross sectional dengan rumus sebagai berikut:

(𝑍𝛼)2 𝑃(1 − 𝑃)
𝑛=
𝑑2

n : jumlah sampel

Zα : tingkat kemaknaan (ditetapkan peneliti)

P : proporsi penyakit atau keadaan yg akan dicari (dari

kepustakaan)

d : derajat kesalahan yang masih dapat diterima (ditetapkan

peneliti)

Dari kepustakaan diperoleh data bahwa prevalensi HNP sebesar 20%.7

Tingkat kemaknaan yang digunakan adalah 2,34 dan derajat kesalahan yang
 29

masih dapat diterima (d) yang digunakan adalah 0,2 sehingga perhitungan

sampel adalah sebagai berikut:

(2,34)2 0,20(1 − 0.20)

𝑛= = 21.9
0.22

Sehingga didapatkan jumlah n sebesar 22.

3.5 Variabel Penelitian

3.5.1 Variabel Bebas

Variabel bebas penelitian ini adalah Indeks Massa Tubuh.

3.5.2 Variabel Terikat

Variabel terikat penelitian ini adalah derajat HNP lumbalis.

3.5.3 Variabel Perancu

Variabel perancu penelitian ini adalah aktivitas fisik, trauma, dan

penggunaan obat kortikosteroid

3.6 Definisi Operasional

Tabel. 3.6 Definisi operasional

No Variabel Definisi Unit Kategori Skala

1 Indeks Rasio standar -  Underweight <18,5 Ordinal

Massa berat terhadap  Normal 18,5-22,9

Tubuh tinggi, dan  Overweight  23,0-

sering 24,9

digunakan  Obese I 25,0 – 29,9

sebagai
 30

indikator  Obese II  30,0

kesehatan

umum.

Diperoleh dari

BB dalam

Kilogram

dibagi dengan

TB kuadrat

dalam meter.

2 Derajat Magnetic -  Derajat 1 : Ordinal

HNP Resonance Penonjolan

Lumbalis Imaging, diskus

terdapat derajat  Derajat 2 :

dari 1 sampai 4 Protrusio

yang diskus

berkorelasi  Derajat 3 :

dengan Ekstrusio

peningkatan diskus

tingkat  Derajat 4:

keparahan Sequestrasi

HNP, dengan

Grade 1 yang
 31

menandakan

adanya

penonjolan

diskus dan

Grade 4 yang

menandakan

derajat

sequestrasi

3.7 Materi atau Alat Penelitian

Materi atau alat penelitian yang digunakan dalam penelitian ini

adalah data rekam medis pasien HNP yang telah melakukan pemeriksaan

MRI di RSUP Dr. Kariadi.

3.8 Cara Pengumpulan Data

3.8.1 Jenis Data

Data yang dikumpulkan dalam penelitian ini adalah data sekunder.

Data diambil dari data rekam medis pasien pasien HNP yang telah

melakukan pemeriksaan MRI di RSUP Dr. Kariadi.

3.8.2 Waktu dan Tempat Penelitian

Pengambilan data penelitian dialokasikan selama 2 bulan dan

dilaksanakan di Instalasi Radiologi RSUP Dr. Kariadi.

 32

3.9 Alur Penelitian

Pengambilan data rekam

medis pasien HNP

Purposive Sampling dengan

memperhatikan kriteria inklusi
dan eksklusi

Penilaian gambaran radiologi

pada hasil MRI
(Grading 1 sampai 4)

Pencatatan data pasien dan

IMT

Pengolahan Data dan Analisis

Data

Gambar 5. Alur penelitian

3.10 Pengolahan dan Analisis Data

Analisis data dilakukan menggunakan uji chi square (x2). Namun,

apabila terdapat sel dengan nilai expected <5, maka menggunakan uji

alternatif Fisher Exact.

3.11 Etika Penelitian

Protokol penelitian dimintakan persetujuan dan kelayakan etik (ethical

clearance) dari Komisi Etik Penelitian Kesehatan Fakultas Kedokteran

Universitas Diponegoro/ RSUP Dr. Kariadi Semarang.

 33

BAB IV

HASIL PENELITIAN

4.1 Analisis Sampel

Sampel diperoleh dengan cara Purposive Sampling dan didapatkan 22

sampel yang telah memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Kriteria inklusi

meliputi data rekam medis lengkap, pasien laki-laki dan perempuan yang

terdiagnosis HNP secara MRI berusia 19 - >65 tahun, dan pasien tersebut

bersedia berpartisipasi dalam penelitian.

4.2 Analisis Deskriptif

Data dari setiap variabel ditampilkan dalam bentuk tabel antara lain, jenis

kelamin, usia, IMT, dan derajat HNP sampel penelitian.

4.2.1 Karakteristik Sampel

4.2.1.1 Usia

Didapatkan usia sampel golongan 19-30 tahun sebanyak 2 orang,

31-40 tahun sebanyak 4 orang, 41-50 tahun sebanyak 4 orang, 51-60

tahun sebanyak 7 orang, > 61 tahun sebanyak 5 orang.

Tabel. 4 Karakteristik Usia Sampel Penelitian

Frequency Percent Valid Percent Cumulative

Percent

19-30 2 9.1 9.1 9.1

31-40 4 18.2 18.2 22.3

41-50 4 18.2 18.2 45.5

 34

51-60 7 31.8 31.8 77.3

>61 5 22.7 22.7 100.0

Total 22 100.0 100.0

4.2.1.2 Jenis Kelamin

Berdasarkan penelitian yang sudah dilakukan, didapatkan sampel

penelitian berjenis kelamin laki-laki sebanyak 11 orang dan perempuan

sebanyak 11 orang.

Tabel. 5 Karakteristik Jenis Kelamin Sampel Penelitian

Frequency Percent Valid Percent Cumulative

Percent

Laki-laki 11 50.0 50.0 50.0

Perempuan 11 50.0 50.0 100.0

Total 22 100.0 100.0

4.2.1.3 Indeks Massa Tubuh

Didapatkan IMT kategori normal (18,5 – 25) sebanyak 14 orang,

IMT kategori gemuk (25,1 - >27) sebanyak 8 orang, dan tidak didapatkan

sampel dengan kategori kurus.

 35

Tabel. 6 Karakteristik IMT Sampel Penelitian

Frequency Percent Valid Percent Cumulative

Percent

Normal 14 63.6 63.6 63.6

Gemuk 8 36.4 36.4 100.0

Total 22 100.0 100.0

4.2.1.4 Derajat HNP

Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan, didapatkan sebanyak

13 orang mengalami HNP derajat 1 (bulging), sebanyak 8 orang

mengalami HNP derajat 2 (protrusi), sebanyak 1 orang mengalami HNP

derajat 3 (ekstrusi), dan tidak didapatkan sampel dengan kategori HNP

derajat 4 (Sequestrasi).

Tabel. 7 Karakteristik Derajat HNP Sampel Penelitian

Frequency Percent Valid Percent Cumulative

Percent
Bulging-Protrusi 21 95.5 95.5 95.5
Ekstrusi- 1 4.5 4.5 100.0
Sequestrasi
Total 22 100.0 100.0
36
 37

DAFTAR PUSTAKA

1. Samartzis D, Karppinen J, Chan D, Luk KDK, Cheung KMC. The

association of lumbar intervertebral disc degeneration on magnetic

resonance imaging with body mass index in overweight and obese adults:

A population-based study. Arthritis Rheum. 2012;64(5):1488–96.

 38

2. Pinzon R. Profi l Klinis Pasien Nyeri Punggung Bawah Akibat Hernia

Nukleus Pulposus. 2012;39(10):749–51.

3. Septiana Setyaningrum M. Hubungan Indeks Massa Tubuh dengan Angka

Kejadian Low Back Pain di RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA.

2014;1–14.

4. Lubis I. Epidemiologi Nyeri Punggung Bawah. Meliala dkk, editor.

Jakarta: Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf

Indonesia (PERDOSSI); 2003.

5. Santhanee Khruakhorn, Paskorn Sritipsukho, Yongyuth Siripakarn RV.

Prevalence and risk factors of low back pain among the university staff. J

Med Assoc Thail. 2010;93(7):142–7.

6. Kindred A, Sppla H. Body Mass Index And Its Association With Disc

Degeneration Of The Lumbar Spine In Adults. (247):1–7.

7. Ikhsanawati A, Tiksnadi B, Soenggono A, Hidajat NN. Herniated Nucleus

Pulposus in Dr . Hasan Sadikin General Hospital Bandung Indonesia.

Althea Med J. 2015;179–85.

8. Ezemagu UK, Anibeze CIP, Ani CO, Ossi GC. Correlation of Body Mass

Index with Low Back Pain amongst Patients without Injury in a Nigeria

Population. 2016;5(11):371–8.

9. R A. MRI of herniated nucleus pulposus correlation with clinical findings,

determinants of spontaneous resorption and effects of anti-imflammatory

treatments on spontaneous resorption. Oulu University Press. 2006. 1-75 p.

10. Depkes RI. Glosarium Data & informasi kesehatan. Pus Data dan Inf
 39

Depkes RI [Internet]. 2006;60. Available from:

http://www.depkes.go.id/resources/download/pusdatin/lain-lain/glosarium-

2006.pdf

11. Negara KNDPNA wibawa; SP. Hubungan Antara Indeks Massa Tubuh

(Imt) Kategori Overweight Dan Obesitas Dengan Keluhan Low Back Pain

(Lbp) Pada Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Udayana. J Chem

Inf Model. 2013;53(9):1689–99.

12. Lavoipierre GJ, Keller W, Dixon H, Dustin J-P, ten Dam G. Measuring

change in nutritional status. Guidelines for Assessing the Nutritional

Impact of Supplementary Feeding Programmes for Vulnerable Groups.

1983. p. 101.

13. Amin Z, Bahar A. Pengobatan Tuberkulosis Mutakhir. Buku Ajar Ilmu

Penyakit dalam. 2006;995–1000.

14. Adnan M, Mulyati T, Isworo JT. Hubungan Indeks Massa Tubuh (IMT)

Dengan Kadar Gula Darah Penderita Diabetes Mellitus (DM) Tipe 2 Rawat

Jalan Di RS Tugurejo Semarang. J Gizi. 2013;2(April):18–25.

15. Sugiritama IW, Wiyawan IGNS, Arijana IGK, Ratnayanti IGA. Gambaran

IMT (Indeks Massa Tubuh) Kategori Berat Badan Lebih dan Obesitas pada

Masyarakat Banjar Demulih, Kecamatan Susut, Kabupaten Bangli. Bagian

Histol Progr Stud Pendidik Dr Fak Kedokt Univ Udayana. 2015;2–3, 9.

16. Falah Arzpeyma S, Mahfoozi G, Sedighi P, Pour M. Concomitance of

Obesity and Overweight with Disc Height and Disc Herniation in Lumbar

Spine. IrJNS IrJNS. 2016;22(1193):11–4.

 40

17. Huldani. Nyeri Punggung. Univ Lambung Mangkurat. 2012;1–39.

18. Hershkovich O, Friedlander A, Gordon B, Arzi H, Derazne E, Tzur D, et

al. Associations of body mass index and body height with low back pain in

829,791 adolescents. Am J Epidemiol. 2013;178(4):603–9.

19. Richard L Drake; Wayne Vogl; Adam W M Mitchell. Gray’s

Anatomy:Anatomy of the Human Body. Elsevier; 2014.

20. Mysliwiec LW, Cholewicki J, Winkelpleck MD, Eis GP. MSU

Classification for herniated lumbar discs on MRI: Toward developing

objective criteria for surgical selection. Eur Spine J. 2010;19(7):1087–93.

21. Adam MP, Emily a B, John WF, Harry NH, William a A, Randy W, et al.

Sport Lumbar Intervertebra Disk Herniation and Back Pain. Vol. 33, Spine.

2008. p. 428–35.

22. S.M Lumbantobing. Neurologi Klinik. Badan Penerbit FK UI, editor.

Jakarta: Badan Penerbit FK UI; 18-19 p.

23. Poole AR. Osteoarthritis as a Whole Joint Disease. HSS J. 2012;8(1):4–6.